Arteriopatía coronaria
Reducción del flujo sanguíneo al corazón.

Condición médica
Arteriopatía coronaria
Otros nombresEnfermedad cardíaca arterioesclerótica, enfermedad cardíaca aterosclerótica, [1] enfermedad vascular aterosclerótica, [2] enfermedad cardíaca coronaria [3]
Ilustración que muestra la aterosclerosis en una arteria coronaria
EspecialidadCardiología , cirugía cardíaca
SíntomasDolor en el pecho , dificultad para respirar [4]
ComplicacionesInsuficiencia cardíaca , ritmos cardíacos anormales , ataque cardíaco , shock cardiogénico , paro cardíaco [5]
CausasAterosclerosis de las arterias del corazón [6]
Factores de riesgoPresión arterial alta , tabaquismo , diabetes , falta de ejercicio , obesidad , colesterol alto en sangre [6] [7]
Método de diagnósticoElectrocardiograma , prueba de esfuerzo cardíaco , angiografía por tomografía computarizada coronaria , angiografía coronaria [8]
PrevenciónDieta saludable , ejercicio regular, mantener un peso saludable, no fumar [9]
TratamientoIntervención coronaria percutánea (ICP), cirugía de bypass de la arteria coronaria (CABG) [10]
MedicamentoAspirina , betabloqueantes , nitroglicerina , estatinas [10]
Frecuencia110 millones (2015) [11]
Fallecidos8,9 millones (2015) [12]

La enfermedad de la arteria coronaria ( CAD ), también llamada enfermedad cardíaca coronaria ( CHD ) o enfermedad cardíaca isquémica ( IHD ), [13] es un tipo de enfermedad cardíaca que implica la reducción del flujo sanguíneo al músculo cardíaco debido a la acumulación de placa aterosclerótica en las arterias del corazón . [5] [6] [14] Es la más común de las enfermedades cardiovasculares . [15] La CAD puede causar angina estable , angina inestable , isquemia miocárdica, [16] e infarto de miocardio . [17]

Un síntoma común es la angina, que es un dolor o malestar en el pecho que puede extenderse al hombro, brazo, espalda, cuello o mandíbula. [4] Ocasionalmente puede sentirse como acidez de estómago . En la angina estable , los síntomas ocurren con el ejercicio o el estrés emocional , duran menos de unos minutos y mejoran con el descanso. [4] También puede ocurrir falta de aire y, a veces, no hay síntomas presentes. [4] En muchos casos, el primer signo es un ataque cardíaco . [5] Otras complicaciones incluyen insuficiencia cardíaca o un latido cardíaco anormal . [5]

Los factores de riesgo incluyen presión arterial alta , tabaquismo , diabetes , falta de ejercicio, obesidad , colesterol alto en sangre , mala alimentación, depresión y consumo excesivo de alcohol . [6] [7] [18] Una serie de pruebas pueden ayudar con el diagnóstico, incluyendo: electrocardiograma , prueba de esfuerzo cardíaco , angiografía tomográfica computarizada coronaria , biomarcadores ( troponinas cardíacas de alta sensibilidad ) y angiografía coronaria , entre otros. [8] [19] Las formas de reducir el riesgo de CAD incluyen comer una dieta saludable , hacer ejercicio regularmente , mantener un peso saludable y no fumar. [20] [9] A veces se utilizan medicamentos para la diabetes, el colesterol alto o la presión arterial alta. [9] Hay evidencia limitada para la detección de personas que tienen bajo riesgo y no tienen síntomas. [21] El tratamiento implica las mismas medidas que la prevención. [10] [22] Se pueden recomendar medicamentos adicionales como antiplaquetarios (incluida la aspirina ), betabloqueantes o nitroglicerina . [10] En casos graves se pueden utilizar procedimientos como la intervención coronaria percutánea (ICP) o la cirugía de bypass de la arteria coronaria (CABG). [10] [23] En aquellos con CAD estable no está claro si la ICP o la CABG además de otros tratamientos mejoran la expectativa de vida o disminuyen el riesgo de ataque cardíaco. [24]

En 2015, la CAD afectó a 110 millones de personas y resultó en 8,9 millones de muertes. [11] [12] Representa el 15,6% de todas las muertes, lo que la convierte en la causa más común de muerte a nivel mundial. [12] El riesgo de muerte por CAD para una edad determinada disminuyó entre 1980 y 2010, especialmente en los países desarrollados . [25] El número de casos de CAD para una edad determinada también disminuyó entre 1990 y 2010. [26] En los Estados Unidos en 2010, alrededor del 20% de los mayores de 65 años tenían CAD, mientras que estaba presente en el 7% de los de 45 a 64 años y en el 1,3% de los de 18 a 45 años; [27] las tasas fueron más altas entre los hombres que entre las mujeres de una edad determinada. [27]

