Torniquete

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Un torniquete es un dispositivo que se utiliza para aplicar presión sobre una extremidad con el fin de crear isquemia o detener el flujo de sangre. Puede utilizarse en situaciones de emergencia, en cirugías o en rehabilitación posoperatoria.

Se puede hacer un torniquete sencillo con un palo y una cuerda, pero el uso de torniquetes improvisados ​​se ha reducido con el tiempo debido a su ineficacia en comparación con los torniquetes comerciales y profesionales. Esto puede detener el flujo de sangre, pero pueden producirse efectos secundarios como daño a los tejidos blandos y a los nervios.

Durante las campañas militares de Alejandro Magno en el siglo IV a. C., se utilizaban torniquetes para detener la hemorragia de los soldados heridos. ^[1] Los romanos los utilizaban para controlar el sangrado, especialmente durante las amputaciones. ^[2] Estos torniquetes eran correas estrechas hechas de bronce, utilizando solo cuero para mayor comodidad. ^[2]

En 1718, el cirujano francés Jean Louis Petit desarrolló un dispositivo de tornillo para obstruir el flujo sanguíneo en las zonas quirúrgicas. Antes de esta invención, el torniquete era un simple garrote, que se apretaba girando una varilla (de ahí su nombre , torniquete , de tourner = girar).

En 1785, Sir Gilbert Blane recomendó que, en batalla, cada marinero de la Marina Real debería llevar un torniquete:

Sucede con frecuencia que los hombres se desangran antes de que se les pueda proporcionar ayuda, o pierden tanta sangre que no pueden pasar por una operación. Para evitarlo, se ha propuesto, y en algunas ocasiones se ha practicado, que cada hombre lleve consigo una liga o un trozo de cuerda para vendar un miembro en caso de hemorragia profusa. Si se objeta que esto, por su solemnidad, puede intimidar a los hombres comunes, los oficiales al menos deberían hacer uso de alguna precaución, especialmente porque muchos de ellos, y los de más alto rango, están estacionados en el alcázar, que es una de las situaciones más expuestas y muy alejada de la cabina, donde se encuentran el cirujano y sus ayudantes. Esta fue la causa de la muerte de mi amigo, el capitán Bayne, del Alfred, que, habiéndose destrozado la rodilla por una bala tan grande que fue necesario amputarle el miembro, falleció durante la operación, a consecuencia de la debilidad inducida por la pérdida de sangre al transportarlo tan lejos. Como el Almirante en estas ocasiones me permitía el honor de estar a su lado, llevaba en mi bolsillo varios torniquetes de construcción sencilla, en caso de que accidentes a alguna persona en el alcázar requirieran su uso. ^{[3] [4] [5] [6 ] [7] [8] [9] [10] [11]}

En 1864, Joseph Lister creó un campo quirúrgico sin sangre utilizando un dispositivo de torniquete. ^{[12] [13]} En 1873, Friedrich von Esmarch introdujo un vendaje de goma que controlaba el sangrado y exanguinaba. ^[14] Este dispositivo se conoce como vendaje de Esmarch. ^[14] En 1881, Richard von Volkmann observó que el uso del torniquete de Esmarch puede provocar parálisis si se envuelve con demasiada fuerza. ^[12] Se han notificado muchos casos de parálisis grave y permanente de las extremidades por el uso de torniquetes de Esmarch no neumáticos. ^{[14] [12] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]}

Después de observar un número considerable de parálisis por presión con torniquetes elásticos no neumáticos, Harvey Cushing creó un torniquete neumático en 1904. ^{[12] [15]} Los torniquetes neumáticos fueron superiores al torniquete de Esmarch en dos formas: (1) aplicación y extracción más rápidas; y (2) disminuyen el riesgo de parálisis nerviosa. ^[12]

En 1908, August Bier utilizó dos torniquetes neumáticos con anestesia local intravenosa para anestesiar la extremidad sin anestesia general. ^[16]

A principios de la década de 1980, James McEwen inventó los sistemas de torniquete neumático basados ​​en microprocesador . ^{[17] [18] [13]} Estos modernos sistemas electrónicos de torniquete neumático generalmente regulan la presión en el manguito del torniquete dentro del 1% de la presión objetivo y permiten el monitoreo en tiempo real del tiempo de inflado. ^[18] Los sistemas de torniquete neumático modernos incluyen alarmas audiovisuales para avisar al usuario si hay presiones peligrosamente altas o bajas en el manguito, autoprueba y calibración automáticas y fuente de energía de respaldo. ^[13]

