Anovulación

La anovulación se produce cuando los ovarios no liberan un ovocito durante un ciclo menstrual . Por lo tanto, no se produce la ovulación . Sin embargo, una mujer que no ovula en cada ciclo menstrual no necesariamente está pasando por la menopausia . La anovulación crónica es una causa común de infertilidad .

Además de la alteración de los periodos menstruales y la infertilidad, la anovulación crónica puede provocar o exacerbar otros problemas a largo plazo, como el hiperandrogenismo o la osteopenia . Desempeña un papel central en los múltiples desequilibrios y disfunciones del síndrome de ovario poliquístico .

Durante los dos primeros años después de la menarquia el 50% de los ciclos menstruales podrían ser ciclos anovulatorios.

De hecho, es posible restablecer la ovulación con la medicación adecuada, y la ovulación se restablece con éxito en aproximadamente el 90% de los casos. El primer paso es el diagnóstico de la anovulación. La identificación de la anovulación no es fácil; contrariamente a lo que se cree comúnmente, las mujeres que sufren anovulación siguen teniendo períodos menstruales (más o menos) regulares. En general, las mujeres solo se dan cuenta de que existe un problema una vez que han comenzado a intentar concebir.

Los registros de temperatura son una forma útil de proporcionar pistas tempranas sobre la anovulación y pueden ayudar a los ginecólogos en su diagnóstico.

La anovulación suele estar asociada a síntomas específicos. Sin embargo, es importante señalar que no necesariamente se presentan todos simultáneamente. La amenorrea (ausencia de menstruación ) se presenta en aproximadamente el 20% de las mujeres con disfunción ovulatoria. La menstruación infrecuente y ligera se presenta en aproximadamente el 40% de las mujeres con disfunción ovulatoria. Otro síntoma potencial es la menstruación irregular, en la que cinco o más ciclos menstruales al año son cinco o más días más cortos o más largos que la duración del ciclo promedio. La ausencia de mastodinia (dolor o sensibilidad en los senos) se presenta en aproximadamente el 20% de las mujeres con problemas ovulatorios. También es posible el aumento de la masa corporal y del vello facial, que es relativamente fácil de tratar y a menudo se asocia con el síndrome de ovario poliquístico ( SOP ).

Para la mayoría de las mujeres, la alteración de los períodos menstruales es la principal indicación de anovulación crónica. Los períodos menstruales ovulatorios tienden a ser regulares y predecibles en términos de longitud del ciclo, duración e intensidad del sangrado y otros síntomas. Los períodos ovulatorios suelen ir acompañados de síntomas de mitad de ciclo, como mittelschmerz o síntomas premenstruales. Por el contrario, la anovulación suele manifestarse como irregularidad de los períodos menstruales, es decir, variabilidad impredecible de los intervalos, la duración o el sangrado. La anovulación también puede provocar el cese de los períodos ( amenorrea secundaria ) o sangrado excesivo ( hemorragia uterina disfuncional ). Los síntomas mittelschmerz y premenstruales tienden a estar ausentes o reducidos cuando una mujer es anovulatoria.

El desequilibrio hormonal es la causa más común de anovulación y se cree que representa alrededor del 70% de todos los casos. Aproximadamente la mitad de las mujeres con desequilibrios hormonales no producen suficientes folículos para asegurar el desarrollo de un óvulo , posiblemente debido a una secreción hormonal deficiente de la glándula pituitaria o del hipotálamo . La glándula pituitaria controla la mayoría de las demás glándulas hormonales del cuerpo humano. Por lo tanto, cualquier mal funcionamiento de la pituitaria afecta a otras glándulas bajo su influencia, incluidos los ovarios . Esto ocurre en alrededor del 10% de los casos. La glándula pituitaria está controlada por el hipotálamo. En el 10% de los casos, las alteraciones en las señales químicas del hipotálamo pueden afectar fácilmente y de forma grave a los ovarios. Existen otras anomalías hormonales sin relación directa con las mencionadas anteriormente que pueden afectar a la ovulación . Por ejemplo, las mujeres con hipertiroidismo o hipotiroidismo a veces tienen problemas de ovulación. La disfunción tiroidea puede detener la ovulación alterando el equilibrio de las hormonas reproductivas naturales del cuerpo.

