Artropatía neuropática
Degeneración de una articulación que soporta peso debido a pérdida de sensibilidad.
Condición médica
Enfermedad articular neuropática
EspecialidadReumatología 

La artropatía neuropática (también conocida como neuroartropatía de Charcot , artropatía neuropática o artropatía diabética ) se refiere a una fragmentación progresiva de los huesos y las articulaciones en presencia de neuropatía. [1]   Puede ocurrir en cualquier articulación donde haya denervación, aunque se presenta con mayor frecuencia en el pie y el tobillo. [2] Sigue un patrón episódico de inflamación temprana seguida de destrucción periarticular, coalescencia ósea y finalmente remodelación ósea. [1]  Esto puede conducir a una deformidad y morbilidad considerables, que incluyen inestabilidad de las extremidades, ulceración, infección y amputación. [3]

El diagnóstico de la neuroartropatía de Charcot se realiza clínicamente y debe considerarse siempre que un paciente presente calor e hinchazón alrededor de una articulación en presencia de neuropatía. Aunque parezca contradictorio, en muchos casos hay dolor a pesar de la neuropatía. Se cree que algún tipo de traumatismo o microtraumatismo inicia el ciclo, pero a menudo los pacientes no lo recuerdan debido al entumecimiento. El diagnóstico erróneo es común. [1]

Síntomas y signos

La radiografía oblicua en un hombre diabético de 45 años reveló una luxación de Lisfranc divergente del primer metatarsiano con fracturas asociadas de los metatarsianos menores.
El mismo hombre de 45 años con diabetes mellitus presentó un pie izquierdo difusamente hinchado, caliente y no doloroso debido a una artropatía de Charcot. No hay cambios en la piel en sí.

La presentación clínica varía según el estadio de la enfermedad, desde una inflamación leve hasta una inflamación grave y una deformidad moderada. En el examen pueden observarse inflamación, eritema, dolor y aumento de la temperatura de la piel (3-7 grados Celsius) alrededor de la articulación. Las radiografías pueden revelar reabsorción ósea y cambios degenerativos en la articulación. Estos hallazgos en presencia de piel intacta y pérdida de la sensibilidad protectora son patognomónicos de la artropatía de Charcot aguda.

Aproximadamente el 75% de los pacientes experimentan dolor, pero es menor de lo que se esperaría según la gravedad de los hallazgos clínicos y radiográficos.

Patogenesia

Cualquier condición que resulte en una disminución de la sensibilidad periférica, propiocepción y control motor fino :

Mecanismos subyacentes

Se han propuesto dos teorías principales:

  • Neurotraumatismo : la pérdida de sensibilidad periférica y propiocepción produce microtraumatismos repetitivos en la articulación en cuestión; este daño pasa desapercibido para el paciente neuropático y la reabsorción inflamatoria resultante del hueso traumatizado debilita esa región y la hace susceptible a más traumatismos. Además, el control motor fino deficiente genera una presión no natural en ciertas articulaciones, lo que produce microtraumatismos adicionales.
  • Neurovascular : los pacientes neuropáticos tienen reflejos del sistema nervioso autónomo desregulados y las articulaciones desensibilizadas reciben un flujo sanguíneo significativamente mayor. La hiperemia resultante conduce a una mayor resorción osteoclástica del hueso y esto, junto con el estrés mecánico, conduce a la destrucción ósea.

En realidad, ambos mecanismos probablemente juegan un papel en el desarrollo de la articulación de Charcot.

Participación conjunta

En la actualidad, la diabetes es la principal causa de enfermedad articular neuropática en los Estados Unidos [4] , y el pie es la región más afectada. En aquellos con deformidad en el pie, aproximadamente el 60 % se encuentra en las articulaciones tarsometatarsianas (las articulaciones mediales se ven afectadas más que las laterales), el 30 % en las articulaciones metatarsofalángicas y el 10 % tiene enfermedad del tobillo. Más de la mitad de los pacientes diabéticos con articulaciones neuropáticas pueden recordar algún tipo de traumatismo desencadenante, generalmente menor.

Los pacientes con neurosífilis tienden a tener afectación de la rodilla y los pacientes con siringomielia de la médula espinal pueden presentar deformidad del hombro. [5]

La destrucción de la articulación de la cadera también se observa en pacientes neuropáticos.

