Deficiencia de la hormona del crecimiento

Deficiencia de la hormona del crecimiento
Otros nombres	Enanismo hipofisario
Hormona del crecimiento
Especialidad	Endocrinología
Síntomas	Estatura baja [1]
Complicaciones	Niveles bajos de azúcar en sangre , niveles altos de colesterol , baja densidad ósea [1] [2]
Tipos	Congénito , adquirido [1]
Causas	No hay suficiente hormona del crecimiento [3]
Factores de riesgo	Genética , traumatismos, infecciones, tumores , radioterapia [2]
Método de diagnóstico	Análisis de sangre para la hormona del crecimiento [2]
Diagnóstico diferencial	Pequeño para la edad gestacional , síndrome de Turner , síndrome de Noonan , síndrome de Prader-Willi [2]
Tratamiento	Reemplazo de hormona de crecimiento [1] inyecciones de hormona de crecimiento
Frecuencia	No está claro [2]

La deficiencia de la hormona del crecimiento ( GHD ), o deficiencia de la hormona del crecimiento humana, es una condición médica que resulta de la falta de suficiente hormona del crecimiento (GH). ^[3] Generalmente el síntoma más notorio es que un individuo alcanza una estatura baja . ^[1] Los recién nacidos también pueden presentar niveles bajos de azúcar en sangre o un tamaño de pene pequeño . ^[2] En los adultos puede haber una disminución de la masa muscular , niveles altos de colesterol o baja densidad ósea . ^[1]

La GHD puede estar presente al nacer o desarrollarse más tarde en la vida. ^[1] Las causas pueden incluir genética , trauma, infecciones, tumores o radioterapia . ^[2] Los genes que pueden estar involucrados incluyen GH1 , GHRHR o BTK . ^[3] En un tercio de los casos no hay causa aparente. ^[2] El mecanismo subyacente generalmente involucra problemas con la glándula pituitaria . ^[2] Algunos casos están asociados con una falta de otras hormonas pituitarias , en cuyo caso se conoce como deficiencia combinada de hormona pituitaria . ^[4] El diagnóstico implica análisis de sangre para medir los niveles de hormona del crecimiento. ^[2]

El tratamiento consiste en la reposición de la hormona del crecimiento utilizando hormona de crecimiento humana sintética. ^[1] La frecuencia de la enfermedad no está clara. ^[2] La mayoría de los casos se detectan inicialmente en niños. ^[1] Se estima que las formas genéticas de esta enfermedad afectan a aproximadamente 1 de cada 7000 personas. ^[3] La mayoría de los tipos se dan por igual en hombres y mujeres, aunque se diagnostica con mayor frecuencia en los hombres. ^[2]

La deficiencia prenatal grave de GH, como ocurre en el hipopituitarismo congénito , tiene poco efecto sobre el crecimiento fetal. Sin embargo, la deficiencia prenatal y congénita puede reducir el tamaño del pene de un varón , especialmente cuando también hay deficiencia de gonadotropinas . Además del micropene en los varones, las consecuencias adicionales de la deficiencia grave en los primeros días de vida pueden incluir hipoglucemia e ictericia exagerada (hiperbilirrubinemia tanto directa como indirecta ). [ ^{cita requerida ]}

Incluso la deficiencia congénita de GH no suele afectar al crecimiento en longitud hasta después de los primeros meses de vida. Desde finales del primer año hasta mediados de la adolescencia, el crecimiento deficiente y/o la baja estatura son el sello distintivo de la deficiencia de GH infantil. El crecimiento no se ve tan gravemente afectado en la deficiencia de GH como en el hipotiroidismo no tratado , pero es típico un crecimiento a aproximadamente la mitad de la velocidad habitual para la edad. Suele ir acompañado de un retraso en la maduración física, de modo que la maduración ósea y la pubertad pueden retrasarse varios años. Cuando la deficiencia de GH grave está presente desde el nacimiento y nunca se trata, la estatura adulta puede ser tan baja como 48-65 pulgadas (120-170 cm). ^{[ cita requerida ]}

La deficiencia grave de GH en la primera infancia también da lugar a un desarrollo muscular más lento , por lo que los hitos motores gruesos como estar de pie, caminar y saltar pueden retrasarse. La composición corporal (es decir, las cantidades relativas de hueso , músculo y grasa ) se ve afectada en muchos niños con deficiencia grave, por lo que es común una obesidad leve a moderada (aunque la deficiencia de GH por sí sola rara vez causa obesidad grave). Algunos niños con deficiencia grave de GH tienen rasgos faciales reconocibles, querubines, caracterizados por hipoplasia maxilar y prominencia de la frente. ^[5]

Otros efectos secundarios en los niños incluyen el crecimiento escaso del cabello y la recesión frontal, y a veces también se presentan pili torti y tricorrexis nodosa . ^{[6] : 501}

