Trastorno de estrés postraumático complejo
Trastorno psicológico

Condición médica
Trastorno de estrés postraumático complejo (TEPTC)
Otros nombresTrastornos de estrés extremo no especificados de otra manera (DESNOS), cambio de personalidad duradero después de una experiencia catastrófica (EPCACE)
Posibles causas del trastorno de estrés postraumático complejo
EspecialidadPsiquiatría , psicología clínica
SíntomasHiperactivación , sobreestrés emocional, pensamientos intrusivos , desregulación emocional , hipervigilancia , creencias negativas sobre uno mismo, dificultades interpersonales y también, a menudo, dificultades de atención , ansiedad , depresión , somatización , disociación .

El trastorno de estrés postraumático complejo ( TEPTC , a veces escrito con guion TEPT-C ) es un trastorno mental relacionado con el estrés que generalmente ocurre en respuesta a traumas complejos , [1] es decir, exposiciones comúnmente prolongadas o repetitivas a una serie de eventos traumáticos , dentro de los cuales los individuos perciben poca o ninguna posibilidad de escapar. [2] [3] [4]

En la clasificación CIE-11 , el TEPT-C es una categoría del trastorno de estrés postraumático (TEPT) con tres grupos adicionales de síntomas significativos: desregulación emocional , creencias negativas sobre uno mismo (p. ej., sentimientos de vergüenza, culpa, fracaso por razones equivocadas) y dificultades interpersonales. [5] [6] [3] Algunos ejemplos de los síntomas del TEPT-C son los sentimientos prolongados de terror, inutilidad, impotencia, distorsiones en la identidad o el sentido de sí mismo e hipervigilancia . [5] [6] [3] Los síntomas del TEPT-C comparten algunas similitudes con los síntomas observados en el trastorno límite de la personalidad , el trastorno de identidad disociativo y el trastorno de somatización . [4] [6]

Historia

Judith Lewis Herman, de la Universidad de Harvard, fue la primera psiquiatra y académica en conceptualizar el trastorno de estrés postraumático complejo (TEPTC) como una (nueva) condición de salud mental en 1992, en su libro Trauma & Recovery y un artículo adjunto. [4] [7]

En 1988, Herman sugirió que era necesario un nuevo diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático Complejo (TEPTC) para describir los síntomas y los efectos psicológicos y emocionales del trauma a largo plazo.

Clasificaciones

La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha incluido el TEPT complejo desde su undécima revisión que se publicó en 2018 y entró en vigor en 2022 ( CIE-11 ). La edición anterior ( CIE-10 ) propuso un diagnóstico de Cambio de Personalidad Duradero después de un Evento Catastrófico ( EPCACE ), que fue un antecesor del TEPT complejo. [3] [2] [8] Healthdirect Australia (HDA) y el Servicio Nacional de Salud británico (NHS) también han reconocido el TEPT complejo como trastorno mental. [9] [10] Sin embargo, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) no ha incluido el TEPT complejo en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales . No obstante, ha propuesto: Trastornos de Estrés Extremo - no especificado de otra manera ( DESNOS ) desde el DSM-IV , que es un trastorno mental cercano al TEPT complejo. [11] [2]

Síntomas

Niños y adolescentes

El diagnóstico de TEPT se dio originalmente a adultos que habían sufrido debido a un trauma de un solo evento (por ejemplo, durante una guerra , violación ). [12] Sin embargo, la situación de muchos niños es bastante diferente. Los niños pueden sufrir trauma crónico como maltrato, violencia familiar, disfunción o una interrupción en el apego con su cuidador principal. [13] En muchos casos, es el cuidador del niño quien causa el trauma. [12] El diagnóstico de TEPT no tiene en cuenta cómo las etapas de desarrollo de los niños pueden afectar sus síntomas y cómo el trauma puede afectar el desarrollo de un niño. [12] [14]

El término trastorno de trauma del desarrollo ( DTD ) se ha propuesto como el equivalente infantil del TEPT complejo. [13] Esta forma de trauma del desarrollo coloca a los niños en riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos y médicos. [13] [14] Bessel van der Kolk explica el TTD como numerosos encuentros con traumas interpersonales como agresión física, agresión sexual, violencia o muerte. También puede ser provocado por eventos subjetivos como el abandono, la traición, la derrota o la vergüenza. [15]

