Cosecha de embarcaciones
Procedimiento quirúrgico

La extracción de vasos sanguíneos es una técnica quirúrgica que se puede utilizar junto con un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG). En el caso de los pacientes con enfermedad de la arteria coronaria , se puede recomendar un bypass vascular para redirigir la sangre alrededor de las arterias bloqueadas y así restablecer y mejorar el flujo sanguíneo y de oxígeno al corazón. Para crear el injerto de derivación , un cirujano extraerá o "extraerá" vasos sanguíneos sanos de otra parte del cuerpo, ya sean arterias de un brazo o del pecho, o venas de una pierna. [1] Este vaso se convierte en un injerto , con un extremo conectado a una fuente de sangre por encima y el otro extremo por debajo del área bloqueada, creando un canal "conducto" o una nueva conexión de flujo sanguíneo a través del corazón.

El éxito de un injerto de derivación de la arteria coronaria puede verse influenciado por la calidad del conducto y por cómo se lo manipula o trata durante los pasos de recolección y preparación del vaso antes del injerto.

El éxito se puede medir en términos de:

Método

La cirugía de bypass de la arteria coronaria se practica desde la década de 1960. Históricamente, los vasos sanguíneos (como la vena safena interna en la pierna o la arteria radial en el brazo) se obtenían mediante un procedimiento "abierto" tradicional que requería una única incisión larga desde la ingle hasta el tobillo, o una técnica de "puente" que utilizaba tres o cuatro incisiones más pequeñas. [ cita requerida ]

La técnica mínimamente invasiva se conoce como recolección endoscópica de vasos (EVH), que a menudo se describe como recolección endoscópica de vena cuando se utiliza una vena safena . Este tipo de procedimiento requiere una única incisión de 2 cm más una o dos incisiones más pequeñas de 2 a 3 mm de longitud.

Cada método implica cortar y sellar cuidadosamente los vasos sanguíneos más pequeños que se ramifican del conducto vascular principal antes de extraerlos del cuerpo. Esta práctica no daña la red de vasos sanguíneos restantes, que se cura y mantiene un flujo sanguíneo suficiente a las extremidades , lo que permite que el paciente vuelva a su función normal sin efectos notables. [ cita requerida ]

No existe evidencia sobre el riesgo de infección del sitio quirúrgico y dehiscencia de la herida cuando se utilizan grapas o suturas para cerrar la herida después de la extracción del injerto venoso. [2]

Uso

La recolección de vasos endovasculares (EVH) utiliza pequeñas incisiones e instrumentos especializados mínimamente invasivos para ver internamente, cortar y sellar las ramas laterales y extraer el vaso sanguíneo sano con un trauma mínimo para el vaso o los tejidos circundantes. En estudios clínicos , EVH ha demostrado beneficios importantes, incluido un riesgo reducido de infección [3] [4] y complicaciones de la herida; [3] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12 ] [ 13] [14] menos dolor e hinchazón posoperatorios; [5] [15] [16] y una recuperación más rápida [8] [11] [17] [18] [19] con cicatrices mínimas. [16] [17] La ​​reducción del dolor permite a los pacientes volver a ponerse de pie y recuperar la movilidad normal mucho antes, [11] [17] [18] [19] y tener una duración reducida de la estancia hospitalaria. Por lo tanto, pueden comenzar su programa de rehabilitación cardíaca antes.

Desarrollada en 1995, la adopción de EVH se aceleró en 2005 después de que la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiotorácica Mínimamente Invasiva (ISMICS) concluyó que EVH debería ser el estándar de atención para la recolección de vasos. [20] [21] EVH es ahora el estándar de atención de facto y se realiza en la mayoría de los hospitales de los Estados Unidos. Sin embargo, un estudio de 2009 publicado por el Dr. Renato Lopes et al. en el New England Journal of Medicine concluyó que los resultados clínicos de EVH eran inferiores a la recolección de vasos abiertos (OVH), [22] lo que provocó una oleada de artículos en los medios de comunicación convencionales. Este estudio se realizó entre 2002 y 2007. Algunos médicos cuestionaron la conclusión del estudio, mientras que otros cuestionaron la metodología del estudio. Otros médicos experimentados se preguntaron si la adopción de EVH y la experiencia de los profesionales han afectado los datos, ya que las experiencias, técnicas y tecnologías de los profesionales han evolucionado desde que comenzó el estudio en 2002. Muchos médicos pidieron que se realizaran más estudios a largo plazo.

En ensayos clínicos aleatorizados, así como en otros estudios que analizaron específicamente el EVH, [6] [16] [17] [18] [23] [24] [25] [26] se ha descubierto que la técnica de recolección endoscópica ofrece una permeabilidad del injerto comparable a los seis meses, lo que significa que, en estos estudios, el EVH no comprometió la capacidad del vaso injertado de permanecer abierto y desbloqueado.

