Centro de tratamiento residencial

Un centro de tratamiento residencial ( RTC ), a veces llamado centro de rehabilitación , es un centro de atención médica en el que se brinda tratamiento para trastornos por consumo de sustancias , enfermedades mentales u otros problemas de conducta. El tratamiento residencial puede considerarse el enfoque de "último recurso" para tratar la psicología anormal o la psicopatología .

Un programa de tratamiento residencial abarca cualquier programa residencial que trate un problema de conducta, incluyendo psicopatología más leve como trastornos alimentarios (por ejemplo, campamento de pérdida de peso ) o indisciplina (por ejemplo, campamentos de entrenamiento físico como intervenciones de estilo de vida ). A veces, las instalaciones residenciales brindan un mejor acceso a los recursos de tratamiento, sin que quienes buscan tratamiento sean considerados residentes de un programa de tratamiento, como los sanatorios de Europa del Este. Los usos controvertidos de los programas residenciales para la modificación conductual y cultural incluyen la terapia de conversión y las escuelas residenciales estadounidenses y canadienses obligatorias para poblaciones indígenas. Una característica común de los programas residenciales es el acceso social controlado a personas fuera del programa y el acceso limitado para que las partes externas sean testigos de las condiciones diarias dentro del programa. Dentro de la psiquiatría, se entiende que puede ser casi imposible cambiar un comportamiento arraigado sin afectar las relaciones habituales, al menos en el corto plazo, pero la naturaleza relativamente cerrada de muchos programas residenciales también permite ocultar prácticas abusivas.

Al ser dado de alta, el paciente podrá ser inscrito en un programa ambulatorio intensivo para seguimiento fuera del entorno residencial.

En el siglo XVII, Gran Bretaña estableció la Ley de Pobres que permitía a los niños pobres recibir formación en aprendizajes separándolos de sus familias y obligándolos a vivir en hogares grupales. ^[1] En el siglo XIX, Estados Unidos copió este sistema, pero a menudo los niños con enfermedades mentales eran encarcelados con adultos porque la sociedad no sabía qué hacer con ellos. ^[1] No existían centros de tratamiento residencial para brindarles la atención las 24 horas que necesitaban, y los encarcelaban cuando no podían vivir en el hogar. ^[1] En el siglo XX, Anna Freud y sus compañeros formaban parte de la Sociedad Psicoanalítica de Viena y trabajaron en cómo cuidar a los niños. ^[2] Trabajaron para crear centros de tratamiento residencial para niños y adolescentes con trastornos emocionales y de conducta.

El año 1944 marcó el comienzo del trabajo de Bruno Bettelheim en la Orthogenic School de Chicago , y el trabajo de Fritz Redl y David Wineman en la Pioneer House de Detroit . ^[2] Bettelheim ayudó a aumentar la conciencia de las actitudes del personal sobre los niños en tratamiento. ^[2] Reforzó la idea de que un hospital psiquiátrico era una comunidad, donde el personal y los pacientes se influían mutuamente y los pacientes eran moldeados por las conductas de los demás. ^[2] Bettelheim también creía que las familias no deberían tener contacto frecuente con su hijo mientras estuviera en tratamiento. ^[2] Esto difiere de la terapia comunitaria y la terapia familiar de los últimos años, en las que el objetivo del tratamiento es que el niño permanezca en el hogar. ^[3] Además, se hace hincapié en el papel de la familia en la mejora de los resultados a largo plazo después del tratamiento en un RTC. ^[3] La Pioneer House creó un programa de educación especial para ayudar a mejorar el control de los impulsos y la sociabilidad en los niños. ^[2] Después de la Segunda Guerra Mundial, Bettelheim y los esfuerzos conjuntos de Redl y Wineman fueron fundamentales para establecer instalaciones residenciales como alternativa de tratamiento terapéutico para niños y adolescentes que no pueden vivir en casa ^[4]

En la década de 1960 se creó la segunda generación de programas de terapia de reemplazo hormonal psicoanalítica. Estos programas continuaron el trabajo de la Sociedad Psicoanalítica de Viena con el fin de incluir a las familias y las comunidades en el tratamiento del niño. ^[1] Un ejemplo de esto es el Hogar y Escuela Walker, que fue establecido por el Dr. Albert Treischman en 1961 para adolescentes varones con trastornos emocionales o de conducta graves. Involucró a las familias con el fin de ayudarlas a desarrollar relaciones con sus hijos dentro de los hogares, las escuelas públicas y las comunidades. ^[2] La participación de la familia y la comunidad hizo que este programa fuera diferente de los programas anteriores.