En la década de 2000, Noam Gavriely, profesor de medicina y exmédico de urgencias, desarrolló el torniquete de anillo de silicona o torniquete de anillo elástico. ^{[19] [20]} El torniquete consta de un anillo elástico de silicona, una malla y correas de tracción hechas de cinta que se utilizan para enrollar el dispositivo sobre la extremidad. El torniquete de anillo de silicona exanguina la sangre de la extremidad mientras se enrolla el dispositivo y luego ocluye la extremidad una vez que se alcanza la ubicación de oclusión deseada. ^[21] A diferencia de los torniquetes mecánicos históricos, el dispositivo reduce el riesgo de parálisis nerviosa. ^{[22] [23]} La versión de torniquete quirúrgico del dispositivo es completamente estéril y proporciona una mejor accesibilidad quirúrgica debido a su perfil estrecho que da como resultado un campo quirúrgico más grande. Se ha descubierto que es un método alternativo seguro para la mayoría de los procedimientos ortopédicos de las extremidades, pero no reemplaza por completo el uso de los dispositivos de torniquete contemporáneos. ^{[24] [25]} Más recientemente, el torniquete de anillo de silicona se ha utilizado en los campos de la medicina de emergencia y los procedimientos vasculares. ^{[20] [26]} Sin embargo, en 2015 Feldman et. al. informaron dos casos de embolia pulmonar después de la aplicación de un torniquete de exanguinación con anillo de silicona en pacientes con lesiones traumáticas. ^[4] En un caso de embolia pulmonar bilateral inducida por torniquete de exanguinación, después de una intervención rápida, una mujer de 65 años fue dada de alta en buenas condiciones 7 días después de la cirugía. ^[4] En un segundo caso con embolias pulmonares múltiples, a pesar de los amplios esfuerzos de intervención, la condición de un hombre de 53 años se deterioró rápidamente después de la cirugía y fue declarado con muerte cerebral 2 días después. ^[4] Si bien Feldman et. al. analizan el riesgo potencial de TVP para varios tipos de torniquetes y métodos de exanguinación, los autores recomiendan extrema precaución y sugieren evitar el uso de un torniquete de exanguinación en pacientes con factores de riesgo de TVP, incluidos los pacientes con lesiones traumáticas de las extremidades. ^[4]

La mayoría de los sistemas de torniquete neumático modernos incluyen la capacidad de medir la presión de oclusión de la extremidad (LOP) del paciente y recomendar una presión de torniquete basada en la LOP medida para establecer presiones de torniquete más seguras y bajas. ^[13] La presión de oclusión de la extremidad se define como "la presión mínima requerida, en un momento específico por un manguito de torniquete específico aplicado a la extremidad de un paciente específico en una ubicación específica, para detener el flujo de sangre arterial hacia la extremidad distal al manguito". ^[13]

Después de la Segunda Guerra Mundial, el ejército estadounidense redujo el uso del torniquete porque el tiempo entre la aplicación y la atención médica era tan largo que el daño por detener la circulación era peor que el de la pérdida de sangre. Desde principios del siglo XXI, las autoridades estadounidenses han resucitado su uso tanto en situaciones militares como no militares porque los retrasos en el tratamiento se han reducido drásticamente. La policía estatal de Virginia y los departamentos de policía de Dallas, Filadelfia y otras ciudades importantes proporcionan torniquetes y otros vendajes avanzados. En Afganistán e Irak, solo el 2 por ciento de los soldados con hemorragia grave murió en comparación con el 7 por ciento en la guerra de Vietnam , en parte debido a la combinación de torniquetes y acceso rápido a los médicos. ^{[ cita requerida ]} Entre 2005 y 2011, los torniquetes salvaron 2000 vidas estadounidenses de las guerras de Irak y Afganistán. ^{[ 27 ]} En el uso civil, las prácticas emergentes incluyen el transporte de pacientes con torniquetes incluso antes de que lleguen los servicios de emergencia e incluyen torniquetes con desfibriladores para uso de emergencia.