La traumatización repetida durante la infancia conduce a síntomas que difieren de los descritos para el TEPT. [15] Cook y otros describen síntomas y características conductuales en siete dominios: [16] [1]

  • Apego: problemas con los límites en las relaciones, falta de confianza, aislamiento social, dificultad para percibir y responder a los estados emocionales de los demás.
  • Síntomas biomédicos: disfunción del desarrollo sensoriomotor, dificultades de integración sensorial; aumento de problemas médicos o incluso somatización.
  • Regulación afectiva o emocional  : regulación afectiva deficiente, dificultad para identificar y expresar emociones y estados internos, y dificultades para comunicar necesidades, deseos y anhelos.
  • Elementos de disociación: amnesia, despersonalización , estados discretos de conciencia con recuerdos, afectos y funcionamiento discretos, y memoria deteriorada para eventos basados ​​en estados.
  • Control del comportamiento: problemas con el control de los impulsos , agresión , autocontrol patológico y problemas de sueño.
  • Cognición: dificultad para regular la atención ; problemas con una variedad de funciones ejecutivas como planificación, juicio, iniciación, uso de materiales y autocontrol; dificultad para procesar información nueva ; dificultad para concentrarse y completar tareas; poca constancia de los objetos ; problemas con el pensamiento de causa y efecto; y problemas de desarrollo del lenguaje como una brecha entre las habilidades de comunicación receptiva y expresiva.
  • Autoconcepto: narrativa autobiográfica fragmentada y/o desconectada, imagen corporal perturbada , baja autoestima , vergüenza excesiva y modelos internos de funcionamiento negativos del yo.

Adultos

Los adultos con TEPT complejo a veces han experimentado traumas interpersonales prolongados que comienzan en la infancia, en lugar de, o además de, en la edad adulta. Estas lesiones tempranas interrumpen el desarrollo de un sentido sólido de sí mismos y de los demás. Debido a que el dolor físico y emocional o el abandono a menudo fueron infligidos por figuras de apego como cuidadores u otros hermanos, estos individuos pueden desarrollar un sentimiento de que son fundamentalmente defectuosos y que no se puede confiar en los demás. [7] [17] Esto puede convertirse en una forma generalizada de relacionarse con los demás en la vida adulta, descrita como apego inseguro . Este síntoma no está incluido en el diagnóstico de trastorno disociativo ni en el de TEPT en el actual DSM-5 (2013). Los individuos con TEPT complejo también muestran trastornos duraderos de la personalidad con un riesgo significativo de revictimización . [18]

Se han sugerido seis grupos de síntomas para el diagnóstico del TEPT complejo: [19] [20]

  • Alteraciones en la regulación de los afectos y los impulsos
  • Alteraciones en la atención o conciencia
  • Alteraciones en la autopercepción
  • Alteraciones en las relaciones con los demás
  • Somatización [2] [3]
  • Alteraciones en los sistemas de significado [20]

Las experiencias en estas áreas pueden incluir: [4] : 199–122 

  • Cambios en la regulación emocional, incluyendo experiencias como disforia persistente , preocupación suicida crónica, autolesión , ira explosiva o extremadamente inhibida (puede alternar) y sexualidad compulsiva o extremadamente inhibida (puede alternar).
  • Variaciones en la conciencia, como amnesia o mejor recuerdo de eventos traumáticos, episodios de disociación , despersonalización / desrealización y revivir experiencias (ya sea en forma de síntomas intrusivos de TEPT o en preocupación rumiativa). [21]
  • Cambios en la autopercepción, como una sensación de impotencia o parálisis de la iniciativa, vergüenza, culpa y auto-reproche, una sensación de contaminación o estigma y una sensación de ser completamente diferente de otros seres humanos (puede incluir una sensación de especialización, absoluta soledad, una creencia de que ninguna otra persona puede comprender o un sentimiento de identidad no humana).
  • Cambios variados en la percepción de los perpetradores, como una preocupación por la relación con el perpetrador (incluida una preocupación por la venganza), una atribución poco realista de poder total al perpetrador (aunque la evaluación del individuo puede ser más realista que la del médico), idealización o gratitud paradójica, una sensación de una relación especial o sobrenatural con el perpetrador y la aceptación del sistema de creencias o racionalizaciones del perpetrador.
  • Alteraciones en las relaciones con los demás, como aislamiento y retraimiento, alteración de las relaciones íntimas, búsqueda repetida de un rescatador (puede alternar con aislamiento y retraimiento), desconfianza persistente y repetidos fallos de autoprotección.
  • Cambios en los sistemas de significado, como la pérdida de una fe sustentadora y un sentimiento de desesperanza y desesperación.