Actualmente, las cuatro causas principales de los trastornos ovulatorios son el síndrome de ovario poliquístico (SOP), el hipogonadismo hipogonadotrópico (HA), la insuficiencia ovárica primaria (IPO) y la hiperprolactinemia . ^[1]

Las mujeres con SOP constituyen la mayor proporción de mujeres anovulatorias en la práctica clínica. Los criterios para el diagnóstico de SOP se denominan criterios de Rotterdam y consisten en:

1. oligoovulación y/o anovulación
2. exceso de actividad androgénica
3. ovarios poliquísticos (mediante ecografía ginecológica ) ^[2]

Las causas hipotalámicas de HA incluyen la amenorrea hipotalámica funcional (FHA) y la deficiencia aislada de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). ^[3] Los hallazgos de laboratorio de estradiol sérico bajo y FSH baja están asociados con la disminución de la secreción hipotalámica de GnRH. ^[3]

Una forma rara de HA que se presenta como amenorrea primaria puede deberse a una deficiencia congénita de GnRH conocida como hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático o síndrome de Kallmann si está asociado con anosmia. ^[3] La enfermedad infiltrativa o los tumores que afectan el hipotálamo y la pituitaria pueden provocar HA. ^[3]

La anovulación fetal es responsable de entre el 10 y el 15 % de todos los casos de anovulación. La pérdida de peso o la anorexia pueden provocar anovulación fetal al provocar un desequilibrio hormonal que dé lugar a una ovulación irregular (disovulación). Es posible que este mecanismo haya evolucionado para proteger la salud de la madre. Un embarazo en el que la madre esté débil podría suponer un riesgo para la salud del bebé y de la madre. Por otro lado, el exceso de peso también puede provocar disfunciones ováricas. El Dr. Barbieri, de la Facultad de Medicina de Harvard, ha indicado que los casos de anovulación son bastante frecuentes en mujeres con un IMC ( índice de masa corporal ) superior a 27 kg/m2.

Anteriormente, la insuficiencia ovárica prematura (IOP) se denominaba insuficiencia ovárica prematura (IOP) y se diagnosticaba cuando la menopausia se producía antes de los 40 años, pero solo ocurre en el 1 por ciento de todas las mujeres. ^[4] Los ovarios pueden dejar de funcionar en aproximadamente el 5 % de los casos. Esto puede deberse a que los ovarios no contienen óvulos. Sin embargo, un bloqueo completo de los ovarios rara vez es una causa de infertilidad . Los ovarios bloqueados pueden comenzar a funcionar nuevamente sin una explicación médica clara. En algunos casos, el óvulo puede haber madurado correctamente, pero el folículo puede no haber estallado (o el folículo puede haber estallado sin liberar el óvulo). Esto se denomina síndrome del folículo luteinizado no roto (LUFS). El daño físico a los ovarios, o los ovarios con múltiples quistes, pueden afectar su capacidad para funcionar. Esto se denomina distrofia ovárica.

La anovulación por hiperprolactinemia afecta a entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres que la padecen. La hiperprolactinemia inhibe la secreción de gonadotropina al inhibir la GnRH. ^[5] La hiperprolactinemia se puede confirmar mediante varias mediciones de prolactina sérica.

Los métodos de conocimiento de la fertilidad basados ​​en los síntomas pueden utilizarse para detectar la ovulación o para determinar si los ciclos son anovulatorios. El registro del ciclo menstrual puede realizarse a mano o con la ayuda de diversos monitores de fertilidad . Los registros de uno de los principales signos de conocimiento de la fertilidad ( la temperatura corporal basal ) pueden detectar la ovulación al identificar el cambio de temperatura que se produce después de la ovulación. Se dice que es la forma más fiable de confirmar si se ha producido la ovulación. ^[1]

