Sangrado gastrointestinal superior

Sangrado gastrointestinal superior
Otros nombres	Hemorragia gastrointestinal superior, gastrorragia
Imagen endoscópica de una úlcera duodenal de pared posterior con fondo limpio, que es una causa común de hemorragia gastrointestinal superior.
Especialidad	Gastroenterología
Síntomas	Hematemesis (vómitos con sangre), vómitos con posos de café , melena , hematoquecia (heces de color granate) en casos graves

El sangrado gastrointestinal superior ( HDA ) es un sangrado gastrointestinal en el tracto gastrointestinal superior , comúnmente definido como sangrado que surge del esófago , el estómago o el duodeno . La sangre se puede observar en el vómito o en forma alterada como heces negras . Dependiendo de la cantidad de pérdida de sangre, los síntomas pueden incluir shock .

El sangrado gastrointestinal superior puede ser causado por úlceras pépticas , erosiones gástricas , varices esofágicas y causas más raras como el cáncer gástrico . La evaluación inicial incluye la medición de la presión arterial y la frecuencia cardíaca , así como análisis de sangre para determinar la hemoglobina .

El sangrado gastrointestinal superior significativo se considera una emergencia médica . Puede ser necesaria la reposición de líquidos , así como la transfusión de sangre . Se recomienda la endoscopia dentro de las 24 horas y el sangrado se puede detener mediante varias técnicas. ^[1] A menudo se utilizan inhibidores de la bomba de protones . ^[2] El ácido tranexámico también puede ser útil. ^[2] Se pueden utilizar procedimientos (como TIPS para el sangrado de varices). El sangrado recurrente o refractario puede llevar a la necesidad de cirugía , aunque esto se ha vuelto poco común como resultado de la mejora del tratamiento endoscópico y médico.

La hemorragia gastrointestinal superior afecta a entre 50 y 150 personas por cada 100.000 al año y representa más del 50% de los casos de hemorragia gastrointestinal. ^[2] Un estudio realizado en el Reino Unido en 1995 determinó un riesgo de mortalidad estimado del 11% en las personas hospitalizadas por hemorragia gastrointestinal. ^[3]

Las personas con hemorragia gastrointestinal superior suelen presentar hematemesis , vómitos con posos de café , melena o hematoquecia (heces de color marrón) si la hemorragia es grave. La presentación del sangrado depende de la cantidad y la ubicación de la hemorragia. Una persona con hemorragia gastrointestinal superior también puede presentar complicaciones de anemia , que incluyen dolor en el pecho , síncope , fatiga y dificultad para respirar . ^{[ cita requerida ]}

El examen físico realizado por el médico se concentra en los siguientes aspectos: ^{[ cita requerida ]}

• Signos vitales , para determinar la gravedad del sangrado y el momento de la intervención.
• Examen abdominal y rectal , con el fin de determinar posibles causas de hemorragia.
• Evaluación de hipertensión portal y estigmas de enfermedad hepática crónica para determinar si el sangrado es de origen varicoso.

Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia , coagulopatía y una relación BUN/creatinina elevada .

Varios medicamentos aumentan el riesgo de sangrado, incluidos los AINE y los ISRS . Los ISRS duplican la tasa de sangrado gastrointestinal superior. ^[4]

Existen muchas causas de hemorragia gastrointestinal superior. Las causas suelen dividirse anatómicamente según su ubicación en el tracto gastrointestinal superior. ^{[ cita requerida ]}

Las personas generalmente se clasifican según su origen de hemorragia gastrointestinal superior, ya sea varicosa o no varicosa, ya que ambas tienen diferentes algoritmos de tratamiento y pronóstico. ^{[ cita requerida ]}

Las causas de la hemorragia gastrointestinal superior incluyen las siguientes:

• Causas esofágicas (gastrorragia):
  • Varices esofágicas
  • Esofagitis
  • Cáncer de esófago
  • Úlceras esofágicas
  • Desgarro de Mallory-Weiss
• Causas gástricas :
  • Úlcera gástrica
  • Cáncer gástrico
  • Gastritis
  • Varices gástricas
  • Ectasia vascular antral gástrica
  • Lesiones de Dieulafoy
• Causas duodenales :
  • Úlcera duodenal
  • Malformación vascular , incluidas las fístulas aortoentéricas . Las fístulas suelen ser secundarias a una cirugía vascular previa y suelen aparecer en la anastomosis proximal en la tercera o cuarta porción del duodeno, donde es retroperitoneal y cerca de la aorta. ^{[5] [6] [7]}
  • Hematobilia o sangrado del árbol biliar
  • Hemosuccus pancreaticus o sangrado del conducto pancreático
  • Síndrome grave de la arteria mesentérica superior