Diagnóstico

El TEPT complejo se consideró para su inclusión en el DSM-IV , pero se excluyó de la publicación de 1994. [4] También se excluyó del DSM-5 , que incluye el trastorno de estrés postraumático. [22] La CIE-11 ha incluido el TEPT complejo desde su publicación inicial en 2018 y existe una psicometría oficial para evaluar el TEPT complejo de la CIE-11, [2] que es el Cuestionario Internacional de Trauma (ITQ). [23]

Diagnóstico diferencial

Trastorno de estrés postraumático

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) se incluyó en el DSM-III (1980), principalmente debido a la cantidad relativamente grande de veteranos de guerra estadounidenses de la guerra de Vietnam que buscaban tratamiento para los efectos persistentes del estrés de combate. En la década de 1980, varios investigadores y médicos sugirieron que el TEPT también podría describir con precisión las secuelas de traumas como el abuso sexual infantil y el abuso doméstico. [24] Sin embargo, pronto se sugirió que el TEPT no explicaba el conjunto de síntomas que a menudo se observaban en casos de abuso prolongado, en particular el que perpetraban los cuidadores contra los niños durante múltiples etapas del desarrollo de la infancia y la adolescencia . Estos pacientes a menudo eran extremadamente difíciles de tratar con los métodos establecidos. [24]

Las descripciones del TEPT no logran captar algunas de las características principales del TEPT complejo. Estos elementos incluyen el cautiverio, la fragmentación psicológica, la pérdida de un sentido de seguridad, confianza y autoestima, así como la tendencia a ser revictimizado . Lo más importante es que hay una pérdida de un sentido coherente de sí mismo: esta pérdida, y el perfil de síntomas resultante, diferencia claramente el TEPT complejo del TEPT. [4] : 199–122 

El TEPT complejo también se caracteriza por el trastorno del apego , en particular el apego generalizado inseguro o de tipo desorganizado . [25] Los trastornos disociativos y el TEPT del DSM-IV (1994) no incluyen el apego inseguro en sus criterios. Como consecuencia de este aspecto del TEPT complejo, cuando algunos adultos con TEPT complejo se convierten en padres y se enfrentan a las necesidades de apego de sus propios hijos , pueden tener particular dificultad para responder con sensibilidad, especialmente a la angustia rutinaria de sus bebés y niños pequeños, como durante las separaciones rutinarias, a pesar de las mejores intenciones y esfuerzos de estos padres. [26] : 123–149  Aunque la gran mayoría de los sobrevivientes no abusan de otros, [27] esta dificultad en la crianza puede tener repercusiones adversas para el desarrollo social y emocional de sus hijos si los padres con esta condición y sus hijos no reciben el tratamiento adecuado. [28] [29]

Por lo tanto, se ha sugerido una diferenciación entre la categoría diagnóstica de TEPT complejo y la de TEPT. El TEPT puede existir junto con el TEPT complejo; sin embargo, un solo diagnóstico de TEPT a menudo no encapsula suficientemente la amplitud de los síntomas experimentados por quienes han experimentado una experiencia traumática prolongada y, por lo tanto, el TEPT complejo se extiende más allá de los parámetros del TEPT. [7]

El trastorno de estrés traumático continuo (TECT), que fue introducido en la literatura sobre el trauma por Gill Straker en 1987, [30] difiere del TEPT complejo. [ cita requerida ] [ ¿cómo? ] Originalmente fue utilizado por médicos sudafricanos para describir los efectos de la exposición a niveles altos y frecuentes de violencia generalmente asociados con conflictos civiles y represión política . El término es aplicable a los efectos de la exposición a contextos en los que la violencia de pandillas y el crimen son endémicos, así como a los efectos de la exposición continua a amenazas a la vida en ocupaciones de alto riesgo como la policía, los bomberos y los servicios de emergencia . También se ha utilizado para describir el trauma relacional continuo que experimentan con frecuencia las personas que abandonan relaciones que implicaban violencia de pareja. [31]