Arteria obstruida

Signos y síntomas

El síntoma más común es el dolor o malestar en el pecho que ocurre regularmente con la actividad, después de comer o en otros momentos predecibles; este fenómeno se denomina angina estable y se asocia con el estrechamiento de las arterias del corazón . La angina también incluye opresión, pesadez, presión, entumecimiento, plenitud o compresión en el pecho. [28] La angina que cambia de intensidad, carácter o frecuencia se denomina inestable. La angina inestable puede preceder al infarto de miocardio . En los adultos que acuden al servicio de urgencias con una causa poco clara de dolor, alrededor del 30% tiene dolor debido a una enfermedad de la arteria coronaria. [29] La angina, la falta de aliento, la sudoración, las náuseas o los vómitos y el mareo son signos de un ataque cardíaco o un infarto de miocardio, y los servicios médicos de emergencia inmediatos son cruciales. [28]

En la etapa avanzada de la enfermedad, el estrechamiento de las arterias coronarias reduce el suministro de sangre rica en oxígeno que fluye al corazón, lo que se vuelve más pronunciado durante las actividades extenuantes durante las cuales el corazón late más rápido y tiene una mayor demanda de oxígeno. [30] Para algunas personas, esto causa síntomas graves, mientras que otras no experimentan ningún síntoma. [4]

Síntomas en mujeres

Los síntomas en las mujeres pueden diferir de los de los hombres, y el síntoma más común informado por las mujeres de todas las razas es la falta de aire. [31] Otros síntomas informados con más frecuencia por las mujeres que por los hombres son la fatiga extrema, los trastornos del sueño, la indigestión y la ansiedad. [32] Sin embargo, algunas mujeres experimentan ritmo cardíaco irregular, mareos, sudoración y náuseas. [28] Las mujeres también pueden experimentar ardor, dolor o presión en el pecho o en la parte superior del abdomen que puede extenderse al brazo o la mandíbula, pero las mujeres lo informan con menos frecuencia que los hombres. [32] Generalmente, las mujeres experimentan síntomas 10 años después que los hombres. [33] Las mujeres tienen menos probabilidades de reconocer los síntomas y buscar tratamiento. [28]

Factores de riesgo

La enfermedad de la arteria coronaria se caracteriza por problemas cardíacos que resultan de la aterosclerosis. [34] La aterosclerosis es un tipo de arteriosclerosis que es la "inflamación crónica de las arterias que hace que se endurezcan y acumulen placas de colesterol (placas ateromatosas) en las paredes arteriales". [35] La CAD tiene varios factores de riesgo bien determinados que contribuyen a la aterosclerosis. Estos factores de riesgo para la CAD incluyen "tabaquismo, diabetes, presión arterial alta (hipertensión), cantidades anormales (altas) de colesterol y otras grasas en la sangre (dislipidemia), diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad (tener exceso de grasa corporal)" debido a la falta de ejercicio y una mala dieta. [36] Algunos otros factores de riesgo incluyen presión arterial alta , tabaquismo , diabetes , falta de ejercicio, obesidad , colesterol alto en sangre , mala dieta, depresión , antecedentes familiares , estrés psicológico y exceso de alcohol . [6] [7] [18] Aproximadamente la mitad de los casos están relacionados con la genética. [37] El tabaquismo y la obesidad se asocian con alrededor del 36% y el 20% de los casos, respectivamente. [38] Fumar solo un cigarrillo por día duplica aproximadamente el riesgo de CAD. [39] La falta de ejercicio se ha relacionado con el 7-12% de los casos. [38] [40] La exposición al herbicida Agente Naranja puede aumentar el riesgo. [41] Las enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoide , el lupus eritematoso sistémico , la psoriasis y la artritis psoriásica también son factores de riesgo independientes. [42] [43] [44] [45] [ citas excesivas ]

El estrés laboral parece desempeñar un papel menor, representando alrededor del 3% de los casos. [38] En un estudio, las mujeres que estaban libres de estrés en el trabajo experimentaron un aumento en el diámetro de sus vasos sanguíneos, lo que llevó a una disminución de la progresión de la aterosclerosis. [46] Por el contrario, las mujeres que tenían altos niveles de estrés relacionado con el trabajo experimentaron una disminución en el diámetro de sus vasos sanguíneos y un aumento significativo de la progresión de la enfermedad. [46] Tener un patrón de comportamiento tipo A , un grupo de características de personalidad que incluyen urgencia temporal, competitividad, hostilidad e impaciencia, [47] está relacionado con un mayor riesgo de enfermedad coronaria. [48]

Grasas en la sangre

El consumo de diferentes tipos de grasas, incluidas las grasas trans, saturadas y trans, en una dieta "influye en el nivel de colesterol presente en el torrente sanguíneo". [49] Las grasas insaturadas tienen su origen en fuentes vegetales (como los aceites). Hay dos tipos de grasas insaturadas, los isómeros cis y trans. Las grasas cis insaturadas tienen una estructura molecular deformada y las trans tienen una estructura lineal. Las grasas saturadas tienen su origen en fuentes animales (como las grasas animales) y también tienen una estructura molecular lineal. [50] Las configuraciones lineales de las grasas saturadas y trans insaturadas les permiten acumularse y apilarse fácilmente en las paredes arteriales cuando se consumen en grandes cantidades (y no se cumplen otras medidas positivas para la salud física).

