Gol Transportes Aéreos Vuelo 1907
Colisión de avión en pleno vuelo en Brasil, 2006

Gol Transportes Aéreos Vuelo 1907
Los restos del vuelo 1907
Accidente
Fecha29 de septiembre de 2006
ResumenColisión en el aire
SitioSelva Amazónica , Peixoto de Azevedo
Mato Grosso , Brasil
10°26′30″S 53°18′47″W / 10.44167°S 53.31306°W / -10.44167; -53.31306
Total de víctimas mortales154
Total de supervivientes7
Primer avión

PR-GTD, el Boeing 737-800 implicado en el accidente
TipoBoeing 737-8EH (SFP)
OperadorGol Transportes Aéreos
Vuelo IATA n.ºG31907
Vuelo OACI No.GLO1907
Indicativo de llamadaGOL1907
RegistroPR-GTD
Origen del vueloAeropuerto Internacional Eduardo Gomes , Manaus , Brasil
EscalaAeropuerto Internacional de Brasilia
DestinoAeropuerto Internacional de Río
de Janeiro/Galeão Río de Janeiro , Brasil
Ocupantes154
Pasajeros148
Multitud6
Muertes154
Sobrevivientes0
Segundo avión

N600XL, el Legacy 600 involucrado, visto en 2015 después de ser registrado nuevamente como XA-MHA
TipoEmbraer Legado 600
OperadorExcelAire (vuelo de entrega)
Indicativo de llamadaNOVIEMBRE 600 RADIOGRAFÍA LIMA
RegistroN600XL
Origen del vueloAeropuerto de São José dos Campos , Brasil
1ª escalaAeropuerto Internacional Eduardo Gomes , Brasil
2da escalaAeropuerto Internacional de Fort Lauderdale-Hollywood , Florida
DestinoAeropuerto MacArthur de Long Island , Ronkonkoma, Nueva York
Ocupantes7
Pasajeros5
Multitud2
Muertes0
Sobrevivientes7

El 29 de septiembre de 2006, el vuelo 1907 de Gol Transportes Aéreos , un Boeing 737-800 en un vuelo doméstico regular de pasajeros desde Manaus , Brasil, a Brasilia y Río de Janeiro , colisionó en el aire con un jet de negocios Embraer Legacy 600 que volaba en dirección opuesta sobre el estado brasileño de Mato Grosso . El winglet del Legacy cortó aproximadamente la mitad del ala izquierda del 737, lo que provocó que el 737 se rompiera y se estrellara en un área de jungla densa, matando a los 154 pasajeros y tripulantes. A pesar de sufrir graves daños en su ala izquierda y cola, el Legacy aterrizó con sus siete ocupantes ilesos. [1] : 108  [2] [3]

El accidente fue investigado por el Centro de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos de Brasil ( en portugués : CENIPA) y la Junta Nacional de Seguridad del Transporte de Estados Unidos (NTSB), y se emitió un informe final en 2008. CENIPA concluyó que el accidente fue causado por errores de control de tráfico aéreo (ATC), combinados con errores cometidos por los pilotos estadounidenses en el Legacy, incluido el no reconocer que su sistema de prevención de colisiones de tráfico (TCAS) no estaba activado, mientras que la NTSB determinó que ambas tripulaciones de vuelo actuaron correctamente y fueron colocadas en un curso de colisión por el ATC, considerando que la desactivación del sistema TCAS por parte de los pilotos del Legacy fue solo un factor contribuyente en lugar de una causa directa. [1] : 259  [2] [4] [5]

El accidente, que desencadenó una crisis en la aviación civil brasileña , fue el más mortal en la historia de la aviación de Brasil en ese momento. [6] Sigue siendo el segundo peor accidente aéreo en Brasil, después del vuelo 3054 de TAM Airlines en 2007. [7] Este accidente también fue la primera pérdida de casco de un avión Boeing 737 Next Generation , [8] el primer accidente fatal de un Boeing 737-800 , [3] [9] y el primer accidente de Boeing 737 Next Generation que resultó en muertes a bordo del avión; [10] [nota 1] a partir de noviembre de 2023 [actualizar], sigue siendo el tercer accidente más mortal que involucra a la serie 737 Next Generation, después del vuelo 752 de Ukraine International Airlines y el vuelo 812 de Air India Express . [10]

Fondo

Avión Boeing y tripulación

Nacionalidades de los pasajeros y la tripulación
NacionalidadPasajerosMultitudTotal
Brasil1056111
Argentina10010
Estados Unidos606
México505
Francia404
Venezuela404
Australia303
Canadá303
Colombia303
Portugal202
Sudáfrica202
Japón101
Total1486154 [1] : 22 

El Boeing 737-800 biturbofán de Gol Transportes Aéreos , registrado como PR-GTD, era una nueva variante Short Field Performance, [11] con 186 asientos (36 Economy Plus y 150 Economy). [12] Solo registró 202 horas y 18 minutos de tiempo de vuelo en 162 ciclos de despegue y aterrizaje antes de la colisión. [13] [14] [15] : 24 

A bordo del avión Boeing se encontraban seis miembros de la tripulación y 148 pasajeros. [16] Los seis miembros de la tripulación y 105 de los pasajeros eran brasileños; el resto de los pasajeros eran de varias otras nacionalidades. La tripulación estaba formada por el capitán Decio Chaves Jr., de 44 años, el primer oficial Thiago Jordão Cruso, de 29 años, y cuatro auxiliares de vuelo. El capitán, que también había estado sirviendo como instructor de vuelo de Boeing 737 para Gol, tenía 15.498 horas de vuelo en total, con 13.521 en aviones Boeing 737. El primer oficial tenía 3.981 horas de vuelo en total, con 3.081 en aviones Boeing 737. [1] : 22 