Duelo traumático

El duelo traumático [32] [33] [34] [35] o el duelo complicado [36] son ​​condiciones [37] en las que el trauma y el duelo coinciden. Existen vínculos conceptuales entre el trauma y el duelo, ya que la pérdida de un ser querido es inherentemente traumática. [38] Si un evento traumático fue potencialmente mortal , pero no resultó en una muerte , entonces es más probable que el sobreviviente experimente síntomas de estrés postraumático. Si una persona muere y el sobreviviente era cercano a la persona que murió, entonces es más probable que también se desarrollen síntomas de duelo. Cuando la muerte es de un ser querido y fue repentina o violenta, entonces ambos síntomas a menudo coinciden. Esto es probable en niños expuestos a la violencia comunitaria. [39] [40]

Para que el TEPT se manifieste como un duelo traumático, la violencia se produciría en condiciones de cautiverio, pérdida de control y desempoderamiento, coincidiendo con la muerte de un amigo o un ser querido en circunstancias que amenazaban su vida. Esto también es más probable en el caso de los niños e hijastros que sufren violencia doméstica o comunitaria crónica prolongada que, en última instancia, resulta en la muerte de amigos y seres queridos. El fenómeno del mayor riesgo de violencia y muerte de los hijastros se conoce como el efecto Cenicienta .

Trastorno límite de la personalidad

El TEPT complejo puede compartir algunos síntomas tanto con el TEPT como con el trastorno límite de la personalidad (TLP). [41] Sin embargo, hay suficiente evidencia para diferenciar también el TEPT complejo del trastorno límite de la personalidad.

Puede resultar útil comprender la intersección de la teoría del apego con el TEPT complejo y el TLP si se lee la siguiente opinión de Bessel A. van der Kolk junto con una comprensión extraída de una descripción del TLP:

Las distorsiones o interrupciones incontrolables de los vínculos de apego preceden al desarrollo de síndromes de estrés postraumático. Las personas buscan un mayor apego ante el peligro. Los adultos, así como los niños, pueden desarrollar fuertes vínculos emocionales con personas que los acosan , golpean y amenazan de manera intermitente. La persistencia de estos vínculos de apego conduce a una confusión entre el dolor y el amor. El trauma puede repetirse a nivel conductual, emocional, fisiológico y neuroendocrinológico . La repetición en estos diferentes niveles causa una gran variedad de sufrimiento individual y social.

El 25% de las personas diagnosticadas con TLP no tienen antecedentes conocidos de negligencia o abuso infantil y las personas tienen seis veces más probabilidades de desarrollar TLP si tienen un familiar que fue diagnosticado así [ cita requerida ] en comparación con aquellos que no lo tienen. Una conclusión es que existe una predisposición genética al TLP no relacionada con el trauma. Los investigadores que llevaron a cabo una investigación longitudinal de gemelos idénticos descubrieron que "los factores genéticos juegan un papel importante en las diferencias individuales de las características del trastorno límite de la personalidad en la sociedad occidental". [42] Un estudio de 2014 publicado en el European Journal of Psychotraumatology pudo comparar y contrastar el TEPT complejo, el TEPT y el trastorno límite de la personalidad y descubrió que podía distinguir entre casos individuales de cada uno y cuándo era comórbido, lo que aboga por un caso de diagnósticos separados para cada uno. [43] Algunas personas sin el conocimiento adecuado de las dos afecciones pueden confundir el TLP con el TEPT complejo porque las personas con TLP también tienden a tener TEPT o tener algún historial de trauma.

En Trauma and Recovery , Herman expresa la preocupación adicional de que los pacientes con TEPT complejo con frecuencia corren el riesgo de ser malinterpretados como inherentemente " dependientes ", " masoquistas " o " autodestructivos ", comparando esta actitud con el diagnóstico erróneo histórico de histeria femenina . [4] Sin embargo, aquellos que desarrollan TEPT complejo lo hacen como resultado de la intensidad del vínculo traumático , en el que alguien se vincula bioquímicamente estrechamente con alguien que abusa de ellos y las respuestas que aprendieron para sobrevivir, navegar y lidiar con el abuso que sufrieron se convierten en respuestas automáticas, incrustadas en su personalidad a lo largo de los años de trauma, una reacción normal a una situación anormal. [44]

Tratamiento

Si bien los tratamientos estándar basados ​​en evidencia pueden ser efectivos para tratar el trastorno de estrés postraumático , el tratamiento del TEPT complejo a menudo implica abordar dificultades relacionales interpersonales y un conjunto diferente de síntomas que lo hacen más difícil de tratar.