A partir de la década de 1980, la terapia cognitivo conductual se utilizó con más frecuencia en psiquiatría infantil ^[2] como una fuente de intervención para jóvenes con problemas, y se aplicó en los centros de rehabilitación para adultos para producir mejores resultados a largo plazo ^{[2] .} La teoría del apego también se desarrolló en respuesta al aumento de niños ingresados ​​en los centros de rehabilitación para adultos que habían sufrido abusos o negligencia. Estos niños necesitaban atención especializada por parte de cuidadores que conocieran el trauma ^{[4] .}

En la década de 1990, el número de niños que ingresaban en los centros de tratamiento residencial aumentó drásticamente, lo que llevó a un cambio de política desde los servicios institucionales a un sistema de atención comunitario centrado en la familia. ^[5] Esto también reflejó la falta de recursos de tratamiento adecuados. Sin embargo, los centros de tratamiento residencial han seguido creciendo y hoy albergan a más de 50.000 niños. ^[6] Se estima que actualmente hay 28.900 centros de tratamiento residencial en los Estados Unidos. ^[7]

Los centros de rehabilitación para adolescentes, a veces denominados centros de rehabilitación para adolescentes, ofrecen tratamiento para problemas y trastornos como el trastorno negativista desafiante , el trastorno de conducta , la depresión, el trastorno bipolar , el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), problemas educativos, algunos trastornos de la personalidad y problemas relacionados con determinadas etapas de la vida, así como trastornos por consumo de sustancias. La mayoría utiliza un paradigma de modificación de la conducta . Otros están orientados a las relaciones. Algunos utilizan un modelo comunitario o de cultura de pares positiva. Los programas generalistas suelen ser grandes (más de 80 clientes y hasta 250) y su enfoque de tratamiento se centra en el nivel. Es decir, para gestionar la conducta de los clientes, con frecuencia ponen en marcha sistemas de recompensas y castigos. Los programas especializados suelen ser más pequeños (menos de 100 clientes y tan solo 10 o 12). Los programas especializados normalmente no se centran tanto en la modificación de la conducta como los programas generalistas.

Los distintos centros de tratamiento residencial trabajan con distintos tipos de problemas, y la estructura y los métodos de los mismos varían. Algunos centros de tratamiento residencial son instalaciones cerradas, es decir, los residentes están encerrados dentro de las instalaciones. En un centro de tratamiento residencial cerrado, los movimientos de los clientes están restringidos. En comparación, un centro de tratamiento residencial abierto les permite moverse por las instalaciones con relativa libertad, pero solo se les permite salir de las instalaciones bajo condiciones específicas. Los centros de tratamiento residencial no deben confundirse con los programas de educación residencial , que ofrecen un entorno alternativo para que los niños en riesgo vivan y aprendan juntos fuera de sus hogares.

Los centros de tratamiento residencial para niños y adolescentes tratan múltiples afecciones, desde adicciones a las drogas y al alcohol hasta trastornos emocionales y físicos, así como enfermedades mentales . Varios estudios de jóvenes en centros de tratamiento residencial han descubierto que muchos tienen antecedentes de problemas relacionados con la familia, que a menudo incluyen abuso físico o sexual. Algunas instalaciones abordan trastornos especializados, como el trastorno reactivo del apego (RAD).

Los centros de tratamiento residencial generalmente están enfocados clínicamente y brindan principalmente manejo y tratamiento de la conducta para adolescentes con problemas graves . En contraste, los internados terapéuticos brindan terapia y educación académica en un entorno de internado residencial , empleando un personal de trabajadores sociales, psicólogos y psiquiatras para trabajar con los estudiantes a diario. Esta forma de tratamiento tiene como objetivo el logro académico, así como la estabilidad física y mental en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Las tendencias recientes han asegurado que los centros de tratamiento residencial tengan más aportes de psicólogos conductuales para mejorar los resultados y disminuir las prácticas poco éticas. ^[8]