El vuelo 1907 de Gol partió del Aeropuerto Internacional Eduardo Gomes en Manaos el 29 de septiembre de 2006, a las 15:35  hora estándar brasileña (BRT) (18:35  UTC ), [nota 2] en ruta al Aeropuerto Internacional de Río de Janeiro-Galeão , con una parada intermedia planificada en el Aeropuerto Internacional de Brasilia . [1] : 12 

Aviones y tripulación de Embraer

El jet de negocios Embraer Legacy 600 de doble turbofán, número de serie 965 y matrícula N600XL, recién construido por Embraer y adquirido por ExcelAire Service Inc. de Ronkonkoma, Nueva York , se encontraba en un vuelo de entrega de ExcelAire desde la fábrica de Embraer a los Estados Unidos. Partió del Aeropuerto São José dos Campos-Profesor Urbano Ernesto Stumpf (SJK), cerca de São Paulo , a las 14:51 BRT (17:51 UTC), y se dirigía al Aeropuerto Internacional Eduardo Gomes (MAO) en Manaus como escala intermedia planificada. [1] : 12 

Cálculo final de nacionalidades de los pasajeros
NacionalidadPasajerosMultitudTotal
Estados Unidos325
Brasil202
Total527

La tripulación de vuelo del ExcelAire estaba compuesta por el capitán Joseph Lepore, de 42 años, y el primer oficial Jan Paul Paladino, de 34, ambos ciudadanos estadounidenses. [17] [18] Lepore había sido piloto comercial durante más de 20 años y había registrado 9.388 horas de vuelo en total, con 5,5 horas en el Legacy 600. Paladino había sido piloto comercial durante una década y había acumulado más de 6.400 horas de vuelo, incluidas 3,5 horas en el Legacy 600, así como 317 horas de vuelo como capitán de aviones a reacción Embraer ERJ-145 y ERJ-135 para American Eagle Airlines . (Los aviones ERJ-145 y ERJ-135 son aviones regionales de la misma familia que el Legacy). Paladino también había servido como primer oficial de American Airlines , volando aviones MD-82 , MD-83 y Boeing 737-800 entre Estados Unidos y Canadá. Ambos pilotos estaban legalmente calificados para volar el Embraer Legacy como capitán. [1] : 23 

Dos de los cinco pasajeros eran empleados de Embraer, dos eran ejecutivos de ExcelAire y el quinto pasajero era el columnista de viajes de negocios del New York Times, Joe Sharkey , que estaba escribiendo un informe especial para Business Jet Traveler . [19] [20] [21]

Accidente

Mapa de Brasil con las rutas de vuelo aproximadas trazadas en líneas rojas y verdes. Las rutas se encuentran en el punto de colisión, aproximadamente a mitad de camino entre Brasilia y Manaos.
Trayectorias de vuelo aproximadas desde el origen del vuelo hasta el lugar del accidente [22]
  Boeing rumbo al sureste
  Embraer rumbo noroeste

A las 16:56:54 BRT (19:56:54 UTC ), el Boeing 737 y el jet Embraer Legacy chocaron casi de frente a 37.000 pies (11.278 m), aproximadamente a mitad de camino entre Brasilia y Manaus , cerca de la ciudad de Matupá, a 750 kilómetros (466 mi; 405 nmi) al sureste de Manaus. [23] [24] [25] El winglet izquierdo del Embraer cortó aproximadamente la mitad del ala izquierda del 737 (el motor izquierdo del 737 no se vio afectado, permaneciendo unido a la parte del ala que permaneció unida a la aeronave), lo que provocó que el 737 cayera en picada y entrara en un giro incontrolable, lo que rápidamente llevó a una ruptura en vuelo. La grabadora de voz de cabina (CVR) se cortó a las 16:57:46, menos de un minuto después de la colisión.

El Boeing 737 finalmente se estrelló en un área de densa selva tropical, a 200 kilómetros (124 millas; 108 millas náuticas) al este del municipio de Peixoto de Azevedo . [26] Los 154 pasajeros y tripulantes murieron y el avión quedó destruido, con los restos esparcidos en pedazos alrededor del lugar del accidente. [1] : 21–22 

El avión Embraer pudo continuar volando, a pesar de los graves daños en el estabilizador horizontal izquierdo y el winglet izquierdo, aunque su piloto automático se desactivó y fue necesaria una cantidad inusual de fuerza en el yugo para mantener las alas niveladas. [1] : 137  [27] [nota 3]

Con la asistencia de retransmisión por radio del vuelo 71 de Polar Air Cargo , un avión de carga Boeing 747 que volaba en el área en ese momento, la tripulación del Embraer aterrizó con éxito el avión averiado en el aeropuerto de Cachimbo , parte del gran complejo militar Campo de Provas Brigadeiro Velloso , a unos 160 kilómetros (100 mi; 90 nmi) del punto de colisión. [1] : 12  [27]

El pasajero y periodista Joe Sharkey describió su experiencia a bordo del Embraer en un artículo para The New York Times , titulado "Chocar con la muerte a 37.000 pies y sobrevivir", publicado el 1 de octubre de 2006: [17]

Y había sido un viaje agradable. Minutos antes de que nos impactaran, me había acercado a la cabina para charlar con los pilotos, quienes dijeron que el avión estaba volando maravillosamente. Vi la lectura que mostraba nuestra altitud: 37.000 pies. Regresé a mi asiento. Minutos después se produjo el impacto (que también cortó parte de la cola del avión, como supimos más tarde).

