Flora vaginal

La flora vaginal , microbiota vaginal o microbioma vaginal son los microorganismos que colonizan la vagina . Fueron descubiertos por el ginecólogo alemán Albert Döderlein en 1892 ^[1] y forman parte de la flora humana general . La cantidad y el tipo de bacterias presentes tienen implicaciones significativas para la salud general de un individuo. ^[2] Las bacterias colonizadoras primarias de un individuo sano son del género Lactobacillus , ^[3] como L. crispatus , y se cree que el ácido láctico que producen protege contra la infección por especies patógenas. ^[4]

Las bacterias colonizadoras primarias de un individuo sano son del género Lactobacillus (90-95%), siendo las más comunes L. crispatus , L. iners , L. jensenii y L. gasseri . ^[5] Desde la primera descripción de los lactobacilos por Döderlein, los lactobacilos han sido generalmente considerados los guardianes del ecosistema vaginal. Se ha demostrado que los lactobacilos inhiben el crecimiento in vitro de microorganismos patógenos, por ejemplo, Bacteroides fragilis , Escherichia coli , Gardnerella vaginalis , Mobiluncus spp. , Neisseria gonorrhoeae , Peptostreptococcus anaerobius , Prevotella bivia y Staphylococcus aureus . En general, se acepta que esto se logra principalmente a través de la acción del ácido láctico. ^{[6] [7] [8] [9]} Además, los lactobacilos normalmente ayudan a prevenir la colonización a largo plazo de la vagina al adherirse a las células epiteliales vaginales. Esto generalmente reduce la posibilidad de que los patógenos infecten el epitelio vaginal . ^[10]

Además de la producción de ácido láctico y la competencia por la adherencia, otros mecanismos antagónicos incluyen la producción de peróxido de hidrógeno (un antimicrobiano de amplio espectro) y bacteriocinas (antimicrobianos específicos del objetivo). ^{[11] [12]}

En general, se acepta que el pH bajo es el principal mecanismo que controla la composición de la microflora vaginal. Aunque el ácido láctico producido por los lactobacilos contribuye a la acidez vaginal, aún no se ha demostrado que sea la fuente principal del pH vaginal bajo, pero el hecho es que la mayoría de los lactobacilos prosperan mejor a un pH < 3,5. ^{[13] [14] [15]} Se considera que el pH vaginal normal es inferior a 4,5 con un rango de 3,8 a 4,4. ^[5]

La producción de peróxido de hidrógeno (H ₂ O ₂ ) es un mecanismo propuesto para el antagonismo bacteriano in vitro, ^{[16] [17] [18]} inhibiendo el crecimiento de microorganismos a través de la interacción directa o a través de la mieloperoxidasa humana. ^{[19] [20] [21]} Sin embargo, in vivo, el papel del peróxido es incierto. En condiciones óptimas de crecimiento anaeróbico, las concentraciones fisiológicas de ácido láctico inactivaron los patógenos asociados a la VB sin afectar a los lactobacilos vaginales. ^{[12] [22]} Aunque la producción de peróxido de hidrógeno de los lactobacilos se ha considerado como un componente antimicrobiano importante, que contribuye a la resistencia a la colonización proporcionada por los lactobacilos, ^{[11] [23]} y aunque parece haber un vínculo entre los lactobacilos productores de H ₂ O ₂ y la microflora vaginal normal, los datos recientes no respaldan este papel del H ₂ O ₂ . ^{[12] [22]}

