Generalmente deficiente, aunque se pueden hacer mejoras significativas
Frecuencia
Se estima que el 3% de la población general
El trastorno esquizotípico de la personalidad ( StPD o SPD ), también conocido como trastorno esquizotípico , es un trastorno de la personalidad del grupo A. [ 4] [5] La clasificación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) describe el trastorno específicamente como un trastorno de la personalidad caracterizado por trastorno del pensamiento , paranoia , una forma característica de ansiedad social , desrealización , psicosis transitoria y creencias no convencionales. Las personas con este trastorno sienten una incomodidad pronunciada al formar y mantener conexiones sociales con otras personas, principalmente debido a la creencia de que otras personas albergan pensamientos y opiniones negativos sobre ellas. [6] Los peculiares gestos de habla y los modos de vestir socialmente inesperados también son característicos. Las personas esquizotípicas pueden reaccionar de forma extraña en las conversaciones, no responder o hablar consigo mismas. [6] Con frecuencia interpretan las situaciones como extrañas o que tienen significados inusuales para ellas ; las creencias paranormales y supersticiosas son comunes. Las personas esquizotípicas generalmente no están de acuerdo con la sugerencia de que sus pensamientos y comportamientos sean un "trastorno" y buscan atención médica para la depresión o la ansiedad. El trastorno esquizotípico de la personalidad se presenta aproximadamente en el 3% de la población general y se diagnostica más comúnmente en varones. [7]
Historia
El StPD se introdujo en 1980 en el DSM-III. [8] Su inclusión proporcionó una nueva clasificación para los trastornos del espectro de la esquizofrenia y de los trastornos de la personalidad que anteriormente no se habían especificado. [9] [8] Su diagnóstico se desarrolló a través de la diferenciación de las clasificaciones del trastorno límite de la personalidad , de las cuales parte de la población diagnosticada demostró rasgos del espectro de la esquizofrenia. [9] [8] Cuando Spitzer y Endicott sugirieron originalmente la separación del trastorno límite de la personalidad y el StPD , Siever y Gunderson se opusieron a la distinción. [10] [9] La oposición de Siever y Gunderson a Spitzer y Endicott fue que el StPD estaba relacionado con la esquizofrenia. [11] Spitzer y Endicott afirmaron: "Creemos, al igual que los autores, que la evidencia de la relación genética entre las características esquizotípicas y la esquizofrenia crónica es sugerente en lugar de probada". [9] El StPD se incluyó en el DSM-IV y el DSM-V y hubo pocos cambios en su diagnóstico. [8]
La prevalencia informada de StPD en estudios comunitarios varía de 1.37% en una muestra noruega , a 4.6% en una muestra estadounidense . [12] Un gran estudio estadounidense encontró una prevalencia de por vida de 3.9%, con tasas algo más altas entre hombres (4.2%) que mujeres (3.7%). [7] Puede ser poco común en poblaciones clínicas, con tasas informadas de hasta 1.9%. [12] Se ha estimado que es prevalente entre hasta 5.2% de la población general. [13] Junto con otros trastornos de personalidad del grupo A , también es muy común entre las personas sin hogar que se presentan en centros de acogida, según un estudio de Nueva York de 2008. El estudio no abordó a las personas sin hogar que no se presentan en los centros de acogida. [14] El trastorno esquizotípico puede estar sobrediagnosticado en Rusia y otros estados postsoviéticos . [15]
Pronóstico
Las personas con StPD generalmente tenían síntomas de trastorno esquizotípico de la personalidad en la infancia. [16] Los rasgos de StPD generalmente permanecen presentes de manera constante a lo largo del tiempo, [17] [18] aunque pueden fluctuar mucho en gravedad y estabilidad. [19] [20] El DSM caracteriza a StPD por tener nueve síntomas principales: ideas de referencia, creencias extrañas/mágicas, ansiedad social, no tener amigos cercanos, comportamiento extraño o excéntrico, habla extraña, percepciones inusuales, desconfianza, comportamientos esquizo-obsesivos [21] y afecto constreñido . [22] Puede haber diferencias de género en la sintomatología de hombres y mujeres con StPD. [23] Las mujeres con el trastorno pueden ser más propensas a tener déficits cognitivos menos graves y ansiedad social y pensamiento mágico más graves . [24] [25] [26] Las personas con StPD tienen más probabilidades de tener solo educación secundaria , estar desempleadas, [27] y tener un deterioro funcional significativo . [28] Los dos rasgos del trastorno de personalidad estresante que tienen menos probabilidades de cambiar son la paranoia y las experiencias anormales. [20]
