Salud sexual y reproductiva

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La salud sexual y reproductiva ( SSR ) ^[1] es un campo de investigación, atención médica y activismo social que explora la salud del sistema reproductivo de un individuo y el bienestar sexual durante todas las etapas de su vida. ^{[2] [3] [4]} La salud sexual y reproductiva se define más comúnmente como la salud y los derechos sexuales y reproductivos, ^[5] para abarcar la capacidad individual para tomar decisiones sobre su vida sexual y reproductiva.

El término también puede definirse de manera más amplia en el marco de la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ―como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades"―. ^[6] La OMS tiene una definición práctica de salud sexual (2006) como "… un estado de bienestar físico, emocional, mental y social en relación con la sexualidad; no es simplemente la ausencia de enfermedades, disfunciones o afecciones. La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de coerción, discriminación y violencia. Para lograr y mantener la salud sexual, los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados, protegidos y cumplidos ^[5] ”. Esto incluye el bienestar sexual , que abarca la capacidad de un individuo de tener relaciones sexuales responsables, satisfactorias y seguras y la libertad de decidir si hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. Las agencias de la ONU en particular definen la salud sexual y reproductiva como la inclusión del bienestar físico y psicológico en relación con la sexualidad. ^[7] Además, la importancia de garantizar que las vidas sexuales sean placenteras y satisfactorias, y no solo centradas en las consecuencias negativas del sexo, ha sido enfatizada por muchas agencias como la Asociación Mundial de Salud Sexual ^{[8] [9],} así como considerando los impactos positivos en la salud y el bienestar de las relaciones seguras y satisfactorias. ^[10] Una interpretación adicional incluye el acceso a la educación sexual , el acceso a métodos seguros, efectivos, asequibles y aceptables de control de la natalidad , así como el acceso a servicios de atención médica adecuados , ya que la capacidad de las mujeres para atravesar con seguridad el embarazo y el parto podría brindar a las parejas la mejor oportunidad de tener un bebé sano.

La Comisión Guttmacher-Lancet sobre salud y derechos sexuales y reproductivos señala que " la salud y los derechos sexuales y reproductivos son esenciales para el desarrollo sostenible debido a sus vínculos con la igualdad de género y el bienestar de las mujeres, su impacto en la salud materna, neonatal, infantil y adolescente, y su papel en la configuración del desarrollo económico futuro y la sostenibilidad ambiental. Sin embargo, el progreso hacia el cumplimiento de los derechos sexuales y reproductivos para todos se ha visto obstaculizado por un compromiso político débil, recursos inadecuados, discriminación persistente contra las mujeres y las niñas y una falta de voluntad para abordar las cuestiones relacionadas con la sexualidad de manera abierta e integral. Como resultado, casi la totalidad de los 4,3 mil millones de personas en edad reproductiva en todo el mundo tendrán servicios de salud sexual y reproductiva inadecuados a lo largo de sus vidas ". ^[11]

Las personas enfrentan desigualdades en los servicios de salud reproductiva. Las desigualdades varían según el estatus socioeconómico, el nivel de educación, la edad, la etnia, la religión y los recursos disponibles en su entorno. Las personas de bajos ingresos pueden carecer de acceso a servicios de salud adecuados y/o de conocimientos sobre cómo mantener la salud reproductiva. ^[12] Además, muchos enfoques involucran a las mujeres, las familias y las comunidades locales como partes interesadas activas en las intervenciones y estrategias para mejorar la salud reproductiva. ^[13]

En 2008, la OMS calculó que “la mala salud sexual y reproductiva representa el 20% de la carga mundial de mala salud de las mujeres y el 14% de la de los hombres” ^[14] . La salud reproductiva forma parte de la salud y los derechos sexuales y reproductivos . Según el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), las necesidades insatisfechas en materia de salud sexual y reproductiva privan a las mujeres del derecho a tomar “decisiones cruciales sobre sus propios cuerpos y su futuro”, lo que afecta al bienestar familiar. Las mujeres suelen tener hijos y criarlos, por lo que su salud reproductiva es inseparable de la igualdad de género. La negación de esos derechos también empeora la pobreza ^{[15] .}

La salud de los adolescentes crea una importante carga mundial y tiene una gran cantidad de complicaciones adicionales y diversas en comparación con la salud reproductiva de los adultos, como el embarazo temprano y los problemas de crianza, las dificultades para acceder a la anticoncepción y los abortos seguros, la falta de acceso a la atención médica y las altas tasas de VIH, infecciones de transmisión sexual y problemas de salud mental. Cada uno de ellos puede verse afectado por influencias políticas, económicas y socioculturales externas. ^[17] Para la mayoría de las mujeres adolescentes, aún no han completado sus trayectorias de crecimiento corporal, por lo tanto, agregar un embarazo las expone a una predisposición a complicaciones. Estas complicaciones van desde anemia, malaria, VIH y otras ITS, sangrado posparto y otras complicaciones posparto, trastornos de salud mental como depresión y pensamientos o intentos suicidas. ^[18] En 2016, las tasas de natalidad adolescente entre las edades de 15 a 19 años fueron de 45 por 1000. ^[19] En 2014, 1 de cada 3 experimentó violencia sexual y hubo más de 1,2 millones de muertes. Las tres principales causas de muerte en mujeres de entre 15 y 19 años son las afecciones maternas (10,1 %), las autolesiones (9,6 %) y las condiciones de la carretera (6,1 %). ^[20]

Las causas del embarazo adolescente son muchas y diversas. En los países en desarrollo, las mujeres jóvenes se ven presionadas a casarse por diferentes razones. Una de ellas es tener hijos para ayudar con el trabajo, otra es el sistema de dotes para aumentar los ingresos familiares, otra es el matrimonio concertado. Estas razones se relacionan con las necesidades financieras de las familias de las niñas, las normas culturales, las creencias religiosas y los conflictos externos. ^[21]

El embarazo adolescente, especialmente en los países en desarrollo, conlleva mayores riesgos para la salud y contribuye a mantener el ciclo de pobreza . ^[22] La disponibilidad y el tipo de educación sexual para adolescentes varía en diferentes partes del mundo. Los adolescentes que se identifican como no heterosexuales pueden desarrollar problemas adicionales si viven en lugares donde la actividad homosexual está socialmente desaprobada o incluso es ilegal; en casos extremos, puede haber depresión, aislamiento social e incluso suicidio entre los jóvenes LGBT . ^[23]

El 95% de las muertes maternas ocurren en contextos y países de bajos ingresos, y en 25 años, la mortalidad materna a nivel mundial se redujo al 44%. ^[25] Estadísticamente, la probabilidad de supervivencia de una mujer durante el parto está estrechamente relacionada con su estatus socioeconómico, acceso a la atención médica, dónde vive geográficamente y normas culturales. ^[26] Para comparar, una mujer muere por complicaciones del parto cada minuto en los países en desarrollo frente a un total del 1% de las muertes totales por mortalidad materna en los países desarrollados. Las mujeres en los países en desarrollo tienen poco acceso a servicios de planificación familiar, diferentes prácticas culturales, falta de información, asistentes de parto, atención prenatal, control de la natalidad, atención posnatal, falta de acceso a la atención médica y, por lo general, viven en la pobreza. En 2015, las mujeres en países de bajos ingresos tenían acceso a visitas de atención prenatal en promedio un 40% y eran prevenibles. ^{[25] [26]} Todas estas razones llevaron a un aumento en la tasa de mortalidad materna (TMM).

Uno de los Objetivos de Desarrollo Sostenible internacionales desarrollados por las Naciones Unidas es mejorar la salud materna a un ritmo de 70 muertes por cada 100.000 nacidos vivos para el año 2030. ^[26] La mayoría de los modelos de salud materna abarcan la planificación familiar, la atención preconcepcional, prenatal y posnatal. Por lo general, se excluye toda la atención posterior a la recuperación del parto, que incluye la premenopausia y el envejecimiento hasta la vejez. ^[27] Durante el parto, las mujeres suelen morir por hemorragias graves, infecciones, hipertensión arterial durante el embarazo, complicaciones en el parto o un aborto inseguro. Otras razones pueden ser regionales, como las complicaciones relacionadas con enfermedades como la malaria y el sida durante el embarazo. Cuanto más joven es la mujer cuando da a luz, mayor es el riesgo que corren ella y su bebé de sufrir complicaciones y una posible mortalidad. ^[25]