Niños

La utilidad de las psicoterapias derivadas del TEPT para ayudar a los niños con TEPT complejo es incierta. Esta área de diagnóstico y tratamiento requiere cautela en el uso de la categoría TEPT complejo. Julian Ford y Bessel van der Kolk han sugerido que el TEPT complejo puede no ser una categoría tan útil para el diagnóstico y tratamiento de los niños como una categoría propuesta de trastorno de trauma del desarrollo (DTD). [45] : 60  Según Courtois y Ford, para que se diagnostique el DTD se requiere una

Antecedentes de exposición a traumas interpersonales adversos para el desarrollo en la primera infancia, como abuso sexual, abuso físico, violencia, pérdidas traumáticas u otras alteraciones o traiciones significativas de las relaciones del niño con sus cuidadores primarios, que se han postulado como una base etiológica para los trastornos de estrés traumático complejo. El diagnóstico, la planificación del tratamiento y el resultado siempre son relacionales. [45]

Dado que el TEPT o el TTD en los niños suelen ser causados ​​por maltrato crónico, negligencia o abuso en una relación de cuidado, el primer elemento del sistema biopsicosocial que se debe abordar es esa relación. Esto implica invariablemente algún tipo de agencia de protección infantil. Esto amplía la gama de apoyo que se puede brindar al niño, pero también la complejidad de la situación, ya que puede ser necesario hacer cumplir las obligaciones legales estatutarias de la agencia.

Se han desarrollado y explorado en el campo una serie de principios prácticos, terapéuticos y éticos para la evaluación y la intervención: [45] : 67 

  • Identificar y abordar las amenazas a la seguridad y estabilidad del niño o la familia son la primera prioridad.
  • Se debe desarrollar un puente relacional para involucrar, retener y maximizar el beneficio para el niño y el cuidador.
  • El diagnóstico, la planificación del tratamiento y el seguimiento de los resultados siempre se basan en las relaciones y las fortalezas.
  • Todas las fases del tratamiento deben tener como objetivo mejorar las competencias de autorregulación.
  • Determinar con quién, cuándo y cómo abordar los recuerdos traumáticos.
  • Prevención y gestión de discontinuidades relacionales y crisis psicosociales.

Adultos

Modelo de recuperación del trauma

Judith Lewis Herman, en su libro Trauma and Recovery , propuso un modelo complejo de recuperación del trauma que ocurre en tres etapas:

  1. Estableciendo seguridad
  2. Recuerdo y duelo por lo perdido
  3. Reconectarse con la comunidad y, más ampliamente, con la sociedad

Herman cree que la recuperación sólo puede ocurrir dentro de una relación curativa y sólo si el sobreviviente se siente empoderado por esa relación. Sin embargo, esta relación curativa no tiene por qué ser romántica o sexual en el sentido coloquial de "relación", y también puede incluir relaciones con amigos, compañeros de trabajo, familiares o hijos, y la relación terapéutica . [4] Sin embargo, la primera etapa para establecer la seguridad debe incluir siempre una evaluación exhaustiva del entorno, que puede incluir relaciones abusivas. Esta etapa puede implicar la necesidad de cambios importantes en la vida de algunos pacientes. [46]

Para garantizar un entorno seguro es necesario prestar una atención estratégica al ecosistema económico y social del paciente. El paciente debe tomar conciencia de sus propios recursos para obtener apoyo práctico y emocional, así como de los peligros y vulnerabilidades reales de su situación social. Muchos pacientes no pueden avanzar en su recuperación debido a su participación actual en relaciones inseguras u opresivas. Para lograr su autonomía y su paz mental, los sobrevivientes pueden tener que tomar decisiones de vida difíciles y dolorosas. Las mujeres maltratadas pueden perder sus hogares, sus amigos y su medio de vida. Los sobrevivientes del abuso infantil pueden perder a sus familias. Los refugiados políticos pueden perder sus hogares y su patria. Los obstáculos sociales a la recuperación no suelen reconocerse, pero deben identificarse y abordarse adecuadamente para que la recuperación pueda avanzar. [46]

Un trauma complejo implica reacciones complejas y esto conduce a tratamientos complejos. [ cita requerida ] Por lo tanto, el tratamiento para el TEPT complejo requiere un enfoque multimodal. [1]