En comparación con aquellos que no tienen TEP, los adolescentes con TEP pasan más tiempo socializando en Internet, como en foros, salas de chat y juegos de computadora cooperativos, y pasan menos tiempo socializando en persona. [29] Las personas que son resistentes al tratamiento de la terapia conductual y la medicación para el trastorno obsesivo-compulsivo y también muestran conductas extrañas o excéntricas podrían contribuir a la coexistencia del trastorno obsesivo-compulsivo con el trastorno esquizotípico. [21]
Etiología
Genético
Aunque los factores ambientales probablemente juegan un papel importante en la aparición del trastorno, las personas que tienen familiares con esquizotipia , [30] [31] [32] trastornos del estado de ánimo , [33] u otros trastornos del espectro de la esquizofrenia tienen una mayor probabilidad de desarrollar StPD. [34] [32] [35] Se sospecha que el polimorfismo COMT Val158Met y su alelo Val o Met están asociados con el trastorno esquizotípico de la personalidad. [36] [37] [38] [39] Estos genes afectan la producción de dopamina en el cerebro, [40] [41] [42] un neuroquímico que se cree que está asociado con los rasgos esquizotípicos. [43] [44] El gen también puede contribuir a la disminución de los niveles de materia gris en la corteza prefrontal . [45] [46] Esto puede conducir a capacidades deterioradas para la toma de decisiones, [47] el habla, [48] la flexibilidad cognitiva , [49] y experiencias perceptivas alteradas. [50] También se cree que el polimorfismo rs1006737 del gen CACNA1C tiene un papel en los síntomas esquizotípicos. [51] Puede conducir a una respuesta fisiológica significativamente mayor al estrés a través de la respuesta de despertar del cortisol en el cerebro. [52] [53] [54] [55] También puede afectar negativamente el procesamiento de recompensa en el cerebro y conducir a anhedonia o depresión en los pacientes. [56] [57] Estos factores posiblemente conducen al desarrollo de rasgos esquizotípicos. [58] La proteína de dedo de zinc ZNF804A probablemente afecta los niveles de paranoia , ansiedad e ideas de referencia en StPD. [59] [60] [61] También se cree que este gen afecta negativamente la atención en personas con StPD. [62] Puede conducir a un mayor nivel de volumen de materia blanca en el lóbulo frontal. [63] Se cree que otro gen, el NOTCH4, se relaciona con los trastornos del espectro de la esquizofrenia. [64] [65] Puede provocar perturbaciones en elcorteza occipital y, por lo tanto, síntomas de esquizotipia. [66] Los genes GLRA1 y p250GAP también están potencialmente asociados con StPD. [67] [68] [69] Puede conducir a niveles anormalmente bajos de ácidos glutámicos en los receptores NDMA , lo que perjudica la memoria y el aprendizaje. [70] [71] [72] [73] StPD puede deberse a anomalías en el cromosoma 22. [ 74] [75] [76]
Neurológico
La exposición a la gripe durante la semana 23 de gestación se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar StPD. La mala nutrición en la infancia también puede contribuir a la aparición de StPD al alterar el curso del desarrollo cerebral. [77] Se cree que numerosas áreas del cerebro están asociadas con StPD. Los niveles más altos de dopamina en el cerebro, [78] [79] posiblemente específicamente el receptor D1 , [80] [81] [82] podrían contribuir al desarrollo de StPD. StPD está asociado con una mayor actividad dopaminérgica en el cuerpo estriado . [83] [84] [85] [86] Sus síntomas también pueden deberse a una mayor liberación de dopamina presináptica . [87] [88] [89] [90] Las personas con StPD también pueden tener volúmenes disminuidos de materia gris o blanca en su núcleo