En 2011, se publicó en Circulation un estudio a gran escala realizado por el Dr. Lawrence Dacey et al. que respaldaba el uso de la recolección endoscópica de vasos en la cirugía cardíaca . [27] El estudio comparó a más de 8500 pacientes ajustados por propensión y reveló que la EVH redujo significativamente las complicaciones de la herida sin comprometer la supervivencia a largo plazo o la libertad de revascularización repetida. Estos hallazgos contradecían la conclusión a la que llegaron Lopes et al. de que la EVH es inferior a la OVH con respecto a la supervivencia a largo plazo. La EVH no se asoció con un aumento de la mortalidad o la necesidad de revascularización repetida a los cuatro años de seguimiento. [27] Un editorial acompañante en Circulation concluyó además que "la EVH llegó para quedarse" y predijo que "la OVH quedará obsoleta en unos pocos años". [ cita requerida ] El estudio de Dacey respaldó los hallazgos de otros dos estudios observacionales a gran escala y reafirmó los importantes beneficios de la EVH para reducir las complicaciones de la herida. [28] [29] Estos tres estudios, que abarcan un total de más de 16 000 pacientes, proporcionan pruebas sólidas de que la EVH es una técnica segura y viable para obtener un conducto de vena safena para la cirugía de CABG. Recientemente, Krishnamoorthy et al. publicaron en Circulation un respaldo adicional de que la EVH no afecta negativamente la integridad del conducto y tiene resultados clínicos equivalentes . [30]

Calidad de los conductos para una cosecha exitosa de los buques

Como se mencionó anteriormente, el éxito de la cirugía CABG puede verse influenciado por la calidad del vaso "conducto" y cómo se lo manipula o trata durante los pasos de recolección y preparación antes del injerto.

El vaso sanguíneo extraído que se utiliza en la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria debe estar libre de daños para garantizar una función adecuada a largo plazo y buenos resultados para el paciente. [31] La calidad del conducto es un factor significativo en los resultados a largo plazo para el paciente. La calidad del conducto no siempre es visiblemente evidente cuando se observa el exterior del vaso extraído. Se ha demostrado que el daño al endotelio , el interior del vaso, aumenta la probabilidad de oclusión o bloqueo del injerto. [32] [33] Específicamente, el daño puede ser causado durante el procedimiento por:

  • Extensión de la lesión térmica durante la división, corte y sellado de la rama
  • Sobremanipulación del buque – durante y después de la cosecha
  • Sobredistensión del vaso: durante el lavado como parte de la preparación del injerto
  • Condiciones de almacenamiento entre la cosecha y el procedimiento de injerto

Para preservar y optimizar la calidad de los conductos, los especialistas clínicos tienen cuidado de evitar lesiones térmicas innecesarias, manipulación excesiva y distensión excesiva, y garantizan condiciones de almacenamiento adecuadas para el vaso extraído.

Lesión térmica

Se necesita una formación exhaustiva y un enfoque cuidadoso al cortar y retirar las ramas laterales del vaso principal que se está extrayendo. A medida que se cortan las ramas, se deben sellar o cauterizar para evitar el sangrado después de la desconexión del vaso principal. En la práctica quirúrgica, es común utilizar una forma de calor o energía eléctrica para cauterizar o sellar los tejidos con el fin de detener el sangrado. Si no se controla adecuadamente, la aplicación de calor o energía para sellar los vasos secundarios puede causar una lesión térmica no deseada a las células circundantes, incluido el endotelio del vaso o conducto principal.

Hay dos formas principales de energía eléctrica utilizadas para cortar y sellar los vasos secundarios durante la cosecha: radiofrecuencia bipolar (RF) y corriente continua (CC).

Radiofrecuencia bipolar

Las herramientas de radiofrecuencia bipolar pasan corriente eléctrica alterna (CA) a través del tejido (en este caso, el vaso sanguíneo) ubicado entre dos electrodos. A medida que la energía pasa a través del tejido del vaso sanguíneo, las moléculas de agua dentro de las células comienzan a vibrar rápidamente, creando calor, lo que da como resultado la vaporización y coagulación del tejido . La cantidad de corte (vaporización) y sellado (coagulación) se define por la forma de onda de la energía de radiofrecuencia que pasa a través del tejido.

Corriente continua

En los dispositivos de corriente continua , la corriente fluye hacia los elementos calefactores contenidos en un conjunto de "mordazas" que sujetan el vaso de la rama. La cantidad de calor generada por los elementos calefactores define el corte y el sellado. La combinación de calor y presión da como resultado un único movimiento simultáneo de corte y sellado.

La distancia entre el lugar en el que se corta la rama lateral y el conducto principal es especialmente crítica para minimizar la lesión térmica al vaso principal durante la disección. En algunos dispositivos, se utiliza una característica mecánica para distanciar físicamente el conducto principal del dispositivo de cauterización.

Manipulación excesiva

Es importante minimizar la manipulación, que puede dañar o causar tensión en la capa endotelial interna del conducto. La capacitación y la experiencia del recolector reducen la probabilidad de daño. El riesgo de daño también se puede reducir con técnicas como EVH (en lugar de puentes) o mediante el uso de dispositivos EVH que minimizan la cantidad de torsión o estiramiento del conducto principal durante la recolección.

Sobredistensión

Cuando se prepara un vaso para su uso como injerto de derivación, se suele utilizar una jeringa estándar para enjuagar el vaso y comprobar si hay fugas. El uso de una presión incontrolada para enjuagar o limpiar el vaso puede provocar daños en el revestimiento celular interno del vaso, conocido como endotelio. [34] Limitar la presión máxima que se puede aplicar al vaso puede prevenir lesiones y mejorar la calidad general y la permeabilidad a largo plazo del injerto. Hay jeringas limitadoras de presión disponibles y se ha demostrado clínicamente que protegen contra la sobredistensión. [35]

Condiciones de almacenamiento

Los estudios han indicado que el endotelio y las células del músculo liso se ven afectados por el tipo de solución de almacenamiento y pueden desempeñar un papel en la permeabilidad de los vasos a largo plazo. [36]

Referencias

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