Existe una relación significativa entre la calidad de los servicios maternos disponibles y la mejor situación financiera de un país. ^[28] El África subsahariana y el sur de Asia ejemplifican esto, ya que estas regiones están significativamente privadas de personal médico y oportunidades de salud asequibles. ^[29] La mayoría de los países proporcionan sus servicios de salud a través de una combinación de financiación de los ingresos fiscales del gobierno y los hogares locales. ^[28] Las naciones más pobres o las regiones con una riqueza extremadamente concentrada pueden dejar a los ciudadanos al margen, desatendidos o ignorados. Sin embargo, la falta de un liderazgo adecuado puede dar lugar a que los sectores públicos de una nación sean mal gestionados o tengan un rendimiento deficiente a pesar de los recursos y la posición de dicha nación. ^[28] Además, las naciones más pobres que financian sus servicios médicos a través de impuestos colocan una mayor carga financiera sobre el público y, efectivamente, sobre las propias madres. ^[29] La responsabilidad y la rendición de cuentas por parte de los sectores de salud mental se enfatizan fuertemente en cuanto a lo que remediará la mala calidad de la salud materna a nivel mundial. ^[29] El impacto de las diferentes intervenciones de salud materna en todo el mundo se tambalea de manera diversa y es enormemente desigual. ^[28] Esto es el resultado de una falta de compromiso político y financiero con el tema, ya que la mayoría de los programas de maternidad segura a nivel internacional tienen que competir por una financiación significativa. ^[29] Algunos resuelven que si se promovieran y financiaran adecuadamente las iniciativas de supervivencia global, resultaría mutuamente beneficioso para la comunidad internacional. Invertir en la salud materna en última instancia haría avanzar varias cuestiones como la desigualdad de género, la pobreza y los estándares generales de salud global. ^[30] Tal como están las cosas actualmente, las mujeres embarazadas están sometidas a altos costos financieros durante la duración de su embarazo a nivel internacional, lo que es altamente exigente y extenuante.

Además, si uno de los padres tiene una enfermedad genética, existe el riesgo de que ésta se transmita a los hijos . En ese caso, el control de la natalidad o las soluciones técnicas ( tecnología de reproducción asistida ) pueden ser una opción. ^{[31] [32]}

La salud sexual y reproductiva de las personas LGBT+ enfrenta desafíos a través de cuestiones como la actual pandemia del VIH, la organización binaria de la salud reproductiva de "hombres" y "mujeres", junto con el estigma y la represión que limitan a las personas LGBT+ el acceso a la atención médica que necesitan. ^{[33] [34]} La salud sexual es un estado de bienestar físico, emocional, mental y social en relación con la sexualidad. Es importante no solo considerar la salud sexual/física de un individuo, sino también los factores culturales y contextuales que influyen en el bienestar de un individuo. La falta de proveedores competentes y el estigma asociado a la homosexualidad tienen un gran impacto en la salud sexual de la población LGBTQ+. La población LGBTQ+ enfrenta una serie de obstáculos en términos de salud sexual y reproductiva. Los diferentes estigmas y sesgos que vienen con estas barreras dificultan recibir la atención adecuada. Algunos de estos estigmas que siguen a las personas de la población LGBTQ+ en términos de su salud sexual y reproductiva están asociando ciertas enfermedades y otras dolencias con esta comunidad. Esto deja a las personas de la población LGBTQ+ en una posición que las hace vulnerables, así como víctimas de una serie de disparidades en materia de salud. La salud general de las personas de la población LGBTQ+ es determinante para la salud sexual y reproductiva, ya que todas ellas conforman la salud de estas personas. Las personas de la comunidad LGBTQ+ también enfrentan discriminación por parte de los proveedores y las compañías de seguros, además de todas las demás barreras y límites en el acceso a la atención médica que padecen. Todos estos factores han llevado a que las personas de la población LGBTQ+ tengan peores resultados en materia de salud. ^[35]

En muchos países el acceso a los servicios de salud reproductiva es muy deficiente. Las mujeres a menudo no pueden acceder a los servicios de salud materna debido a la falta de conocimiento sobre la existencia de dichos servicios o a la falta de libertad de movimiento . Algunas mujeres son sometidas a embarazos forzados y se les prohíbe salir de casa. En muchos países, a las mujeres no se les permite salir de casa sin un pariente masculino o un marido, por lo que su capacidad de acceder a los servicios médicos es limitada. Por lo tanto, es necesario aumentar la autonomía de las mujeres para mejorar la salud reproductiva, pero para ello puede ser necesario un cambio cultural. Según la OMS, "todas las mujeres necesitan acceso a atención prenatal durante el embarazo, atención especializada durante el parto y atención y apoyo en las semanas posteriores al parto".

El hecho de que la ley permita ciertos servicios de salud reproductiva no garantiza necesariamente que la población los utilice efectivamente. La disponibilidad de métodos anticonceptivos, esterilización y aborto depende de las leyes, así como de las normas sociales, culturales y religiosas. Algunos países tienen leyes liberales en relación con estas cuestiones, pero en la práctica es muy difícil acceder a estos servicios debido a que los médicos, farmacéuticos y otros trabajadores sociales y médicos son objetores de conciencia .

En las regiones en desarrollo del mundo, hay alrededor de 214 millones de mujeres que quieren evitar el embarazo pero no pueden utilizar métodos de planificación familiar seguros y eficaces. ^[36] Cuando se toma correctamente, la píldora anticonceptiva oral combinada tiene una eficacia de más del 99% para prevenir el embarazo. Sin embargo, no protege contra las infecciones de transmisión sexual (ITS). Algunos métodos, como el uso de condones , logran tanto la protección contra las ITS como contra los embarazos no deseados. También existen métodos de planificación familiar naturales , que pueden ser preferidos por las personas religiosas, pero algunos grupos religiosos muy conservadores, como el movimiento Quiverfull , también se oponen a estos métodos porque abogan por la maximización de la procreación. ^[37] Una de las formas más antiguas de reducir el embarazo no deseado es el coitus interrumpus , que todavía se utiliza ampliamente en el mundo en desarrollo.

Existen muchos tipos de anticonceptivos. Un tipo de anticonceptivo incluye los métodos de barrera. ^[38] Un método de barrera incluye condones para hombres y mujeres. ^[38] Ambos tipos impiden que los espermatozoides entren en el útero de la mujer, evitando así que se produzca el embarazo. ^[38] Otro tipo de anticoncepción es la píldora anticonceptiva, que impide que se produzca la ovulación mediante la combinación de las sustancias químicas progestina y estrógeno. ^[38] Muchas mujeres utilizan este método anticonceptivo, sin embargo, dejan de usarlo con la misma frecuencia con la que lo utilizan. ^[39] Una de las razones de esto es debido a los efectos secundarios que pueden ocurrir por el uso de la píldora, y porque algunos proveedores de atención médica no toman en serio las preocupaciones de las mujeres sobre los efectos secundarios negativos. ^[39] El uso de la píldora anticonceptiva es común en los países occidentales, y dos formas de anticonceptivos orales combinados están en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud , los medicamentos más importantes necesarios en un sistema de salud básico . ^[40]

Existen muchas objeciones al uso del control de la natalidad, tanto históricamente como en la actualidad. Un argumento contra el uso del control de la natalidad afirma que, para empezar, no hay necesidad de control de la natalidad. ^[41] Este argumento se planteó en 1968 cuando Richard Nixon fue elegido presidente, y el argumento afirmaba que, dado que las tasas de natalidad estaban en su punto más bajo desde que terminó la Segunda Guerra Mundial, el control de la natalidad no era necesario. ^[41] Los argumentos de planificación demográfica también fueron la base de la política de población de Nicolae Ceaușescu en la Rumania comunista , que adoptó una política natalista muy agresiva que incluía la prohibición del aborto y la anticoncepción, pruebas de embarazo rutinarias para mujeres, impuestos a la falta de hijos y discriminación legal contra las personas sin hijos. Estas políticas consideran que la coerción es un medio aceptable para alcanzar objetivos demográficos. Las objeciones religiosas se basan en la opinión de que las relaciones sexuales prematrimoniales no deberían ocurrir, mientras que las parejas casadas deberían tener tantos hijos como sea posible. Como tal, la Iglesia Católica fomenta la abstinencia sexual prematrimonial. ^[41] Este argumento fue escrito en Humanae Vitae , una encíclica papal publicada en 1968. ^[41] La Iglesia Católica basa su argumento contra las píldoras anticonceptivas en la base de que las píldoras anticonceptivas socavan la ley natural de Dios. ^[42] La Iglesia Católica también argumenta contra el control de la natalidad sobre la base del tamaño de la familia, con el Cardenal Mercier de Bélgica argumentando, "... los deberes de conciencia están por encima de las consideraciones mundanas, y además, son las familias numerosas las mejores" (Reiterman, 216). ^[42] Otro argumento establece que las mujeres deben usar métodos naturales de anticoncepción en lugar de los artificiales, como tener relaciones sexuales cuando una es infértil. ^[41]

El apoyo a la anticoncepción se basa en puntos de vista como los derechos reproductivos , los derechos de las mujeres y la necesidad de prevenir el abandono infantil y la pobreza infantil . ^{[43] [44]} La Organización Mundial de la Salud afirma que "Al prevenir el embarazo no deseado, la planificación familiar/anticoncepción previene las muertes de madres y niños". ^[43]

Una infección de transmisión sexual (ITS), antes conocida como enfermedad de transmisión sexual (ETS) o enfermedad venérea (EV), es una infección que tiene una probabilidad significativa de transmisión entre humanos por medio de la actividad sexual . Los CDC analizan las ocho ITS más comunes: clamidia , gonorrea , virus de la hepatitis B (VHB), virus del herpes simple tipo 2 ( VHS-2 ), virus de la inmunodeficiencia humana ( VIH ), virus del papiloma humano (VPH), sífilis y tricomoniasis . ^[45]

Cada día se producen 1 millón de nuevas infecciones ^[47] y más de 20 millones de nuevos casos en los Estados Unidos. ^[45] En 2020, la OMS estimó que se produjeron 374 millones de nuevas infecciones por una de las cuatro ITS: clamidia (129 millones), gonorrea (82 millones), sífilis (7,1 millones) y tricomoniasis (156 millones). Se estimó que en 2016 más de 490 millones de personas vivían con herpes genital y que aproximadamente 300 millones de mujeres tienen una infección por VPH, la principal causa de cáncer de cuello uterino y cáncer anal entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.