Detención y acusación contra la tripulación del Embraer

Ala izquierda del avión a reacción N600XL, con su aleta vertical hacia arriba rota
Daños en el lado izquierdo del Legacy
Ala derecha del mismo avión, con el winglet vertical hacia arriba intacto
El lado derecho intacto del Legacy, a modo de comparación

Inmediatamente después del aterrizaje de emergencia del Embraer en la base aérea de Cachimbo, funcionarios de la Fuerza Aérea Brasileña y de la Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) detuvieron y entrevistaron a la tripulación de vuelo. [20] Las dos " cajas negras " —la grabadora de voz de cabina (CVR) y la grabadora de datos de vuelo (FDR)— fueron retiradas del Embraer y enviadas a São José dos Campos , São Paulo, [20] y de allí a Ottawa , Canadá, [1] : p.62  a los laboratorios de la Junta de Seguridad del Transporte (TSB), para su análisis. [nota 4] [29]

En una declaración inicial, la tripulación de vuelo de Embraer testificó que el ATC de Brasilia les autorizó a volar a nivel 370, aproximadamente 37 000 pies (11 278 m) sobre el nivel medio del mar , y que estaban nivelados a esa altitud asignada cuando ocurrió la colisión. También afirmaron que habían perdido contacto con el ATC de Brasilia en el momento de la colisión y que su sistema anticolisión no los alertó de ningún tráfico que se aproximara. [30]

El 2 de octubre de 2006, el Tribunal de Justicia de Mato Grosso ordenó al capitán y al primer oficial del Embraer que entregaran sus pasaportes en espera de una investigación más a fondo. La solicitud, realizada por el fiscal de Peixoto de Azevedo , [31] fue aceptada por el juez Tiago Sousa Nogueira e Abreu, quien afirmó que no se podía descartar la posibilidad de un error del piloto por parte de la tripulación del Embraer. [32] La tripulación del Embraer se vio obligada a permanecer en Brasil hasta que se les entregaran sus pasaportes el 5 de diciembre de 2006, más de dos meses después del accidente, después de que el juez federal Candido Ribeiro dictaminara que no existían motivos legales para "restringir la libertad de movimiento de los extranjeros". [33] [34]

Antes de su partida programada a los Estados Unidos, la tripulación fue acusada formalmente por la Policía Federal brasileña de "poner en peligro una aeronave", delito que conlleva una pena de hasta 12 años de prisión. Los dos pilotos tuvieron que explicar por qué no habían encendido el transpondedor. [35] Se les permitió salir del país después de firmar un documento en el que prometían regresar a Brasil para sus juicios o cuando las autoridades brasileñas lo requirieran. Recogieron sus pasaportes y volaron de regreso a los EE. UU. [36] [37]

Operación de búsqueda y recuperación

Tres hombres, uno de los cuales sostiene una caja de metal roja parcialmente destrozada.
La grabadora de datos de vuelo del Boeing

La Fuerza Aérea Brasileña (Força Aérea Brasileira o "FAB") envió cinco aviones de ala fija y tres helicópteros a la región para una extensa operación de búsqueda y rescate (SAR). Se informó que hasta 200 personas participaron en la operación, entre ellas un grupo de personas Kayapo familiarizadas con el bosque. [38] El lugar del accidente del vuelo 1907 de Gol fue avistado el 30 de septiembre por la fuerza aérea, en las coordenadas [39] 200 kilómetros (120 millas; 110 millas náuticas) al este de Peixoto de Azevedo , cerca de Fazenda Jarinã, un rancho ganadero. [19] [40] Se informó que el personal de rescate tuvo dificultades para llegar al lugar del accidente debido a la espesura del bosque. [41] La compañía operadora del aeropuerto brasileño, Infraero , indicó en un primer momento la posibilidad de cinco supervivientes, pero una declaración posterior de la Fuerza Aérea Brasileña, basada en datos recopilados por su personal, que descendió en rápel hasta el lugar del accidente, y la policía local que ayudó en el esfuerzo SAR, confirmó que no había supervivientes. [42] El presidente brasileño Luiz Inácio Lula da Silva declaró tres días de duelo nacional. [43]

Un recipiente cilíndrico de metal, de color rojo, del tamaño de la palma de la mano, que se encuentra en un hoyo poco profundo recién cavado en el suelo, tiene una etiqueta que dice "ENREGISTREUR DE VOL / NE PAS OUVRIR".
El módulo de memoria de la grabadora de voz de la cabina del Boeing fue encontrado incrustado en el suelo, después de cuatro semanas de búsqueda intensiva. [44] [nota 5]

El 2 de octubre de 2006 se encontraron el FDR y una parte no relacionada con los datos de la grabadora de voz de cabina (CVR) del Boeing 737 y se entregaron a los investigadores, quienes los enviaron a la TSB para su análisis. [nota 4] [28] [45] El 25 de octubre de 2006, después de casi cuatro semanas de búsqueda intensiva en la selva por parte de unos 200 soldados del ejército brasileño equipados con detectores de metales, se encontró el módulo de memoria de la grabadora de voz de cabina del Boeing. [1] : 64  El módulo fue descubierto intacto, separado de otras piezas de los restos, incrustado en unos 20 centímetros (8 pulgadas) de tierra, y también fue enviado para su análisis por la TSB en Canadá. [44] [46]

El 4 de octubre, los equipos de recuperación comenzaron a trasladar los cuerpos a la base temporal establecida en la cercana hacienda Jarinã. La FAB desplegó un avión C-115 Buffalo para transportar los cuerpos a Brasilia para su identificación. [47]

Los equipos de rescate trabajaron intensamente durante casi siete semanas en un entorno selvático denso, buscando e identificando los restos de las víctimas. El 22 de noviembre de 2006, todas las víctimas habían sido recuperadas e identificadas mediante pruebas de ADN. [48]

