Trastorno neurológico funcional

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El trastorno neurológico funcional o trastorno neurológico funcional ( TNF ) es una afección en la que los pacientes experimentan síntomas neurológicos como debilidad , problemas de movimiento , síntomas sensoriales y convulsiones . Como trastorno funcional , no existe, por definición, ningún proceso patológico conocido que afecte la estructura del cuerpo, pero la persona experimenta síntomas relacionados con su función corporal. Los síntomas de los trastornos neurológicos funcionales son clínicamente reconocibles, pero no están asociados categóricamente con una enfermedad orgánica definible. ^{[1] [2]}

El contraste previsto es con un síndrome cerebral orgánico , donde se puede identificar una patología (proceso patológico) que afecta la fisiología del cuerpo. Los subconjuntos de trastornos neurológicos funcionales incluyen el trastorno de síntomas neurológicos funcionales (TNF) ( trastorno de conversión ), el trastorno funcional del movimiento y las convulsiones funcionales . El diagnóstico se realiza en función de los signos y síntomas positivos en la historia y el examen durante la consulta con un neurólogo. ^[3]

La fisioterapia es especialmente útil para pacientes con síntomas motores (debilidad, trastornos de la marcha, trastornos del movimiento) y la terapia cognitivo conductual personalizada tiene la mejor evidencia en pacientes con convulsiones no epilépticas . ^{[4] [5]}

A partir del siglo XVIII, se empezó a pensar que la enfermedad de Down era causada por el sistema nervioso, lo que llevó a la idea de que podía afectar a ambos sexos. Jean Martin Charcot sostuvo que lo que más tarde se llamaría enfermedad de Down era causado por "una degeneración hereditaria del sistema nervioso, es decir, un trastorno neurológico". ^[6]

En el siglo XVIII, la enfermedad fue confirmada como un trastorno neurológico, pero un pequeño número de médicos todavía creía en la definición anterior. ^[6] Sin embargo, ya en 1874, los médicos, incluidos WB Carpenter y JA Omerod, comenzaron a manifestarse en contra de este otro término debido a que no había evidencia de su existencia. ^[7]

Aunque el término "trastorno de conversión" se ha utilizado durante muchos años, en el siglo XX todavía se utilizaba otro término. Sin embargo, en ese momento, se parecía poco al significado original. Se refería, en cambio, a síntomas que no podían explicarse por una patología orgánica reconocida y, por lo tanto, se creía que eran el resultado del estrés, la ansiedad, el trauma o la depresión. El término cayó en desuso con el tiempo debido a sus connotaciones negativas. Además, los críticos señalaron que puede resultar difícil encontrar patologías orgánicas para todos los síntomas, por lo que la práctica de diagnosticar que los pacientes que presentaban dichos síntomas los estaban imaginando hizo que el trastorno careciera de sentido, fuera vago y un diagnóstico falso, ya que no se refería a ninguna enfermedad definible. ^[7]

A lo largo de su historia, muchos pacientes han sido erróneamente diagnosticados con trastorno de conversión cuando tenían trastornos orgánicos como tumores, epilepsia o enfermedades vasculares. Esto ha llevado a muertes de pacientes, falta de atención adecuada y sufrimiento para los pacientes. Eliot Slater, después de estudiar la enfermedad en la década de 1950, se manifestó abiertamente en contra de la enfermedad, ya que nunca ha habido ninguna prueba que demuestre su existencia. Afirmó que "el diagnóstico de 'histeria' es un disfraz de ignorancia y una fuente fértil de error clínico. Es, de hecho, no sólo un engaño sino también una trampa". ^[7]

En 1980, el DSM III añadió el "trastorno de conversión" a su lista de trastornos. Los criterios de diagnóstico para este trastorno son casi idénticos a los utilizados para la histeria. Los criterios de diagnóstico fueron: ^{[ cita requerida ]}

A. La alteración predominante es una pérdida o alteración del funcionamiento físico que sugiere un trastorno físico. Es involuntaria y médicamente inexplicable.

B. También deberá estar presente uno de los siguientes:

1. Una relación temporal entre el inicio de los síntomas y algún evento externo de conflicto psicológico.
2. El síntoma permite al individuo evitar la actividad desagradable.
3. El síntoma brinda una oportunidad de apoyo que de otra manera no habría estado disponible.