Cifras de tal magnitud suponen una pesada carga para la economía local y global. Un estudio ^[48] realizado en la Universidad de Oxford en 2015 concluyó que, a pesar de administrar a los participantes medicamentos antivirales (TAR) tempranos , aún cuestan aproximadamente 256 mil millones de dólares en dos décadas. Las pruebas de VIH realizadas a tasas modestas podrían reducir las infecciones por VIH en un 21%, la retención del VIH en un 54% y las tasas de mortalidad por VIH en un 64%, con una relación costo-efectividad de $45.300 por año de vida ajustado por calidad . Sin embargo, el estudio concluyó que Estados Unidos ha llevado a un exceso de infecciones, costos de tratamiento y muertes, incluso cuando las intervenciones no mejoran las tasas generales de supervivencia. ^[48]

Las tasas de ETS se reducen considerablemente cuando se informa a las personas sexualmente activas sobre las formas de transmisión, se promueve el uso del preservativo y se realizan intervenciones dirigidas a poblaciones clave y vulnerables mediante cursos o programas de educación sexual integral . ^[49] Evidencias recientes muestran que reconocer el papel que desempeña el placer en la vida sexual de las personas e integrarlo en los servicios y la educación sobre salud sexual tiene un impacto significativo en el aumento del uso del preservativo y en la mejora de los resultados en materia de salud sexual. ^{[50] [51] [52] [53] [54]} La política de Sudáfrica aborda las necesidades de las mujeres en riesgo de contraer el VIH y que son VIH positivas, así como de sus parejas e hijos. La política también promueve actividades de detección relacionadas con la salud sexual, como el asesoramiento y la prueba del VIH, así como pruebas de otras ETS, tuberculosis, cáncer de cuello uterino y cáncer de mama. ^[55]

Los CDC afirmaron que la tasa de infecciones de transmisión sexual es más alta entre las minorías en comparación con la población blanca. Estas minorías se ven afectadas actualmente por diferentes factores, entre ellos la alfabetización en materia de salud, el estatus socioeconómico, el acceso a los servicios de salud y el miedo a la discriminación por parte de los proveedores de atención médica. Las tasas de infección son de cinco a ocho veces más altas en la comunidad negra en comparación con la población blanca no hispana. ^[56]

Las mujeres afroamericanas jóvenes tienen un mayor riesgo de contraer ETS, incluido el VIH. ^[57] Un estudio reciente publicado fuera de Atlanta, Georgia, recopiló datos (mediciones demográficas, psicológicas y conductuales) con un hisopo vaginal para confirmar la presencia de ETS. Encontraron una diferencia profunda: las mujeres que se habían graduado de la universidad tenían muchas menos probabilidades de tener ETS y podrían beneficiarse de una reducción en la vulnerabilidad a contraer ETS/VIH a medida que avanzan en el nivel educativo y potencialmente ascienden en áreas demográficas y/o estatus. ^[57]

Se estima que cada año se producen en todo el mundo unos 25 millones de abortos inseguros . ^[58] La gran mayoría de estos abortos inseguros se producen en países en desarrollo de África, Asia y América Latina. ^[58]

El debate sobre el aborto es la controversia en curso en torno al estatus moral, legal y religioso del aborto inducido . ^[59] Las partes involucradas en el debate son los movimientos autodenominados " pro-choice " y " pro-vida ". "Pro-choice" enfatiza el derecho de las mujeres a decidir si interrumpir un embarazo. "Pro-vida" enfatiza el derecho del embrión o feto a gestar hasta el término y nacer. Ambos términos se consideran cargados en los medios de comunicación dominantes, donde términos como "derecho al aborto" o "anti-aborto" son generalmente preferidos. ^[60] Cada movimiento ha buscado, con diferentes resultados, influir en la opinión pública y obtener apoyo legal para su posición, con un pequeño número de activistas radicales que utilizan la violencia, como el asesinato y el incendio provocado.

En artículos de la Organización Mundial de la Salud se afirma que el aborto legal es un derecho fundamental de las mujeres, independientemente de dónde vivan, y se sostiene que el aborto inseguro es una pandemia silenciosa . En 2005, se estimó que entre 19 y 20 millones de abortos tuvieron complicaciones, algunas de ellas permanentes, mientras que otras 68.000 mujeres murieron a causa de abortos inseguros. ^[61] Tener acceso a un aborto seguro puede tener efectos positivos en la salud y la vida de las mujeres , y viceversa. "La legislación sobre el aborto a petición del paciente es necesaria, pero no es un paso suficiente para mejorar la salud de las mujeres. ^[62] En algunos países en los que el aborto es legal y lo ha sido durante décadas, no ha habido mejoras en el acceso a servicios adecuados, lo que hace que el aborto sea inseguro debido a la falta de servicios de atención de la salud. Es difícil obtener un aborto debido a barreras legales y políticas, barreras sociales y culturales (discriminación de género, pobreza, restricciones religiosas, falta de apoyo) y barreras del sistema de salud (falta de instalaciones o personal capacitado). Sin embargo, los abortos seguros con personal capacitado, un buen apoyo social y acceso a instalaciones pueden mejorar la salud materna y aumentar la salud reproductiva en etapas posteriores de la vida. ^[63]

El Protocolo de Maputo , adoptado por la Unión Africana en forma de protocolo a la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos , establece en su artículo 14 (Salud y derechos reproductivos) que: "(2) Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para: [...] c) proteger los derechos reproductivos de la mujer autorizando el aborto médico en casos de agresión sexual, violación, incesto y cuando la continuación del embarazo ponga en peligro la salud mental y física de la madre o la vida de la madre o del feto". ^[64] El Protocolo de Maputo es el primer tratado internacional que reconoce el aborto, en determinadas condiciones, como un derecho humano de la mujer. ^[65]

La Observación general Nº 36 (2018) sobre el artículo 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos , sobre el derecho a la vida , adoptada por el Comité de Derechos Humanos en 2018, define, por primera vez, un derecho humano al aborto, en determinadas circunstancias (sin embargo, estas observaciones generales de la ONU se consideran derecho indicativo [ ^66] y, como tales, no son jurídicamente vinculantes).

"Si bien los Estados Partes pueden adoptar medidas destinadas a regular las interrupciones voluntarias del embarazo, esas medidas no deben dar lugar a una violación del derecho a la vida de una mujer o niña embarazada, ni de sus otros derechos en virtud del Pacto. Así pues, las restricciones a la capacidad de las mujeres o niñas de solicitar un aborto no deben, entre otras cosas, poner en peligro su vida, someterlas a dolor o sufrimiento físico o mental que viole el artículo 7, discriminarlas o interferir arbitrariamente en su privacidad. Los Estados Partes deben proporcionar un acceso seguro, legal y efectivo al aborto cuando la vida y la salud de la mujer o niña embarazada estén en peligro, y cuando llevar a término un embarazo le causaría a la mujer o niña embarazada un dolor o sufrimiento considerable, sobre todo cuando el embarazo sea resultado de una violación o incesto o no sea viable. [8] Además, los Estados Partes no pueden regular el embarazo o el aborto en todos los demás casos de una manera que sea contraria a su deber de garantizar que las mujeres y las niñas no tengan que someterse a abortos inseguros, y deben revisar sus leyes sobre el aborto en consecuencia. [9] Por ejemplo, no deberían adoptar medidas como la penalización de los embarazos de mujeres solteras ni aplicar sanciones penales contra las mujeres y las niñas que se sometan a un aborto [10] o contra los proveedores de servicios médicos que las ayuden a hacerlo, ya que la adopción de esas medidas obliga a las mujeres y las niñas a recurrir a abortos inseguros. Los Estados Partes no deberían introducir nuevas barreras y deberían eliminar las barreras existentes [11] que niegan el acceso efectivo de las mujeres y las niñas a un aborto legal y seguro [12], incluidas las barreras causadas como resultado del ejercicio de la objeción de conciencia por parte de proveedores médicos individuales. [13]" ^[67]