Se ha sugerido que el tratamiento del TEPT complejo debe diferenciarse del tratamiento del TEPT en sí, centrándose en los problemas que causan un mayor deterioro funcional que los síntomas del TEPT. Estos problemas incluyen la desregulación emocional, la disociación y los problemas interpersonales. [25] Se sugieren seis componentes básicos del tratamiento del trauma complejo: [1]

  • Seguridad
  • Autorregulación
  • Procesamiento de información autorreflexivo
  • Integración de experiencias traumáticas
  • Compromiso relacional
  • Mejora del afecto positivo

Los componentes anteriores pueden conceptualizarse como un modelo con tres fases. No todos los casos serán iguales, pero la primera fase hará hincapié en la adquisición y el fortalecimiento de estrategias de afrontamiento adecuadas, así como en abordar cuestiones y preocupaciones relacionadas con la seguridad. La siguiente fase se centrará en reducir la evitación de estímulos traumáticos y aplicar las habilidades de afrontamiento aprendidas en la primera fase. El proveedor de atención también puede comenzar a cuestionar las suposiciones sobre el trauma e introducir narrativas alternativas sobre el mismo. La fase final consistiría en consolidar lo aprendido previamente y transferir estas estrategias a futuros eventos estresantes. [47]

Intervenciones basadas en la neurociencia y el trauma

En la práctica, las formas de tratamiento e intervención varían de un individuo a otro, ya que existe un amplio espectro de experiencias infantiles de trauma y sintomatología del desarrollo y no todos los sobrevivientes responden de manera positiva y uniforme al mismo tratamiento. Por lo tanto, el tratamiento generalmente se adapta a cada individuo. [48] Investigaciones neurocientíficas recientes han arrojado algo de luz sobre el impacto que el abuso y el abandono (trauma) graves en la infancia tienen en el cerebro en desarrollo de un niño, específicamente en lo que se refiere al desarrollo de las estructuras, funciones y conectividad cerebrales entre los niños desde la infancia hasta la edad adulta. Esta comprensión de la base neurofisiológica de los fenómenos traumáticos complejos es lo que actualmente se conoce en el campo de la traumatología como "trauma informado", que se ha convertido en la lógica que ha influido en el desarrollo de nuevos tratamientos dirigidos específicamente a quienes han sufrido traumas del desarrollo infantil. [49] [50] Martin Teicher, un psiquiatra e investigador de Harvard, ha sugerido que el desarrollo de sintomatología relacionada con traumas complejos específicos (y de hecho el desarrollo de muchas psicopatologías de inicio en la edad adulta) puede estar relacionado con diferencias de género y en qué etapa del desarrollo infantil ocurrió el trauma, el abuso o la negligencia. [49] Por ejemplo, está bien establecido que el desarrollo del trastorno de identidad disociativo entre las mujeres a menudo se asocia con el abuso sexual en la primera infancia.

Uso de tratamientos basados ​​en evidencia y sus limitaciones

Uno de los desafíos actuales que enfrentan muchos sobrevivientes de traumas complejos (o trastornos traumáticos del desarrollo) es el apoyo para el tratamiento, ya que muchas de las terapias actuales son relativamente caras y no todas las formas de terapia o intervención son reembolsadas por las compañías de seguros que utilizan la práctica basada en la evidencia como criterio de reembolso. La terapia cognitivo-conductual , la terapia de exposición prolongada y la terapia conductual dialéctica son formas bien establecidas de intervención basada en la evidencia. Estos tratamientos están aprobados y avalados por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría , la Asociación Estadounidense de Psicología y la Administración de Veteranos.

Si bien los tratamientos estándar basados ​​en evidencia pueden ser efectivos para tratar el trastorno de estrés postraumático estándar , el tratamiento del TEPT complejo a menudo implica abordar dificultades relacionales interpersonales y un conjunto diferente de síntomas que lo hacen más difícil de tratar.