Actualmente no existen estándares para probar torniquetes, aunque se han propuesto varios dispositivos para garantizar que se puedan generar las presiones adecuadas, incluidos muchos sistemas comerciales y un sistema de código abierto que puede imprimirse en gran medida en 3D . ^[28] Esto permitiría la fabricación distribuida de torniquetes. ^{[29] [30]}

Los riesgos y contraindicaciones relacionados con el uso de un torniquete quirúrgico incluyen: lesiones nerviosas, lesiones cutáneas, síndrome compartimental, trombosis venosa profunda y dolor. ^[31] El riesgo de lesiones se puede minimizar al minimizar la presión del torniquete y los gradientes de presión. ^{[31] [13]} La presión del torniquete y los gradientes de presión se pueden minimizar al usar una presión de torniquete basada en la presión de oclusión de la extremidad del paciente y al usar un manguito de torniquete neumático más ancho y contorneado. ^[13]

En algunos procedimientos quirúrgicos electivos, como la artroplastia total de rodilla, algunas investigaciones sugieren que el uso de torniquetes puede estar asociado con un mayor riesgo de eventos adversos, dolor y una estadía hospitalaria más prolongada, a pesar de que el uso de torniquetes permite tiempos más cortos en la sala de operaciones. ^[32] Sin embargo, dicha evidencia (metaanálisis y revisiones) a menudo omite el análisis de los parámetros clave del torniquete y su correlación con los resultados, lo que conduce a resultados limitados, no concluyentes y contradictorios. ^[33]

Un estudio de Pavao et al. comparó la ausencia de uso de torniquete con el uso optimizado de torniquete en artroplastias totales de rodilla y no encontró diferencias significativas en el tiempo quirúrgico, pérdida de sangre, dolor de muslo y rodilla, edema, rango de movimiento, puntajes funcionales y complicaciones, lo que permitió que la cirugía se realizara con los beneficios de un campo quirúrgico limpio y seco de un torniquete optimizado sin aumentar las comorbilidades relacionadas con el procedimiento. ^[34] Por lo tanto, el uso de torniquetes optimizados para mitigar los riesgos relacionados con el torniquete mientras se mantienen los beneficios de un campo limpio sin sangre y tiempos de operación más rápidos se puede lograr al minimizar la presión del torniquete y los tiempos de inflado del torniquete. ^{[31] [33] [34]}

Hay tres tipos de torniquetes: torniquetes quirúrgicos, torniquetes de emergencia y torniquetes de rehabilitación.

Los torniquetes quirúrgicos impiden el flujo sanguíneo a una extremidad y permiten a los cirujanos trabajar en un campo operatorio sin sangre. ^[35] Esto permite que los procedimientos quirúrgicos se realicen con mayor precisión, seguridad y velocidad. ^[35] Los torniquetes quirúrgicos se pueden dividir en dos grupos: torniquetes neumáticos y torniquetes no neumáticos. ^[35]

Los torniquetes neumáticos quirúrgicos se utilizan de forma rutinaria y segura en cirugías ortopédicas y plásticas, así como en la anestesia regional intravenosa (anestesia con bloqueo de Bier), donde cumplen la función adicional de prevenir la propagación central de anestésicos locales en la extremidad. ^[35] Los sistemas de torniquete neumático modernos constan de un instrumento de torniquete neumático, manguitos de torniquete, tubos neumáticos y mangas de protección de extremidades.

Los instrumentos de torniquete neumáticos modernos están basados ​​en microcomputadoras con las siguientes características: ^[13]

• Regulador de presión preciso para mantener la presión del manguito dentro del 1 % de la presión objetivo, ^[13]
• Temporizador automático para proporcionar un registro preciso del tiempo de inflado, ^[13]
• Alarmas audiovisuales para advertir al operador si se detectan peligros potenciales, ^[13]
• Autoprueba y autocalibración automáticas para garantizar la integridad del hardware y software del sistema, ^[13] y
• Fuente de energía de respaldo para permitir el funcionamiento continuo si ocurre un corte de energía inesperado ^[13]