Al negociar el Programa de Acción de El Cairo en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD) de 1994, el tema fue tan polémico que los delegados finalmente decidieron omitir cualquier recomendación para legalizar el aborto y, en cambio, aconsejaron a los gobiernos que proporcionaran una atención adecuada después del aborto e invirtieran en programas que redujeran el número de embarazos no deseados. ^[68]

El Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer considera la penalización del aborto como una “violación de la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres” y una forma de “violencia de género”; el párrafo 18 de su Recomendación general No. 35 sobre la violencia de género contra la mujer, que actualiza la recomendación general No. 19, establece que: “Las violaciones de la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, como las esterilizaciones forzadas , el aborto forzado , el embarazo forzado , la penalización del aborto , la negación o el retraso del aborto seguro y de la atención posterior al aborto , la continuación forzada del embarazo, el abuso y el maltrato de las mujeres y las niñas que buscan información, bienes y servicios de salud sexual y reproductiva, son formas de violencia de género que, según las circunstancias, pueden constituir tortura o tratos crueles, inhumanos o degradantes ”. ^[69] La misma Recomendación General también insta a los países en el párrafo 31 a [...] En particular, derogar: a) Las disposiciones que permitan, toleren o consientan formas de violencia de género contra la mujer, incluida [...] la legislación que penaliza el aborto". ^[69]

En 2008, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa , un grupo integrado por miembros de 47 países europeos, adoptó una resolución en la que se pedía la despenalización del aborto dentro de límites gestacionales razonables y el acceso garantizado a procedimientos de aborto seguros. La resolución, no vinculante, fue aprobada el 16 de abril por 102 votos a favor y 69 en contra. ^[70]

El acceso al aborto no es sólo una cuestión de legalidad, sino también una cuestión de superar las barreras de facto , como las objeciones de conciencia del personal médico, los altos precios, la falta de conocimiento sobre la ley, la falta de acceso a la atención médica (especialmente en las zonas rurales ). La incapacidad de facto de las mujeres para acceder al aborto incluso en países donde es legal es muy controvertida porque da lugar a una situación en la que las mujeres tienen derechos sólo en el papel, no en la práctica; la ONU en su resolución de 2017 sobre la intensificación de los esfuerzos para prevenir y eliminar todas las formas de violencia contra las mujeres y las niñas: violencia doméstica instó a los Estados a garantizar el acceso al "aborto seguro cuando tales servicios estén permitidos por la legislación nacional". ^[71]

Hay dos argumentos principales para mantener el aborto legalizado hoy en día en los EE. UU. El primero es reconocer la ciudadanía plena de las mujeres. ^{[72] [73]} El caso judicial Roe v. Wade ^{sobre el aborto comparó la ciudadanía de las mujeres y los fetos . [72]} Debido a que la Constitución define a las personas nacidas como ciudadanos, el juez Harry Blackmun dictaminó que los fetos no eran ciudadanos. ^[72] Se enfatiza la ciudadanía de las mujeres porque los fetos no son entidades individuales que puedan existir sin la mujer. ^[73] Otra razón por la que los defensores del aborto definen la ciudadanía plena de las mujeres es que reconoce el derecho de las mujeres a manejar sus propios cuerpos. ^[73] La fertilidad afecta los cuerpos de las mujeres. El argumento a favor del aborto impide que otros tomen decisiones que alteren el cuerpo de una mujer. ^[73] Los defensores del derecho a elegir también intentan confirmar que la educación obligatoria por el estado u otros sesgos externos no intentan influir en estas decisiones. ^[73] Las feministas argumentan que las mujeres a lo largo de la historia han tenido que justificar su ciudadanía política y socialmente. ^[72] El derecho a gestionar el propio cuerpo es una cuestión de salud, seguridad y respeto. ^[73] La ciudadanía de las mujeres y el derecho a gestionar sus propios cuerpos es una confirmación social que las feministas destacan como una justificación a favor del derecho a elegir. ^[73]

El segundo argumento principal para defender la legalización del aborto y crear un mejor acceso al mismo es la necesidad del aborto y la salud y seguridad de las mujeres embarazadas. ^{[74] [75]} Hay dos eventos que cambiaron en gran medida el curso de la opinión pública sobre el aborto en los EE. UU. ^{[72] [73]} El primero es Sherry Finkbine, a quien la junta de obstetras y ginecólogos de su hospital local le negó el acceso a un aborto. ^[72] Aunque tuvo el privilegio de pagar el viaje, Finkbine se vio obligada a viajar a Suecia para un aborto para evitar cuidar a un feto dañado además de cuatro niños. ^[72] El otro evento que cambió la opinión pública fue el brote de rubéola en los años 50 y 60. ^{[72] [73]} Debido a que la rubéola interrumpía el crecimiento de los fetos y causaba deformidades durante el embarazo, la Ley de Aborto Terapéutico de California se firmó en 1967, permitiendo a los médicos abortar legalmente embarazos que representaran un riesgo para la salud física o mental de una mujer embarazada. ^[72] Estos dos eventos se utilizan comúnmente para mostrar cómo la salud y la seguridad de las mujeres embarazadas dependen de los abortos, así como de la capacidad de dar a luz y cuidar adecuadamente a un niño. Otro argumento a favor de la legalización del aborto para satisfacer la necesidad son las razones por las que un aborto podría ser necesario. Casi la mitad de todos los embarazos en los Estados Unidos no son deseados, y más de la mitad de todos los embarazos no deseados en los Estados Unidos se resuelven con un aborto. ^[72] El embarazo no deseado puede provocar daños graves a las mujeres y los niños por razones como no poder permitirse criar a un bebé, la inaccesibilidad a tiempo libre del trabajo, las dificultades que enfrenta la maternidad soltera, las difíciles condiciones socioeconómicas para las mujeres. ^[72] Los embarazos no deseados también tienen un mayor potencial de poner en riesgo a las mujeres de color debido a los peligros ambientales producidos sistemáticamente por la proximidad a la contaminación, el acceso a un ingreso digno y a alimentos saludables asequibles. ^{[72] [76]} Estos factores como amenazas a la salud y seguridad de las mujeres embarazadas corren paralelos a los datos que muestran que el número de abortos en los Estados Unidos no disminuyó mientras se implementaron leyes que restringen el acceso legal al aborto. ^[75]

A nivel mundial, se considera que la región con leyes más estrictas en materia de aborto es América Latina (ver Derechos reproductivos en América Latina ), una región fuertemente influenciada por la Iglesia Católica en América Latina .

La mutilación genital femenina (MGF), también conocida como circuncisión o ablación genital femenina, es la práctica tradicional, no médica, de alterar o lesionar los órganos reproductivos femeninos, a menudo mediante la extirpación total o parcial de los genitales externos. ^[78] Se practica principalmente en 30 países de África, Oriente Medio y Asia, y afecta a más de 200 millones de mujeres y niñas en todo el mundo. Las formas más graves de MGF se concentran en Djibouti, Eritrea, Etiopía, Somalia y Sudán. ^[79]

La OMS clasifica la mutilación genital femenina en cuatro tipos:

• El tipo I ( clitoridectomía ) es la extirpación total o parcial del clítoris . Esto puede incluir o no la extirpación del prepucio junto con el glande del clítoris.
• El tipo II (escisión) es la extirpación del clítoris junto con la totalidad o parte de los labios menores . Esto puede incluir o no la extirpación total o parcial de los labios mayores .
• El tipo III (infibulación) es el acto de retirar los labios internos o externos y sellar la herida, dejando solo una abertura estrecha.
• El tipo IV se refiere a “todos los demás procedimientos lesivos para los genitales femeninos con fines no médicos (perforación, raspado, cauterización del área genital)”. ^[78]

La mutilación genital femenina suele adoptar la forma de una celebración tradicional dirigida por un anciano o un líder comunitario. La edad a la que las mujeres se someten a este procedimiento varía según la cultura, aunque lo más habitual es que se realice en niñas prepúberes. Algunas culturas consideran la mutilación genital femenina como un ritual de mayoría de edad para las niñas y la utilizan para preservar la virginidad y la fidelidad de la mujer al marido después del matrimonio. También está estrechamente relacionada con algunos ideales tradicionales de belleza e higiene femeninas. ^[80] La mutilación genital femenina puede tener o no connotaciones religiosas según las circunstancias. ^[78]