Los efectos reconocidos incluyen: ^{[7] [8]}

• Aumento de la 5-alfa-reductasa
• Globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) reducida
• Reducción de masa y fuerza muscular
• Calvicie en los hombres
• Reducción de la masa ósea y osteoporosis (disminución de la densidad ósea)
• Energía reducida
• Deterioro de la concentración y pérdida de memoria.
• Aumento de grasa corporal, especialmente alrededor de la cintura.
• Anormalidades lipídicas , en particular colesterol LDL elevado
• Aumento de los niveles de fibrinógeno e inhibidor del activador del plasminógeno.
• Disfunción cardíaca , incluyendo engrosamiento de la íntima-media
• Falta de bienestar
• Depresión y ansiedad
• Aislamiento social
• Síndrome de fibromialgia
• Disfunción neuromuscular
• Adiposidad central
• Disminución de la masa muscular
• Resistencia a la insulina
• Aterogénesis acelerada
• Estado protrombótico
• Disminución de la sudoración y termorregulación .

La deficiencia de la hormona del crecimiento en la infancia generalmente no tiene una causa identificable (idiopática), y la deficiencia de la hormona del crecimiento que aparece en la edad adulta se debe comúnmente a tumores hipofisarios y su tratamiento o a la irradiación craneal . ^[9] Una lista más completa de causas incluye:

• mutaciones de genes específicos (por ejemplo, GHRHR , GH1 )
• enfermedades congénitas como el síndrome de Prader-Willi , el síndrome de Turner ^[10] o la deficiencia del gen homeobox de baja estatura ^[11]
• Malformaciones congénitas que afectan la hipófisis (por ejemplo, displasia septoóptica , ectopia de la hipófisis posterior)
• enfermedad renal crónica ^[12]
• Tumores intracraneales en la silla turca o cerca de ella , especialmente craneofaringioma.
• daño a la pituitaria debido a radioterapia en la cabeza (por ejemplo, para leucemia o tumores cerebrales ), a una cirugía, a un traumatismo o a una enfermedad intracraneal (por ejemplo, hidrocefalia )
• inflamación autoinmune ( hipofisitis )
• infarto isquémico o hemorrágico por presión arterial baja ( síndrome de Sheehan ) o hemorragia pituitaria apoplejía

Existen diversas enfermedades raras que se parecen a la deficiencia de GH, entre ellas, el retraso del crecimiento infantil, la apariencia facial, el retraso de la edad ósea y los niveles bajos del factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1). Sin embargo, las pruebas de GH revelan niveles normales o altos de GH en la sangre, lo que demuestra que el problema no se debe a una deficiencia de GH sino a una sensibilidad reducida a su acción. La insensibilidad a la GH se denomina tradicionalmente enanismo de Laron , pero en los últimos 15 años se han identificado muchos tipos diferentes de resistencia a la GH, que involucran principalmente mutaciones de la proteína de unión a la GH o de los receptores. ^[13]

La deficiencia aislada de la hormona del crecimiento familiar (IGHD) puede heredarse como una característica autosómica recesiva (tipo I), autosómica dominante (tipo II) o ligada al cromosoma X (tipo III). ^[14]

A medida que la persona adulta envejece, es normal que la pituitaria produzca cantidades cada vez menores de GH y de muchas otras hormonas, en particular los esteroides sexuales . Por lo tanto, los médicos distinguen entre la reducción natural de los niveles de GH que se produce con la edad y los niveles mucho más bajos de deficiencia "real". Dicha deficiencia casi siempre tiene una causa identificable, siendo extremadamente rara la aparición de deficiencia de GH en la edad adulta sin una causa definible ("deficiencia idiopática de GH"). ^[15] La GH funciona en la edad adulta para mantener la masa y la fuerza muscular y ósea , y tiene efectos poco comprendidos sobre la cognición y el estado de ánimo. ^[16]

Aunque la GH se puede medir fácilmente en una muestra de sangre, la prueba de deficiencia de GH está limitada por el hecho de que los niveles son casi indetectables durante la mayor parte del día. Esto hace que la simple medición de GH en una sola muestra de sangre sea inútil para detectar la deficiencia. Por lo tanto, los médicos utilizan una combinación de criterios indirectos y directos para evaluar la deficiencia de GH, que incluyen: ^[17]

• Criterios auxológicos (definidos por medidas corporales)
• Criterios hormonales indirectos (niveles de IGF de una única muestra de sangre)
• Criterios hormonales directos (medición de GH en múltiples muestras de sangre para determinar patrones secretores o respuestas a pruebas de provocación), en particular:
  • Frecuencia y amplitud subnormales de picos de secreción de GH cuando se toman muestras durante varias horas
  • Secreción subnormal de GH en respuesta a al menos dos estímulos provocadores
  • Aumento de los niveles de IGF1 después de unos días de tratamiento con GH
• Respuesta al tratamiento con GH
• Evidencia corroborativa de disfunción pituitaria