caudado , [91] [92] lo que conduce a dificultades en el habla. [93] [94] [95] [96] Las personas con StPD probablemente tienen un volumen reducido en sus lóbulos temporales, [97] [98] [99] posiblemente específicamente en el hemisferio izquierdo. Los niveles reducidos de materia gris en estas áreas pueden estar relacionados con sus síntomas negativos. [100] Se cree que el volumen reducido de materia gris o blanca en el giro temporal superior o el giro temporal transversal conduce a problemas con el habla, [23] [101] [102] [103] la memoria y alucinaciones . [104] [105] Los déficits en el volumen de materia gris del lóbulo temporal y la corteza prefrontal probablemente estén asociados con deterioros en la función cognitiva , el procesamiento sensorial , el habla , la función ejecutiva , la toma de decisiones y el procesamiento emocional presentes en personas con StPD. [106] [107] Los síntomas de StPD también pueden verse influenciados por la reducción de la cápsula interna , [108] [109] [110] que lleva información a la corteza cerebral . [111] Las personas con StPD también pueden tener deficiencias en el fascículo uncinado , que conecta partes del sistema límbico.. [112] Las personas con StPD tienen niveles reducidos de materia gris en su circunvolución frontal media y área de Brodmann 10. [ 113] Aunque no tan reducidos como los pacientes con esquizofrenia. [113] Posiblemente impidiéndoles desarrollar esquizofrenia. [114] La mayor girificación en las circunvoluciones por el cerebelo puede conducir a una desconexión en el cerebro y, por lo tanto, a síntomas esquizotípicos. [115] [116] También pueden tener una amígdala hiporreactiva, [117] o hiperreactiva . [118] Así como glándulas pituitarias y putámenes hiperactivos . [119] [120] También es posible que las capacidades más bajas para la inhibición prepulso jueguen un papel en StPD. [121] [122] [123] [124] La investigación ha sugerido que las personas con StPD pueden tener concentraciones más altas de ácidos homovanílicos . [125] También pueden estar presentes anomalías en la cavidad del septum pellucidum . [126] En personas predispuestas al desarrollo de trastornos del espectro de la esquizofrenia, el consumo de cannabis puede inducir la aparición de StPD u otros trastornos con síntomas psicóticos. [127] [128] [129] [130]
Ambiental
Se ha descubierto que factores ambientales únicos, que difieren de las experiencias compartidas entre hermanos, desempeñan un papel en el desarrollo del StPD y sus dimensiones. Hay evidencia que sugiere que los estilos de crianza , la separación temprana, el trauma infantil y el abandono infantil pueden conducir al desarrollo de rasgos esquizotípicos. [131] [132] [133] El abandono, el abuso, el estrés, [134] el trauma, [135] [136] [137] o la disfunción familiar durante la infancia pueden aumentar el riesgo de desarrollar trastorno esquizotípico de la personalidad. [138] [139] [140] También hay evidencia que indica que las interrupciones en el desarrollo del cerebro durante el período prenatal podrían afectar el desarrollo del StPD. [141] Con el tiempo, los niños aprenden a interpretar señales sociales y responder adecuadamente, pero por razones desconocidas este proceso no funciona bien para las personas con este trastorno. [142] Durante la infancia, las personas con StPD pueden haber visto poca expresión emocional de sus padres. Otra posibilidad es que hayan sido excesivamente criticados o se hayan sentido constantemente amenazados, [143] lo que podría dar lugar a la aparición de ansiedad social, patrones de pensamiento extraños, [144] y afecto embotado presentes en el TEP. [145] [144] [146] Sus dificultades en situaciones sociales podrían acabar provocando que el individuo se retire de la mayoría de las interacciones sociales, lo que conduce a la asocialidad . [147] Los niños con síntomas esquizotípicos suelen ser más propensos a entregarse a fantasías internas , [148] son más ansiosos, socialmente aislados y más sensibles a las críticas. [149] Las personas con los casos más graves de TEP suelen tener una combinación de trauma infantil y una base genética para su afección. [150] [151]
Signos y síntomas
Ideación mágica