La mutilación genital femenina no tiene ningún beneficio para la salud, ya que interfiere en las funciones naturales del cuerpo de las mujeres y las niñas, como causar dolor intenso, shock, hemorragia, tétanos o sepsis (infección bacteriana), retención urinaria, heridas abiertas en la región genital y lesiones en el tejido genital cercano, infecciones recurrentes de la vejiga y del tracto urinario, quistes, mayor riesgo de infertilidad, complicaciones en el parto y muerte de recién nacidos. Las mujeres que se han sometido a la mutilación genital femenina tienen 1,5 veces más probabilidades de sufrir problemas sexuales, pueden experimentar relaciones sexuales dolorosas, tener menos satisfacción sexual y tener el doble de probabilidades de informar de una falta de deseo sexual. Además, la tasa de mortalidad materna y fetal es significativamente mayor debido a las complicaciones del parto. ^[81]

La mutilación genital femenina puede tener graves efectos psicológicos negativos en las mujeres, tanto durante como después del procedimiento. Estos pueden incluir síntomas a largo plazo de depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático y baja autoestima. ^[78] Algunas mujeres informan que el procedimiento se llevó a cabo sin su consentimiento ni conocimiento, y describen sentimientos de miedo e impotencia mientras se llevaba a cabo. Un estudio de 2018 descubrió que se secretaban mayores cantidades de la hormona cortisol en mujeres que se habían sometido a la mutilación genital femenina, especialmente aquellas que habían experimentado formas más graves del procedimiento y a una edad temprana. Esto marca la respuesta química del cuerpo al trauma y al estrés y puede indicar un mayor riesgo de desarrollar síntomas de TEPT y otros trastornos traumáticos, aunque hay estudios limitados que muestran una correlación directa. ^[82]

El Convenio de Estambul prohíbe la mutilación genital femenina (artículo 38). ^[83] En algunos países se han promulgado leyes para prevenirla. Una encuesta realizada en 2016 en 30 países reveló que 24 de ellos contaban con políticas para gestionar y prevenir la mutilación genital femenina, aunque el proceso para proporcionar financiación, educación y recursos era a menudo inconsistente y deficiente. Algunos países han experimentado una ligera disminución de las tasas de mutilación genital femenina, mientras que otros muestran pocos o ningún cambio. ^{[80] [84]}

La práctica de obligar a las niñas a contraer matrimonio precoz, común en muchas partes del mundo, está amenazando su salud reproductiva. Según la Organización Mundial de la Salud: ^[85]

La salud sexual y reproductiva de las mujeres que se casan en una etapa temprana de la vida corre el riesgo de verse comprometida, ya que a menudo se las obliga a mantener relaciones sexuales con un cónyuge masculino de mayor edad y con más experiencia sexual. La mujer que se casa con él a menudo carece de la condición y los conocimientos necesarios para negociar prácticas anticonceptivas y de sexo seguro, lo que aumenta el riesgo de contraer el VIH u otras infecciones de transmisión sexual, así como la probabilidad de quedar embarazada a una edad temprana.

Níger tiene la mayor prevalencia de matrimonio infantil menor de 18 años en el mundo, mientras que Bangladesh tiene la tasa más alta de matrimonio de niñas menores de 15 años . ^[86] Prácticas como el precio de la novia y la dote pueden contribuir a los matrimonios infantiles y forzados.

La Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD) se celebró en El Cairo (Egipto) del 5 al 13 de septiembre de 1994. Delegaciones de 179 Estados participaron en negociaciones para ultimar un Programa de Acción sobre población y desarrollo para los próximos 20 años. Unos 20.000 delegados de diversos gobiernos, organismos de las Naciones Unidas , ONG y medios de comunicación se reunieron para debatir diversos temas de población, entre ellos la inmigración , la mortalidad infantil , el control de la natalidad , la planificación familiar y la educación de la mujer.

En el Programa de Acción de la CIPD, ^[87] la 'salud reproductiva' se define como: ^[88]

un estado de completo bienestar físico, mental y social y... no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. La salud reproductiva, por lo tanto, implica que las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y segura y que tengan la capacidad de reproducirse y la libertad de decidir si hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. En esta última condición están implícitos el derecho de los hombres y las mujeres a estar informados [sobre] métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables de planificación familiar de su elección, así como otros métodos de control de la natalidad que no sean contrarios a la ley, y el derecho de acceso a servicios de atención de la salud adecuados que permitan a las mujeres pasar sin peligro por el embarazo y el parto y ofrecer a las parejas las mejores posibilidades de tener un hijo sano.

Esta definición del término también se refleja en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer de las Naciones Unidas, ^[89] o la llamada Declaración de Beijing de 1995. ^[90] Sin embargo, el Programa de Acción de la CIPD, aunque recibió el apoyo de una gran mayoría de los Estados miembros de la ONU, no goza del estatus de instrumento jurídico internacional; por lo tanto, no es jurídicamente vinculante.

El Programa de Acción respalda una nueva estrategia que hace hincapié en los numerosos vínculos entre población y desarrollo y se centra en satisfacer las necesidades de mujeres y hombres individuales en lugar de alcanzar objetivos demográficos . ^[91] La CIPD logró un consenso sobre cuatro objetivos cualitativos y cuantitativos para la comunidad internacional, los dos últimos de los cuales tienen particular relevancia para la salud reproductiva:

• Reducción de la mortalidad materna : reducción de las tasas de mortalidad materna y reducción de las disparidades en la mortalidad materna dentro de los países y entre regiones geográficas y grupos socioeconómicos y étnicos.
• Acceso a servicios de salud sexual y reproductiva, incluida la planificación familiar : asesoramiento en materia de planificación familiar , atención prenatal, parto seguro y atención posnatal, prevención y tratamiento adecuado de la infertilidad , prevención del aborto y gestión de las consecuencias del aborto, tratamiento de infecciones del tracto reproductivo, infecciones de transmisión sexual y otras afecciones de salud reproductiva; y educación y asesoramiento, según corresponda, sobre sexualidad humana, salud reproductiva y paternidad responsable. Se deben ofrecer servicios relacionados con el VIH / SIDA , el cáncer de mama , la infertilidad, el parto, la terapia hormonal , la terapia de reasignación de sexo y el aborto. Desaconsejo activo de la mutilación genital femenina (MGF) .

Las claves de este nuevo enfoque son empoderar a las mujeres, brindándoles más opciones mediante un mayor acceso a la educación y los servicios de salud, y promoviendo el desarrollo de habilidades y el empleo. El programa aboga por que la planificación familiar esté disponible universalmente para 2015 o antes, como parte de un enfoque más amplio de la salud y los derechos reproductivos, proporciona estimaciones de los niveles de recursos nacionales y asistencia internacional que serán necesarios y hace un llamamiento a los gobiernos para que pongan esos recursos a disposición.

La mitad de los objetivos de desarrollo fijados por las Naciones Unidas comenzaron entre 2000 y 2015 con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). La salud reproductiva fue el Objetivo 5 de un total de 8. Para monitorear el progreso, las Naciones Unidas acordaron cuatro indicadores: ^[92]

• Tasas de prevalencia de uso de anticonceptivos
• Tasa de natalidad entre adolescentes
• Cobertura de atención prenatal
• Necesidad insatisfecha de planificación familiar

El progreso fue lento y, según la OMS , en 2005, aproximadamente el 55% de las mujeres no tenían suficiente atención prenatal y el 24% no tenía acceso a servicios de planificación familiar. ^[93] Los ODM expiraron en 2015 y fueron reemplazados por un conjunto más amplio de objetivos para cubrir un período de 2016 a 2030 con un total de 17 objetivos, llamados los Objetivos de Desarrollo Sostenible . Los 17 objetivos son de naturaleza integral y se complementan entre sí, pero el objetivo 3 es "Garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las edades". Las metas específicas son reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por 100.000 nacidos vivos, poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y niños, reducir en un 50% el número de muertes accidentales a nivel mundial, fortalecer los programas de tratamiento y prevención del abuso de sustancias y el alcohol. ^[94] El Objetivo 4 enfatiza el hecho de que nadie debe quedar fuera de la provisión de una educación de calidad. La meta 4 menciona específicamente la inclusión de las personas con discapacidad, los pueblos indígenas y los niños en situación de vulnerabilidad. Además, una de las metas del Objetivo de Desarrollo Sostenible 5 es garantizar el acceso universal a la salud sexual y reproductiva. ^[95]

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Los CDC estimaron que una de cada cinco personas en los EE. UU. tenía una infección de transmisión sexual (ITS), lo que totalizó cerca de 68 millones de infecciones en 2018. 26 millones de nuevas ITS en 2018. ^[96] Casi la mitad de las nuevas ITS se dieron entre jóvenes de 15 a 24 años en los EE. UU. Las nuevas ITS suman un total de $16 mil millones en costos médicos directos. ^[97]

Practicar sexo oral puede conllevar el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS). ^[98]

VIH/SIDA

El VIH/SIDA en África es un importante problema de salud pública. La población del África subsahariana es la región más afectada, y la enfermedad afecta especialmente a la población femenina joven. Según la Biblioteca Nacional de Medicina, "el África subsahariana (ASS) está habitada por el 12% de la población mundial, pero tiene desproporcionadamente más del 90% de los niños menores de 15 años y el 68% de los adultos que viven con el VIH2". ^[99] En Nigeria en concreto, "la madurez sexual es temprana y la actividad sexual es considerable entre los 9 y los 15 años de edad". ^[100] El VIH también se transmite a través de la leche materna, lo que demuestra que las mujeres infectadas con el VIH/SIDA tienen que hacer frente a más consecuencias para la salud. Al sur del Sahara, la epidemia del SIDA es la principal causa de muerte.