  • Las grasas y el colesterol son insolubles en la sangre y, por lo tanto, se fusionan con las proteínas para formar lipoproteínas que se utilizan para el transporte. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) transportan el colesterol desde el hígado al resto del cuerpo y, por lo tanto, aumentan los niveles de colesterol en sangre. El consumo de "grasas saturadas aumenta los niveles de LDL en el cuerpo, lo que eleva los niveles de colesterol en sangre". [49]
  • Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) se consideran lipoproteínas "buenas", ya que buscan el exceso de colesterol en el cuerpo y lo transportan de regreso al hígado para su eliminación. Las grasas trans también "aumentan los niveles de LDL mientras que disminuyen los niveles de HDL en el cuerpo, lo que eleva significativamente los niveles de colesterol en sangre". [49]

Los niveles elevados de colesterol en el torrente sanguíneo provocan aterosclerosis. Con niveles elevados de LDL en el torrente sanguíneo, "las partículas de LDL formarán depósitos y se acumularán dentro de las paredes arteriales, lo que conducirá al desarrollo de placas, restringiendo el flujo sanguíneo". [49] La reducción resultante en el suministro de sangre al corazón debido a la aterosclerosis en las arterias coronarias "provoca falta de aliento, angina de pecho (dolores en el pecho que generalmente se alivian con el descanso) y ataques cardíacos potencialmente fatales (infartos de miocardio)". [36]

Genética

Se ha estimado que la heredabilidad de la enfermedad de la arteria coronaria oscila entre el 40% y el 60%. [51] Los estudios de asociación de todo el genoma han identificado más de 160 loci de susceptibilidad genética para la enfermedad de la arteria coronaria. [52]

Transcriptoma

Varias transcripciones de ARN asociadas con CAD (FoxP1, ICOSLG , IKZF4/Eos, SMYD3 , TRIM28 y TCF3/E2A) son probablemente marcadores de células T reguladoras (Tregs), en consonancia con las reducciones conocidas de Tregs en CAD. [53]

Transcripciones asociadas con CAD identificadas por RNA-seq . Los genes expresados ​​diferencialmente identificados por RNAseq fueron seleccionados mediante análisis automático y manual para identificar las vías moleculares involucradas. El patrón resultante apunta a cambios en la "sinapsis inmunitaria", que involucra tanto las vías endocíticas de las vesículas que contienen receptores de células T, como las protuberancias ciliares que se acoplan a las vías de señalización intracelular.

Los cambios de ARN están relacionados principalmente con transcripciones ciliares y endocíticas, que en el sistema inmune circulante estarían relacionadas con la sinapsis inmune . [54] Uno de los genes expresados ​​de manera más diferencial, la fibromodulina (FMOD), que aumenta 2,8 veces en la CAD, se encuentra principalmente en el tejido conectivo [55] y es un modulador de la vía de señalización de TGF-beta. Sin embargo, no todos los cambios de ARN pueden estar relacionados con la sinapsis inmune. Por ejemplo, Nebulette , la transcripción más regulada a la baja (2,4 veces), se encuentra en el músculo cardíaco; es un "citoenlazador" que conecta la actina y la desmina para facilitar la función citoesquelética y el movimiento vesicular. La vía endocítica está modulada además por cambios en la tubulina , una proteína clave de los microtúbulos, y la fidgetina, una enzima que corta la tubulina que es un marcador de riesgo cardiovascular identificado por un estudio de asociación de todo el genoma . El reciclaje de proteínas estaría modulado por cambios en el regulador proteasomal SIAH3 y la ubiquitina ligasa MARCHF10. En el aspecto ciliar de la sinapsis inmune, varias de las transcripciones moduladas están relacionadas con la longitud y función ciliar. La estereocilina es un socio de la mesotelina , una proteína superhelicoidal relacionada , cuya transcripción también está modulada en CAD. DCDC2 , una proteína de doble cortina, es un modulador de la longitud ciliar. En las vías de señalización de la sinapsis inmune, hubo numerosas transcripciones que se relacionaron directamente con la función de las células T y el control de la diferenciación. La butirofilina es un corregulador para la activación de las células T. La fibromodulina es un modulador de la vía de señalización de TGF-beta, un determinante primario de la diferenciación de Tre. Un mayor impacto en la vía TGF-beta se refleja en cambios concurrentes en el ARN del receptor BMP 1B (BMPR1B), porque las proteínas morfogénicas óseas son miembros de la superfamilia TGF-beta y, del mismo modo, afectan la diferenciación de Treg. Varias de las transcripciones ( TMEM98 , NRCAM , SFRP5 , SHISA2) son elementos de la vía de señalización Wnt, que es un determinante principal de la diferenciación de Treg.