Las mujeres también pueden utilizar kits de predicción de la ovulación (OPK) que detectan el aumento de los niveles de la hormona luteinizante (LH) que suele indicar una ovulación inminente. En algunas mujeres, estos dispositivos no detectan el pico de LH, o los niveles elevados de LH son un mal predictor de la ovulación; esto es particularmente común en mujeres con SOP. En tales casos, los OPK y los monitores de fertilidad que se basan en la LH pueden mostrar resultados falsos, con un mayor número de falsos positivos o falsos negativos . El Dr. Freundl de la Universidad de Heidelberg sugiere que las pruebas que utilizan la LH como referencia a menudo carecen de sensibilidad y especificidad. ^[2]

Los criterios de la Organización Mundial de la Salud para la clasificación de la anovulación incluyen la determinación de oligomenorrea (ciclo menstrual >35 días) o amenorrea (ciclo menstrual >6 meses) en combinación con la concentración de prolactina , hormona folículo estimulante (FSH) y estradiol (E2). Las pacientes se clasifican como WHO1 (15%)—hipogonadotrópica, hipoestrogénica, WHO2 (80%)—normogonadotrópica, normoestrogénica, y WHO3 (5%)—hipergonadotrópica, hipoestrogénica. La gran mayoría de las pacientes con anovulación pertenecen al grupo WHO2 y muestran síntomas muy heterogéneos que van desde anovulación, obesidad , hiperandrogenismo bioquímico o clínico y resistencia a la insulina . ^[3] Este sistema de clasificación no incluye una categoría separada para la anovulación causada por hiperprolactinemia , y los expertos no utilizan este sistema de manera consistente.

El diagnóstico de la causa de la anovulación implica pruebas de niveles hormonales, junto con una evaluación de los síntomas asociados. La historia clínica y el examen físico de la paciente deben incluir antecedentes de aparición y patrón de oligomenorrea o amenorrea , signos de SOP como hiperandrogenismo y obesidad , trastornos alimentarios, causas de estrés físico o mental excesivo y secreciones mamarias. ^{[6] [7] [8]} A las pacientes con síntomas de hiperandrogenismo, como hirsutismo, se les pueden realizar pruebas para determinar los niveles séricos de andrógenos, así como los niveles séricos de testosterona total. ^[6] También se puede realizar una prueba de 17-hidroprogesterona si se sospecha hiperplasia suprarrenal congénita . Si el diferencial es amplio, los niveles séricos hormonales de estradiol , hormona estimulante del folículo ( FSH ), hormona liberadora de gonadotropina ( GnRH ), hormona antimülleriana (AMH), hormona estimulante de la tiroides (TSH) y prolactina pueden ser diagnósticos, ya que la mayoría de las causas de anovulación son desequilibrios hormonales. ^{[7] [8] [9]} La ecografía transvaginal también se puede utilizar para visualizar los ovarios poliquísticos. ^[6]

El tratamiento debe basarse en el diagnóstico de anovulación. El tratamiento varía en función de las 4 causas más comunes de anovulación: síndrome de ovario poliquístico (SOP), hipogonadismo hipogonadotrópico (HA), insuficiencia ovárica primaria (IPO) e hiperprolactinemia. ^[10]  Es importante que se realice un análisis de semen de la pareja XY para excluir factores XY graves antes de tratar la subfertilidad anovulatoria. ^[10] En general, en individuos sanos con anovulación, los trastornos ovulatorios pueden verse influenciados favorablemente por una dieta saludable, como un mayor consumo de grasas monoinsaturadas en lugar de grasas trans , fuentes de proteínas vegetales en lugar de animales, productos lácteos ricos en grasas, multivitaminas y hierro de plantas y suplementos. ^{[4] [ Se necesita una fuente no primaria ]}

El tratamiento para el manejo de la anovulación debido al SOP es multifacético e incluye la reducción de peso, los agentes inductores de la ovulación, los agentes sensibilizadores a la insulina, las gonadotropinas y la perforación ovárica. En pacientes con SOP que tienen sobrepeso u obesidad, la pérdida de peso es el tratamiento de primera línea. Los estudios muestran que una reducción de peso de tan solo el 5 % mediante la restricción calórica y el aumento de la actividad física puede restablecer la ovulación espontáneamente y mejorar la respuesta a la terapia de inducción de la ovulación si se inicia. ^{[11] [12]} La pérdida de peso también suele dar como resultado una mejor regularidad menstrual y tasas de embarazo en mujeres con SOP. ^[13]