Las razones de la alta propagación del VIH/SIDA pueden dividirse en siete subsecciones principales: pobreza, atención médica inadecuada, falta de prevención y educación, tabú y estigma, comportamiento sexual, prostitución y violencia sexual contra las mujeres. ^[101] Con una gran población de personas que viven en extrema pobreza, los condones, las pruebas de VIH y otras formas de detección no son una prioridad, lo que deja a muchas personas sin lo necesario para protegerse de la enfermedad. Según la Corporación Financiera Internacional, "la atención médica en el África subsahariana sigue siendo la peor del mundo, y pocos países pueden gastar los 34 a 40 dólares al año por persona que la Organización Mundial de la Salud considera el mínimo para la atención médica básica". ^[102] Cabe destacar que, a pesar de la pobreza generalizada, "un asombroso 50 por ciento del gasto en salud de la región se financia con pagos directos de los individuos". ^[102] Esto representa la falta de asequibilidad y accesibilidad que rodea al sistema de atención médica en el África subsahariana. Según las Naciones Unidas, el África subsahariana tiene la tasa más alta de exclusión educativa del mundo: el 60% de los jóvenes de entre 15 y 17 años no asisten a la escuela. ^[103] Debido a esta falta de educación, la información sobre el VIH/SIDA y las prácticas de prevención no se transmiten a muchas personas, lo que hace que más ciudadanos desconozcan la gravedad de la enfermedad. El estigma que rodea al VIH/SIDA contribuye aún más a la alta tasa de infección. En las aldeas africanas, la vida de una persona está estrechamente entrelazada con sus amigos, familiares y vecinos que la rodean. Las personas que tienen VIH/SIDA se ven motivadas a mantenerlo en secreto por miedo al aislamiento y la alienación. La gravedad de este estigma se transmite en algunos diálogos: a las personas que viven con el VIH se las suele ridiculizar como "cadáveres ambulantes", se las llama "VIH" e incluso en Tanzania se las llama "nyambizi" o submarino, lo que implica que una persona VIH positiva es "amenazante y mortal". ^[104] La conducta sexual y la prostitución también influyen en el aumento de la tasa de transmisión del VIH/SIDA en África. Debido a las altas tasas de pobreza, la prostitución está muy extendida y las parejas sexuales cambian a menudo, lo que aumenta la probabilidad de transmisión. África tiene una de las tasas más altas de violación del mundo, y muchas mujeres contraen el SIDA debido a la violación y la violencia sexual por parte de un agresor infectado con VIH. De manera similar, los roles de género en muchos países africanos contribuyen a ello, ya que "en gran parte del África subsahariana, las mujeres son un grupo subordinado del que se espera que quede embarazada, tenga hijos y satisfaga los deseos sexuales de sus maridos sin vacilar". ^[104]

Tasas de fertilidad y anticonceptivos

En la mayoría de los países africanos, la tasa de fecundidad total es muy alta, debido a menudo a la falta de acceso a métodos anticonceptivos, planificación familiar y prácticas como el matrimonio infantil forzado. Por ejemplo, Níger, Angola, Malí, Burundi, Somalia y Uganda tienen tasas de fecundidad muy altas. Según el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas, "África tiene la tasa más baja de uso de anticonceptivos (33%) y la tasa más alta de necesidades insatisfechas de anticonceptivos (22%)". ^[105] En Mozambique, a pesar de los esfuerzos por mejorar el acceso a métodos anticonceptivos modernos, la tasa general de fecundidad "sigue siendo alta, 5,3%, y la necesidad insatisfecha de anticonceptivos también es alta, 26%". Entre las mujeres jóvenes, la tasa de fertilidad ha aumentado drásticamente de 167 nacimientos por cada 1000 de entre 15 y 19 años en 2011 a 194 en 2015, con un gran aumento en las zonas rurales de 183 a 230. La prevalencia de anticonceptivos entre las mujeres de entre 15 y 19 años sigue siendo baja, con un 14 % en 2015, en comparación con la prevalencia nacional entre el grupo de edad reproductiva (15 a 49 años), que fue del 25 % en el mismo año. ^[106]

Tipos de anticonceptivos

El DIU de cobre se ha suministrado con menos frecuencia que otros métodos anticonceptivos, pero ha habido signos de un aumento en la mayoría de las provincias informadas. Los métodos suministrados con más frecuencia son los implantes y la progesterona inyectable, que no es tan ideal como el uso del preservativo, que sigue siendo necesario con este método para reducir el riesgo de VIH. En Nigeria, específicamente, las personas que tienen múltiples parejas a menudo no están dispuestas a protegerse con preservativos. "En un estudio realizado en una comunidad rural del suroeste de Nigeria en 1993, se encontró que aunque el 94,7% de 302 candidatas de entre 20 y 54 años admitieron haber oído hablar del preservativo, sólo el 51,3% admitió haberlo utilizado alguna vez". ^[100] Según la Perspectiva Internacional de Planificación Familiar, "estos productos de progesterona inyectable representaron el 49% del uso de anticonceptivos en Sudáfrica y hasta el 90% en algunas provincias". ^[107] Aunque el uso de anticonceptivos está aumentando en los países africanos, las tasas de interrupción también son altas. Los sistemas de salud débiles representan un desafío para los países del África subsahariana a la hora de ampliar el alcance, las promociones y los servicios de anticoncepción.

Accesibilidad a los anticonceptivos

Las directrices anticonceptivas actualizadas en Sudáfrica intentan mejorar la accesibilidad proporcionando servicios especiales y fomentando la concienciación de los adolescentes, las personas lesbianas, gays, bisexuales, transgénero, intersexuales, las personas discapacitadas, las personas con enfermedades crónicas, las mujeres perimenopáusicas, los trabajadores sexuales, los migrantes y los hombres. También pretenden aumentar el acceso a métodos anticonceptivos de acción prolongada, como el DIU de cobre, el implante de progestágeno de una sola varilla combinado con inyectables de estrógeno y progesterona. ^{[108] Las perspectivas de los proveedores} de Tanzania también se dieron cuenta del mayor obstáculo para mantener una atención anticonceptiva saludable en sus comunidades: la falta de coherencia. Los dispensarios de anticonceptivos descubrieron que la capacidad de proporcionar servicios a los pacientes era inconsistente y deficiente. Esto dio lugar a objetivos reproductivos insatisfechos, bajo nivel educativo y mala educación sobre los efectos secundarios de ciertos anticonceptivos. ^[109]

La accesibilidad también se ha visto obstaculizada por la cantidad insuficiente de personal médico debidamente capacitado. Según el African Journal of Reproductive Health, "la escasez de personal médico... es un problema; no podemos atender a un gran número de clientes y, además, no tenemos la formación suficiente, lo que nos impide ofrecer a las mujeres los métodos que desean". ^[110] La mayoría de los centros médicos están dotados de personal sin formación médica y de pocos médicos y enfermeras, a pesar de las normas federales, debido a la falta de recursos. Un centro sólo contaba con una persona que podía insertar y extraer implantes y, sin ella, no podían atender a las personas que necesitaban este método de anticoncepción. Otro dispensario que ofrecía dos métodos de control de la natalidad dijo que a veces se quedaban sin ambos materiales al mismo tiempo, lo que dificultaba seguir el ritmo de la cadena de oferta y demanda.

Efecto de los factores sociales sobre los anticonceptivos

La dinámica de género desequilibrada, la dinámica conyugal, las condiciones económicas, las normas religiosas, las normas culturales y las limitaciones en las cadenas de suministro contribuyen a las tasas de uso y la utilización de anticonceptivos. Un ejemplo de ello es el caso de un proveedor que hizo referencia a una propaganda perjudicial sobre los efectos secundarios del uso de anticonceptivos. La difusión de esta propaganda es uno de los muchos ejemplos de personas influyentes de la comunidad, como ancianos y líderes religiosos, que desalientan la atención y la salud anticonceptivas adecuadas. En algunos casos, los miembros influyentes de la comunidad suelen convencer a los demás de que los condones y las píldoras anticonceptivas contienen microorganismos que causan cáncer.

