Atención primaria de salud

La atención primaria de salud ( APS ) es un enfoque que abarca a toda la sociedad para organizar y fortalecer eficazmente los sistemas nacionales de salud a fin de acercar los servicios de salud y bienestar a las comunidades. ^[1]

La atención primaria de salud permite que los sistemas de salud apoyen las necesidades de salud de una persona, desde la promoción de la salud hasta la prevención de enfermedades, el tratamiento, la rehabilitación, los cuidados paliativos y más. Es una atención de salud esencial que se basa en métodos y tecnologías científicamente sólidos y socialmente aceptables. Esto hace que la atención de salud universal sea accesible a todas las personas y familias de una comunidad. Las iniciativas de APS permiten la plena participación de los miembros de la comunidad en la implementación y la toma de decisiones. ^[2] Los servicios se proporcionan a un costo que la comunidad y el país pueden afrontar en cada etapa de su desarrollo en el espíritu de autosuficiencia y autodeterminación . ^[3] En otras palabras, la APS es un enfoque de la salud que va más allá del sistema de atención de salud tradicional y se centra en la equidad en la salud : la política social productora de equidad . ^{[4] [5]} La APS incluye todas las áreas que desempeñan un papel en la salud, como el acceso a los servicios de salud, el medio ambiente y el estilo de vida. ^[6] Por lo tanto, la atención primaria de salud y las medidas de salud pública, tomadas en conjunto, pueden considerarse las piedras angulares de los sistemas de salud universales. ^[7] La ​​Organización Mundial de la Salud, u OMS , desarrolla los objetivos de la APS definidos en tres categorías principales: "empoderamiento de las personas y las comunidades, políticas y acciones multisectoriales; y atención primaria y funciones esenciales de salud pública como núcleo de los servicios de salud integrados ^[1] ". Con base en estas definiciones, la APS no solo puede ayudar a una persona después de haber sido diagnosticada con una enfermedad o trastorno, sino que puede contribuir activamente a prevenir tales problemas al comprender al individuo como un todo.

Este modelo ideal de atención sanitaria fue adoptado en la declaración de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud celebrada en Alma Ata , Kazajstán, en 1978 (conocida como la " Declaración de Alma Ata "), y se convirtió en un concepto central del objetivo de la Organización Mundial de la Salud de Salud para todos . ^[8] La Conferencia de Alma-Ata movilizó un "movimiento de Atención Primaria de Salud" de profesionales e instituciones, gobiernos y organizaciones de la sociedad civil, investigadores y organizaciones de base que se comprometieron a abordar las desigualdades sanitarias "política, social y económicamente inaceptables" en todos los países. Hubo muchos factores que inspiraron la APS; un ejemplo destacado son los Médicos Descalzos de China. ^{[6] [9] [10]}

El objetivo último de la atención primaria de salud es la consecución de mejores servicios de salud para todos. Por ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha identificado cinco elementos clave para alcanzar este objetivo: ^[11]

• reducir la exclusión y las disparidades sociales en materia de salud (reformas de cobertura universal);
• organizar los servicios de salud en función de las necesidades y expectativas de las personas (reformas en la prestación de servicios);
• integrar la salud en todos los sectores ( reformas de políticas públicas );
• la aplicación de modelos colaborativos de diálogo sobre políticas (reformas de liderazgo); y
• Aumentar la participación de las partes interesadas.

Detrás de estos elementos se esconde una serie de principios básicos identificados en la Declaración de Alma Ata que deben ser formulados en las políticas nacionales para impulsar y sostener la APS como parte de un sistema integral de salud y en coordinación con otros sectores: ^[3]

