Pronación

Técnica de enfermería

La posición prona o decúbito prono consiste en colocar a los pacientes en decúbito prono, de modo que queden acostados boca abajo. Esta posición se utiliza en el tratamiento de pacientes en cuidados intensivos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Se ha probado y estudiado especialmente en pacientes con respiradores, pero durante la pandemia de COVID-19 se está utilizando en pacientes con máscaras de oxígeno y CPAP como alternativa a la ventilación . ^[1]^[2]

Cuidados intensivos

La posición prona puede utilizarse en personas que padecen síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) para mejorar su respiración. Si el paciente está recibiendo cuidados intensivos y está sedado, este es un procedimiento difícil porque levantar y girar al paciente inconsciente requiere mucho personal o equipo especial. Si está intubado , se debe tener cuidado para manejar la maraña de vías y tubos asociados. ^[3]

Un metaanálisis de 48 estudios realizado en 2011 concluyó que no hubo efectos negativos en la mortalidad de los pacientes en cuidados intensivos, pero que solo se encontró una reducción significativa en la mortalidad en aquellos pacientes que estaban gravemente enfermos con SDRA. ^[4]

Una revisión sistemática de 2012 (actualizada en 2022) sobre la posición prona en lactantes con dificultad respiratoria aguda con ventilación mecánica encontró evidencia de certeza baja de que fuera eficaz para mejorar la oxigenación , pero no hizo recomendaciones definitivas. ^[5] No se encontraron efectos adversos, pero el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante , que es mayor en la posición prona, requiere un seguimiento continuo. ^[5]

Una revisión sistemática de 11 ensayos realizada en 2014 concluyó que la reducción del volumen corriente de ventilación, en combinación con la posición prona, fue eficaz y salvó la vida de aproximadamente un paciente adicional de cada once. ^[6]

El estudio observacional de gran tamaño para comprender el impacto global de la insuficiencia respiratoria aguda grave (LUNG-SAFE) realizado por la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) analizó el uso de la posición prona durante el período de estudio de 2014. En ese momento, la posición prona se utilizaba en el 7 % de todos los pacientes con SDRA y en el 14 % de los casos más graves. ^[7] La ESICM y la Campaña Surviving Sepsis publicaron las Directrices para el tratamiento de adultos gravemente enfermos con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en 2020. ^[8] En ellas se recomendaba el uso de la posición prona: ^[9]

Para adultos ventilados mecánicamente con COVID-19 y SDRA de moderado a grave, sugerimos ventilación en posición prona durante 12 a 16 horas, en lugar de no usar ventilación en posición prona (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

En la pandemia de COVID-19 , hay evidencia anecdótica en áreas como Nueva York, de que la postura prona o reclinada se puede utilizar con oxígeno suministrado por una máscara o presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para mejorar la oxigenación y así evitar la necesidad de intubación y ventilación. Esto es especialmente efectivo con pacientes obesos y pesados que sufren más boca arriba en posición supina . ^[1] En abril de 2020, la Sociedad de Cuidados Intensivos emitió pautas para el uso de la posición prona con pacientes conscientes de COVID, recomendando que se pruebe para todos los pacientes aptos. ^[10]

Mecanismos

Se han sugerido varios factores para explicar los beneficios de esta posición para los pacientes con SDRA. Entre ellos se incluyen:

mejor oxigenación debido a los efectos físicos de la posición, reduciendo el peso del cuerpo sobre el diafragma y los pulmones ^[7]
una reducción de la lesión pulmonar asociada al respirador (VILI) a medida que se reduce el estrés y la tensión en los pulmones ^[7]
Mejorar la eficacia del ventrículo derecho del corazón, que bombea sangre a través de los pulmones, reduciendo así la incidencia del cor pulmonale^{mortal [7]}
Mejor drenaje de los fluidos pulmonares, lo que provoca una reducción de la neumonía asociada al respirador ^[7]