Los predictores más fuertes de una hemorragia gastrointestinal superior son las heces negras, la edad <50 años y una relación nitrógeno ureico en sangre/creatinina de 30 o más. ^{[8] [9]} El diagnóstico de hemorragia gastrointestinal superior se asume cuando se observa hematemesis (vómitos con sangre). ^{[ cita requerida ]}

Un aspirado nasogástrico puede ayudar a determinar la ubicación (origen) del sangrado y ayudar a entender el mejor plan de diagnóstico y tratamiento inicial. El aspirado nasogástrico tiene una sensibilidad del 42%, especificidad del 91%, valor predictivo negativo del 64%, valor predictivo positivo del 92% y precisión general del 66% para diferenciar el sangrado gastrointestinal superior del sangrado distal al ligamento de Treitz . ^[8] Un aspirado positivo es más útil que un aspirado negativo (si el aspirado es positivo, es probable que haya un sangrado gastrointestinal superior; si el aspirado es negativo, la fuente de un sangrado gastrointestinal es probablemente, pero no segura, menor). Un estudio más pequeño encontró una sensibilidad del 79% y una especificidad del 55%, resultados algo opuestos a los de Witting. ^[10] La precisión del aspirado se mejora mediante el uso de la prueba Gastroccult. ^{[ cita requerida ]}

Determinar si hay sangre en el contenido gástrico, ya sea en muestras vomitadas o aspiradas, puede ser un desafío al momento de determinar el origen de la hemorragia. Las pruebas en portaobjetos se basan en ortotolidina (tabletas reactivas Hematest y Bili-Labstix) o guayaco (Hemoccult y Gastroccult). Existe cierta evidencia de que las pruebas basadas en ortotolidina son más sensibles que específicas, la sensibilidad de la prueba Hemoccult se reduce por el ambiente ácido y la prueba Gastroccult es la más precisa. ^[11] La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo se han informado de la siguiente manera: ^[10]

Holman utilizó muestras gástricas simuladas y descubrió que la prueba Hemoccult tenía problemas significativos de falta de especificidad y resultados falsos positivos, mientras que la prueba Gastroccult era muy precisa. ^[12] Holman descubrió que 120 segundos después de aplicar el revelador, la prueba Hemoccult era positiva en todas las muestras de control.

Un sistema de puntuación denominado escala de Glasgow-Blatchford para el sangrado determinó que el 16 % de las personas que presentaban hemorragia gastrointestinal superior tenían una escala de Glasgow-Blatchford de "0", considerada baja. Entre estas personas no hubo muertes ni se necesitaron intervenciones y pudieron ser tratadas de manera eficaz en un entorno ambulatorio. ^{[13] [14]}

La puntuación es igual a "0" si se cumplen todos los requisitos siguientes:

1. Nivel de hemoglobina >12,9 g/dl (hombres) o >11,9 g/dl (mujeres)
2. Presión arterial sistólica >109 mm Hg
3. Pulso <100/minuto
4. Nivel de nitrógeno ureico en sangre <18,2 mg/dl
5. Sin melena ni síncope
6. No tener enfermedad hepática ni insuficiencia cardíaca pasada o presente.

Los valores predictivos citados se basan en las prevalencias de hemorragia gastrointestinal superior en los estudios correspondientes. Se puede utilizar una calculadora clínica para generar valores predictivos para otras prevalencias. ^{[ cita requerida ]}

El enfoque inicial se centra en la reanimación , comenzando con el manejo de las vías respiratorias y la reanimación con líquidos, ya sea por vía intravenosa o con sangre. ^[15] Una serie de medicamentos pueden mejorar los resultados según la fuente del sangrado. ^{[15] Los medicamentos} inhibidores de la bomba de protones se administran a menudo en el entorno de emergencia antes de una endoscopia y pueden reducir la necesidad de un tratamiento hemostático endoscópico. ^[16] Los inhibidores de la bomba de protones disminuyen la producción de ácido gástrico. ^[16] No hay evidencia suficiente para determinar si los inhibidores de la bomba de protones disminuyen las tasas de mortalidad, los eventos de resangrado o la necesidad de intervenciones quirúrgicas. ^[16] Una vez que se ha completado la reanimación inicial, se instaura el tratamiento para limitar la probabilidad de resangrados y corregir cualquier anemia que el sangrado pueda haber causado. Es posible que aquellos con una puntuación de Glasgow Blatchford inferior a 2 no requieran ingreso hospitalario. ^[17]