Diagnóstico

Hallazgos clínicos

Los hallazgos clínicos incluyen eritema , edema y aumento de la temperatura en la articulación afectada. En las articulaciones neuropáticas del pie, pueden estar presentes úlceras plantares . A menudo es difícil diferenciar la osteomielitis de una articulación de Charcot, ya que pueden tener características similares en la exploración con glóbulos blancos marcados y la resonancia magnética (destrucción articular, dislocación, edema). El diagnóstico definitivo puede requerir una biopsia ósea o sinovial .

Hallazgos radiológicos

En primer lugar, es importante reconocer que se pueden detectar dos tipos de anomalías. Una se denomina atrófica , en la que hay osteolisis de los metatarsianos distales en el antepié. La forma más común de destrucción es la enfermedad articular hipertrófica , caracterizada por fractura periarticular aguda y dislocación articular. Según Yochum y Rowe, las "6 D" de la hipertrofia son:

  1. Articulación distendida
  2. Aumento de densidad
  3. Producción de escombros
  4. Dislocación
  5. Desorganización
  6. Destrucción

La historia natural del proceso de destrucción articular tiene un esquema de clasificación propio, ofrecido por Eichenholtz hace décadas:

Estadio 0: Clínicamente, hay edema articular, pero las radiografías son negativas. Una gammagrafía ósea puede ser positiva antes que una radiografía, lo que la convierte en una modalidad sensible pero no muy específica.

Estadio 1: Fragmentación ósea con dislocación articular observada en la radiografía ("Charcot agudo").

Estadio 2: Disminución del edema local, con coalescencia de fragmentos y absorción de restos óseos finos.

Estadio 3: No hay edema local, con consolidación y remodelación (aunque deformada) de los fragmentos de fractura. El pie se encuentra ahora estable.

Características atróficas:

  1. Aspecto de "palito de caramelo lamido", que se observa comúnmente en el aspecto distal de los metatarsianos.
  2. Osteólisis diabética
  3. Resorción ósea

Tratamiento

Las úlceras del pie diabético deben tratarse a través de los VIP: manejo vascular, manejo y prevención de infecciones y alivio de la presión. Si se siguen de forma agresiva estas tres estrategias, se avanzará en la trayectoria de curación de la herida. El alivio de la presión (descarga) y la inmovilización en la etapa aguda (activa) [6] son ​​fundamentales para ayudar a evitar una mayor destrucción de la articulación en los casos de pie de Charcot. Se recomienda el yeso de contacto total (TCC), pero también hay otros métodos disponibles. [6] El TCC implica envolver todo el pie del paciente, incluidos los dedos, y la parte inferior de la pierna en un yeso especializado que redistribuye el peso y la presión en la parte inferior de la pierna y el pie durante los movimientos cotidianos. Esto redistribuye la presión del pie a la pierna, que es más capaz de soportar el peso, para proteger la herida, lo que le permite regenerar el tejido y sanar. [7] El TCC también evita que el tobillo gire al caminar, lo que evita las fuerzas de cizallamiento y torsión que pueden dañar aún más la herida. [8] El TCC ayuda a mantener la calidad de vida al ayudar a los pacientes a permanecer móviles. [9]

Según la Sociedad Estadounidense de Ortopedia del Pie y el Tobillo , existen dos escenarios en los que el uso de TCC es apropiado para el manejo de la artropatía neuropática (pie de Charcot). [10] En primer lugar, durante el tratamiento inicial, cuando se está produciendo la rotura y el pie presenta edema y eritema; el paciente no debe soportar peso sobre el pie, y se puede utilizar TCC para controlar y sostener el pie. En segundo lugar, cuando el pie se ha deformado y se ha producido una ulceración; se puede utilizar TCC para estabilizar y sostener el pie, y para ayudar a que la herida se cure.

También se utilizan aparatos ortopédicos para caminar controlados por sistema neumático . En estos pacientes, la corrección quirúrgica de una articulación rara vez tiene éxito a largo plazo. Sin embargo, la descarga por sí sola no se traduce en resultados óptimos sin un tratamiento adecuado de la enfermedad vascular o la infección. [11] La duración y la agresividad de la descarga (sin carga de peso frente a carga de peso, dispositivo fijo frente a dispositivo extraíble) deben guiarse por la evaluación clínica de la curación de la artropatía neuropática en función del edema, el eritema y los cambios de temperatura de la piel. [12] Pueden pasar de seis a nueve meses hasta que el edema y el eritema de la articulación afectada remitan.