Las intervenciones conductuales han sido muy útiles para reducir los problemas de conducta en los centros de tratamiento residencial. ^[9] El tipo de clientes que reciben servicios en un centro (niños con trastornos emocionales o conductuales frente a discapacidad intelectual frente a trastornos psiquiátricos) es un factor en la eficacia de la modificación de la conducta. ^[10] Se ha descubierto que la intervención conductual es exitosa incluso cuando las intervenciones con medicamentos fallan. ^[11] Sin embargo, hay evidencia de que ciertas poblaciones pueden beneficiarse más de las intervenciones que quedan fuera del paradigma de modificación de la conducta. Por ejemplo, se han informado resultados positivos para las intervenciones neurosecuenciales dirigidas a problemas de trauma y apego en la primera infancia. (Perry, 2006). ^[12] Aunque la mayoría de los niños que reciben servicios en los RTC presentan trastornos emocionales y conductuales (EBD), como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el trastorno negativista desafiante (ODD) y el trastorno de conducta (CD), las técnicas de modificación de la conducta pueden ser una forma eficaz de disminuir el comportamiento desadaptativo de estos clientes. Se pueden utilizar intervenciones como el costo de respuesta , las economías de fichas , los grupos de entrenamiento de habilidades sociales y el uso de refuerzo social positivo para aumentar el comportamiento prosocial en los niños (Ormrod, 2009). ^[13]

Las intervenciones conductuales tienen éxito en el tratamiento de niños con trastornos de conducta en parte porque incorporan dos principios que constituyen la base de cómo aprenden los niños: la comprensión conceptual y la construcción de su conocimiento preexistente. La investigación de Resnick (1989) ^[14] muestra que incluso los bebés son capaces de desarrollar marcos cuantitativos básicos. La nueva información se incorpora al marco y sirve como base para las habilidades de resolución de problemas que un niño desarrolla a medida que se expone a diferentes tipos de estímulos (por ejemplo, nuevas situaciones, personas o entornos). Las experiencias y el entorno a los que se expone un niño pueden tener un resultado positivo o negativo, lo que, a su vez, afecta la forma en que recuerda, razona y se adapta cuando se encuentra con estímulos aversivos. Además, cuando los niños han adquirido un conocimiento extenso, afecta lo que notan y cómo organizan, representan e interpretan la información en su entorno actual (Bransford, Brown y Cocking, 2000). ^[15] Muchos de los niños alojados en centros de cuidado remoto han estado expuestos a factores ambientales negativos que han contribuido a los problemas de conducta que presentan.

Muchas intervenciones se basan en el conocimiento previo de los niños sobre cómo funciona la recompensa. Reforzar a los niños para que adopten conductas prosociales (es decir, mediante economías de fichas, en las que los niños ganan fichas por conductas apropiadas; coste de respuesta (perder fichas previamente ganadas tras una conducta inapropiada; e implementar grupos de entrenamiento de habilidades sociales, en los que los participantes observan y participan en la modelización de conductas sociales apropiadas) los ayuda a desarrollar una comprensión más profunda de los resultados positivos de la conducta prosocial.

Wolfe, Dattilo y Gast (2003) ^[16] descubrieron que el uso de una economía de fichas en conjunto con juegos cooperativos aumentaba las conductas prosociales (por ejemplo, declaraciones de aliento, elogios o aprecio, dar la mano y chocar los cinco) mientras que reducía las conductas antisociales (blasfemias, amenazas a compañeros con daño físico, insultos y agresión física). El uso de un sistema de costo de respuesta ha sido eficaz para reducir las conductas problemáticas. Se utilizó un diseño de retiro de un solo sujeto que empleaba refuerzo no contingente con costo de respuesta para reducir las conductas verbales y físicas desadaptativas exhibidas por un estudiante postinstitucional con TDAH (Nolan y Filter, 2012). ^[17] Wilhite y Bullock (2012) ^[18] implementaron un grupo de entrenamiento de habilidades sociales para aumentar la competencia social de los estudiantes con TCA. Los resultados mostraron diferencias significativas entre las derivaciones disciplinarias previas y posteriores a la intervención, así como varios otros elementos de las escalas de calificación conductual. También existen evidencias de la utilidad del refuerzo social como parte de las intervenciones conductuales para niños con TDAH. Un estudio de Kohls, Herpertz-Dahlmann y Kerstin (2009) ^[19] descubrió que tanto las recompensas sociales como las monetarias aumentaban el control de la inhibición tanto en el grupo de control como en el experimental. Sin embargo, los resultados mostraron que los niños con TDAH se beneficiaban más del refuerzo social que los niños típicos, lo que indica que el refuerzo social puede mejorar significativamente el control cognitivo en los niños con TDAH. Las técnicas enumeradas son solo algunas de los muchos tipos de intervenciones conductuales que se pueden utilizar para tratar a los niños con TCA. Se puede encontrar información adicional sobre los tipos de intervenciones conductuales en el libro de 2003 Behavioral, Social, and Emotional Assessment of Children and Adolescents de Kenneth Merrell.