• Distribución equitativa de la atención sanitaria: según este principio, la atención primaria y otros servicios para abordar los principales problemas de salud de una comunidad deben brindarse por igual a todos los individuos, independientemente de su género, edad, casta, color, ubicación urbana o rural y clase social.
• Participación comunitaria: con el fin de aprovechar al máximo los recursos locales, nacionales y otros recursos disponibles. La participación comunitaria se consideró sostenible debido a su naturaleza de base y su énfasis en la autosuficiencia, en contraposición a los enfoques focalizados (o verticales) que dependen de la asistencia internacional para el desarrollo. ^[6]
• Desarrollo de recursos humanos en salud : la atención de salud integral depende de un número adecuado y una distribución adecuada de médicos capacitados, enfermeras, profesionales de la salud afines , trabajadores de salud comunitarios y otros profesionales que trabajen como un equipo de salud y reciban apoyo a nivel local y de referencia .
• Uso de tecnología apropiada  : se debe proporcionar tecnología médica que sea accesible, asequible, factible y culturalmente aceptable para la comunidad. Algunos ejemplos de tecnología apropiada son los refrigeradores para almacenar vacunas en frío . Otros ejemplos menos apropiados de tecnología médica podrían ser, en muchos entornos, los escáneres corporales o las máquinas cardiopulmonares, que benefician sólo a una pequeña minoría concentrada en las zonas urbanas. Por lo general, no son accesibles para los pobres, pero absorben una gran parte de los recursos. ^[6]
• Enfoque multisectorial: reconocimiento de que la salud no puede mejorarse mediante intervenciones dentro del sector de salud formal únicamente; otros sectores son igualmente importantes para promover la salud y la autosuficiencia de las comunidades. Estos sectores incluyen, por lo menos: agricultura (por ejemplo, seguridad alimentaria); educación; comunicación (por ejemplo, en relación con los problemas de salud prevalecientes y los métodos para prevenirlos y controlarlos); vivienda; obras públicas (por ejemplo, garantizar un suministro adecuado de agua potable y saneamiento básico); desarrollo rural; industria; organizaciones comunitarias (incluidos los panchayats o gobiernos locales , organizaciones voluntarias , etc.).

En resumen, la APS reconoce que la atención sanitaria no es una intervención de corta duración, sino un proceso continuo de mejora de la vida de las personas y de alivio de las condiciones socioeconómicas subyacentes que contribuyen a la mala salud. Los principios vinculan la salud, el desarrollo y la promoción de intervenciones políticas en lugar de la aceptación pasiva de las condiciones económicas. ^[6]

El enfoque de atención primaria de salud ha logrado importantes avances en materia de salud cuando se aplica incluso en condiciones económicas y políticas adversas. ^[12] La declaración de Alma-Ata propuso objetivos de atención primaria de salud, pero enfrentó críticas globales por ser vaga, costosa e inalcanzable. Esto dio lugar a diversos enfoques de atención primaria de salud, incluida la atención primaria de salud selectiva (SPHC), que se adapta a las disparidades de recursos y las prioridades sanitarias locales.

Después de la Conferencia de Alma Ata de 1978, la Fundación Rockefeller celebró una conferencia en 1979 en su centro de conferencias de Bellagio, en Italia, para abordar varias cuestiones. En ella, se introdujo la idea de la Atención Primaria de Salud Selectiva como estrategia para complementar la APS integral. Se basaba en un documento de Julia Walsh y Kenneth S. Warren titulado "Atención Primaria de Salud Selectiva, una estrategia provisional para el control de enfermedades en los países en desarrollo". ^[13] Este nuevo marco abogaba por un enfoque económicamente más viable de la APS, centrándose únicamente en áreas específicas de la salud y eligiendo el plan de tratamiento más eficaz en términos de coste y eficacia. Uno de los principales ejemplos de APS es "GOBI" (monitoreo del crecimiento, rehidratación oral, lactancia materna e inmunización), ^[6] centrado en la lucha contra las principales enfermedades en los países en desarrollo.