Investigación

Un gráfico de vuelo por instrumentos de aviación que muestra, entre muchas otras, líneas que representan las rutas aéreas recorridas por el avión Legacy.
Sección de la carta de ruta de gran altitud IFR del área de Brasilia, que muestra las rutas aéreas UW2 y UZ6

El accidente fue investigado por el Centro de Prevención e Investigación de Accidentes Aeronáuticos (CENIPA) de la Fuerza Aérea Brasileña y por la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) de Estados Unidos. De acuerdo con las disposiciones del Anexo 13 de la OACI, la NTSB participó en la investigación como representante del estado (país) de fabricación del Boeing, del estado de matrícula y operador del Embraer y del estado de fabricación del equipo de aviónica Honeywell instalado en ambos aviones. [2]

Una vez obtenidas las cajas negras y las transcripciones de las comunicaciones, los investigadores entrevistaron a la tripulación de vuelo del jet Legacy y a los controladores de tráfico aéreo, tratando de reconstruir el escenario que permitió que dos aviones jet modernos, equipados con el último equipo anticolisión, chocaran entre sí mientras realizaban vuelos instrumentales en un espacio aéreo de control positivo . [ cita requerida ]

El plan de vuelo del Embraer consistía en volar a FL370 hasta Brasilia, [nota 6] por la aerovía UW2, seguido de un descenso planificado en Brasilia a FL360 (unos 36.000 pies [10.973 m]), saliendo de Brasilia en dirección noroeste por la aerovía UZ6 hasta el punto de referencia Teres, [nota 7] un punto de referencia aeronáutico situado a 282 millas náuticas (325 mi; 522 km) al noroeste de Brasilia, donde estaba previsto un ascenso a FL380 (unos 38.000 pies [11.582 m]). Según el plan de vuelo presentado, el Embraer tenía previsto volar nivelado a FL380, en dirección a Manaus, mientras pasaba por el punto de colisión final, que estaba a unos 307 kilómetros (191 mi; 166 nmi) al noroeste de Teres. [ cita requerida ]

La tripulación del Embraer afirmó en sus declaraciones y entrevistas posteriores que el ATC les había dado autorización para volar a FL370 durante todo el viaje, hasta Manaus. [1] : 196  La transcripción real de la autorización otorgada a la tripulación del Embraer antes del despegue en São José dos Campos a las 14:41:57, publicada posteriormente por CENIPA, fue: [1] : 195 

Noviembre Seis Cero Cero Rayos X Lima, autorización ATC a Eduardo Gomes, nivel de vuelo tres siete cero directo Poços de Caldas, squawk código transpondedor cuatro cinco siete cuatro, después del despegue realizar salida Oren.

La autorización de altitud de la tripulación del Embraer a FL370 se confirmó además después de su transferencia a Brasilia, durante la cual tuvieron el siguiente intercambio de radio con ATC a las 15:51. [1] : 99  [49]

N600XL:Brasilia, noviembre seiscientos Rayos X Lima, nivel... nivel de vuelo tres siete cero, buenas tardes.
Control de tráfico aéreo:Seis de noviembre cero cero Rayos X Lima, squawk ident, vigilancia radar. [nota 8]
N600XL:Entendido.

Esta fue la última comunicación por radio bidireccional entre la tripulación del Embraer y el ATC antes de la colisión.

Secuencia de vuelo y comunicación de Embraer

El presidente del comité de investigación, coronel Rufino Antônio da Silva Ferreira, presenta las conclusiones preliminares el 16 de noviembre de 2006. [50]

El Embraer despegó de São José dos Campos a las 14:51, alcanzando FL370 a las 15:33, 42 minutos después, donde permaneció hasta la colisión. [1] : 39–41 

El ATC mantuvo contacto normal por radio bidireccional con el Embraer hasta las 15:51, cuando se realizó el último intercambio de radio exitoso con el Embraer en la frecuencia VHF 125.05  MHz con el Centro de Brasilia . [nota 9] En ese momento, el Embraer se estaba aproximando al VOR de Brasilia . [nota 10] El Embraer sobrevoló el VOR de Brasilia a las 15:55, cuatro minutos después, y procedió en dirección noroeste por la UZ6. A las 16:02, siete minutos después de cruzar el VOR de Brasilia, se perdió el contacto del radar secundario con el Embraer, deteniendo así la visualización de la altitud informada del Embraer ( modo C ) en la pantalla del radar del controlador. [nota 11]

Ni el Embraer ni el Centro de Brasilia intentaron comunicarse entre sí desde las 15:51 hasta las 16:26, cuando, 24 minutos después de la pérdida del contacto del radar secundario, [nota 12] el Centro de Brasilia llamó al Embraer y no recibió respuesta.

El Centro de Brasilia intentó entonces, sin éxito, contactar con el Embraer seis veces más, entre las 16:30 y las 16:34. A las 16:30, el objetivo principal del radar del Embraer se volvió intermitente y desapareció completamente de la pantalla del radar a las 16:38. El Centro de Brasilia intentó, sin éxito, efectuar una transferencia del Embraer al Centro Amazónico a las 16:53, llamando al Embraer a ciegas. [nota 13]

Carta de vuelo por instrumentos de aviación que muestra numerosas líneas que representan aerovías e intersecciones, incluida la ubicación donde ocurrió la colisión, al noroeste de Brasilia.
Sección de la carta de ruta de gran altitud IFR del área de referencia de Teres, que muestra la vía aérea UZ6 y la base aérea de Cachimbo; el lugar del accidente está entre los puntos de referencia Nabol e Istar en UZ6

El Embraer, sin embargo, comenzó a llamar al Centro de Brasilia, [nota 14] también sin éxito, a partir de las 16:48 y continuó con 12 intentos más sin éxito hasta las 16:53. Se logró un contacto limitado en ese momento, pero el Embraer no logró copiar las frecuencias del Centro Amazónico. [nota 15] El Embraer luego continuó sus intentos de llegar al Centro de Brasilia, siete veces más hasta la colisión.