Véase también

Referencias

^ por Jim Dwyer (14 de abril de 2020), "Lo que los médicos en primera línea desearían haber sabido hace un mes", New York Times , El cambio más grande: en lugar de sedar rápidamente a las personas que tenían niveles sorprendentemente bajos de oxígeno y luego ponerlas en respiradores mecánicos, muchos médicos ahora mantienen a los pacientes conscientes, haciéndolos girar en la cama, reclinarse en sillas y continuar respirando por sí solos, con oxígeno adicional, durante el mayor tiempo posible.
^ Kat Lay (16 de abril de 2020), "La 'posición en decúbito prono' podría mantener a los pacientes con coronavirus fuera de cuidados intensivos", The Times
^ "Posición en decúbito prono", Procedimientos y protocolos de enfermería , Lippincott Williams & Wilkins, págs. 351-355, 2003, ISBN 9781582552378
^ Abroug, F.; Ouanes-Besbes, L.; Dachraoui, F. (2011), "Un metanálisis actualizado a nivel de estudio de ensayos controlados aleatorizados sobre la posición boca abajo en el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la lesión pulmonar aguda", Critical Care (15), doi : 10.1186/cc9403 , PMC 3222033
^ ab Bhandari, Abhishta P.; Nnate, Daniel A.; Vasanthan, Lenny; Konstantinidis, Menelaos; Thompson, Jacqueline (6 de junio de 2022), "Posicionamiento para la dificultad respiratoria aguda en lactantes y niños hospitalizados", Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas , 6 : CD003645, doi :10.1002/14651858.CD003645.pub4, ISSN 1469-493X, PMC 9169533 , PMID 35661343
^ Sud S; Friedrich JO; Adhikari NK (8 de julio de 2014), "Efecto de la posición prona durante la ventilación mecánica sobre la mortalidad entre pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda: una revisión sistemática y metanálisis", Canadian Medical Association Journal , 186 (10): E381–390, doi :10.1503/cmaj.140081, PMC 4081236 , PMID 24863923
^ abcde Guérin, Claude (2017), "Posición prona", en Davide Chiumello (ed.), Síndrome de dificultad respiratoria aguda , Springer, págs. 73-84, ISBN 9783319418520
^ Liam Davenport (31 de marzo de 2020), Las 10 cosas que se deben hacer en la UCI en caso de COVID-19 incluyen la ventilación en decúbito prono, Medscape
^ Waleed Alhazzani1; et al. (2020), "Campaña de supervivencia a la sepsis: directrices para el tratamiento de adultos con enfermedades graves por coronavirus 2019 (COVID-19)" (PDF) , Medicina de cuidados intensivos y medicina de cuidados críticos , doi : 10.1007/s00134-020-06022-5 {{citation}}: CS1 maint: nombres numéricos: lista de autores ( enlace )
^ Peter Bamford; Andrew Bentley; 3Jane Dean; David Whitmore; Noamaan Wilson-Baig (2020), Guía de la ICS para la posición en decúbito prono del paciente consciente con COVID-19 2020 (PDF) , Intensive Care Society{{citation}}: CS1 maint: nombres numéricos: lista de autores ( enlace )

Lectura adicional

Pautas de Penn Proning para pacientes con COVID-19 en estado crítico: revisión del Sistema de Salud de la Universidad de Pensilvania

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[NYT-1] r Jim Dwyer (14 de abril de 2020), "Lo que los médicos en primera línea desearían haber sabido hace un mes", New York Times , El cambio más grande: en lugar de sedar rápidamente a las personas que tenían niveles sorprendentemente bajos de oxígeno y luego ponerlas en respiradores mecánicos, muchos médicos ahora mantienen a los pacientes conscientes, haciéndolos girar en la cama, reclinarse en sillas y continuar respirando por sí solos, con oxígeno adicional, durante el mayor tiempo posible.

[Times-2] Kat Lay (16 de abril de 2020), "La 'posición en decúbito prono' podría mantener a los pacientes con coronavirus fuera de cuidados intensivos", The Times

[NPP-3] "Posición en decúbito prono", Procedimientos y protocolos de enfermería , Lippincott Williams & Wilkins, págs. 351-355, 2003, ISBN 9781582552378

[CC-4] Abroug, F.; Ouanes-Besbes, L.; Dachraoui, F. (2011), "Un metanálisis actualizado a nivel de estudio de ensayos controlados aleatorizados sobre la posición boca abajo en el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la lesión pulmonar aguda", Critical Care (15), doi : 10.1186/cc9403 , PMC 3222033

[Coch22-5] Bhandari, Abhishta P.; Nnate, Daniel A.; Vasanthan, Lenny; Konstantinidis, Menelaos; Thompson, Jacqueline (6 de junio de 2022), "Posicionamiento para la dificultad respiratoria aguda en lactantes y niños hospitalizados", Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas , 6 : CD003645, doi :10.1002/14651858.CD003645.pub4, ISSN 1469-493X, PMC 9169533 , PMID 35661343

[CMAJ-6] Sud S; Friedrich JO; Adhikari NK (8 de julio de 2014), "Efecto de la posición prona durante la ventilación mecánica sobre la mortalidad entre pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda: una revisión sistemática y metanálisis", Canadian Medical Association Journal , 186 (10): E381–390, doi :10.1503/cmaj.140081, PMC 4081236 , PMID 24863923

[Guérin-7] Guérin, Claude (2017), "Posición prona", en Davide Chiumello (ed.), Síndrome de dificultad respiratoria aguda , Springer, págs. 73-84, ISBN 9783319418520

[Medscape-8] Liam Davenport (31 de marzo de 2020), Las 10 cosas que se deben hacer en la UCI en caso de COVID-19 incluyen la ventilación en decúbito prono, Medscape

[SSC-9] Waleed Alhazzani1; et al. (2020), "Campaña de supervivencia a la sepsis: directrices para el tratamiento de adultos con enfermedades graves por coronavirus 2019 (COVID-19)" (PDF) , Medicina de cuidados intensivos y medicina de cuidados críticos , doi : 10.1007/s00134-020-06022-5 {{citation}}: CS1 maint: nombres numéricos: lista de autores ( enlace )

[ICS-10] Peter Bamford; Andrew Bentley; 3Jane Dean; David Whitmore; Noamaan Wilson-Baig (2020), Guía de la ICS para la posición en decúbito prono del paciente consciente con COVID-19 2020 (PDF) , Intensive Care Society{{citation}}: CS1 maint: nombres numéricos: lista de autores ( enlace )