Muchos estudios publicados en la literatura médica han demostrado que las presiones de torniquete más altas y los gradientes de presión están asociados con mayores riesgos de lesiones relacionadas con el torniquete. ^{[13] [36]} Los avances en la tecnología de torniquetes han reducido el riesgo de lesiones relacionadas con los nervios al optimizar y personalizar la presión del torniquete en función de la presión de oclusión de la extremidad (LOP) del paciente, en lugar de establecer presiones de torniquete estándar, que generalmente son más altas y más peligrosas. ^[37] La ​​LOP se define como "la presión mínima requerida, en un momento específico por un manguito de torniquete específico aplicado a la extremidad de un paciente específico en una ubicación específica, para detener el flujo de sangre arterial en la extremidad distal al manguito". ^[13] La LOP tiene en cuenta variables como el diseño del manguito (ancho de la vejiga), la aplicación del manguito (ajuste), las características de la extremidad del paciente (forma, tamaño, tejidos) y la presión arterial sistólica del paciente. ^[13] Después de medir la LOP, la presión del torniquete personalizada se establece en LOP más un margen de seguridad para tener en cuenta cualquier aumento en la presión de oclusión de la extremidad normalmente esperada durante la cirugía. ^[13] Se ha descubierto que el uso de presiones personalizadas y manguitos de torniquete de contorno ancho reduce la presión promedio del torniquete en un 33%-42% con respecto a las presiones típicas. ^[38] Establecer la presión del torniquete en función de la LOP minimiza la presión y los gradientes de presión relacionados aplicados por un manguito a una extremidad subyacente, lo que ayuda a minimizar el riesgo de lesiones relacionadas con el torniquete. ^[13]

La LOP se puede medir manualmente mediante ecografía Doppler. Sin embargo, el método requiere mucho tiempo y su precisión depende en gran medida de la habilidad y la experiencia del operador. ^[39] La LOP también se puede medir automáticamente utilizando un sensor distal de fotopletismografía aplicado al dedo del pie o de la mano del paciente de la extremidad operada para detectar cambios volumétricos en la sangre en la circulación periférica a medida que aumenta gradualmente la presión del manguito. ^[39] Finalmente, más recientemente, la LOP se puede medir utilizando un manguito de torniquete de doble propósito para monitorear las pulsaciones arteriales en la extremidad subyacente a medida que aumenta gradualmente la presión del manguito. ^[39]

Los instrumentos y manguitos de torniquete neumáticos están disponibles en una configuración de línea única (puerto único) o de línea doble (puerto doble). ^[40] La configuración de puerto único utiliza la misma línea neumática que conecta el instrumento al manguito tanto para la regulación de la presión como para el monitoreo de la presión. ^[40] La configuración de puerto doble utiliza una línea neumática para regular la presión y una línea neumática para monitorear la presión. ^{[41] [42] [17] [40]} La configuración de puerto doble puede facilitar una regulación más rápida de la presión del manguito y la detección de oclusiones en las mangueras. ^{[41] [40] [42] [17]}

El gas comprimido se introduce en una vejiga dentro de un manguito de torniquete neumático mediante el instrumento de torniquete neumático a través de un tubo neumático. ^[35] El manguito inflado ejerce presión sobre la circunferencia de la extremidad del paciente para ocluir el flujo sanguíneo. ^[35]

La compresión del manguito inflado puede provocar lesiones en los tejidos. ^[43] Un buen ajuste del manguito del torniquete garantiza una distribución uniforme de la presión en los tejidos blandos subyacentes, mientras que un ajuste deficiente del manguito del torniquete puede generar áreas de mayor presión que pueden provocar isquemia de los tejidos blandos. ^[43] Por lo tanto, para ocluir de forma segura y eficaz el flujo sanguíneo distal al manguito del torniquete aplicado, se debe seguir la selección y aplicación adecuadas del manguito del torniquete.

Al seleccionar un manguito de torniquete se debe tener en cuenta lo siguiente: ^{[35] [43]}

• Ubicación del manguito, ^{[35] [43]}
• Forma de la extremidad que determina la forma del manguito (por ejemplo, cilíndrica o con forma de contorno), ^{[35] [43]}
• Circunferencia de la extremidad que determina la longitud del manguito, ^{[35] [43]}
• Ancho del puño, ^{[35] [43]}
• Diseño de vejiga simple o doble (por ejemplo, si se necesita un manguito IVRA), ^{[35] [43]} y
• Utilice un manguito estéril cuando esté muy cerca del campo estéril ^[43]

Se recomienda proteger la extremidad debajo del manguito aplicando un acolchado suave que no deje pelusa alrededor de la extremidad, antes de la aplicación del manguito, de acuerdo con las instrucciones de uso del fabricante del manguito. ^[44] Se ha demostrado que el uso de fundas de protección de extremidades que coincidan con el ancho del manguito y la circunferencia de la extremidad del paciente produce significativamente menos arrugas y pinchazos menos severos en la superficie de la piel que otros tipos de acolchado probados. ^{[40] [45]}