La colisión ocurrió a las 16:56:54 BRT (19:56:54 UTC ) a FL370, [1] : 105  [27] y ninguno de los TCAS se había activado o alertado a su respectiva tripulación, ni ninguna tripulación vio visualmente el tráfico que se aproximaba ni inició ninguna acción evasiva antes de la colisión. Si bien ambos aviones estaban equipados con TCAS, más tarde se determinó que el transpondedor del Embraer había dejado de funcionar casi una hora antes, a las 16:02, lo que hizo que ambos aviones no pudieran detectarse automáticamente entre sí. [1] : 40 

A las 16:59:50, aproximadamente tres minutos después de la colisión, Amazonic Center comenzó a recibir la respuesta del radar secundario del Embraer, con su altitud correcta y el último código asignado. [nota 16] A las 17:00:30 Amazonic Center intentó sin éxito comunicarse con el Embraer por radio.

Un jumbo jet blanco de cuatro motores con el logotipo azul de Polar, despegando sobre la pista de un aeropuerto.
Este Boeing 747-400 (número de registro N453PA) operó el Polar 71, que ayudó a proporcionar asistencia de retransmisión por radio y traducción para el avión Embraer averiado.

El Embraer comenzó a llamar en la frecuencia de emergencia, 121,5 MHz, inmediatamente después de la colisión, pero como se determinó más tarde en el informe de CENIPA, los transceptores de emergencia en el área no estaban operativos, por lo que la tripulación no pudo comunicarse con el ATC en esa frecuencia. [1] : 61  [27]

A las 17:01:06, el Embraer estableció contacto en la frecuencia de emergencia con un avión de carga Boeing 747, Polar 71, que intentó transmitir al ATC su solicitud de aterrizaje de emergencia, y continuó brindando asistencia de retransmisión y traducción al Embraer hasta su eventual aterrizaje. [1] : 240  [27]

A las 17:18:03, el Embraer contactó directamente con la torre de control del Aeropuerto de Cachimbo para coordinar su aterrizaje de emergencia allí, y aterrizó de manera segura en Cachimbo a las 17:23:00. [1] : 61 

Secuencia de vuelo y comunicaciones del Gol 1907

El Gol 1907 despegó de Manaus a las 15:35, voló rumbo sureste por la UZ6 y alcanzó el nivel FL370 a las 15:58, 23 minutos después, donde permaneció hasta la colisión. No hubo problemas de contacto por radio o radar con el vuelo hasta su transferencia al Centro de Brasilia. No se sabe que el control del tráfico aéreo haya intentado advertir al vuelo 1907 sobre el tráfico conflictivo. [1] : 234–236 

Recomendación de seguridad de la NTSB

El 2 de mayo de 2007, la NTSB emitió un documento de recomendaciones de seguridad que incluía un resumen provisional de la investigación hasta la fecha, así como algunas recomendaciones de seguridad inmediatas que la NTSB cree que la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA) debería implementar para mejorar la seguridad de los vuelos. [52] La NTSB informó que el Embraer aparentemente experimentó una interrupción del TCAS, desconocida para su tripulación de vuelo antes de la colisión, según el CVR:

Los resultados preliminares de la investigación en curso indican que, por razones que aún no se han determinado, el sistema anticolisión del avión Legacy no funcionaba en el momento del accidente, lo que desactivó la capacidad del sistema para detectar y ser detectado por el tráfico en conflicto. Además, los datos del CVR indican que la tripulación de vuelo no sabía que el sistema anticolisión no funcionaba hasta después del accidente.

La NTSB agregó que el diseño de la aviónica del Embraer es tal que el aparente fallo en el funcionamiento del TCAS se muestra mediante un pequeño mensaje de texto estático blanco, que puede pasar desapercibido para la tripulación de vuelo. La NTSB señaló:

El uso exclusivo de mensajes de texto estáticos para indicar una pérdida de funcionalidad del sistema de prevención de colisiones no es un medio confiable para captar la atención de los pilotos porque estas advertencias visuales pueden pasarse por alto fácilmente si su atención se dirige a otra parte del entorno de vuelo.

Basándose en sus observaciones, la NTSB recomendó a la FAA que se implementen cambios de diseño para mejorar la visibilidad de los anuncios del TCAS, y que la FAA recomiende a los pilotos de todos los tipos de aeronaves que se familiaricen con los detalles de este accidente, con las formas en que un piloto podría causar inadvertidamente la pérdida del transpondedor y/o la función del TCAS, y cómo reconocer una pérdida de función. [2] [41] [53]

Informes finales

Informe de la CENIPA

Una mujer angustiada habla ante un micrófono con los ojos cerrados, rodeada de periodistas. En la parte delantera de su camiseta blanca lleva impreso el retrato en color de un hombre sonriente. A su lado hay una mujer más joven con la cabeza gacha.
Familiares de víctimas del Gol 1907 reaccionan a la presentación del informe final del CENIPA en Brasilia .