Otro

  • Endometriosis en mujeres menores de 40 años . [56]
  • La depresión y la hostilidad parecen ser riesgos. [57]
  • El número de categorías de experiencias adversas en la niñez (abuso psicológico, físico o sexual; violencia contra la madre; o vivir con miembros del hogar que consumían sustancias, enfermos mentales, suicidas o encarcelados) mostró una correlación graduada con la presencia de enfermedades en la edad adulta, incluida la enfermedad de la arteria coronaria (cardiopatía isquémica). [58]
  • Factores hemostáticos: Los niveles elevados de fibrinógeno y factor de coagulación VII se asocian con un mayor riesgo de CAD. [59]
  • Hemoglobina baja. [60]
  • En la población asiática, el polimorfismo G-455A del gen del fibrinógeno b se asoció con el riesgo de CAD. [61]
  • El envejecimiento o remodelación vascular específicos del paciente determina el comportamiento de las células endoteliales y, por lo tanto, el crecimiento y la progresión de la enfermedad. Estos "marcadores hemodinámicos" son, por lo tanto, indicadores de riesgo específicos del paciente. [62]
  • El VIH es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de aterosclerosis y enfermedad arterial coronaria. [63]

Fisiopatología

Micrografía de una arteria coronaria con la forma más común de enfermedad de la arteria coronaria ( aterosclerosis ) y un marcado estrechamiento luminal . Tricrómico de Masson .
Ilustración que representa la enfermedad de la arteria coronaria

La limitación del flujo sanguíneo al corazón causa isquemia (inanición celular secundaria a la falta de oxígeno) de las células musculares del corazón . Las células musculares del corazón pueden morir por falta de oxígeno y esto se llama infarto de miocardio (comúnmente conocido como ataque cardíaco). Provoca daño, muerte y eventual cicatrización del músculo cardíaco sin recrecimiento de las células musculares cardíacas. El estrechamiento crónico de alto grado de las arterias coronarias puede inducir isquemia transitoria que conduce a la inducción de una arritmia ventricular , que puede terminar en un ritmo cardíaco peligroso conocido como fibrilación ventricular , que a menudo conduce a la muerte. [64]

Por lo general, la enfermedad de la arteria coronaria se produce cuando parte del revestimiento liso y elástico dentro de una arteria coronaria (las arterias que suministran sangre al músculo cardíaco) desarrolla aterosclerosis . Con la aterosclerosis, el revestimiento de la arteria se endurece, se endurece y acumula depósitos de calcio, lípidos grasos y células inflamatorias anormales , para formar una placa . Los depósitos de fosfato de calcio (hidroxiapatita) en la capa muscular de los vasos sanguíneos parecen desempeñar un papel importante en el endurecimiento de las arterias y la inducción de la fase temprana de la arteriosclerosis coronaria . Esto se puede ver en un llamado mecanismo metastásico de calcifilaxis como ocurre en la enfermedad renal crónica y la hemodiálisis . [ cita requerida ] Aunque estas personas tienen disfunción renal, casi el cincuenta por ciento de ellas mueren debido a la enfermedad de la arteria coronaria. Las placas pueden considerarse como grandes "granos" que sobresalen en el canal de una arteria, causando una obstrucción parcial al flujo sanguíneo. Las personas con enfermedad de las arterias coronarias pueden tener sólo una o dos placas o pueden tener docenas distribuidas a lo largo de sus arterias coronarias .Una forma más grave es la oclusión total crónica (OTC), cuando una arteria coronaria está completamente obstruida durante más de 3 meses. [65]

La angina microvascular es un tipo de angina de pecho en la que el dolor y el malestar en el pecho se producen sin signos de bloqueos en las arterias coronarias más grandes del corazón cuando se realiza una angiografía (angiografía coronaria). [66] [67] Se desconoce la causa exacta de la angina microvascular. Las explicaciones incluyen disfunción microvascular o aterosclerosis epicárdica . [68] [69] Por razones que no se comprenden bien, las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de padecerla; sin embargo, las hormonas y otros factores de riesgo exclusivos de las mujeres pueden desempeñar un papel. [70]

Diagnóstico

Angiografía coronaria de un varón
Angiografía coronaria de una mujer

El diagnóstico de la enfermedad coronaria depende en gran medida de la naturaleza de los síntomas y de las imágenes. La primera prueba cuando se sospecha una enfermedad coronaria es un electrocardiograma (ECG/EKG), tanto para la angina estable como para el síndrome coronario agudo. Se pueden realizar una radiografía de tórax , análisis de sangre y una ecocardiografía en reposo. [71] [72]