GOBI es una estrategia de UNICEF que consiste en (y es un acrónimo de) cuatro medidas de bajo costo, alto impacto y mediadas por el conocimiento, introducidas como clave para reducir a la mitad la mortalidad infantil por James P. Grant en UNICEF en 1983. Las medidas son:

• Monitoreo del crecimiento: el seguimiento de cuánto crecen los bebés dentro de un período, con el objetivo de comprender las necesidades de una mejor nutrición temprana. ^[6]
• Terapia de rehidratación oral : para combatir la deshidratación asociada a la diarrea.
• Amamantamiento
• Inmunización

Posteriormente se introdujeron tres medidas adicionales a la estrategia (aunque la suplementación alimentaria había sido utilizada por UNICEF desde su creación en 1946), lo que dio origen al acrónimo GOBI-FFF.

• Planificación familiar (espaciamiento de los nacimientos)
• Educación femenina
• Complementación alimentaria : por ejemplo, fortificación/suplementación con hierro y ácido fólico para prevenir deficiencias en mujeres embarazadas.

Estas estrategias se centran en los graves problemas de salud de la población en determinados países en desarrollo, donde unas pocas enfermedades son responsables de altas tasas de mortalidad infantil . La planificación de la atención sanitaria se utiliza para ver qué enfermedades requieren más atención y, posteriormente, qué intervención se puede aplicar con mayor eficacia como parte de la atención primaria con un método de menor costo. Los objetivos y los efectos de la APS selectiva son específicos y mensurables. ^{[ vago ]} El enfoque pretende prevenir la mayoría de los problemas de salud y nutrición antes de que comiencen: ^{[14] [15]}

Teniendo en cuenta las tendencias demográficas mundiales, en las que se prevé que el número de personas de 60 años o más se duplicará para 2025, los enfoques de APS han tenido en cuenta la necesidad de que los países aborden las consecuencias del envejecimiento de la población . En particular, en el futuro la mayoría de las personas mayores vivirán en países en desarrollo que a menudo son los menos preparados para enfrentar los desafíos de las sociedades que envejecen rápidamente, incluido el alto riesgo de tener al menos una enfermedad crónica no transmisible , como diabetes y osteoporosis ^[16] y afecciones como la pérdida de audición . ^[17] Según la OMS, abordar esta carga creciente requiere intervenciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades a nivel comunitario, así como estrategias de gestión de enfermedades dentro de los sistemas de atención de salud .

Algunas jurisdicciones aplican los principios de la APS en la planificación y gestión de sus servicios de atención de salud para la detección, diagnóstico y tratamiento de afecciones comunes de salud mental en clínicas locales, y para organizar la derivación de problemas de salud mental más complicados a niveles más apropiados de atención de salud mental. ^[18] La Conferencia Ministerial, que tuvo lugar en Alma Ata, tomó la decisión de que se debían tomar medidas para apoyar la salud mental en relación con la atención primaria de salud. Sin embargo, no hubo documentación de ese evento en la Declaración de Alma Ata. Estas discrepancias provocaron la incapacidad de obtener una financiación adecuada y, aunque merecía ser parte de la declaración, cambiarla requeriría otra conferencia.

Se ha comprobado que las personas con trastornos mentales graves viven mucho menos que las que no los padecen, con una reducción de entre diez y veinticinco años en la esperanza de vida en comparación con las personas sin ellos. ^[19] Las enfermedades cardiovasculares , en particular, son una de las principales causas de muerte en personas que ya padecen trastornos mentales graves. Los servicios de salud general, como la atención primaria de salud, son un enfoque para integrar un mejor acceso a dichos servicios de salud que podría ayudar a tratar los trastornos de salud mental ya existentes, así como a prevenir otros trastornos que podrían surgir simultáneamente con la afección preexistente.