El 10 de diciembre de 2008, más de dos años después del accidente, la CENIPA emitió su informe final, en el que describe su investigación, sus hallazgos, conclusiones y recomendaciones. [1] El informe de la CENIPA incluye una sección de "Conclusiones" que resume los hechos conocidos y enumera una variedad de factores contribuyentes relacionados tanto con los controladores de tráfico aéreo como con la tripulación de vuelo del jet Legacy. [54] [55] Según la CENIPA, los controladores de tráfico aéreo contribuyeron al accidente al emitir originalmente una autorización incorrecta al Embraer y no detectar o corregir el error durante la entrega posterior al Centro de Brasilia o más tarde. La CENIPA también encontró errores en la forma en que los controladores manejaron la pérdida de contacto por radar y radio con el Embraer. [1] : 41  [55]

La CENIPA concluyó que los pilotos del ExcelAire también contribuyeron al accidente, entre otras cosas, al no reconocer que su transpondedor se había apagado inadvertidamente, lo que desactivó el sistema de prevención de colisiones en ambas aeronaves, así como a su formación y preparación insuficientes en general. [1] : 258–259  [55] [56]

Informe de la NTSB

La NTSB emitió su propio informe sobre el accidente, que también se adjuntó al informe de la CENIPA con la siguiente declaración de causa probable: [2]

Las pruebas reunidas durante esta investigación respaldan firmemente la conclusión de que este accidente fue causado por el N600XL y el GOL1907, que siguieron las autorizaciones del ATC, que les indicaron que volaran en direcciones opuestas en la misma vía aérea y a la misma altitud, lo que resultó en una colisión en el aire. La pérdida de un control efectivo del tránsito aéreo no fue el resultado de un único error, sino de una combinación de numerosos factores individuales e institucionales del ATC, que reflejaron deficiencias sistémicas en el énfasis en los conceptos positivos del control del tránsito aéreo.

La NTSB agregó además estos factores contribuyentes:

Otro factor que contribuyó al accidente fue la pérdida no detectada de la funcionalidad del sistema de prevención de colisiones de a bordo como resultado de la desactivación involuntaria del transpondedor a bordo del N600XL. Otro factor que contribuyó al accidente fue la comunicación inadecuada entre el control de tráfico aéreo y la tripulación de vuelo del N600XL.

Conclusiones contradictorias de la CENIPA y la NTSB

La CENIPA y la NTSB colaboraron en la investigación del accidente y, si bien coincidieron en la mayoría de los hechos y hallazgos básicos, ambas organizaciones llegaron a interpretaciones y conclusiones contradictorias. El informe de la CENIPA concluyó que el accidente fue causado por errores cometidos tanto por el ATC como por los pilotos del ExcelAire, mientras que el informe de la NTSB se centró en los controladores y el sistema ATC, concluyendo que ambas tripulaciones de vuelo actuaron correctamente, pero que el ATC las puso en rumbo de colisión. [57] [58] [59] [60]

Según Aviation Week , "la Junta Nacional de Seguridad del Transporte de Estados Unidos (NTSB) discrepó firmemente con las conclusiones brasileñas sobre las acciones de los pilotos del Legacy como factor causal, y señaló que 'la tripulación voló la ruta exactamente como se le autorizó y cumplió con todas las instrucciones del ATC', al igual que la tripulación de la aerolínea GOL". [4] Aviation Week agrega que "el ejército brasileño opera el sistema de control de tráfico aéreo de ese país, realizó la investigación y redactó el informe". [4]

Secuelas

Crisis de la aviación

Pasajeros en el Aeropuerto Internacional de Brasilia preguntando por vuelos retrasados

El accidente del vuelo 1907 precipitó una crisis importante en el sistema de aviación civil de Brasil , que incluyó largos retrasos y cancelaciones de vuelos, huelgas y ralentizaciones del trabajo según las normas del ATC , y preocupaciones sobre la seguridad pública en relación con la infraestructura aeroportuaria y del tráfico aéreo de Brasil. [61]

Históricamente, Brasil fue gobernado por sus fuerzas armadas desde 1964 hasta 1985. [62] Desde entonces, un gobierno civil ha asumido el control, pero las vías aéreas del país (a partir de 2018 [actualizar]) continúan siendo controladas y operadas por la Fuerza Aérea Brasileña (FAB) a través de su Departamento de Control del Espacio Aéreo ( en portugués : Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA)), supervisado por un ministro de defensa civil. [63] [64] La mayoría de los controladores de tráfico aéreo de Brasil son suboficiales militares , y todos los centros de control de área están a cargo de la FAB. [65]

El ministro de Defensa brasileño, Waldir Pires, fue acusado de mala gestión del sistema de tráfico aéreo del país.

En octubre de 2006, cuando empezaron a surgir detalles sobre el accidente del vuelo 1907, la investigación parecía estar centrada, al menos en parte, en posibles errores del ATC. Esto provocó un creciente resentimiento por parte de los controladores y exacerbó sus ya malas relaciones laborales con sus superiores militares. [66] Los controladores se quejaron de estar sobrecargados de trabajo, mal pagados, estresados ​​y obligados a trabajar con equipos obsoletos. Muchos tienen un bajo nivel de inglés , lo que limita su capacidad para comunicarse con pilotos extranjeros, lo que jugó un papel en el accidente del vuelo 1907. [1] : 122–126  Además, el control total de los militares sobre la aviación del país fue criticado por su falta de rendición de cuentas pública. [67] [68]

En medio de las crecientes tensiones, los controladores aéreos comenzaron a organizar una serie de acciones laborales, que incluyeron huelgas, paros e incluso una huelga de hambre . Esto provocó el caos en la industria de la aviación brasileña: grandes retrasos e interrupciones en el servicio aéreo nacional e internacional, pasajeros varados, vuelos cancelados y manifestaciones públicas. Aquellos que culparon a varios funcionarios civiles y militares por la creciente crisis pidieron sus renuncias. [67]