En el caso de pacientes sintomáticos estables, varias pruebas no invasivas pueden diagnosticar la enfermedad coronaria, según la evaluación previa del perfil de riesgo. Las opciones de diagnóstico por imágenes no invasivas incluyen: angiografía por tomografía computarizada (ATC) (imágenes anatómicas, la mejor prueba en pacientes con un perfil de riesgo bajo para "descartar" la enfermedad), tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT)/prueba de esfuerzo nuclear/gammagrafía miocárdica y ecocardiografía de esfuerzo (las tres últimas pueden resumirse como métodos no invasivos funcionales y, por lo general, son mejores para "descartar"). El ECG de ejercicio o la prueba de esfuerzo son inferiores a los métodos de diagnóstico por imágenes no invasivos debido al riesgo de resultados falsos negativos y falsos positivos. No se recomienda el uso de imágenes no invasivas en personas que no presentan síntomas y que, por lo demás, tienen un riesgo bajo de desarrollar enfermedad coronaria. [73] [74] Las pruebas invasivas con angiografía coronaria (ACI) se pueden utilizar cuando las pruebas no invasivas no son concluyentes o muestran un alto riesgo de eventos. [72]

El diagnóstico de angina microvascular (conocida anteriormente como síndrome cardíaco X , la rara enfermedad de la arteria coronaria que es más común en mujeres, como se mencionó) es un diagnóstico de exclusión. Por lo tanto, generalmente se utilizan las mismas pruebas que en cualquier persona sospechosa de tener enfermedad de la arteria coronaria: [75]

Angina estable

La angina estable es la manifestación más común de la cardiopatía isquémica y se asocia con una calidad de vida reducida y una mayor mortalidad. Es causada por una estenosis coronaria epicárdica que produce una reducción del flujo sanguíneo y del suministro de oxígeno al miocardio. [76] La angina estable es un dolor torácico de corta duración durante el esfuerzo físico causado por un desequilibrio entre el suministro de oxígeno al miocardio y la demanda metabólica de oxígeno. Se pueden utilizar diversas formas de pruebas de esfuerzo cardíaco para inducir ambos síntomas y detectar cambios mediante electrocardiografía (utilizando un ECG), ecocardiografía (utilizando ultrasonido del corazón) o gammagrafía (utilizando la captación de radionúclidos por el músculo cardíaco). Si una parte del corazón parece recibir un suministro de sangre insuficiente, se puede utilizar una angiografía coronaria para identificar la estenosis de las arterias coronarias y la idoneidad para una angioplastia o una cirugía de bypass . [77]

En casos leves o moderados, se puede utilizar nitroglicerina para aliviar los síntomas agudos de angina estable o puede utilizarse inmediatamente antes del esfuerzo para prevenir la aparición de angina. La nitroglicerina sublingual se utiliza con mayor frecuencia para proporcionar un alivio rápido de los ataques agudos de angina y como complemento a los tratamientos antianginosos en pacientes con angina refractaria y recurrente. [78] Cuando la nitroglicerina entra en el torrente sanguíneo, forma óxido nítrico radical libre, o NO, que activa la guanilato ciclasa y, a su vez, estimula la liberación de GMP cíclico. Esta señalización molecular estimula la relajación del músculo liso, lo que en última instancia produce vasodilatación y, en consecuencia, mejora el flujo sanguíneo a las regiones del corazón afectadas por la placa aterosclerótica. [79]

La enfermedad coronaria estable (SCAD) también se denomina a menudo enfermedad cardíaca isquémica estable (SIHD). [80] Una monografía de 2015 explica que "Independientemente de la nomenclatura, la angina estable es la principal manifestación de SIHD o SCAD". [80] Existen guías de práctica clínica estadounidenses y europeas para SIHD/SCAD. [81] [82] [72] En pacientes con estenosis valvular aórtica asintomática no grave y sin enfermedad coronaria arterial manifiesta, se encontró que el aumento de troponina T (por encima de 14 pg/mL) se asociaba con una mayor tasa de eventos cardíacos isquémicos a 5 años ( infarto de miocardio , intervención coronaria percutánea o cirugía de bypass de la arteria coronaria ). [83]