El pensamiento extraño y mágico es común entre las personas con TEP. [152] [153] [154] Es más probable que crean en fenómenos y entidades sobrenaturales . [155] [156] [157] [158] Es común que las personas con TEP experimenten ansiedad social severa y tengan ideación paranoide . [159] [160] Las ideas de referencia son comunes en las personas con TEP. [161] [162] [163] Pueden sentir que expresarse es peligroso. También pueden sentir que los demás son más competentes y tienen inseguridades profundamente arraigadas y generalizadas. Los patrones de pensamiento extraños pueden ser un mecanismo de defensa contra estos sentimientos. [164] Las personas con TEP suelen tener niveles limitados de autoconciencia . [165] Pueden creer que los demás piensan en ellos de forma más negativa de lo que realmente piensan. [166]
Afectar
Los pacientes con StPD pueden tener dificultades para reconocer sus propias emociones o las de los demás. [167] [168] Esto puede extenderse a dificultades para expresar emociones. [169] [170] Pueden tener respuestas limitadas a las emociones de los demás y pueden ser ambivalentes. [171] Es común que las personas con StPD obtengan una alegría limitada de las actividades. [172] [173] [174] Las personas con StPD suelen estar más aisladas socialmente y desinteresadas en situaciones sociales que la mayoría de las personas, [175] [176] [177] aunque pueden ser socialmente activas en Internet. [178] La despersonalización , [179] [180] la desrealización , [181] el aburrimiento, [182] y las fantasías internas son comunes en pacientes con StPD. Las expresiones faciales anormales también son comunes en personas con StPD, y pueden tener movimientos oculares aberrantes y dificultad para responder a los estímulos. [183] [184] [185] [186] [187] Son más propensos al abuso de sustancias o a la ideación suicida . [188] [189] Otro estudio epidemiológico sobre la conducta suicida en el TEP encontró que, incluso teniendo en cuenta los factores sociodemográficos, las personas con TEP tenían 1,51 veces más probabilidades de intentar suicidarse. [138]
Deterioro cognitivo
Las personas con StPD tienden a tener deterioro cognitivo . [190] Pueden tener experiencias sensoriales y perceptivas anormales, como ilusiones . [191] [192] Por ejemplo, alguien con StPD puede percibir los colores como más claros o más oscuros de lo que otros los perciben. [193] La percepción facial también puede ser difícil para las personas con el trastorno. [194] [195] [196] [197] Pueden ver a los demás como deformes, pueden reconocerlos mal o pueden sentir que son ajenos a ellos. [193] Las personas con StPD pueden tener dificultad para procesar información como el habla o el lenguaje. [198] [199] [200] Es más probable que hablen lentamente, con menos fluctuación en el tono , [201] y largas pausas entre el habla. Los pacientes con StPD pueden tener un umbral de detección de olores más bajo , [202] y pueden tener un procesamiento auditivo u olfativo deteriorado . [203] También es común que las personas con StPD tengan dificultades con el procesamiento del contexto , [204] [205] lo que hace que formen conexiones sueltas entre eventos. [206] Además, las personas con StPD pueden tener capacidades reducidas para la integración multisensorial o la sensibilidad al contraste , [207] [208] [209] [210] reacciones hiperreactivas o deterioradas a la información sensorial, [211] [212] [213] tiempos de respuesta más lentos, [187] atención deteriorada , [214] [215] [147] control postural más pobre , [216] y dificultades con la toma de decisiones. [217] [218] Pueden tener dificultades en la memoria , [219] [220] [221] y pueden tener frecuentes recuerdos intrusivos de eventos. [222] Es común que las personas con TEP sientan una sensación de déjà vu o como si pudieran predecir con precisión eventos futuros debido a anormalidades en el almacenamiento de memoria del cerebro. [223]
Tratamiento
Medicamento