El 26 de julio de 2007, tras un accidente aún más mortal el 17 de julio ( vuelo 3054 de TAM Airlines ) que mató a 199 personas, el presidente Luiz Inácio Lula da Silva despidió a su ministro de Defensa, Waldir Pires , que había estado a cargo de la infraestructura y seguridad de la aviación del país desde marzo de 2006, y fue ampliamente criticado por sus fracasos. [69] El mismo día, Lula nombró al ex presidente de la Corte Suprema Nelson Jobim para reemplazar a Pires, y prometió mejorar el sistema ATC de Brasil. [70]

Litigios civiles

El 6 de noviembre de 2006, las familias de 10 de los fallecidos presentaron una demanda por negligencia contra ExcelAire y Honeywell , alegando que los pilotos de ExcelAire estaban volando a una "altitud incorrecta" y que el transpondedor de Honeywell no estaba funcionando en el momento de la colisión. [71] Posteriormente se presentaron otras demandas en nombre de otras víctimas, con acusaciones similares contra ExcelAire y Honeywell. [72] Las familias de las víctimas también presentaron demandas contra otros acusados ​​con sede en Estados Unidos, incluidos los dos pilotos de Embraer, así como Raytheon , Lockheed Martin y Amazon Tech (fabricantes del equipo ATC de Brasil) y ACSS (fabricante del TCAS de Embraer). [73]

El abogado que representa a la tripulación de Embraer, Robert Torricella, con sede en Miami, respondió a la acusación de que la tripulación estaba volando a una "altitud incorrecta" afirmando que, según las regulaciones internacionales, las autorizaciones y directivas emitidas por el ATC reemplazan un plan de vuelo presentado previamente, y en este caso: [74]

... el plan de vuelo autorizado por el control de tráfico aéreo en el momento de la salida exigía que el Embraer volara hasta Manaus a 37.000 pies y, salvo que el control de tráfico aéreo diera instrucciones en contrario, el Embraer estaba obligado a seguir el plan de vuelo autorizado. Cuando se hagan públicos los resultados de la investigación, confiamos en que los pilotos del ExcelAire serán exonerados.

Un portavoz de Honeywell declaró: "Honeywell no tiene conocimiento de ninguna evidencia que indique que su transpondedor en el Embraer Legacy no estaba funcionando como estaba diseñado o que Honeywell fuera responsable del accidente". [75]

El 2 de julio de 2008, el juez del Tribunal de Distrito de los Estados Unidos Brian Cogan del Distrito Este de Nueva York desestimó las demandas de las familias contra todos los acusados ​​con sede en los Estados Unidos basándose en la premisa de forum non-conveniens . Sin pronunciarse sobre el fondo de los casos y permitiendo que continuara el proceso de descubrimiento , Cogan recomendó el sistema judicial brasileño como jurisdicción más apropiada para la disputa. [73] [76]

Procedimientos penales

El 1 de junio de 2007, Murilo Mendes, un juez federal brasileño en la pequeña ciudad de Sinop, Mato Grosso , cerca del lugar del accidente del Boeing, acusó a los dos pilotos de Embraer y a los cuatro controladores de tráfico aéreo con base en Brasilia de "exponer una aeronave al peligro". [77] El 8 de diciembre de 2008, desestimó los cargos de negligencia contra los pilotos, pero dejó en pie un cargo de "imprudencia". También desestimó todos los cargos contra dos de los cuatro controladores con base en Brasilia y redujo los cargos contra los otros dos, pero apoyó la presentación de nuevos cargos contra un quinto controlador, con base en São José dos Campos , el punto de partida del Embraer. [78] [79] [80] El 12 de enero de 2010, su sentencia fue revocada por el juez Candido Ribeiro en un tribunal federal de Brasilia, restableciendo los cargos de negligencia contra los pilotos. [81] [82]

El 26 de octubre de 2010, un tribunal militar condenó al controlador aéreo sargento Jomarcelo Fernandes dos Santos a 14 meses de prisión por no haber tomado medidas al ver que el sistema anticolisión del Embraer había sido desactivado. Santos iba a permanecer en libertad a la espera del resultado del proceso de apelación. Otros cuatro controladores fueron absueltos por falta de pruebas. [83] El 17 de mayo de 2011, el juez Mendes condenó al controlador aéreo Lucivando Tiburcio de Alencar a una pena de hasta tres años y cuatro meses, pero dictaminó que era elegible para realizar servicio comunitario en Brasil, y absolvió a Santos de los cargos de perjudicar la seguridad del transporte aéreo de Brasil. [84]

El 16 de mayo de 2011, el juez Mendes condenó a los dos pilotos a cuatro años y cuatro meses de prisión en una prisión "semiabierta" por su papel en la colisión, pero conmutó las sentencias por servicio comunitario que se cumpliría en los Estados Unidos. Las autoridades brasileñas acusaron a los pilotos de apagar el transpondedor del Legacy momentos antes del accidente y encenderlo nuevamente solo después del choque, pero la tripulación lo negó en una declaración por videoconferencia. Mendes dijo en su sentencia que los pilotos no habían podido verificar el funcionamiento del equipo durante más de una hora, un período de tiempo que él llamó "una eternidad" en la aviación. [85] El 9 de octubre de 2012, los fiscales federales brasileños anunciaron que habían apelado con éxito la sentencia de los pilotos, pidiendo aumentar sus sentencias en 17 meses (un total de 5 años y 9 meses). [86] El nuevo juicio fue programado para el 15 de octubre, y los pilotos nuevamente enfrentaron un juicio en ausencia . [87] En esa fecha, el tribunal confirmó las condenas anteriores, pero modificó las sentencias a 37 meses para cada una, exigiendo a los pilotos que "se presenten regularmente a las autoridades y permanezcan en sus casas por la noche". [88]