Es bien sabido que la resistencia a la insulina puede ser parte de las secuelas del síndrome de ovario poliquístico y, si está presente, contribuir a la anovulación. La metformina, una biguanida, es un sensibilizador de insulina común que se suele administrar para tratar a las mujeres con síndrome de ovario poliquístico. ^[10] Ningún otro sensibilizador de insulina tiene evidencia de un uso efectivo y seguro en el tratamiento de la fertilidad. ^[10] Anteriormente, se recomendaba la metformina como tratamiento para la anovulación en el síndrome de ovario poliquístico , pero en el ensayo más grande hasta la fecha, que comparaba clomifeno con metformina, el clomifeno fue más efectivo que la metformina sola. ^[5] Después de este estudio, el taller de consenso patrocinado por ESHRE/ASRM no recomienda la metformina para la estimulación de la ovulación. ^[14] Estudios aleatorizados posteriores han confirmado la falta de evidencia para agregar metformina al clomifeno. ^[15]

Los principales medicamentos para inducir la ovulación incluyen:

• Antiestrógeno , que provoca una inhibición de la retroalimentación negativa del estrógeno en la glándula pituitaria , lo que da como resultado un aumento en la secreción de la hormona estimulante del folículo . Los medicamentos que se utilizan para este efecto son principalmente el citrato de clomifeno y el tamoxifeno (ambos moduladores selectivos del receptor de estrógeno ), así como el letrozol (un inhibidor de la aromatasa ). ^[10]
• Hormona folículo estimulante (FSH), que estimula directamente los ovarios. En mujeres con anovulación, puede ser una alternativa después de 7 a 12 ciclos de regímenes de retroalimentación hipofisaria (como lo demuestra el citrato de clomifeno), ya que estos últimos son menos costosos y más fáciles de controlar. ^[16]

En mujeres con hipogonadismo hipogonadotrópico sospechoso de amenorrea hipotalámica funcional, el tratamiento debe centrarse en el aumento de peso, la reducción de la intensidad y frecuencia del ejercicio y la reducción del estrés con psicoterapia o asesoramiento. ^[10] Las atletas y las mujeres con anorexia pueden tener pulsos de GnRH reducidos debido a la disfunción hipotalámica debido al aumento de los requisitos de energía sin que sus necesidades se satisfagan calóricamente y la ingesta calórica severamente reducida, respectivamente. ^[17] Si la anovulación persiste después de las modificaciones del estilo de vida, la ovulación puede inducirse con la administración pulsátil de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o gonadotropina (FSH y LH). ^[10]

En el caso de las mujeres con IOP que desean quedar embarazadas, se deben evitar las estrategias de inducción de la ovulación y se debe ofrecer reproducción asistida, como la fertilización in vitro (FIV) con ovocitos de donante. ^[10]

En el caso de las mujeres anovulatorias con hiperprolactinemia sin síntomas, pueden prescindir del tratamiento y continuar con un seguimiento estrecho y observación médica. ^[10] Si hay síntomas de hiperprolactinemia, los agonistas de la dopamina, como la bromocriptina, son el tratamiento de primera línea que actúa inhibiendo la producción de prolactina por la hipófisis y puede reducir el tamaño de una lesión de prolactina-secretina (es decir, prolactinoma) si está presente. ^[18] En casos raros, puede ser necesaria la cirugía endoscópica transnasal transesfenoidal y la radioterapia para resecar y reducir el tamaño de un prolactinoma si tiene un tamaño mayor de 10 mm. Es importante destacar que las mujeres deberían poder concebir después de la normalización de los niveles séricos de prolactina y la reducción o eliminación del tumor. ^[10]

Los corticosteroides (que se encuentran generalmente en los medicamentos antiinflamatorios) se pueden utilizar para tratar la anovulación si está causada por una sobreproducción de hormonas masculinas por parte de las glándulas suprarrenales . Los corticosteroides se utilizan generalmente para reducir la producción de testosterona .