Revisión médica independiente
 | Los ejemplos y la perspectiva de este artículo se refieren principalmente a los Estados Unidos y no representan una visión mundial del tema . ( Diciembre de 2010 ) |
Una revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés) es el proceso en el que los médicos revisan casos médicos con el fin de proporcionar determinaciones de reclamos para los pagadores de seguros de salud, pagadores de seguros de compensación laboral o pagadores de seguros de discapacidad. La revisión por pares también se utiliza para definir la revisión de eventos centinela en un entorno hospitalario con fines de gestión de calidad, como para observar malos resultados y determinar si hubo algún diagnóstico erróneo, mal tratamiento o algún problema sistémico involucrado que condujo al evento centinela.
Los médicos que realizan revisiones médicas independientes deben estar certificados por la junta y ejercer activamente en esa misma área de tratamiento. Estos médicos son contratados por una organización de revisión independiente, empresas de gestión médica, administradores externos (TPA) o empresas de revisión de utilización para proporcionar determinaciones objetivas e imparciales sobre cuál fue la causa raíz del tratamiento, si existe una necesidad médica , si hubo un evento centinela, cuál fue la razón, etc.
Un análisis de casos de California realizado en 2004 encontró que en el 33% de los casos, la denegación inicial de la aseguradora fue revocada. [1]
En los Estados Unidos, los revisores médicos independientes pueden ser seleccionados por un organismo regulador o por una compañía de seguros, dependiendo del tipo de seguro y las leyes involucradas. En particular, los planes autofinanciados tienen prioridad sobre la ERISA . [2] Sin embargo, también estaban sujetos a la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible que regulaba el proceso de IMR. [3]
En una demanda de 2017, se descubrió que un revisor médico había enviado su revisión a la aseguradora con la nota "Está bien agregar o siéntase libre de reformular". [4]
Véase también
Referencias
- ^ Chuang, Kenneth H.; Aubry, Wade M.; Dudley, R. Adams (1 de noviembre de 2004). "Revisión médica independiente de las denegaciones de cobertura de planes de salud: tendencias tempranas". Health Affairs . 23 (6): 163–169. doi : 10.1377/hlthaff.23.6.163 . ISSN 0278-2715. PMID 15537595.
- ^ "ERISA: El estado actual del estándar de revisión". www.advocatemagazine.com . Consultado el 30 de enero de 2020 .
- ^ Espinosa, Juliette Forstenzer (2012). "Fortalecimiento de los derechos de apelación para pacientes con seguro privado: el impacto de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible". Public Health Reports . 127 (4): 460–463. doi :10.1177/003335491212700414. ISSN 0033-3549. PMC 3366385 . PMID 22753992.
- ^ "Demanda judicial investiga a médicos mercenarios que niegan reclamos por lesiones". Argus Leader . Consultado el 19 de mayo de 2019 .
Enlaces externos
- Preguntas frecuentes sobre la revisión médica independiente del estado de California
- Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Sanitaria (JCAHO)