Síndrome coronario agudo

El diagnóstico del síndrome coronario agudo generalmente se realiza en el departamento de emergencias , donde se pueden realizar ECG de manera secuencial para identificar "cambios evolutivos" (que indican daño continuo al músculo cardíaco). El diagnóstico es claro si los ECG muestran elevación del " segmento ST ", que en el contexto de un dolor torácico típico intenso es fuertemente indicativo de un infarto agudo de miocardio (IM); esto se denomina STEMI (IM con elevación del segmento ST) y se trata como una emergencia con angiografía coronaria urgente e intervención coronaria percutánea (angioplastia con o sin inserción de stent ) o con trombolisis (medicación "destructora de coágulos"), lo que esté disponible. En ausencia de elevación del segmento ST, el daño cardíaco se detecta mediante marcadores cardíacos (análisis de sangre que identifican el daño del músculo cardíaco). Si hay evidencia de daño ( infarto ), el dolor torácico se atribuye a un "IM sin elevación del segmento ST" (NSTEMI). Si no hay evidencia de daño, se utiliza el término "angina inestable". Este proceso suele requerir ingreso hospitalario y observación minuciosa en una unidad de cuidados coronarios para detectar posibles complicaciones (como arritmias cardíacas , irregularidades en la frecuencia cardíaca). Según la evaluación de riesgos, se pueden utilizar pruebas de esfuerzo o angiografías para identificar y tratar la enfermedad de las arterias coronarias en pacientes que han tenido un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST o angina inestable. [ cita requerida ]

Evaluación de riesgos

Existen varios sistemas de evaluación de riesgo para determinar el riesgo de enfermedad arterial coronaria, con distintos énfasis en las diferentes variables mencionadas anteriormente. Un ejemplo notable es el Framingham Score , utilizado en el Framingham Heart Study . Se basa principalmente en la edad, el sexo, la diabetes, el colesterol total, el colesterol HDL, el tabaquismo y la presión arterial sistólica. Al predecir el riesgo en adultos más jóvenes (18 a 39 años), el Framingham Risk Score se mantiene por debajo del 10-12% para todos los deciles del riesgo inicial previsto. [84]

La puntuación poligénica es otra forma de evaluar el riesgo. En un estudio, el riesgo relativo de sufrir eventos coronarios fue un 91 % mayor entre los participantes con alto riesgo genético que entre aquellos con bajo riesgo genético. [85]

Prevención

Hasta el 90% de las enfermedades cardiovasculares pueden prevenirse si se evitan los factores de riesgo establecidos. [86] [87] La ​​prevención implica hacer ejercicio físico adecuado , disminuir la obesidad , tratar la hipertensión arterial , llevar una dieta saludable , disminuir los niveles de colesterol y dejar de fumar . Los medicamentos y el ejercicio son aproximadamente igualmente efectivos. [88] Los niveles altos de actividad física reducen el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias en aproximadamente un 25%. [89] Los 8 elementos esenciales de la vida son las medidas clave para mejorar y mantener la salud cardiovascular, según la definición de la Asociación Estadounidense del Corazón. La AHA agregó el sueño como un factor que influye en la salud cardíaca en 2022. [90]

La mayoría de las guías recomiendan combinar estas estrategias preventivas. Una revisión Cochrane de 2015 encontró cierta evidencia de que el asesoramiento y la educación para lograr un cambio de conducta podrían ayudar en los grupos de alto riesgo. Sin embargo, no hubo evidencia suficiente para demostrar un efecto sobre la mortalidad o los eventos cardiovasculares reales. [91]

En la diabetes mellitus , hay poca evidencia de que un control muy estricto del azúcar en sangre mejore el riesgo cardíaco, aunque un mejor control del azúcar parece disminuir otros problemas como la insuficiencia renal y la ceguera . [92]

Un estudio de 2024 publicado en The Lancet Diabetes & Endocrinology encontró que la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) es más eficaz que la hemoglobina A1c (HbA1c) para detectar disglucemia en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria. [93] El estudio destacó que los niveles de glucosa poscarga de 2 horas de al menos 9 mmol/L fueron fuertes predictores de resultados cardiovasculares, mientras que los niveles de HbA1c de al menos 5,9% también fueron significativos pero no se asociaron de forma independiente cuando se combinaron con los resultados de la PTGO. [94]

Dieta

Una dieta rica en frutas y verduras disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares y muerte. [95] Los vegetarianos tienen un menor riesgo de enfermedades cardíacas, [96] [97] posiblemente debido a su mayor consumo de frutas y verduras. [98] La evidencia también sugiere que la dieta mediterránea [99] y una dieta rica en fibra reducen el riesgo. [100] [101]

Se ha demostrado que el consumo de grasas trans (que se encuentran comúnmente en productos hidrogenados como la margarina ) causa un precursor de la aterosclerosis [102] y aumenta el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias. [103]

La evidencia no respalda un papel beneficioso de la suplementación con ácidos grasos omega-3 en la prevención de enfermedades cardiovasculares (incluido el infarto de miocardio y la muerte cardíaca súbita ). [104] [105] Existe evidencia tentativa de que la ingesta de menaquinona ( vitamina K 2 ), pero no de filoquinona ( vitamina K 1 ), puede reducir el riesgo de mortalidad por CAD . [106]

Prevención secundaria

La prevención secundaria consiste en evitar secuelas adicionales de una enfermedad ya establecida. Los cambios de estilo de vida eficaces incluyen:

El ejercicio aeróbico , como caminar, trotar o nadar, puede reducir el riesgo de mortalidad por enfermedad de las arterias coronarias. [109] El ejercicio aeróbico puede ayudar a disminuir la presión arterial y la cantidad de colesterol en sangre (LDL) con el tiempo. También aumenta el colesterol HDL. [110]

Aunque el ejercicio es beneficioso, no está claro si los médicos deberían dedicar tiempo a aconsejar a los pacientes sobre el ejercicio. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos encontró "evidencia insuficiente" para recomendar que los médicos aconsejen a los pacientes sobre el ejercicio, pero "no revisó la evidencia de la efectividad de la actividad física para reducir las enfermedades crónicas, la morbilidad y la mortalidad", solo la efectividad del asesoramiento en sí. [111] La Asociación Estadounidense del Corazón , basándose en una revisión no sistemática, recomienda que los médicos aconsejen a los pacientes sobre el ejercicio. [112]

Los síntomas psicológicos son comunes en personas con cardiopatía congénita (CHD), y si bien se pueden ofrecer muchos tratamientos psicológicos después de eventos cardíacos, no hay evidencia de que cambien la mortalidad, el riesgo de procedimientos de revascularización o la tasa de infarto de miocardio no fatal. [108]

Antibióticos para la prevención secundaria de la enfermedad coronaria

Los primeros estudios sugirieron que los antibióticos podrían ayudar a los pacientes con enfermedad coronaria a reducir el riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. [113] Sin embargo, un metanálisis Cochrane de 2021 encontró que los antibióticos administrados para la prevención secundaria de la enfermedad cardíaca coronaria son perjudiciales para las personas con mayor mortalidad y aparición de accidentes cerebrovasculares. [113] Por lo tanto, actualmente no se respalda el uso de antibióticos para prevenir la enfermedad cardíaca coronaria secundaria.

Evaluación neuropsicológica

Una revisión sistemática exhaustiva concluyó que efectivamente existe un vínculo entre una enfermedad coronaria y una disfunción cerebral en las mujeres. [114] En consecuencia, dado que las investigaciones muestran que las enfermedades cardiovasculares, como la enfermedad coronaria, pueden desempeñar un papel como precursoras de la demencia, como la enfermedad de Alzheimer, las personas con enfermedad coronaria deberían someterse a una evaluación neuropsicológica. [115]

Tratamiento

Existen varias opciones de tratamiento para la enfermedad de la arteria coronaria: [116]

Medicamentos

Se recomienda que la presión arterial se reduzca a menos de 140/90 mmHg. [121] Sin embargo, la presión arterial diastólica no debe ser inferior a 60 mmHg. Los betabloqueantes se recomiendan como primera opción para este uso. [121]

Aspirina

En aquellas personas sin antecedentes de enfermedad cardíaca, la aspirina disminuye el riesgo de un infarto de miocardio, pero no cambia el riesgo general de muerte. [122] Por lo tanto, la terapia con aspirina para prevenir la enfermedad cardíaca se recomienda solo en adultos que tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, que pueden incluir mujeres posmenopáusicas , hombres mayores de 40 años y personas más jóvenes con factores de riesgo de enfermedad cardíaca coronaria, incluida la presión arterial alta , antecedentes familiares de enfermedad cardíaca o diabetes . Los beneficios superan los daños de manera más favorable en personas con alto riesgo de un evento cardiovascular, donde el alto riesgo se define como al menos un 3% de probabilidad durante un período de cinco años, pero otras con menor riesgo aún pueden encontrar que los beneficios potenciales valen los riesgos asociados. [123]

Terapia antiplaquetaria

El clopidogrel más aspirina (doble terapia antiplaquetaria) reduce los eventos cardiovasculares más que la aspirina sola en aquellos con un STEMI . En otros con alto riesgo pero que no tienen un evento agudo, la evidencia es débil. [124] En concreto, su uso no cambia el riesgo de muerte en este grupo. [125] En aquellos que han tenido un stent, más de 12 meses de clopidogrel más aspirina no afecta el riesgo de muerte. [126]

Cirugía

La revascularización del síndrome coronario agudo tiene un beneficio en la mortalidad. [127] La ​​revascularización percutánea de la cardiopatía isquémica estable no parece tener beneficios sobre la terapia médica sola. [128] En aquellos con enfermedad en más de una arteria, los injertos de derivación de la arteria coronaria parecen ser mejores que las intervenciones coronarias percutáneas . [129] Las técnicas más nuevas de revascularización de la arteria coronaria sin circulación extracorpórea o "anaórtica" han demostrado tasas de ictus posoperatorios reducidas comparables a la intervención coronaria percutánea. [130] La revascularización coronaria híbrida también ha demostrado ser un procedimiento seguro y factible que puede ofrecer algunas ventajas sobre la CABG convencional, aunque es más costosa. [131]