En lo que respecta a la dinámica conyugal y de género, muchas mujeres han enfrentado presiones de sus cónyuges o miembros de la familia para evitar el uso de anticonceptivos, lo que resultó en que los usaran en secreto. Esta es también una de las muchas razones por las que las mujeres frecuentemente prefieren métodos anticonceptivos indetectables que pueden llevar a anticonceptivos menos efectivos. ^[111]

Otras infecciones de transmisión sexual comunes en África subsahariana

El África subsahariana ocupa el primer lugar en incidencia anual de ETS en comparación con otras regiones del mundo, lo que reitera el gran problema que supone la salud pública en los países africanos. ^[112] En el África subsahariana, las ETS son las razones más comunes por las que las personas buscan atención médica. Según la Organización Mundial de la Salud, cada año en África "hay 3,5 millones de casos de sífilis, 15 millones de casos de clamidia, 16 millones de casos de gonorrea y 30 millones de casos de tricomoniasis". ^[112]

Infecciones de transmisión sexual y mujeres

La mayoría de las infecciones por VIH, los riesgos y otras infecciones de transmisión sexual en el África subsahariana afectan desproporcionadamente a las mujeres. Las mujeres, en particular las menores de 30 años, representan más de la mitad de las nuevas infecciones en el continente africano, con tasas de incidencia que a menudo duplican las de sus homólogos masculinos. ^[113] Las mujeres no sólo tienen más riesgo de infección, sino que las consecuencias de estas enfermedades suelen ser significativamente peores para ellas, ya que también pueden afectar a la salud reproductiva. Algunas consecuencias de las ETS bacterianas incluyen "enfermedad inflamatoria pélvica, dolor pélvico crónico, infertilidad tubárica, complicaciones del embarazo, muerte fetal y neonatal". ^[113] La infección por VIH es menos desequilibrada en las infecciones de género, pero otras ETS afectan desproporcionadamente a las mujeres, "que soportan el 80 por ciento de la discapacidad". ^[114] Como se dijo anteriormente, las mujeres también son más susceptibles a la infección debido al estigma social y las expectativas de género. "La mayoría de las mujeres con ETS no buscarán atención médica en absoluto, o sólo se presentarán tarde para el tratamiento, cuando ya se han desarrollado complicaciones que tienen consecuencias físicas, psicológicas y sociales devastadoras, en particular para las mujeres y sus hijos". ^[114] Las mujeres de bajos ingresos son a menudo el subgrupo con menos probabilidades de recibir algún tipo de atención médica.

Más sobre la salud LGBTQ+

Las personas que se identifican como transgénero suelen presentar tasas significativamente más altas de VIH en comparación con otros subgrupos. La política y el gobierno africanos guardan silencio sobre las cuestiones LGBTQ+ en la esfera política, lo que se traduce en parte en su accesibilidad y priorización en la atención sanitaria. "Es posible que la invisibilidad de las personas transgénero en los datos epidemiológicos de África esté relacionada con la criminalización de las conductas homosexuales en muchos países", ^[115] lo que es representativo de cómo las actitudes tradicionales moldean la capacidad de una persona para participar de manera similar en la sociedad. Otras investigaciones realizadas entre mujeres transgénero en Sudáfrica muestran más "disparidades en materia de salud y un acceso deficiente a servicios adecuados de salud mental, sexual y reproductiva". ^[116] Sin embargo, aún hay datos limitados sobre las personas transgénero en los países africanos.

En un estudio realizado por BMC International Health and Human Rights, las personas que se identifican como parte de la comunidad LGBTQ+ se enfrentaron a algún tipo de discriminación por parte de los proveedores de atención médica en función de su orientación sexual y/o identidad de género. Las violaciones se dieron de cuatro formas distintas: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. ^[117] Los centros de Sudáfrica carecen de servicios para problemas específicos de la comunidad LGBT, los proveedores se niegan a atender a pacientes que se identifican dentro de la comunidad y, si lo hacen, expresan su desaprobación moral. Por último, la falta de calidad y conocimiento sobre las identidades LGBTQ+ y las necesidades de salud contribuye a causar daños negativos desproporcionados, evitando o retrasando la búsqueda de atención médica con estas implicaciones. ^[117]

La salud reproductiva puede verse afectada por las exposiciones en el lugar de trabajo. Tanto las mujeres como los hombres que trabajan durante sus años reproductivos pueden estar expuestos a una variedad de peligros químicos, físicos y psicosociales en el trabajo que pueden afectar su fertilidad. Muchas mujeres continúan trabajando durante el embarazo, lo que aumenta la probabilidad de que tanto la madre como el bebé puedan estar expuestos. ^{[118] [119]}

Las sustancias nocivas pueden entrar en el cuerpo de una mujer a través de la inhalación, el contacto con la piel o la ingestión. ^{[118] [120]} Las trabajadoras embarazadas y aquellas que planean quedarse embarazadas deben estar especialmente preocupadas por la exposición a riesgos reproductivos. Algunas sustancias químicas (como el alcohol) pueden circular en la sangre de la madre, atravesar la placenta y llegar al feto en desarrollo. Otros agentes peligrosos pueden afectar la salud general de la mujer y reducir el suministro de nutrientes al feto. La radiación puede pasar directamente a través del cuerpo de la madre y dañar sus óvulos o al feto. Algunos medicamentos y sustancias químicas también pueden pasar a través del cuerpo de una madre al bebé lactante a través de la leche materna. ^{[120] [121]}

Los riesgos reproductivos no afectan a todas las mujeres ni a todos los embarazos. El que una mujer o su bebé sufran daños depende de la cantidad de riesgo al que estén expuestos, cuándo, durante cuánto tiempo y cómo estén expuestos, y de factores personales como la edad, la etapa del ciclo menstrual , la etapa del embarazo o el momento en que se produce la exposición. Por ejemplo, la exposición a un riesgo podría bloquear la ovulación y el embarazo solo en momentos específicos del ciclo menstrual. La exposición durante los primeros 3 meses de embarazo podría causar un defecto congénito o un aborto espontáneo. La exposición durante los últimos 6 meses de embarazo podría retrasar el crecimiento del bebé, afectar el desarrollo de su cerebro o provocar un parto prematuro. ^[120]

Las sustancias que se encuentran en el lugar de trabajo y que afectan a las trabajadoras y a sus embarazos también pueden perjudicar a sus familias. Sin saberlo, los trabajadores pueden llevar a casa sustancias nocivas que pueden afectar la salud de otros miembros de la familia, tanto adultos como niños. Por ejemplo, el plomo que se lleva a casa desde el lugar de trabajo en la piel, el cabello, la ropa, los zapatos, la caja de herramientas o el coche de un trabajador puede causar envenenamiento por plomo en los miembros de la familia, especialmente en los niños pequeños. ^[120]

Existen diversos riesgos laborales que pueden afectar la salud reproductiva y, por consiguiente, los resultados reproductivos, incluidos los riesgos químicos, físicos y psicosociales. Aunque se ha demostrado que más de 1000 sustancias químicas en el lugar de trabajo tienen efectos reproductivos en los animales, la mayoría no se ha estudiado en seres humanos. Además, la mayoría de los otros 4 millones de mezclas químicas de uso comercial siguen sin someterse a pruebas.

Algunos riesgos reproductivos incluyen: ^{[122] [118]}

• Gases anestésicos ^[123]
• Antineoplásicos (medicamentos para el tratamiento del cáncer) ^{[124] [125]}
• Desinfectantes y esterilizantes químicos ^[126]
• Ciertos éteres de etilenglicol como el 2-etoxietanol (2EE) y el 2-metoxietanol (2ME) ^[120]
• Disulfuro de carbono (CS2) ^[120]
• Epoxis y resinas ^[127]
• Óxido de etileno ^[128]
• Formaldehído ^[129]
• Calor ^[130]
• Agentes infecciosos ^{[131] [120]}
• Plomo y otros metales pesados ^​​[132]
• Ruido ^[133]
• Pesticidas ^[134]
• Radiación ionizante ^[135]
• Radiación no ionizante ^[136]
• Humo de segunda mano ^[137]
• Humo y subproductos de la combustión ^[138]
• Disolventes ^[139]
• Trabajo por turnos y largas horas de trabajo ^[140]
• Demandas físicas extenuantes (por ejemplo, estar de pie durante mucho tiempo, levantar objetos pesados, agacharse) ^[120]

Muchas sustancias químicas no se evalúan en cuanto a toxicidad reproductiva y los límites de exposición ocupacional se desarrollan en función de adultos no embarazados. Los niveles de exposición considerados seguros para un adulto pueden o no ser seguros para un feto.