El StPD rara vez se considera la razón principal para el tratamiento en un entorno clínico, pero a menudo ocurre como un hallazgo comórbido con otros trastornos mentales. Cuando a los pacientes con StPD se les prescriben fármacos, generalmente se les prescriben antipsicóticos , [224] [225] [226] sin embargo, el uso de fármacos neurolépticos en la población esquizotípica es muy dudoso. [227] Los antipsicóticos que muestran ser prometedores como tratamientos para el StPD incluyen olanzapina , [228] risperidona , [229] [230] haloperidol , [231] y tiotixeno . [232] El antidepresivo fluoxetina también puede ser útil. [233] [234] Mientras que las personas con trastorno esquizotípico de la personalidad y otros trastornos del espectro psicótico atenuado pueden tener un buen resultado con neurolépticos en el corto plazo, el seguimiento a largo plazo sugiere un deterioro significativo en el funcionamiento diario en comparación con las personas esquizotípicas e incluso esquizofrénicas sin exposición a fármacos antipsicóticos. [235] Se demostró que los síntomas positivos, negativos y depresivos mejoraron con el uso de olanzapina, un antipsicótico. [233] Aquellos con TOC y StPD comórbidos se vieron más afectados positivamente por el uso de olanzapina , y mostraron peores resultados con el uso de clomipramina , un antidepresivo. [230] A veces también se prescriben antidepresivos , ya sea para el StPD propiamente dicho o para la ansiedad y depresión comórbidas. [227] [230] Sin embargo, existe cierta ambigüedad en la eficacia de los antidepresivos, ya que muchos estudios solo han evaluado a personas con StPD y trastorno obsesivo-compulsivo comórbido o trastorno límite de la personalidad. Han demostrado poca eficacia para tratar la distimia y la anhedonia relacionadas con StPD. [5] Ambos medicamentos son los medicamentos recetados con más frecuencia para StPD, aunque el uso y la eficacia de los mismos deben evaluarse de manera diferente para cada caso. [233] El uso de estimulantes también ha demostrado cierta eficacia, especialmente para aquellos con problemas cognitivos y de atención empeorados. Los pacientes que sufren psicosis concurrente deben ser monitoreados más de cerca si se usan estimulantes como parte de su tratamiento. [5] Otros medicamentos que pueden ser efectivos incluyen pergolida , [236] guanfacina , [237] [238] [239] [240] y dihidrexidina .[241] [242] [243]
Terapia
Según Theodore Millon , el trastorno esquizotípico de la personalidad es uno de los trastornos de personalidad más fáciles de identificar, pero uno de los más difíciles de tratar con psicoterapia. [244] La terapia de rehabilitación cognitiva , [238] [245] [246] la terapia metacognitiva , la psicoterapia de apoyo, [247] el entrenamiento de habilidades sociales [248] y la terapia cognitivo-conductual pueden ser tratamientos efectivos para el trastorno. [249] [250] Una mayor interacción social con otros puede ayudar a limitar los síntomas del StPD. [251] El apoyo es especialmente importante para los pacientes esquizotípicos con síntomas paranoides predominantes , porque pueden tener dificultades incluso en grupos altamente estructurados. [252] Las personas con StPD generalmente se consideran simplemente excéntricas o inconformistas; el grado en el que consideran su inconformidad social un problema difiere del grado en el que se considera un problema en psiquiatría. Es difícil establecer una buena relación con las personas con TEP porque el aumento de la familiaridad y la intimidad a menudo incrementan su nivel de ansiedad y malestar. [253] La terapia para el TEP debe ser flexible para enfrentar emergencias o desafíos únicos. [247]
Diagnóstico
Criterios formales de diagnóstico
El StPD se caracteriza por 5 o más de los siguientes: [254]
Ideas de referencia (pero no delirios de referencia)
Creencias extrañas o pensamientos mágicos (por ejemplo, la conexión o vínculo sobrenatural o especial con un abusador)
Experiencias perceptivas inusuales (escuchar una voz, experiencias disociativas, ilusiones, etc.)
Pensamientos y discursos extraños (por ejemplo, saltar de un tema a otro)
Comportamiento y/o apariencia excéntrica
Ideación paranoide
Estados de ánimo y expresiones faciales que no coinciden entre sí ni con la situación.
Pocos o ningún apoyo cercano
Ansiedad social excesiva que persiste incluso con personas conocidas.
Estos síntomas deben haber comenzado a principios de la edad adulta.