Teniendo en cuenta que 360 ​​millones de personas en todo el mundo viven con pérdida auditiva discapacitante, incluidos 32 millones de niños y casi 180 millones de adultos mayores, y que las enfermedades crónicas del oído, como la otitis media supurativa crónica, pueden provocar pérdida auditiva y causar complicaciones potencialmente mortales, la 70.ª Asamblea Mundial de la Salud firmó el 31 de mayo de 2017 la resolución WHA70.13 (tema 15.8 del programa) instando a los Estados miembros a integrar estrategias para el cuidado del oído y la audición en el marco de sus sistemas de atención primaria de salud, bajo el paraguas de la cobertura sanitaria universal.[1] Se publicó un Informe mundial sobre la audición (WRH) en respuesta a la resolución (WHA70.13), para proporcionar orientación a los Estados miembros para integrar el cuidado del oído y la audición en sus planes nacionales de salud. ^[17]

Los "médicos descalzos" de China fueron una inspiración importante para la atención primaria de salud porque ilustraron la eficacia de tener un profesional de la salud a nivel comunitario con vínculos comunitarios. Los médicos descalzos eran un grupo diverso de trabajadores de la salud de aldeas que vivían en áreas rurales y recibían capacitación básica en atención médica. Ponían énfasis en la atención médica rural en lugar de la urbana y en los servicios preventivos en lugar de los curativos. También brindaban una combinación de medicinas occidentales y tradicionales. Los médicos descalzos tenían estrechos vínculos comunitarios, eran relativamente económicos y, quizás lo más importante, fomentaban la autosuficiencia mediante la promoción de prácticas de prevención e higiene. ^[6] El programa experimentó una expansión masiva de los servicios médicos rurales en China, y el número de médicos descalzos aumentó drásticamente entre principios de la década de 1960 y la Revolución Cultural (1964-1976).

Aunque muchos países se mostraron muy interesados ​​en la idea de la atención primaria de salud después de la conferencia de Alma Ata, la propia Declaración fue criticada por ser demasiado “idealista” y “tener un calendario poco realista”. ^[6] Posteriormente se propusieron enfoques más específicos para prevenir y controlar las enfermedades, basados ​​en evidencias de prevalencia, morbilidad, mortalidad y viabilidad del control (costo-efectividad). El modelo más conocido fue el enfoque de atención primaria de salud selectiva (descrito anteriormente). La atención primaria de salud selectiva favorecía los objetivos a corto plazo y la inversión en salud dirigida, pero no abordaba las causas sociales de la enfermedad. Por ello, el enfoque de atención primaria de salud selectiva ha sido criticado por no seguir el principio básico de Alma Ata de que todos tienen derecho a la atención de salud y al desarrollo del sistema de salud. ^[6]

En África, el sistema de APS se ha extendido a zonas rurales aisladas mediante la construcción de puestos y centros de salud que ofrecen servicios básicos de salud maternoinfantil, inmunización, nutrición, primeros auxilios y derivación de pacientes. ^[20] Se dice que la implementación de la APS se vio afectada después de la introducción de programas de ajuste estructural por parte del Banco Mundial. ^[20]

• OMS (1978). “Alma Ata 1978: Atención primaria de salud”. HFA Sr. (1).
• OMS (2008). Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, hoy más que nunca. Archivado desde el original el 14 de octubre de 2008.
• McGilvray, James C. (1981). La búsqueda de la salud y la plenitud . Tübingen: Instituto Alemán de Misiones Médicas. ISBN 0-7289-0014-9.
• Sócrates Litsios (2002). "El largo y difícil camino a Alma-Ata: una reflexión personal". Revista Internacional de Servicios de Salud . 32 (4): 709–732. doi :10.2190/RP8C-L5UB-4RAF-NRH2. PMID  12456122. S2CID  41193352.
• Sócrates Litsios (noviembre de 1994). "La Comisión Médica Cristiana y el desarrollo del enfoque de atención primaria de salud de la OMS". American Journal of Public Health . 94 (11): 1884–1893. doi :10.2105/AJPH.94.11.1884. PMC  1448555 . PMID  15514223.
• Gatrell, AC (2002) Geografías de la salud: una introducción , Oxford: Blackwell.

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Declaración de Alma-Ata

• Declaración de Alma-Ata.
• Observatorio Europeo de la OMS sobre Sistemas y Políticas de Salud.
• Atención sanitaria universal, Organización Mundial de la Salud