Los riesgos en el lugar de trabajo pueden provocar ciertos problemas de salud reproductiva, como:

• Reducción de la fertilidad o infertilidad
• Disfunción eréctil
• Ciclo menstrual y trastornos ovulatorios
• Problemas de salud de la mujer relacionados con el desequilibrio de las hormonas sexuales
• Aborto espontáneo
• Nacimiento de un niño muerto
• Bebés que nacen demasiado pronto o demasiado pequeños
• Defectos de nacimiento
• Trastornos del desarrollo infantil
• Cánceres infantiles ^[141]

Algunos riesgos laborales pueden afectar la salud reproductiva, la capacidad de quedar embarazada y la salud de los fetos. La mayoría de las mujeres pueden seguir trabajando en su empleo sin peligro durante el embarazo, pero algunos trabajos implican exposiciones que son perjudiciales para las mujeres embarazadas o en período de lactancia. Algunos problemas de salud femenina que pueden ser causados ​​por riesgos reproductivos en el lugar de trabajo incluyen los siguientes: ^[141]

Los altos niveles de estrés físico o emocional o la exposición a sustancias químicas como pesticidas, bifenilos policlorados (PCB), disolventes orgánicos y disulfuro de carbono pueden alterar el equilibrio entre el cerebro, la glándula pituitaria y los ovarios. Esta alteración puede provocar un desequilibrio de estrógeno y progesterona, y provocar cambios en la duración y regularidad del ciclo menstrual y en la ovulación. Dado que estas hormonas sexuales tienen efectos en todo el cuerpo de la mujer, los desequilibrios hormonales graves o duraderos pueden afectar a la salud general de la mujer. ^[120]

Los peligros que pueden alterar el ciclo menstrual y/o la producción de hormonas sexuales incluyen: ^[142]

• una variedad de pesticidas
• disulfuro de carbono (CS2)
• Bifenilos policlorados (PCB)
• disolventes orgánicos
• Combustible para aviones
• trabajo por turnos

Entre el 10% y el 15% de todas las parejas son infértiles o tienen subfertilidad, lo que significa que no pueden concebir un hijo después de un año de intentar quedarse embarazadas. Muchos factores pueden afectar la fertilidad, y estos factores pueden afectar a uno o ambos miembros de la pareja. El daño a los óvulos de la mujer o al esperma del hombre, o un cambio en las hormonas necesarias para regular el ciclo menstrual normal son solo algunas de las cosas que pueden causar problemas de fertilidad. Las causas más comunes de infertilidad incluyen: ^[120]

• Daños a los óvulos de la mujer
• Daños al esperma del hombre

La infertilidad puede ser causada por cambios en las hormonas necesarias para regular el ciclo menstrual normal y el crecimiento uterino. ^[120] Los riesgos que pueden reducir la fertilidad en las mujeres incluyen: ^[142]

• Medicamentos para el tratamiento del cáncer, incluidos los antineoplásicos.
• dirigir
• Radiación ionizante, incluidos los rayos X y los rayos gamma.
• óxido nitroso (N2O)

Aproximadamente 1 de cada 6 embarazos termina en un aborto espontáneo, es decir, la interrupción no planificada de un embarazo. Los abortos espontáneos pueden ocurrir muy temprano en el embarazo, incluso antes de que la mujer sepa que está embarazada. Los abortos espontáneos y los mortinatos ocurren por muchas razones, como las siguientes: ^[120]

• El óvulo o el espermatozoide pueden resultar dañados de modo que no puedan ser fertilizados o no puedan sobrevivir después de la fertilización.
• Puede existir un problema en el sistema hormonal necesario para mantener el embarazo.
• Es posible que el feto no se haya desarrollado normalmente.
• Pueden existir problemas físicos con el útero o el cuello uterino.

Un defecto congénito es una anomalía física presente al nacer, aunque puede no detectarse hasta más tarde. Entre el 2% y el 3% de los bebés nacen con un defecto congénito importante. En la mayoría de los casos, se desconoce la causa del defecto congénito. Los primeros 3 meses del embarazo son un período muy delicado del desarrollo porque los órganos internos y las extremidades se forman durante este período. Muchas mujeres no saben que están embarazadas durante gran parte de este período crítico. ^[120]

Alrededor del 7% de los bebés nacidos en los Estados Unidos tienen bajo peso o son prematuros. Se cree que la mala nutrición materna, el tabaquismo y el consumo de alcohol durante el embarazo son responsables de la mayoría de estos casos. Aunque una mejor atención médica ha ayudado a muchos bebés prematuros o con bajo peso a desarrollarse y crecer normalmente, tienen más probabilidades que otros bebés de enfermarse o incluso morir durante su primer año de vida. ^[120]

En ocasiones, el cerebro del feto no se desarrolla con normalidad, lo que provoca retrasos en el desarrollo o problemas de aprendizaje más adelante en la vida. Alrededor del 10% de los niños en los Estados Unidos tienen algún tipo de discapacidad del desarrollo. Estos problemas a menudo no se notan al nacer. Pueden ser difíciles de medir, pueden ser temporales o permanentes y varían de leves a graves. Los problemas del desarrollo pueden manifestarse como hiperactividad, poca capacidad de atención, capacidad de aprendizaje reducida o (en casos graves) discapacidad intelectual. ^[120]

Incluso si una mujer no está intentando quedarse embarazada, su salud general puede verse perjudicada por riesgos reproductivos que alteran la producción de hormonas sexuales. Las hormonas sexuales tienen efectos en todo el cuerpo de la mujer. Algunas exposiciones en el lugar de trabajo pueden causar un desequilibrio en los niveles de estrógeno y progesterona en la sangre. Esta alteración puede aumentar la vulnerabilidad a: ^[120]

• Algunos tipos de cáncer, como el de endometrio o el de mama.
• Osteoporosis
• Cardiopatía
• Pérdida o debilitamiento del tejido
• Efectos sobre el cerebro y la médula espinal, incluidos los síntomas de la menopausia ^[120]

Se han identificado varias sustancias en el lugar de trabajo que suponen un riesgo para la reproducción de los hombres ^[143], tales como:

• Dirigir
• Dibromocloropropano
• Carbaril (Sevin)
• Toluendiamina y dinitrotolueno
• Dibromuro de etileno
• Producción de plástico (estireno y acetona)
• Éter monoetílico de etilenglicol
• Soldadura
• Percloroetileno
• Vapor de mercurio
• Calor
• Radar militar
• Altos niveles de Kepone
• Altos niveles de vapor de bromo
• Altos niveles de radiación
• Disulfuro de carbono
• Ácido 2,4-diclorofenoxi acético (2,4-D)

La exposición a riesgos laborales puede tener repercusiones en: ^[143]

• Cantidad de espermatozoides. Algunos riesgos reproductivos pueden detener o retardar la producción real de espermatozoides. Esto significa que habrá menos espermatozoides presentes para fecundar un óvulo; si no se producen espermatozoides, el hombre es estéril. Si el riesgo impide la producción de espermatozoides, la esterilidad es permanente.
• Forma de los espermatozoides . Los riesgos reproductivos pueden hacer que la forma de los espermatozoides sea diferente. Estos espermatozoides suelen tener problemas para nadar o carecen de la capacidad de fecundar el óvulo.
• Transferencia de esperma. En el epidídimo, las vesículas seminales o la próstata pueden acumularse sustancias químicas peligrosas que pueden matar al esperma, cambiar su forma de nadar o adherirse al esperma y ser transportadas hasta el óvulo o el feto.
• Rendimiento sexual . Los cambios en la cantidad de hormonas pueden afectar el rendimiento sexual. Algunas sustancias químicas, como el alcohol, también pueden afectar la capacidad de lograr erecciones, mientras que otras pueden afectar el impulso sexual. Varias drogas (tanto legales como ilegales) tienen efectos sobre el rendimiento sexual, pero se sabe poco sobre los efectos de los peligros en el lugar de trabajo.
• Cromosomas de los espermatozoides . Los riesgos para la reproducción pueden afectar a los cromosomas que se encuentran en los espermatozoides. El espermatozoide y el óvulo aportan cada uno 23 cromosomas en el momento de la fecundación. El ADN almacenado en estos cromosomas determina el aspecto que tendrá una persona y el funcionamiento de su cuerpo. La radiación o los productos químicos pueden provocar cambios o roturas en el ADN. Si el ADN del espermatozoide está dañado, es posible que no pueda fecundar un óvulo; o si lo hace, puede afectar al desarrollo del feto. Se sabe que algunos medicamentos para el tratamiento del cáncer causan este tipo de daños. Sin embargo, se sabe poco sobre los efectos de los riesgos laborales en los cromosomas de los espermatozoides.
• Embarazo . Si un espermatozoide dañado fertiliza un óvulo, este podría no desarrollarse adecuadamente, lo que provocaría un aborto espontáneo o un posible problema de salud en el bebé. Si el semen contiene algún peligro para la reproducción, el feto podría quedar expuesto dentro del útero, lo que podría provocar problemas en el embarazo o en la salud del bebé después de su nacimiento.

Wikimedia Commons tiene medios relacionados con Salud sexual .

• División de Salud Reproductiva de los CDC
• OMS Salud reproductiva e investigación
• [https://www.measureevaluation.org/prh/rh_indicators MEASURE Evaluation Indicadores de planificación familiar y salud reproductiva
• Indicadores de salud sexual

Base de datos]. Archivado el 6 de agosto de 2019 en Wayback Machine .