Resultado

Los resultados varían según la ubicación de la enfermedad, el grado de daño a la articulación y si fue necesaria una reparación quirúrgica. Los tiempos de curación promedio varían de 55 a 97 días, según la ubicación. Pueden necesitarse hasta uno o dos años para una curación completa.

Existe una tasa de mortalidad a cinco años del 30%, independientemente de todos los demás factores de riesgo. [13]

Lectura adicional

  • Osteoartropatía neuropática por la Dra. Monica Bhargava, Departamento de Radiología de la Universidad de Washington
  • John R. Crockarell; Daugherty, Kay; Jones, Linda Winstead; Federico M. Azar; Beaty, James H; James H. Calandruccio; Peter G. Carnesale; Kevin B. Cleveland; Andrew H. Crenshaw (2003). Ortopedia operativa de Campbell (10ª ed.). San Luis, MO: CV Mosby . ISBN 0-323-01248-5.
  • Gupta R (noviembre de 1993). "Una breve historia de la artropatía neuropática". Clinical Orthopaedics and Related Research (296): 43–9. PMID  8222448.
  • Sommer TC, Lee TH (noviembre de 2001). "Pie de Charcot: el dilema diagnóstico". American Family Physician . 64 (9): 1591–8. PMID  11730314.

Referencias

  1. ^ abc Wukich, Dane K. y Wenjay Sung. "Artropatía de Charcot del pie y el tobillo: conceptos modernos y revisión del tratamiento". Journal of Diabetes and its Complications 23.6 (2009): 409-426.
  2. ^ Sommer TC, Lee TH. Pie de Charcot: el dilema diagnóstico. Am Fam Physician. 1 de noviembre de 2001;64(9):1591-8. Fe de erratas en: Am Fam Physician 15 de junio de 2002;65(12):2436-8. PMID: 11730314.
  3. ^ Rajbhandari, S. y col. "Neuroartropatía de Charcot en la diabetes mellitus". Diabetología 45 (2002): 1085-1096.
  4. ^ Artropatía de Charcot en eMedicine
  5. ^ Hirsch M et al., "Osteoartropatía neuropática del hombro secundaria a siringomielia". https://doi.org/10.1016/j.diii.2020.09.010
  6. ^ ab Snyder, Robert J.; et al. (1 de noviembre de 2014). "El manejo de las úlceras del pie diabético mediante una descarga óptima". Revista de la Asociación Médica Podológica Estadounidense . 104 (6): 555–567. doi :10.7547/8750-7315-104.6.555. ISSN  8750-7315.
  7. ^ Raspovic, A. y KB Landorf, "Una encuesta sobre prácticas de descarga para úlceras neuropáticas plantares del pie relacionadas con la diabetes". Journal of Foot and Ankle Research , 2014. 7: pág. 35.
  8. ^ Snyder, RJ, et al., "El tratamiento de las úlceras del pie diabético mediante una descarga óptima: elaboración de directrices de consenso y recomendaciones prácticas para mejorar los resultados". Journal of the American Podiatric Medical Association , 2014. 104(6): pág. 555-567.
  9. ^ Farid K, Farid M, Andrews CM. "Enyesado de contacto total como parte de un enfoque de atención adaptativa: un estudio de caso". Ostomy Wound Management , 2008. 54(6): 50–65.
  10. ^ AOFAS. Úlceras en el pie y yeso de contacto total. Consultado el 29 de julio de 2015 en: https://www.aofas.org/footcaremd/conditions/diabetic-foot/Pages/Foot-Ulcers-and-the-Total-Contact-Cast.aspx
  11. ^ Snyder, RJ et al., "El tratamiento de las úlceras del pie diabético mediante una descarga óptima: elaboración de directrices de consenso y recomendaciones prácticas para mejorar los resultados". Journal of the American Podiatric Medical Association , 2014. 104(6): pág. 555-567.
  12. ^ Rogers LC et al. "El pie de Charcot en la diabetes". Diabetes Care . 2011;34(9):2123–9.
  13. ^ Armstrong, DG, Swerdlow, MA, Armstrong, AA, Conte, MS, Padula, WV y Bus, SA (2020). La mortalidad a cinco años y los costos directos de la atención para las personas con complicaciones del pie diabético son comparables a los del cáncer. Journal of foot and Ankle Research , 13 (1), 1-4.
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