Las "pruebas de provocación" implican administrar una dosis de un agente que normalmente provocará que la pituitaria libere una explosión de hormona del crecimiento. Se coloca una vía intravenosa, se administra el agente y se extraen pequeñas cantidades de sangre a intervalos de 15 minutos durante la siguiente hora para determinar si se provocó un aumento de la GH. Los agentes que se han utilizado clínicamente para estimular y evaluar la secreción de GH son arginina , ^[18] levodopa , clonidina , epinefrina y propranolol , glucagón e insulina . Se ha demostrado que una prueba de tolerancia a la insulina es reproducible, independiente de la edad y capaz de distinguir entre adultos con GHD y adultos normales, ^[18] por lo que es la prueba de elección.

La deficiencia grave de GH en la infancia tiene además las siguientes características mensurables: ^[19]

• Estatura proporcional muy por debajo de la esperada para las alturas familiares, aunque esta característica puede no estar presente en el caso de deficiencia de GH vinculada a la familia
• Velocidad de crecimiento por debajo de lo normal
• Maduración física retrasada
• Retraso en la edad ósea
• Niveles bajos de IGF1 , IGF2, proteína de unión a IGF 3
• Aumento de la velocidad de crecimiento después de unos meses de tratamiento con GH

En la infancia y la edad adulta, el médico que realiza el diagnóstico buscará estas características acompañadas de evidencia que corrobore el hipopituitarismo, como deficiencia de otras hormonas hipofisarias, una hipófisis estructuralmente anormal o antecedentes de daño a la hipófisis. Esto confirmaría el diagnóstico; en ausencia de patología hipofisaria, se requerirían más pruebas. ^{[ cita requerida ]}

La deficiencia de la hormona del crecimiento puede ser congénita o adquirida en la infancia o la edad adulta. Puede ser parcial o completa. Suele ser permanente, pero a veces transitoria. Puede ser una deficiencia aislada o presentarse asociada a deficiencias de otras hormonas hipofisarias . ^[20]

El término hipopituitarismo se utiliza a menudo indistintamente con deficiencia de GH, pero más a menudo denota deficiencia de GH más deficiencia de al menos otra hormona de la hipófisis anterior. Cuando la deficiencia de GH (generalmente con otras deficiencias de la hipófisis anterior) se asocia con deficiencia de hormonas de la hipófisis posterior (generalmente diabetes insípida ), la afección se denomina panhipopituitarismo . ^[21]

La deficiencia de GH se trata reemplazando la GH con inyecciones diarias debajo de la piel o en el músculo. Hasta 1985, la hormona de crecimiento para el tratamiento se obtenía mediante extracción de glándulas pituitarias humanas recolectadas en autopsias . Desde 1985, la hormona de crecimiento humana recombinante ( rHGH ) es una forma recombinante de GH humana producida por bacterias modificadas genéticamente , fabricadas mediante tecnología de ADN recombinante . Tanto en niños como en adultos, los costos del tratamiento en términos de dinero, esfuerzo e impacto en la vida cotidiana son sustanciales. ^[22]

El tratamiento con GH no se recomienda para niños que no están creciendo a pesar de tener niveles normales de hormona de crecimiento, y en el Reino Unido no está autorizado para este uso. ^[23] Los niños que requieren tratamiento suelen recibir inyecciones diarias de hormona de crecimiento. La mayoría de los endocrinólogos pediátricos controlan el crecimiento y ajustan la dosis cada 3 a 6 meses y muchas de estas visitas incluyen análisis de sangre y radiografías. El tratamiento suele extenderse mientras el niño esté creciendo, y puede recomendarse la continuación de por vida para aquellos con deficiencia más grave. Las jeringas de insulina casi indoloras , los inyectores tipo pluma o un sistema de administración sin aguja reducen las molestias. Los lugares de inyección incluyen el bíceps, el muslo, las nalgas y el estómago. Los lugares de inyección deben rotarse diariamente para evitar la lipoatrofia. El tratamiento es caro, cuesta entre 10 000 y 40 000 dólares estadounidenses al año en los EE. UU. ^{[ cita requerida ]}

La suplementación con GH no se recomienda desde el punto de vista médico para la disminución fisiológica relacionada con la edad en la secreción de GH/IGF. ^{[9] [15]} Puede ser adecuada en casos de deficiencia diagnosticada de inicio en la edad adulta, en los que se administra una dosis semanal de aproximadamente el 25 % de la que se administra a los niños. Nuevamente, se recomiendan dosis más bajas en los ancianos para reducir la incidencia de efectos secundarios y mantener niveles normales de IGF-1 dependientes de la edad. ^[24]