En el caso de los torniquetes de anillo de silicona o de anillo elástico, el torniquete viene en una variedad de tamaños. Para determinar el tamaño correcto del torniquete, se debe medir la circunferencia de la extremidad del paciente en el lugar de oclusión deseado, así como su presión arterial para determinar el mejor modelo. ^[21] Una vez que se selecciona el modelo correcto, normalmente se necesitarán dos profesionales médicos esterilizados para aplicar el dispositivo. A diferencia de un torniquete neumático, el torniquete de anillo de silicona se debe aplicar después de que se hayan colocado los campos sobre el paciente. Esto se debe a que el dispositivo es completamente estéril. ^[46] La mayoría de los dispositivos requieren una operación de dos personas (con la excepción del modelo extra grande):

1. Una persona es responsable de sujetar la extremidad del paciente. La otra colocará el dispositivo en la extremidad (los modelos extra grandes pueden requerir dos personas).
2. Solicitud:
   1. El torniquete de anillo elástico se coloca en la extremidad del paciente. Si se coloca en una mano o un pie, todos los dedos de las manos o de los pies deben quedar dentro del torniquete.
   2. Los mangos del torniquete deben colocarse medial-lateral en la extremidad superior o postero-anterior en la extremidad inferior.
   3. La persona que aplica el dispositivo debe comenzar a girarlo mientras la persona responsable de la extremidad debe mantener la extremidad recta y mantener la tracción axial.
   4. Una vez alcanzada la ubicación de oclusión deseada, las correas se pueden cortar o atar justo debajo del anillo.
   5. Se puede cortar una ventana o quitar por completo la sección de tejido.
   6. Una vez finalizada la cirugía, el dispositivo se corta con una tarjeta de corte suministrada.

El torniquete de anillo elástico sigue recomendaciones similares a las indicadas para el uso del torniquete neumático:

1. No debe utilizarse en la extremidad de un paciente durante más de 120 minutos, ya que la interrupción del flujo sanguíneo puede provocar daño celular y necrosis .
2. El torniquete no debe colocarse sobre el nervio cubital ni sobre el nervio peroneo .
3. El dispositivo de anillo de silicona no se puede utilizar en pacientes con problemas sanguíneos como TVP , edema, etc.
4. Un paciente que sufre de lesiones en la piel o de una neoplasia maligna debe utilizar este tipo de torniquete. ^[47]

Los torniquetes de emergencia se diferencian de los torniquetes quirúrgicos en que se utilizan en atención de combate militar, medicina de emergencia y situaciones de accidentes donde no hay energía eléctrica disponible, y pueden necesitar ser aplicados por una persona asistente o autoaplicados por la persona lesionada. ^[48] Los torniquetes de emergencia se evalúan por su eficacia en el control de la hemorragia, la detención del pulso distal al torniquete, el tiempo para detener el sangrado, la pérdida total de sangre y la presión aplicada. ^{[49] [48]} Sin embargo, su diseño y uso seguro deben considerarse en relación con la lesión nerviosa, la lesión por reperfusión, la lesión de tejidos blandos y el dolor. ^[48]

La implementación temprana del uso de torniquetes no neumáticos en el siglo XIX para procedimientos quirúrgicos sin amputación a menudo resultó en informes de parálisis permanente y temporal de las extremidades, lesiones nerviosas y otras lesiones de tejidos blandos. ^[13] Como resultado, se desarrollaron torniquetes neumáticos para cirugía, donde la presión aplicada y los gradientes de presión se pueden controlar, minimizar y controlar, y así minimizar el riesgo de lesiones relacionadas con el torniquete. ^[13]

El torniquete de emergencia y militar (EMT) es un ejemplo de torniquete neumático desarrollado para un uso seguro en entornos prehospitalarios o militares. En un estudio que evaluó cinco sistemas de torniquetes de emergencia para su uso en las Fuerzas Canadienses, el EMT fue uno de los torniquetes más eficaces y el que causó menos dolor. ^[50] En otro estudio que comparó la eficacia de tres sistemas de torniquetes de emergencia, si bien todos los dispositivos fueron eficaces tanto para controlar la hemorragia como para detener el flujo sanguíneo, el EMT también tuvo el mejor rendimiento en cuanto al menor tiempo para detener el flujo sanguíneo, la menor pérdida total de sangre y la menor cantidad de presión necesaria para detener el flujo sanguíneo. ^[49]