Con base en la evidencia de personas con otros problemas de salud , se cree que los cristaloides y coloides son equivalentes para el sangrado de úlcera péptica. ^[15] En personas con una úlcera péptica confirmada, los inhibidores de la bomba de protones no reducen las tasas de mortalidad, los eventos de sangrado posteriores o la necesidad de cirugía. ^[18] Sin embargo, pueden disminuir los signos de sangrado en la endoscopia. ^[18] En aquellos con enfermedad menos grave y donde la endoscopia está rápidamente disponible, son de menor importancia clínica inmediata. ^[16] El ácido tranexámico puede ser eficaz para reducir la mortalidad, pero la evidencia de esto es débil. ^{[15] [19]} Pero la evidencia es prometedora. ^[20] La somatostatina y el octreótido , aunque se recomiendan para el sangrado varicoso, no se ha encontrado que sean de uso general para sangrados no varicosos. ^[15]

Para el reemplazo inicial de líquidos, se prefieren coloides o albúmina en personas con cirrosis. ^[15] Los medicamentos suelen incluir octreotida o, si no está disponible , vasopresina y nitroglicerina para reducir las presiones portales. ^[21] Esto suele sumarse a la ligadura endoscópica o la escleroterapia para las varices. ^[21] Si esto es suficiente, se pueden utilizar betabloqueantes y nitratos para prevenir el resangrado. ^[21] Si el sangrado continúa, se puede utilizar un taponamiento con balón con un tubo de Sengstaken-Blakemore o un tubo de Minnesota en un intento de comprimir mecánicamente las varices. ^[21] Esto puede ser seguido por una derivación portosistémica intrahepática transyugular . ^[21]

Si se utilizan grandes cantidades de glóbulos rojos, se deben administrar plaquetas adicionales y plasma fresco congelado para prevenir coagulopatías . ^[15] Algunas evidencias respaldan la postergación de las transfusiones de sangre en aquellos que tienen una hemoglobina mayor de 7 a 8 g/dl y sangrado moderado. ^{[15] [22]} Si el INR es mayor de 1,5 a 1,8, la corrección con plasma fresco congelado, el complejo de protrombina puede disminuir la mortalidad. ^[15]

La endoscopia superior dentro de las 24 horas es el tratamiento recomendado. ^{[15] [23]} Los beneficios versus los riesgos de colocar una sonda nasogástrica en aquellos con sangrado gastrointestinal superior no son bien conocidos. ^[15] Los agentes procinéticos para vaciar el estómago, como la eritromicina antes de la endoscopia, pueden disminuir la cantidad de sangre en el estómago y, por lo tanto, mejorar la vista del operador. ^[15] Este tratamiento con eritromicina puede conducir a una pequeña disminución en la necesidad de una transfusión de sangre, pero el balance general de cuán efectiva es la eritromicina en comparación con los riesgos potenciales no está claro. ^{[15] [23]} Los inhibidores de la bomba de protones, si no se han iniciado antes, se recomiendan en aquellos en los que se encuentran signos de alto riesgo de sangrado. ^[15] También se recomienda que las personas con signos de alto riesgo permanezcan en el hospital durante al menos 72 horas. ^[15] Las transfusiones de sangre generalmente no se recomiendan para corregir la anemia, pero se recomiendan si la persona no está estable (inestabilidad del sistema cardiovascular). ^[22] Se puede utilizar hierro oral, pero esto puede provocar problemas de cumplimiento, tolerancia, oscurecimiento de las heces que pueden enmascarar la evidencia de resangrado y tiende a ser lento, especialmente si se utiliza junto con inhibidores de la bomba de protones. El hierro parenteral se utiliza cada vez más en estos casos para mejorar los resultados del paciente y evitar el uso de sangre. ^{[ cita requerida ]}

Según su gravedad, el sangrado gastrointestinal superior puede conllevar un riesgo de mortalidad estimado del 11 %. ^[3] Sin embargo, la supervivencia ha mejorado a alrededor del 2 %, probablemente como resultado de las mejoras en la terapia médica y el control endoscópico del sangrado. ^[24]

Alrededor del 75% de las personas que acuden al servicio de urgencias con sangrado gastrointestinal tienen un origen superior. ^[9] El diagnóstico es más fácil cuando las personas presentan hematemesis . En ausencia de hematemesis, entre el 40% y el 50% de las personas que acuden al servicio de urgencias con sangrado gastrointestinal tienen un origen superior. ^{[8] [10] [25]}

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• Patient.uk Archivado el 27 de agosto de 2021 en Wayback Machine