Por ejemplo, “Existe evidencia limitada que sugiere que los tratamientos predominantemente de terapia cognitiva conductual son efectivos, pero no son suficientes para lograr estados finales satisfactorios, especialmente en poblaciones con TEPT complejo”. [51]

Desafíos del tratamiento

Los profesionales que trabajan en el campo del trauma reconocen ampliamente que no existe un único tratamiento estándar que sirva para todos los casos de TEPT complejo. [ cita requerida ] Tampoco existe un consenso claro sobre cuál es el mejor tratamiento entre la comunidad de profesionales de la salud mental en general, que incluye psicólogos clínicos, trabajadores sociales, terapeutas licenciados (MFT) y psiquiatras. Aunque la mayoría de los profesionales del trauma con información neurocientífica comprenden la importancia de utilizar una combinación de intervenciones tanto "de arriba hacia abajo" como "de abajo hacia arriba", así como de incluir intervenciones somáticas (psicoterapia sensoriomotora o experiencia somática o yoga) con el fin de procesar e integrar los recuerdos del trauma.

Los sobrevivientes de traumas complejos a menudo tienen dificultades para encontrar un profesional de la salud mental que esté debidamente capacitado en prácticas informadas sobre traumas. También puede resultarles difícil recibir el tratamiento y los servicios adecuados para tratar una afección de salud mental que no es universalmente reconocida o bien comprendida por los médicos generales.

Allistair y Hull se hacen eco del sentimiento de muchos otros investigadores de la neurociencia del trauma (incluidos Bessel van der Kolk y Bruce D. Perry ) que argumentan:

Las presentaciones complejas suelen excluirse de los estudios porque no encajan perfectamente en las categorizaciones nosológicas simples que se requieren para tener poder de investigación. Esto significa que los trastornos más graves no se estudian adecuadamente y los pacientes más afectados por traumas tempranos a menudo no son reconocidos por los servicios. Tanto históricamente como en la actualidad, a nivel individual como social, "la disociación del reconocimiento del grave impacto del abuso infantil en el cerebro en desarrollo conduce a una prestación inadecuada de servicios. La asimilación en los modelos de tratamiento de la neurociencia afectiva emergente de la experiencia adversa podría ayudar a restablecer el equilibrio al cambiar el enfoque de la regulación de arriba hacia abajo al procesamiento de abajo hacia arriba, basado en el cuerpo". [52]

El trastorno de estrés postraumático complejo es una afección de salud mental a largo plazo que suele ser difícil y relativamente costosa de tratar y que a menudo requiere varios años de psicoterapia, modalidades de intervención y tratamiento por parte de profesionales de la salud mental altamente capacitados que se especializan en modalidades informadas sobre el trauma diseñadas para procesar e integrar recuerdos traumáticos de la infancia con el fin de mitigar los síntomas y mejorar la calidad de vida del sobreviviente. Retrasar la terapia para las personas con TEPT complejo, ya sea intencionalmente o no, puede exacerbar la afección. [53]

No existe un tratamiento que haya sido diseñado específicamente para su uso en la población adulta con TEPT complejo (con la excepción de la psicoterapia basada en componentes [54] ), pero existen muchas intervenciones terapéuticas utilizadas por los profesionales de la salud mental para tratar el TEPT. A partir de febrero de 2017 [actualizar], el Panel de Desarrollo de Directrices para el TEPT (GDP) de la Asociación Estadounidense de Psicología recomienda enfáticamente lo siguiente para el tratamiento del TEPT: [55]

  1. Terapia cognitivo conductual (TCC) y TCC centrada en el trauma
  2. Terapia de procesamiento cognitivo (CPT)
  3. Terapia cognitiva (TC)
  4. Terapia de exposición prolongada (EP)

La Asociación Americana de Psicología también recomienda condicionalmente [56]

  1. Psicoterapia breve ecléctica (BEP)
  2. Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (EMDR) [57] [58] [59] [60] [61]
  3. Terapia de exposición narrativa (NET)

Si bien se han recomendado estos tratamientos, aún faltan investigaciones sobre los mejores y más eficaces tratamientos para el TEPT complejo. Las terapias psicológicas como la terapia cognitivo-conductual, la desensibilización por movimientos oculares y la terapia de reprocesamiento son eficaces para tratar los síntomas del TEPT complejo, como el TEPT, la depresión y la ansiedad. [62] [63] Por ejemplo, en un metanálisis de 2016, cuatro de ocho estudios EMDR arrojaron resultados estadísticamente significativos, lo que indica la posible eficacia de EMDR para tratar ciertas afecciones. Además, los sujetos de dos de los estudios continuaron beneficiándose del tratamiento meses después. Siete de los estudios que emplearon pruebas psicométricas mostraron que EMDR condujo a una reducción de los síntomas de depresión en comparación con los del grupo placebo. [64] Al igual que EMDR, las otras terapias son especialmente eficaces para el trauma complejo relacionado con la violencia doméstica y menos eficaces cuando la afección está relacionada con experiencias de guerra o abuso sexual infantil. La atención plena y la relajación son eficaces para los síntomas del TEPT, la regulación de las emociones y los problemas interpersonales de las personas cuyo trauma complejo está relacionado con el abuso sexual. [62] [63]