En muchos países, incluido el Reino Unido, la opinión mayoritaria entre los endocrinólogos es que el fracaso del tratamiento para proporcionar beneficios demostrables y mensurables en términos de resultados significa que el tratamiento no se recomienda para todos los adultos con DGH grave, ^[25] y las directrices nacionales en el Reino Unido establecidas por NICE sugieren tres criterios que deben cumplirse para que el tratamiento esté indicado:

1. Deficiencia grave de GH, definida como una respuesta máxima de GH de <9 mU/litro durante una prueba de tolerancia a la insulina
2. Percepción de deterioro de la calidad de vida, evaluada mediante cuestionario
3. Ya reciben tratamiento por otros trastornos de la hormona pituitaria.

Cuando el tratamiento está indicado, la duración depende de la indicación.

El coste del tratamiento para adultos en el Reino Unido es de 3.000 a 4.000 libras esterlinas al año. ^[25]

• Dolores de cabeza
• Dolor articular y dolor muscular.
• Retención de líquidos y síndrome del túnel carpiano
• Hipertensión leve
• Problemas visuales
• Náuseas y vómitos
• Parestesias
• Formación de anticuerpos
• Reacciones en el lugar de la inyección
• En raras ocasiones, hipertensión intracraneal benigna . ^[9]

Cuando se trata con GH, un niño con deficiencia grave comenzará a crecer más rápido en unos meses. En el primer año de tratamiento, la tasa de crecimiento puede aumentar de la mitad de rápido que otros niños al doble de rápido (por ejemplo, de 1 pulgada por año a 4 pulgadas, o de 2,5 cm a 10). El crecimiento suele desacelerarse en los años posteriores, pero generalmente se mantiene por encima de lo normal, de modo que a lo largo de varios años un niño que se había quedado muy atrás en su altura puede crecer hasta el rango de altura normal. El exceso de tejido adiposo puede reducirse. ^[26]

El tratamiento con GH puede conferir una serie de beneficios mensurables a los adultos con deficiencia grave de GH, como mayor energía y fuerza, y mejor densidad ósea. La masa muscular puede aumentar a expensas del tejido adiposo. Aunque se ha demostrado que los adultos con hipopituitarismo tienen una esperanza de vida reducida y una tasa de mortalidad cardiovascular de más del doble que los controles ^[25] , no se ha demostrado que el tratamiento mejore la mortalidad, aunque sí mejoran los niveles de lípidos en sangre. De manera similar, aunque las mediciones de la densidad ósea mejoran con el tratamiento, no se ha demostrado que mejoren las tasas de fracturas ^{[25] .}

No se ha demostrado que tenga efectos sobre la calidad de vida; varios estudios han descubierto que los adultos con DGH tenían indicadores de calidad de vida casi normales al inicio (lo que deja poco margen para mejorar) y muchos utilizan estrategias de dosificación obsoletas. Sin embargo, es posible que los adultos con mala calidad de vida al inicio del tratamiento sí se beneficien. ^[9]

La incidencia de GHD idiopática en los bebés es de aproximadamente 1 por cada 3800 nacidos vivos, ^[27] y las tasas en niños mayores están aumentando a medida que más niños sobreviven a los cánceres infantiles que se tratan con radioterapia, aunque las tasas exactas son difíciles de obtener. ^[10] La incidencia de GHD genuina de inicio en la edad adulta, normalmente debido a tumores hipofisarios, se estima en 10 por millón. ^[25]

Al igual que muchos otros términos médicos del siglo XIX que perdieron su significado preciso a medida que ganaron mayor difusión, " enano ", como término para alguien con una baja estatura proporcional severa, adquirió connotaciones peyorativas y ya no se utiliza en un contexto médico. ^[28]

Entre las figuras notables de la cultura pop moderna con deficiencia de la hormona del crecimiento se incluyen el actor y comediante Andy Milonakis , que tiene la apariencia y la voz de un adolescente a pesar de tener más de 40 años. ^{[29] [30]} Al futbolista argentino Lionel Messi le diagnosticaron deficiencia de la hormona del crecimiento a los 10 años y posteriormente fue tratado. ^{[31] La estrella de telerrealidad} de TLC, Shauna Rae, se vio afectada por una deficiencia de la hormona del crecimiento causada médicamente como resultado del tratamiento del cáncer de glioblastoma infantil . ^[32] A la actriz ganadora del Oscar Linda Hunt le diagnosticaron esta afección cuando era adolescente.

• Eje hipotálamo-hipofisario-somático

• Am Assoc Clinical Endocrinologists Archivado el 16 de mayo de 2008 en Wayback Machine : pautas de práctica y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de GH, que reflejan la práctica estándar entre los endocrinólogos estadounidenses