Epidemiología

Muertes por cardiopatía isquémica por millón de personas en 2012
  160–288
  289–379
  380–460
  461–576
  577–691
  692–894
  895–1.068
  1.069–1.443
  1.444–2.368
  2.369–7.233
Años de vida ajustados por discapacidad por cardiopatía isquémica por cada 100.000 habitantes en 2004. [132]
  Sin datos
  <350
  350–700
  700–1.050
  1.050–1.400
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  2.800–3.150
  3.150–3.500
  3.500–4.000
  >4.000

En 2010, la CAD fue la principal causa de muerte a nivel mundial, con más de 7 millones de muertes. [133] Esta cifra aumentó con respecto a los 5,2 millones de muertes por CAD en todo el mundo en 1990. [133] Puede afectar a personas de cualquier edad, pero se vuelve mucho más común a edades progresivamente más avanzadas, y se triplica aproximadamente con cada década de vida. [134] Afecta con más frecuencia a los hombres que a las mujeres. [134]

La Organización Mundial de la Salud informó que: “La principal causa de muerte en el mundo es la cardiopatía isquémica, responsable del 13% del total de muertes en el mundo. Desde el año 2000, el mayor aumento de muertes se ha producido por esta enfermedad, que aumentó en 2,7 millones hasta alcanzar los 9,1 millones de muertes en 2021”. [135]

Se estima que el 60% de la carga mundial de enfermedades cardiovasculares se producirá en el subcontinente del sur de Asia, a pesar de que sólo representa el 20% de la población mundial. Esto puede ser secundario a una combinación de predisposición genética y factores ambientales. Organizaciones como la Asociación Cardíaca de la India están trabajando con la Federación Cardíaca Mundial para crear conciencia sobre este problema. [136]

La enfermedad de las arterias coronarias es la principal causa de muerte tanto en hombres como en mujeres y es responsable de aproximadamente 600.000 muertes en los Estados Unidos cada año. [137] Según las tendencias actuales en los Estados Unidos, la mitad de los hombres sanos de 40 años desarrollarán CAD en el futuro, y una de cada tres mujeres sanas de 40 años. [138] Es la causa más común de muerte de hombres y mujeres mayores de 20 años en los Estados Unidos. [139]

Tras analizar datos de 2.111.882 pacientes, un metanálisis reciente reveló que la incidencia de enfermedades de las arterias coronarias en las supervivientes de cáncer de mama fue de 4,29 (IC del 95%: 3,09-5,94) por cada 1.000 personas-año. [140]

Sociedad y cultura

Nombres

Otros términos que a veces se utilizan para esta condición son "endurecimiento de las arterias" y "estrechamiento de las arterias". [141] En latín se conoce como morbus ischaemicus cordis ( MIC ).

Grupos de apoyo

El Proyecto de Combate al Infarto (ICP) es una organización internacional sin fines de lucro fundada en 1998 que intenta disminuir las enfermedades cardíacas isquémicas a través de la educación y la investigación. [142]

Influencia de la industria en la investigación

En 2016, una investigación en los archivos de la [ verificación fallida ] Sugar Association , la asociación comercial de la industria azucarera en los EE. UU., patrocinó una influyente revisión bibliográfica publicada en 1965 en el New England Journal of Medicine que restó importancia a los primeros hallazgos sobre el papel de una dieta rica en azúcar en el desarrollo de la CAD y enfatizó el papel de la grasa; esa revisión influyó en décadas de financiación de investigaciones y orientación sobre alimentación saludable . [143] [144] [145] [146]

Investigación

Los esfuerzos de investigación se centran en nuevas modalidades de tratamiento angiogénico y diversas terapias con células madre (adultas) . Una región en el cromosoma 17 se limitó a familias con múltiples casos de infarto de miocardio. [147] Otros estudios de todo el genoma han identificado una variante de riesgo firme en el cromosoma 9 (9p21.3). [148] Sin embargo, estos y otros loci se encuentran en segmentos intergénicos y se necesitan más investigaciones para comprender cómo se ve afectado el fenotipo . [149]

Un vínculo más controvertido es el que existe entre la infección por Chlamydophila pneumoniae y la aterosclerosis. [150] Si bien se ha demostrado la presencia de este organismo intracelular en las placas ateroscleróticas, la evidencia no es concluyente en cuanto a si se puede considerar un factor causal. [151] El tratamiento con antibióticos en pacientes con aterosclerosis comprobada no ha demostrado una disminución del riesgo de ataques cardíacos u otras enfermedades vasculares coronarias. [152]

Se ha propuesto la mieloperoxidasa como un biomarcador . [153]

Se ha sugerido la nutrición basada en plantas como una forma de revertir la enfermedad de la arteria coronaria, [154] pero aún faltan pruebas sólidas que respalden las afirmaciones sobre sus posibles beneficios. [155]

Se han probado varios fármacos inmunosupresores dirigidos a la inflamación crónica en la enfermedad de la arteria coronaria. [156]

Véase también

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