En octubre de 2015, la Corte Suprema de Brasil rechazó la apelación de los pilotos y les ordenó regresar a Brasil para cumplir sus condenas. [89]

En 2019, un juez brasileño dictaminó que los pilotos podían cumplir sus condenas en Estados Unidos. En marzo de 2020, tras agotar sus recursos, Brasil solicitó su extradición. En 2023, Estados Unidos rechazó la solicitud. [90] El 6 de junio de 2024, otro juez brasileño desestimó todo el caso contra los pilotos debido a que el plazo de prescripción había expirado. [91]

Avión Embraer

El avión de Embraer fue reparado temporalmente en el aeropuerto de Cachimbo y el 19 de noviembre de 2010, el avión voló al Aeropuerto Internacional Cleveland Hopkins . [92] En 2010, el avión fue vendido a Cloudscape Inc. y registrado nuevamente como N965LL. En 2013, el avión fue vendido a FlyMex y después de dos cambios de registro adicionales, actualmente opera como XA-FLY. [93]

En 2007, Discovery Channel Brasil transmitió A Tragédia do Vôo 1907 ( La tragedia del vuelo 1907 ), un documental sobre el desastre. [94]

La colisión en el aire de Mato Grosso apareció en el episodio de 2008 " Phantom Strike ", de la serie documental de producción canadiense y distribución internacional Mayday [41] La colisión también fue uno de los incidentes incluidos en el episodio de 2009 " System Breakdown ", de la serie especial de Mayday Science of Disaster , que examinó el papel de los controladores de tráfico aéreo en los desastres de aviación. [95]

En 2013, fue un vuelo destacado en la temporada 1, episodio 5, de Why Planes Crash , en un episodio llamado "Collision Course".

En 2018, también apareció en la temporada 3, episodio 6, del documental Aircrash Confidential , titulado "Flying Blind". [96]

Véase también

Notas

  1. ^ El único accidente fatal anterior que involucró a un avión 737 Next Generation, el vuelo 1248 de Southwest Airlines en diciembre de 2005, había involucrado solo una muerte en tierra.
  2. ^ Todas las horas que se indican en este artículo corresponden a la zona horaria estándar de Brasil (BRT), que es UTC−3:00 , ya que corresponde a la hora de la capital del país, Brasilia . El estado de Mato Grosso, donde se produjo la colisión, se encuentra en la zona horaria BRT−1 (UTC−4:00).
  3. ^ Del informe final de CENIPA , en el apartado 2.2.1 (Daños a los aviones): “El avión N600XL sufrió graves daños en el ala izquierda y en el conjunto estabilizador/elevador izquierdo”. [1]
  4. ^ Canadá fue seleccionado por CENIPA como un "sitio neutral" para el análisis del FDR y el CVR, debido a los aspectos políticos sensibles de esta investigación. [28]
  5. ^ El texto en francés dice "REGISTRADOR DE VUELO NO ABRIR".
  6. ^ FL370 es el nivel de vuelo 370, que es una altitud de alrededor de 37.000 pies (11.278 m) sobre el nivel medio del mar .
  7. ^ El punto de referencia de Teres se encuentra en la aerovía UZ6 en las coordenadas 12°28.5'S, 51°22.1'W, véase: Carta de ruta de gran altitud
  8. ^ Al presionar el botón "ident" del transpondedor en la aeronave ( "squawking ident" ), el controlador ATC puede identificar positivamente su objetivo en la pantalla del radar, verificando su posición y altitud.
  9. ^ El Centro de Control de Área de Brasilia está designado como ACC BS .
  10. ^ La instalación del transmisor VHF omnidireccional (VOR) es un punto de referencia definido, subyacente a la vía aérea.
  11. ^
    • Como se reveló más tarde en el informe final del CENIPA, la pantalla del controlador militar volvió automáticamente a mostrar una altitud poco confiable, normalmente utilizada para la defensa aérea, derivada del alcance detectado por el radar primario y el ángulo del objetivo sobre el horizonte.
    • CENIPA plantea en su informe final la hipótesis de que, en ese momento, el capitán del Embraer desactivó inadvertidamente el transpondedor. El capitán lo ha negado en declaraciones y entrevistas. [1] : 242–247 
  12. ^ La pérdida del radar secundario indica al controlador que el ATC no está recibiendo la señal del transpondedor de la aeronave.
  13. ^
    • En el lenguaje de la aviación, una transferencia se refiere a la transferencia de responsabilidad de una aeronave bajo control de radar de un controlador al siguiente.
    • "Llamar a ciegos" se refiere a realizar transmisiones de radio sin recibir ningún acuse de recibo.
    • El Centro de Control del Área Amazónica se designa como ACC AZ .
  14. ^ Según CENIPA, la última transmisión del ATC registrada en el CVR del Embraer fue a las 16:23:29, unos 25 minutos antes de que el primer oficial del Embraer intentara llamar al ATC. Según el CVR publicado, otras transmisiones de radio (en portugués) fueron audibles en la frecuencia hasta 2,5 minutos antes de que el primer oficial comenzara a llamar a Brasilia. [51]
  15. ^ Copiar en el lenguaje de la aviación significa comprender una transmisión de radio recibida .
  16. ^ La CENIPA plantea en su informe final la hipótesis de que en ese momento, basándose en las pruebas del CVR y del FDR, el primer oficial, al descubrir que el transpondedor se había apagado inadvertidamente, lo reactivó. La tripulación del Embraer ha negado rotundamente haber encendido o apagado el transpondedor en declaraciones y entrevistas.

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Imágenes externas
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