El torniquete de autotransfusión con anillo de silicona (SRT/ATT/EED), o torniquete de autotransfusión quirúrgico (HemaClear), es un torniquete mecánico autónomo y fácil de usar que consta de un anillo de silicona, una malla y correas de tracción que dan como resultado la exanguinación y oclusión de la extremidad en cuestión de segundos después de su aplicación. ^[51] El torniquete se puede utilizar para procedimientos de extremidades en el quirófano o en medicina de emergencia como un medio para estabilizar a un paciente hasta que se pueda aplicar un tratamiento adicional. ^[52]

El torniquete de aplicación de combate (CAT) fue desarrollado por Ted Westmoreland. Lo utilizan los ejércitos de los EE. UU. y de la coalición para proporcionar a los soldados un torniquete pequeño y eficaz en situaciones de combate en el campo. También lo utilizan en el Reino Unido los servicios de ambulancia del Servicio Nacional de Salud, junto con algunos servicios de bomberos y rescate del Reino Unido. La unidad utiliza un molinete con un mecanismo de bloqueo y puede aplicarse por uno mismo. El CAT ha sido adoptado por el personal militar y de emergencias de todo el mundo. ^[53]

Un proyecto de impresión 3D basado en hardware abierto llamado Glia Tourniquet ^[54] (tipo molinete) permite que los torniquetes de emergencia utilicen fabricación distribuida para fabricarlos por $7 en materiales. ^[55] Las preocupaciones sobre el control de calidad de los torniquetes fabricados de forma distribuida se abordaron parcialmente con un aparato de prueba de código abierto. ^[56] El probador de torniquetes cuesta menos de $100 y una vez calibrado con un monitor de presión arterial , la pantalla LCD incorporada muestra el rango de medición del probador (0 a 200 N), que se puede utilizar para probar la validación de todos los torniquetes. ^[56]

Recientemente, los torniquetes neumáticos se han utilizado con éxito para una técnica llamada Entrenamiento Personalizado de Restricción del Flujo Sanguíneo (PBFRT) para acelerar la rehabilitación de pacientes ortopédicos, atletas profesionales lesionados y soldados heridos. ^[57]

Por lo general, para aumentar el tamaño y la fuerza muscular, una persona necesita levantar cargas iguales o superiores al 65 % de su repetición máxima. ^[58] Sin embargo, los pacientes lesionados a menudo se limitan a ejercicios de resistencia de carga baja donde los beneficios de fuerza y ​​tamaño son limitados en comparación con los ejercicios de resistencia de carga alta. ^[57]

En la literatura se ha demostrado que el ejercicio de resistencia con cargas bajas combinado con restricción del flujo sanguíneo (BFR, por sus siglas en inglés) aumenta tanto la fuerza como el tamaño muscular en diferentes grupos de edad. ^[57] Con BFR, el ejercicio se puede realizar con cargas e intensidades sustancialmente más bajas, al tiempo que se generan adaptaciones musculares y fisiológicas similares a las observadas en el entrenamiento de resistencia de alta intensidad. ^[59] Para las poblaciones con carga comprometida, esto reduce el dolor durante el protocolo de ejercicio y conduce a mejoras generales en la función física. ^[59]

Para proporcionar un estímulo de presión BFR consistente a los pacientes, se recomienda (1) aplicar una presión restrictiva personalizada para cada paciente individual en función de la presión de oclusión de la extremidad del paciente, ^[60] y (2) utilizar un sistema BFR que pueda proporcionar autorregulación de torniquete de grado quirúrgico. ^[61]

• Anestesia regional intravenosa
• Control de hemorragia de emergencia
• Torniquete de emergencia
• Medicina del campo de batalla
• Prueba del torniquete
• Torniquete de pelo
• Lesión por isquemia-reperfusión del sistema musculoesquelético apendicular
• Entrenamiento en oclusión vascular

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• Klenerman L (noviembre de 1962). "El torniquete en cirugía". Revista de cirugía ósea y articular. Volumen británico . 44-B (4): 937–43. doi : 10.1302/0301-620X.44B4.937 . PMID:  14042193.