A diferencia del trastorno delirante , la esquizofrenia o los trastornos del estado de ánimo con características psicóticas, el trastorno de personalidad estresante no se caracteriza por un período persistente de síntomas psicóticos. Los síntomas del trastorno de personalidad estresante también deben persistir cuando no hay síntomas psicóticos. [16] [17]
Cambio de personalidad debido a otra condición médica
Otros trastornos de la personalidad pueden presentar síntomas similares a los del TLP. Las personas con trastorno esquizotípico de la personalidad, trastorno paranoide de la personalidad y trastorno esquizoide de la personalidad también pueden estar socialmente distanciadas y tener afectos embotados , pero sin las distorsiones cognitivas o perceptivas del TLP. Las personas con TLP y las personas con trastorno de personalidad por evitación pueden tener relaciones cercanas limitadas. Sin embargo, las personas con TLP rara vez tienen el comportamiento excéntrico del TLP. Los síntomas similares a los psicóticos también pueden aparecer en el trastorno límite de la personalidad , pero las personas con TLP temen el aislamiento social, mientras que las personas con TLP se sienten cómodas con él. Las personas con TLP también suelen ser menos impulsivas que las personas con TLP. Las personas con trastorno narcisista de la personalidad también pueden parecer socialmente alienadas, sin embargo, esto se debe a los temores de que los demás noten sus defectos. [12]
También debe considerarse el diagnóstico diferencial con los siguientes trastornos:
Otros trastornos con síntomas psicóticos: (p. ej., esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno depresivo con características psicóticas) [254]
Trastornos de personalidad paranoide, esquizoide o por evitación [254]
Trastorno de identidad disociativo (TID) [ cita requerida ]
Existen varios métodos de detección de la personalidad esquizotípica. El Cuestionario de Personalidad Esquizotípica (SPQ) mide nueve rasgos del trastorno de personalidad esquizotípica mediante una evaluación de autoinforme . [255] Los nueve rasgos a los que se hace referencia son ideas de referencia, ansiedad social excesiva, creencias extrañas o pensamiento mágico, experiencias perceptivas inusuales, comportamiento extraño o excéntrico, falta de amigos cercanos, habla extraña, afecto restringido y suspicacia. Un estudio descubrió que de los participantes que obtuvieron una puntuación en el percentil superior del 10 de todas las puntuaciones del SPQ, el 55 % fueron diagnosticados clínicamente con trastorno de personalidad esquizotípica. [256] Se ha adaptado a una versión adaptativa computarizada, conocida como SPQ-CAT. [257] Un método que mide el riesgo de desarrollar psicosis a través de autoinformes es la Escala de esquizotipia de Wisconsin (WSS). [258] La WSS divide los rasgos de personalidad esquizotípica en cuatro escalas: aberración perceptiva, ideación mágica, anhedonia social revisada y anhedonia física. [259] [260] Una comparación del SPQ y la WSS sugiere que estas medidas deben usarse con cautela para la detección del TEP. [260]
En la detección del TEP, es difícil distinguir entre el trastorno de personalidad esquizotípica y el trastorno del espectro autista . [261] Con el fin de desarrollar mejores herramientas de detección, los investigadores están estudiando la importancia de la alteración de la ipseidad , que es característica de los trastornos del espectro de la esquizofrenia, como el TEP, pero no del autismo. [262] [261]
Subtipos de Millon
Theodore Millon propone dos subtipos de personalidad esquizotípica. [244] [263] Cualquier individuo con trastorno esquizotípico de la personalidad puede exhibir uno de los siguientes subtipos algo diferentes (nótese que Millon cree que es raro que una personalidad muestre una variante pura, sino más bien una mezcla de una variante principal con una o más variantes secundarias):
Sensación de extrañeza y de no ser; abiertamente monótono, lento, inexpresivo; internamente soso, estéril, indiferente e insensible; pensamientos oscurecidos, vagos y tangenciales.
Esquizotípico tímido
Exageración estructural del patrón activo-desapegado. Incluye rasgos evitativos y negativistas .
Cautelosamente aprensivo, vigilante, suspicaz, cauteloso, encogido, amortigua el exceso de sensibilidad; alienado de sí mismo y de los demás; bloquea, invierte o descalifica intencionalmente sus propios pensamientos.
La tipología de trastornos de la personalidad de Millon influyó en el desarrollo del DSM-III , particularmente con respecto a la distinción entre trastornos de personalidad esquizoides, esquizotípicos y evitativos. [264] Estos habían sido considerados previamente como diferentes expresiones superficiales de la misma estructura de personalidad subyacente, y algunos psicólogos, particularmente aquellos que trabajan en tradiciones psicoanalíticas o psicodinámicas , todavía toman estos trastornos de la personalidad como esencialmente similares. [265] [266]
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^ @unknown{desconocido, autor = {Šram, Zlatko}, año = {2018}, mes = {03}, título = {Trauma infantil, lo oculto, trastorno de identidad disociativo y trastorno esquizotípico de la personalidad: relaciones en una muestra de pacientes ambulatorios psiquiátricos} }https://www.researchgate.net/publication/323526162_Childhood_Trauma_the_Occult_Dissociative_Identity_Disorder_and_Schizotypal_Personality_Disorder_Relations_on_a_Sample_of_Psychiatric_Outpatients
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