Experimentalmente, se ha demostrado que los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno inactivan el VIH-1 , el virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2), Trichomonas vaginalis , G. vaginalis , P. bivia y E. coli . O'Hanlon ^[12] y Baeten ^[24] encontraron que el 96% de las especies de Lactobacillus de un ecosistema vaginal saludable producían H ₂ O ₂ ( L. jensenii y L. vaginalis producen los niveles más altos de H ₂ O ₂ ), ^{[11] [25]} mientras que solo el 6% de los lactobacilos recuperados de mujeres con VB producían H ₂ O ₂ . ^[19] De acuerdo con esto, L. iners , más frecuentemente asociado con la microflora vaginal alterada, ^{[26] [27]} es un productor pobre de H ₂ O ₂ . ^{[28] [29]} La colonización vaginal por lactobacilos productores de H ₂ O ₂ se ha asociado con una disminución en la aparición de vaginosis bacteriana (VB). ^[30] Sin embargo, más recientemente O'Hanlon et al. ^[22] demostraron que el fluido cervicovaginal y el semen tienen una actividad significativa de bloqueo de H ₂ O ₂ y más tarde ^[12] demostraron que las concentraciones fisiológicas de H ₂ O ₂ por debajo de 100 μM no inactivan ninguna de las 17 bacterias asociadas a la VB analizadas, por ejemplo, A. vaginae , G. vaginalis , Mobiluncus spp. , P. bivia , P. corporis , Mycoplasma hominis , incluso en presencia de mieloperoxidasa humana , conocida por aumentar la actividad microbicida del H ₂ O ₂ . ^[12] Sólo las concentraciones suprafisiológicas de H ₂ O ₂ exógeno (0,34 % p/v, 100 mM) fueron suficientes para inactivar las bacterias asociadas a la VB, concentración en la que inactivó de forma más potente los lactobacilos vaginales ( L. crispatus , L. gasseri , L. iners y L. jensenii ). Una concentración de 100 mM de H ₂ O ₂es aproximadamente 50 veces mayor que la que los lactobacilos son capaces de producir incluso en condiciones aeróbicas óptimas y con bajos niveles de antioxidantes, y aproximadamente 5000 veces mayor que la concentración estimada de H ₂ O ₂ in vivo. Aún más notable, la adición de solo un 1% de fluido vaginal bloqueó la actividad microbicida de 1 MH ₂ O ₂ . Las posibles explicaciones pueden ser que el fluido cervicovaginal y el semen contienen proteínas, glicoproteínas, polisacáridos, lípidos y otras moléculas con el potencial de reaccionar con el H ₂ O ₂ e inactivarlo . Además, la vagina es hipóxica la mayor parte del tiempo, mientras que los lactobacilos requieren oxígeno para producir peróxido de hidrógeno. También es notable que la catalasa, que proporciona protección a las bacterias contra el H ₂ O ₂ tóxico , esté ausente en los lactobacilos, ^{[19] [31]} y, como tal, estarían desprotegidos contra su propia producción de H ₂ O ₂ . Por consiguiente, la producción de peróxido de hidrógeno puede no ser el principal mecanismo de defensa.

Los lactobacilos vaginales producen péptidos antimicrobianos, es decir, bacteriocinas como la lactocina 160 y crispasina. ^[13] con actividad inhibidora que varía de estrecha ( especies de Lactobacillus estrechamente relacionadas) a amplia (diversos grupos de bacterias, incluyendo G. vaginalis y P. bivia ), ^[8] y sustancias similares a las bacteriocinas, con un espectro de actividad más amplio que las bacteriocinas (por ejemplo, un péptido resistente al calor producido por Ligilactobacillus salivarius subsp. salivarius CRL 1328). Varios estudios han indicado que la actividad de las bacteriocinas se ve favorecida por el pH bajo.

Las sustancias inhibidoras producidas por los Lactobacillus vaginales son un factor primario en la protección de la microbiota vaginal, con ácidos orgánicos, bacteriocinas y peróxido de hidrógeno. Estos actúan sinérgicamente contra la infección por patógenos. No todas las especies de Lactobacillus y no todas las cepas dentro de una especie de Lactobacillus exhiben los 3 mecanismos. ^{[13] Las especies} de Lactobacillus difieren en mujeres premenopáusicas, es decir , L. crispatus , L. jensenii , L. iners , L. gasseri (y posiblemente L. vaginalis ), según se evaluó mediante técnicas dependientes e independientes del cultivo. ^{[26] [27] [28] [32]} Se ha demostrado que los lactobacilos vaginales muestran un vaginotropismo pronunciado y sus pili actúan como ligandos para la unión a los receptores de las células epiteliales vaginales. El número limitado de Lactobacillus spp. encontrado en la vagina humana es notable, lo que lleva a la posibilidad de que haya factores del huésped que seleccionen organismos específicos, que estas especies tengan características inusuales que les permitan colonizar con éxito la vagina, o ambas cosas. ^[33] Sin embargo, el vaginotropismo, no solo se aplica a este grupo seleccionado de lactobacilos que representan una vagina saludable, sino también a las especies bacterianas asociadas con la VB. ^[34] La microbiota detectada en la ecografía genital e intestinal humana no parece crecer fuera de su huésped y probablemente dependa del estrecho contacto entre padres e hijos para la transmisión, ^[34] por ejemplo, la transmisión de la microflora genital de madre a neonato, muy probablemente también con la microflora intestinal distribuida homogéneamente por el cuerpo del bebé, incluida la piel, la cavidad oral, la nasofaringe y las heces. ^[35]