Hoy en día, existe una creciente comprensión de que los síntomas son reales y angustiantes, y son causados ​​por un funcionamiento incorrecto del cerebro en lugar de ser imaginarios o inventados. ^[8]

Existe una gran cantidad de síntomas que experimentan quienes padecen un trastorno neurológico funcional. Si bien estos síntomas son muy reales, su origen es complejo, ya que pueden estar asociados con un trauma psicológico grave (trastorno de conversión) y una disfunción neurológica idiopática. ^[9] Los síntomas principales son los de disfunción motora o sensorial o los episodios de alteración de la conciencia: ^{[10] [11] [12] [13]}

• Debilidad o parálisis de las extremidades
• Convulsiones no epilépticas : pueden parecerse a convulsiones epilépticas o desmayos.
• Trastornos del movimiento , incluidos temblores , distonía (espasmos), mioclonías (movimientos espasmódicos)
• Síntomas visuales que incluyen pérdida de visión o visión doble.
• Síntomas del habla que incluyen disfonía (habla susurrante), habla arrastrada o tartamudeada
• Trastorno sensorial que incluye síndrome hemisensorial (sensación alterada en un lado del cuerpo)
• Entumecimiento o incapacidad para sentir el tacto.
• Mareos y problemas de equilibrio.
• Dolor (incluidas las migrañas crónicas)
• Lentitud extrema y fatiga

Una revisión sistemática encontró que los eventos vitales estresantes y el abandono infantil eran significativamente más comunes en pacientes con TDF que en la población general, aunque algunos pacientes no informan factores estresantes. ^[14]

La convergencia de evidencias de varios estudios que utilizan diferentes técnicas y paradigmas ha demostrado ahora patrones distintivos de activación cerebral asociados con déficits funcionales, a diferencia de los observados en actores que simulan déficits similares.  ^[15] Los nuevos hallazgos hacen avanzar la comprensión actual de los mecanismos involucrados en esta enfermedad y ofrecen la posibilidad de identificar marcadores de la condición y el pronóstico de los pacientes. ^{[16] [17]}

Se ha informado que la FND es una ocurrencia rara en el período posterior a la anestesia general. ^[18]

El diagnóstico de un trastorno neurológico funcional depende de características positivas de la historia y el examen. ^[19]

Las características positivas de la debilidad funcional en el examen incluyen el signo de Hoover , cuando hay debilidad de la extensión de la cadera que se normaliza con la flexión de la cadera contralateral. ^[20] Los signos de temblor funcional incluyen el arrastre y la distracción. Se le debe pedir al paciente con temblor que copie movimientos rítmicos con una mano o un pie. Si el temblor de la otra mano se arrastra al mismo ritmo, se detiene o si el paciente tiene problemas para copiar un movimiento simple, esto puede indicar un temblor funcional. La distonía funcional generalmente se presenta con una postura de tobillo invertida o puño cerrado. ^[21] Las características positivas de las convulsiones disociativas o no epilépticas incluyen falta de respuesta inmóvil prolongada, episodios de larga duración (> 2 minutos) y síntomas de disociación antes del ataque. Estos signos se pueden discutir de manera útil con los pacientes cuando se está haciendo el diagnóstico. ^{[22] [23] [24] [25]}

Los pacientes con trastornos funcionales del movimiento y debilidad en las extremidades pueden experimentar la aparición de síntomas desencadenados por un episodio de dolor agudo, una lesión física o un traumatismo físico. También pueden experimentar síntomas cuando se enfrentan a un factor estresante psicológico, pero este no es el caso de la mayoría de los pacientes. Los pacientes con trastornos neurológicos funcionales tienen más probabilidades de tener antecedentes de otra enfermedad, como síndrome del intestino irritable, dolor pélvico crónico o fibromialgia, pero esto no se puede utilizar para realizar un diagnóstico. ^[26]

La FND no se detecta en los análisis de sangre ni en las imágenes cerebrales estructurales, como la resonancia magnética o la tomografía computarizada. Sin embargo, esto también ocurre con muchas otras enfermedades neurológicas, por lo que los resultados negativos de las pruebas no deben utilizarse por sí solos para hacer el diagnóstico. La FND puede presentarse junto con otras enfermedades neurológicas y las pruebas pueden mostrar anomalías no específicas que causan confusión a los médicos y a los pacientes. ^[26]

El Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales (DSM-5) enumera los siguientes criterios diagnósticos para los síntomas neurológicos funcionales (trastorno de conversión):

1. Uno o más síntomas de función motora o sensorial voluntaria alterada.
2. Los hallazgos clínicos pueden proporcionar evidencia de incompatibilidad entre el síntoma y condiciones médicas o neurológicas reconocidas.
3. Otro trastorno médico o mental no explica mejor el síntoma o déficit.
4. El síntoma o déficit produce malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas sociales, laborales u otras áreas vitales del funcionamiento o justifica una evaluación médica. ^[27]

La presencia de síntomas define un episodio agudo de trastorno neurológico funcional durante menos de seis meses, y el trastorno neurológico funcional persistente incluye la presencia de síntomas durante más de seis meses. El trastorno neurológico funcional también puede tener el especificador de con o sin el factor estresante psicológico.

Los estudios epidemiológicos y los metaanálisis han demostrado tasas más altas de depresión y ansiedad en pacientes con TNF en comparación con la población general, pero las tasas son similares a las de los pacientes con otros trastornos neurológicos como la epilepsia o la enfermedad de Parkinson . Esto suele deberse a años de diagnóstico erróneo y acusaciones de simulación. ^{[28] [29] [30] [31]} La esclerosis múltiple tiene algunos síntomas superpuestos con la TNF, lo que potencialmente es una fuente de diagnóstico erróneo. ^[32]

Las convulsiones disociativas (no epilépticas) representan aproximadamente 1 de cada 7 derivaciones a neurólogos después de una convulsión inicial, y la debilidad funcional tiene una prevalencia similar a la de la esclerosis múltiple . ^[33]

El tratamiento requiere un diagnóstico firme y transparente basado en características positivas en las que tanto los profesionales sanitarios como los pacientes puedan confiar. ^[17] Es esencial que el profesional sanitario confirme que se trata de un problema común, genuino, no imaginario y no un diagnóstico de exclusión. ^[34]

Se recomienda un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de los trastornos neurológicos funcionales. Las opciones de tratamiento pueden incluir: ^[19]

• Medicamentos como pastillas para dormir, analgésicos, antiepilépticos y antidepresivos (para pacientes con depresión comórbida o para aliviar el dolor)
• La terapia cognitivo conductual (TCC) puede ayudar a una persona a modificar sus patrones de pensamiento para cambiar las emociones, el estado de ánimo o el comportamiento.
• Fisioterapia y terapia ocupacional

La fisioterapia con alguien que comprenda los trastornos funcionales puede ser el tratamiento inicial de elección para pacientes con síntomas motores como debilidad, trastorno de la marcha y trastornos del movimiento. Nielsen et al. han revisado la literatura médica sobre fisioterapia para trastornos motores funcionales hasta 2012 y concluyeron que los estudios disponibles, aunque limitados, informan principalmente resultados positivos. ^[35]

Para muchos pacientes con TNF, el acceso al tratamiento puede ser difícil. La disponibilidad de expertos es limitada y pueden sentir que se les está ignorando o que se les dice "todo está en su cabeza", especialmente si el aporte psicológico es parte del plan de tratamiento. Algunos profesionales médicos se sienten incómodos al explicar y tratar a pacientes con síntomas funcionales. Los cambios en los criterios de diagnóstico, el aumento de la evidencia, la literatura sobre cómo hacer el diagnóstico y cómo explicarlo y los cambios en la formación médica están cambiando lentamente esta situación. ^[36]

Las personas que sufren convulsiones funcionales o disociativas deben intentar identificar las señales de advertencia y aprender técnicas para evitar daños o lesiones durante y después de la convulsión. Tenga en cuenta que las recaídas y los brotes suelen volver a aparecer, a pesar del tratamiento.

Históricamente, el diagnóstico de FND ha generado mucha controversia. Muchos médicos siguen creyendo que todos los pacientes con FND tienen eventos traumáticos no resueltos (a menudo de naturaleza sexual) que se expresan de manera física. Sin embargo, algunos médicos no creen que este sea el caso. Wessely y White han argumentado que el FND puede ser simplemente un trastorno de síntomas somáticos inexplicado . ^[37] El FND sigue siendo una condición estigmatizada en el ámbito de la atención médica. ^{[38] [39]}