Muchos tratamientos de uso común se consideran complementarios o alternativos, ya que aún faltan investigaciones para clasificar estos enfoques como basados ​​en evidencia. Algunas de estas intervenciones y modalidades adicionales incluyen:

Crítica del trastorno y diagnóstico

Aunque la idea del trastorno de estrés postraumático complejo ha aumentado entre los profesionales de la salud mental, la investigación fundamental necesaria para la validación adecuada de un nuevo trastorno es insuficiente en 2013. [74] El trastorno se propuso bajo el nombre DES-NOS (trastorno de estrés extremo no especificado) para su inclusión en el DSM-IV, pero fue rechazado por los miembros del comité del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría por falta de suficiente investigación sobre la validez diagnóstica. La principal de las limitaciones señaladas fue un estudio que mostró que el 95% de las personas a las que se les podía diagnosticar el trastorno de estrés postraumático propuesto también eran diagnosticables con trastorno de estrés postraumático, lo que plantea dudas sobre la utilidad adicional de un trastorno adicional. [19]

Tras el fracaso del DES-NOS en obtener un reconocimiento formal en el DSM-IV, el concepto fue reempaquetado para niños y adolescentes y se le dio un nuevo nombre, trastorno de trauma del desarrollo. [75] Los partidarios del TTD hicieron un llamamiento a los desarrolladores del DSM-5 para que reconocieran el TTD como un nuevo trastorno. Así como los desarrolladores del DSM-IV se negaron a incluir el DES-NOS, los desarrolladores del DSM-5 se negaron a incluir el TTD debido a una percepción de falta de investigación suficiente.

Una de las principales justificaciones ofrecidas para este trastorno propuesto ha sido que el sistema actual de diagnóstico de TEPT más trastornos comórbidos no captura la amplia gama de síntomas en un solo diagnóstico. [7] Debido a que las personas que sufrieron traumas repetidos y prolongados a menudo muestran TEPT más otros trastornos psiquiátricos concurrentes, algunos investigadores han argumentado que un solo trastorno amplio como el TEPT complejo proporciona un diagnóstico mejor y más parsimonioso que el sistema actual de TEPT más trastornos concurrentes. [76] Por el contrario, un artículo publicado en BioMed Central ha postulado que no hay evidencia de que ser etiquetado con un solo trastorno conduzca a un mejor tratamiento que ser etiquetado con TEPT más trastornos concurrentes. [77]

El TEPT complejo abarca una gama más amplia de síntomas en relación con el TEPT, haciendo especial hincapié en los problemas de regulación emocional, el autoconcepto negativo y los problemas interpersonales. El diagnóstico de TEPT complejo puede implicar que esta gama más amplia de síntomas es causada por experiencias traumáticas, en lugar de reconocer cualquier experiencia traumática preexistente que podría conducir a un mayor riesgo de experimentar traumas futuros. También afirma que esta gama más amplia de síntomas y el mayor riesgo de traumatización están relacionados por variables de confusión ocultas y que no existe una relación causal entre los síntomas y las experiencias traumáticas. [77] En el diagnóstico de TEPT, la definición del evento estresante se limita estrictamente a los eventos potencialmente mortales, con la implicación de que estos son típicamente eventos repentinos e inesperados. El TEPT complejo amplió enormemente la definición de eventos estresantes potenciales al llamarlos eventos adversos y eliminar deliberadamente la referencia a los potencialmente mortales, de modo que se puedan incluir experiencias como el abandono, el abuso emocional o vivir en una zona de guerra sin haber experimentado específicamente eventos potencialmente mortales. [5] Al ampliar el criterio de factor estresante, un artículo publicado por el Foro de Atención Infantil y Juvenil afirma que esto ha llevado a diferencias confusas entre definiciones competitivas de TEPT complejo, socavando la operacionalización clara de los síntomas vista como uno de los éxitos del DSM. [78]

Véase también

Referencias

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