La vaginosis bacteriana (VB) se asocia con la presencia de Gardnerella vaginalis y Peptostreptococcus anaerobius ^[36] y una disminución en el número de especies de Lactobacillus ^{que componen la microbiota vaginal sana. [37] [38] [39] [40]} La VB se caracteriza por el crecimiento excesivo de bacterias oportunistas y una disminución de las especies de Lactobacillus. La VB puede presentarse como sintomática o asintomática. Los síntomas incluyen mal olor vaginal, aumento del pH vaginal y picazón vaginal. ^[41] No se conoce la causa de por qué ocurre la VB, pero generalmente se asocia con un flujo vaginal anormal (Coudray y Madhivanan, 2020). Para diagnosticar la VB en un entorno clínico, se utiliza un criterio de Amsel. Esto significa que una paciente debe tener un flujo vaginal fino homogéneo aumentado, secreción de pH superior a 4,5, olor a amina cuando las secreciones se exponen a una solución de hidróxido al 10% o células clave visibles en un preparado húmedo. Otra forma de diagnosticar la VB que se utiliza con menos frecuencia en el ámbito clínico es la escala de Nugent. Para obtener la escala de Nugent se realizan técnicas de tinción de Gram que caracterizan la morfología bacteriana en una escala. Una puntuación mayor de 7 se asocia con VB, de 4 a 6 es una anomalía intermedia y de 0 a 3 es normal. ^[42] Por lo general, solo las mujeres con síntomas reciben tratamiento. El tratamiento incluye antibióticos, específicamente metronidazol y clindamicina (Hay, 2010).

Los estudios han demostrado una correlación entre la microbiota vaginal y el desarrollo de VB a través de la secuenciación del ARN 16S. Los tipos de estado comunitario (CST) se utilizan para identificar la variación entre una microbiota vaginal sana y la microbiota vaginal de una persona con VB. La mayoría de los CST en un microbioma vaginal sano consisten en diferentes especies de Lactobacillus. Los estudios encontraron que L. iners es la especie dominante en VB y L. crispatus es la especie dominante en microbiomas vaginales sanos. ^[43]

La microbiota vaginal sana y normal dominada por lactobacilos puede diferir entre algunos grupos étnicos. Las especies vaginales no patógenas son parte de la microbiota normal de algunas mujeres. ^{[26] [44]} Varios estudios han demostrado que una proporción significativa (7–33%) de mujeres sanas asintomáticas (especialmente mujeres negras e hispanas) ^[45] carecen de cantidades apreciables de especies de Lactobacillus en la vagina, ^{[33] [46]} y en cambio tienen una microbiota vaginal que consiste en otras bacterias productoras de ácido láctico, es decir, especies de los géneros Atopobium , Leptotrichia , Leuconostoc , Megasphaera , Pediococcus , Streptococcus y Weissella , ^{[32] [33] [45]} Todas las poblaciones étnicas tienen comunidades de microflora vaginal que contienen bacterias productoras de ácido láctico. ^{[33] [45]} Esto implica que no todas las comunidades pueden ser igualmente resilientes, de modo que si la resiliencia de una comunidad vaginal es baja, entonces pueden ocurrir cambios transitorios en la estructura de estas comunidades más fácilmente en respuesta a perturbaciones de varios tipos, incluyendo menstruaciones , relaciones sexuales, duchas vaginales y prácticas anticonceptivas. Estas diferencias en la estructura y composición de las comunidades microbianas pueden ser la base de diferencias bien conocidas en la susceptibilidad de las mujeres en estos grupos raciales a la VB y varias infecciones vaginales. ^{[45] [47] [48]} Aunque la microflora vaginal puede ser alterada, y otras especies producen ácido láctico, ^[49] el pH vaginal y la producción de ácido establecen una microbiota vaginal normal. El pH disminuye aún más durante el embarazo. ^[50]