Tipos de terapia familiar utilizados en los centros de tratamiento residencial

Terapia narrativa: La terapia narrativa ha mostrado un aumento en popularidad en el campo de la terapia familiar. La terapia narrativa se desarrolló a partir del punto de vista posmoderno, que se expresa en sus principios: (a) no existe una realidad universal, sino una realidad construida socialmente; (b) la realidad es creada por el lenguaje; (c) la narrativa mantiene la realidad; (d) no todas las narrativas son equivalentes ^[20] (Freedman y Combs, 1996).

La terapia familiar narrativa considera que los problemas humanos surgen de esas raíces y se sustentan en historias dominantes que controlan la vida de un individuo. Los problemas surgen cuando las historias individuales no coinciden con su experiencia de vida. Según el punto de vista narrativo, al ofrecer una perspectiva nueva y distinta ^[21]

En una narrativa saturada de problemas, la terapia es un proceso de reescritura de narrativas personales. El proceso de reescritura de la narrativa del cliente implica (a) expresar el problema o los problemas que está experimentando; (b) descomponer las narrativas que desencadenan problemas mediante preguntas; (c) reconocer resultados especiales u ocasiones en las que una persona no se ha visto limitada por su situación; (d) conectar resultados específicos con el futuro y proporcionar una narrativa alternativa y deseada; (e) invitar a apoyos de la comunidad para observar la nueva narrativa y (f) registrar un nuevo documento ^[21] Dado que los puntos de vista posmodernos priorizan los conceptos en lugar de las técnicas, en la terapia narrativa, los métodos formales están restringidos. Sin embargo, algunos investigadores han descrito técnicas que son útiles para ayudar a una persona a reescribir una experiencia específica, como volver a contar historias y escribir cartas.

Los niños ingresados ​​en un centro de tratamiento residencial tienen problemas de conducta tan graves que el tratamiento residencial es su última esperanza. Los padres parecen pensar que el niño es el problema que hay que solucionar y que todo irá bien; por otro lado, el niño generalmente se ve a sí mismo como una víctima. La terapia narrativa permite derribar estas perspectivas y externalizar las conductas problemáticas del niño, lo que podría animar tanto al niño como a los miembros de la familia a alcanzar una nueva perspectiva sin que nadie se sienta perseguido o culpado. ^[22]

Terapia Multisistémica:

El modelo ha demostrado tener éxito en el mantenimiento de mejoras duraderas en las conductas antisociales de niños y adolescentes. Las familias que participan en el programa de terapia antisocial han demostrado una mejor estabilidad familiar y una mayor capacidad de adaptación después del tratamiento, así como un apoyo creciente y una reducción de la hostilidad y los conflictos ^[23].

Los objetivos finales del método incluyen a) eliminar los problemas de conducta, b) mejorar el funcionamiento familiar, c) fortalecer la capacidad de los adolescentes para desempeñarse mejor en la escuela y otros entornos comunitarios, y d) disminuir la colocación fuera del hogar ^[24].

Las organizaciones de derechos de las personas con discapacidad , como el Bazelon Center for Mental Health Law , se oponen a la colocación en programas de RTC, cuestionando la idoneidad y eficacia de dichas colocaciones, señalando el fracaso de dichos programas para abordar los problemas en el entorno del hogar y la comunidad del niño, y llamando la atención sobre los limitados servicios de salud mental que se ofrecen y los programas educativos deficientes. ^{[ cita requerida ]} Las preocupaciones ^{[ ¿de quién? ]} relacionadas específicamente con un tipo específico de centro de tratamiento residencial llamado internado terapéutico incluyen:

• técnicas disciplinarias inapropiadas,
• negligencia médica
• comunicación restringida, como la falta de acceso a líneas directas de protección y defensa de los niños, y
• Falta de seguimiento y regulación.

Bazelon promueve los servicios comunitarios sobre la base de que son más eficaces y menos costosos que la colocación residencial. ^[25]

Un informe de 2007 presentado al Congreso por la Oficina de Responsabilidad Gubernamental ( GAO ) encontró casos de abuso y negligencia graves en algunos de estos programas. ^[26]

Desde finales de 2007 hasta 2008, una amplia coalición de esfuerzos de base , así como importantes organizaciones médicas y psicológicas como la Alianza para el uso seguro, terapéutico y apropiado del tratamiento residencial (ASTART) y la Alianza comunitaria para el tratamiento ético de los jóvenes (CAFETY), proporcionaron testimonio y apoyo que llevaron a la creación de la Ley para detener el abuso infantil en los programas residenciales para adolescentes de 2008 por parte del Comité de Educación y Trabajo del Congreso de los Estados Unidos . ^[27]