Otras especies bacterianas se encuentran con frecuencia en la vagina, como los cocos Gram positivos: Atopobium vaginae , Peptostreptococcus spp. , Staphylococcus spp. , Streptococcus spp . y Bacteroides spp. , Fusobacterium spp. , Gardnerella vaginalis , Mobiluncus , Prevotella spp. y organismos entéricos Gram negativos , como Escherichia coli . ^{[26] [27]} Mycoplasma y Ureaplasma se encuentran con frecuencia en la vagina. Algunas de las bacterias anaerobias obligadas y facultativas están asociadas con la VB. ^[46] Neisseria gonorrhoeae se encuentra en la vagina y se considera un patógeno que se transmite sexualmente. ^[51]

El efecto del uso de tampones sobre la flora vaginal es objeto de debate, pero su aplicación parece no modificar significativamente el equilibrio de la presencia bacteriana. ^[52] El embarazo altera la microbiota con una reducción de la diversidad de especies/géneros. ^[37]

Un microbioma vaginal sano ayuda a prevenir la vaginosis bacteriana, las infecciones por hongos y otros posibles problemas al mantener un pH ácido (<4,5) que es desfavorable para el crecimiento de patógenos comunes, como Gardnerella vaginalis . Los lactobacilos presentes en un microbioma vaginal sano también ocupan el nicho ecológico que de otro modo estaría disponible para la explotación de organismos patógenos. Sin embargo, las bacterias dañinas o un desequilibrio en las bacterias pueden provocar una infección. ^[53]

Hay muchos factores que contribuyen a la composición de la microbiota vaginal, incluido el estrés, la edad, el estilo de vida, la dieta, la microbiota intestinal, los antibióticos, los probióticos y las infecciones vaginales.

El estilo de vida puede afectar la microbiota a través de la higiene personal. Las investigaciones sugieren que las duchas vaginales están asociadas con un mayor riesgo de VB. También muestran que las prácticas sexuales que incluyen múltiples parejas sexuales pueden aumentar la VB o alterar la composición estable de la microbiota. ^[54] El tabaquismo y el consumo de alcohol también pueden aumentar la probabilidad de desarrollar VB porque afectan indirectamente el perfil de producción de metabolitos. ^[55] También hay investigaciones que respaldan la idea de que el aumento de los niveles de estrés puede tener un impacto en el equilibrio de los lactobacilos vaginales al elevar los niveles de cortisol, reducir el glucógeno vaginal, disminuir los lactobacilos, elevar el pH vaginal y aumentar la respuesta proinflamatoria. ^[54]

Cada vez es más conocido el efecto que nuestra dieta tiene sobre nuestra microbiota intestinal, pero también puede tener el mismo efecto sobre la microbiota vaginal. Las investigaciones demuestran que las dietas ricas en nutrientes con un índice glucémico bajo y una ingesta de grasas menor pueden estar asociadas con una menor probabilidad de contraer VB. ^[54]

Las investigaciones han demostrado que la presencia de lactobacilos en la vagina está asociada con una menor incidencia de infecciones de transmisión sexual. ^{[56] [57]}

• Proyecto Microbioma Humano
• Bacterias del ácido láctico
• Lista de especies de microbiota del tracto reproductivo inferior de la mujer
• Flora de la piel
• Microbiota vaginal en el embarazo

• Medios relacionados con la flora vaginal en Wikimedia Commons
• Bacterias de Döderlein