Jon Martin-Crawford y Kathryn Whitehead de CAFETY testificaron en una audiencia del Comité de Educación y Trabajo del Congreso de los Estados Unidos el 24 de abril de 2008, ^[28] y describieron prácticas abusivas que habían experimentado en la Family Foundation School y la Mission Mountain School , ambas escuelas de internado terapéuticas. ^{[29] [30]}

Debido a la ausencia de regulación de estos programas por parte del gobierno federal y debido a que muchos no están sujetos a licencia o supervisión estatal, ^[31] la Comisión Federal de Comercio ha emitido una guía para los padres que estén considerando dicha colocación. ^[32]

Los programas de tratamiento residencial a menudo quedan atrapados en el fuego cruzado durante las batallas por la custodia, ya que los padres a quienes se les niega la custodia intentan desacreditar al cónyuge contrario y al programa de tratamiento. ^{[33] [34]}

Los estudios de diferentes enfoques de tratamiento han demostrado que el tratamiento residencial es eficaz para personas con un largo historial de conducta adictiva o actividad delictiva. ^{[35] [36] [37] [38]} Los centros de tratamiento residencial ofrecen una variedad de programas estructurados diseñados para abordar las necesidades específicas de los reclusos. A pesar de la controversia en torno a la eficacia de los centros de tratamiento residencial, investigaciones recientes han revelado que los programas de tratamiento residencial basados ​​en la comunidad tienen efectos positivos a largo plazo para niños y jóvenes con problemas de conducta.

Los participantes en un programa piloto que empleaba atención impulsada por la familia y modelos positivos de pares no mostraron incidencia de fugas, ^{[ aclaración necesaria ]} conductas autolesivas o agresión física, y solo un caso de destrucción de la propiedad en comparación con un grupo de control (Holstead, 2010). ^[39] El éxito del tratamiento para niños en RTC depende en gran medida de sus antecedentes, es decir, su estado, situación, circunstancias y estado conductual antes del comienzo del tratamiento. Los niños que mostraron tasas más bajas de problemas de conducta internalizantes y externalizantes al ingreso y tuvieron un nivel menor de exposición a factores ambientales negativos (por ejemplo, violencia doméstica, uso de sustancias por parte de los padres, altas tasas de criminalidad), mostraron mejores resultados que los niños cuyos síntomas fueron más graves (den Dunnen, 2012). ^[40]

Investigaciones adicionales demuestran que el tratamiento planificado, o el conocimiento de la duración prevista del tratamiento, está fuertemente correlacionado con resultados positivos del tratamiento. Los resultados a largo plazo para los niños que utilizan el tratamiento planificado mostraron que tienen un 21% menos de probabilidades de involucrarse en conductas delictivas y un 40% menos de probabilidades de necesitar hospitalización por problemas de salud mental (Lindqvist, 2010). ^[41] Existe más evidencia que respalda la eficacia a largo plazo de los RTC para los niños que presentan problemas graves de salud mental. Preyde (2011) ^[42] encontró que los clientes mostraron una reducción estadísticamente significativa en la gravedad de los síntomas entre 12 y 18 meses después de dejar un RTC, resultados que se mantuvieron entre 36 y 40 meses después de su alta del centro.

Sin embargo, aunque hay una gran cantidad de investigaciones que respaldan la validez de los centros de tratamiento residencial como una forma de tratar a niños y jóvenes con trastornos de conducta, se sabe poco sobre las prácticas de seguimiento de los resultados de dichos centros. Los que hacen un seguimiento de los clientes después de que abandonan el centro de tratamiento residencial sólo lo hacen durante un promedio de seis meses. Para seguir proporcionando un tratamiento eficaz a largo plazo a las poblaciones en riesgo, se necesitan más esfuerzos para fomentar el seguimiento de los resultados después del alta del tratamiento residencial (JD Brown, 2011). ^[43]

Un problema que dificulta la eficacia de los RTC es la fuga o “huida”. Un estudio de Kashubeck concluyó que quienes se escapaban de los RTC tenían “más probabilidades de tener antecedentes de fuga, antecedentes sospechosos de abuso sexual, un diagnóstico de trastorno afectivo y padres cuyos derechos habían sido revocados”. ^[44] Al emplear estas características de los pacientes en el diseño del tratamiento, los RTC pueden tener más éxito en la reducción de la fuga y en mejorar la probabilidad de éxito de los clientes.

• Kenneth R. Rosen (2021). Troubled: La promesa fallida de los programas de tratamiento conductual de Estados Unidos . Little A. ISBN 978-1542007887.

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