Enfermedad de cambios mínimos
| Enfermedad de cambios mínimos | |
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| Las tres características de la enfermedad de cambios mínimos (observadas en la microscopía electrónica): pérdida difusa de los procesos pediocíticos , vacuolización y aparición de microvellosidades . | |
| Especialidad | Nefrología |
La enfermedad de cambios mínimos ( ECM ), también conocida como nefrosis lipoidea o enfermedad nula , entre otras, es una enfermedad que afecta a los riñones y que causa el síndrome nefrótico . [1] El síndrome nefrótico conduce a la pérdida de cantidades significativas de proteínas en la orina ( proteinuria ), lo que causa el edema generalizado (hinchazón de los tejidos blandos) y el deterioro de la función renal que experimentan comúnmente los afectados por la enfermedad. [1] Es más común en niños y tiene una incidencia máxima entre los 2 y 6 años de edad. [2] La ECM es responsable del 10 al 25% de los casos de síndrome nefrótico en adultos. [3] También es la causa más común de síndrome nefrótico de causa poco clara ( idiopático ) en niños. [3]
Signos y síntomas
Los signos clínicos de la enfermedad de cambios mínimos son proteinuria (excreción anormal de proteínas, principalmente albúmina , en la orina), edema (hinchazón de los tejidos blandos como consecuencia de la retención de agua), aumento de peso e hipoalbuminemia (albúmina sérica baja). [1] Estos signos se conocen colectivamente como síndrome nefrótico . [1]
El primer signo clínico de la enfermedad de cambios mínimos suele ser el edema con un aumento asociado de peso. [1] La hinchazón puede ser leve, pero los pacientes pueden presentar edema en la mitad inferior del cuerpo, edema periorbitario , hinchazón en el área escrotal/labial y anasarca en casos más graves. [1] En los adultos mayores, los pacientes también pueden presentar lesión renal aguda (20-25% de los adultos afectados) y presión arterial alta . [4] Debido al proceso de la enfermedad, los pacientes con enfermedad de cambios mínimos también corren el riesgo de presentar coágulos de sangre e infecciones. [4]
Patología
Durante años, los patólogos no encontraron cambios al observar muestras de biopsia renal con microscopio óptico , de ahí el nombre de "enfermedad de cambios mínimos". Si bien en algunos casos se puede observar expansión mesangial , no existen otras lesiones patognomónicas en el glomérulo en sí. [1]
Bajo inmunofluorescencia , no hay inmunoglobulinas ni depósitos de complemento unidos al tejido renal. [1]
Con la llegada de la microscopía electrónica , se descubrieron los cambios que hoy se conocen como características de la enfermedad, que son la pérdida difusa de los pedicelos de las células epiteliales viscerales (es decir, el borramiento de los podocitos), la vacuolización y el crecimiento de microvellosidades en las células epiteliales viscerales, lo que permite una pérdida excesiva de proteínas en la orina. [5]
Fisiopatología
Proteinuria
La causa y la patogenia de la patología no están claras y actualmente se considera idiopática . Sin embargo, no parece implicar el depósito de complemento o complejos inmunes. Más bien, se cree que una respuesta inmunológica mediada por células T alterada con secreción anormal de linfocinas por parte de las células T modifica la membrana basal glomerular , específicamente los podocitos, aumentando la permeabilidad. [1] Esto permite la fuga de albúmina y otras proteínas séricas a la orina. Además, la citocina exacta responsable aún está por dilucidar, siendo IL-12 , IL-18 e IL-13 las más estudiadas a este respecto, pero nunca implicadas de manera concluyente. [4] Los datos de un estudio longitudinal (Nephrotic Syndrome Study Network - NEPTUNE) publicado en 2022 sugirieron que hasta el 29% de los casos mixtos pediátricos y adultos de enfermedad de cambios mínimos confirmados por biopsia exhibieron autoanticuerpos séricos contra la nefrina, una proteína estructural ubicada en el diafragma de hendidura del podocito. [6]
Se ha discutido la participación de las células B en el síndrome nefrótico, especialmente en la enfermedad de cambios mínimos, debido al éxito de la inmunoterapia dirigida tanto a las células B como a las T, el aumento de los marcadores de activación de las células B durante una recaída de la enfermedad de cambios mínimos y las alteraciones en las subclases de células B durante la remisión de la enfermedad de cambios mínimos. [4] Esta hipótesis está respaldada por hallazgos recientes de anticuerpos anti-nefrina aislados en la enfermedad de cambios mínimos.
Edema
Cuando la albúmina se excreta en la orina, su concentración sérica (sangre) disminuye. En consecuencia, la presión oncótica plasmática se reduce en relación con el tejido intersticial. El movimiento posterior de líquido desde el compartimento vascular al compartimento intersticial se manifiesta como una hinchazón de los tejidos blandos denominada edema. Este líquido se acumula con mayor frecuencia en los pies y las piernas, en respuesta a la gravedad, en particular en aquellos con válvulas que funcionan mal. En casos graves, el líquido puede desplazarse hacia la cavidad peritoneal (abdomen) y causar ascitis . Como resultado del exceso de líquido, las personas con enfermedad de cambios mínimos a menudo aumentan de peso, ya que excretan menos agua en la orina, y experimentan fatiga. [1]
Diagnóstico
Como la enfermedad de cambios mínimos es un subconjunto del síndrome nefrótico, el diagnóstico implica buscar una combinación de edema, altas cantidades de proteína en la orina, niveles bajos de albúmina y niveles altos de colesterol sérico. La evaluación inicial puede incluir un análisis de orina , pruebas de función renal , niveles de albúmina sérica y un perfil lipídico . [7] Se encuentran cantidades microscópicas de sangre en la orina del 10 al 30 % de los adultos con enfermedad de cambios mínimos. [3]
Como la MCD es el tipo más común de síndrome nefrótico en niños, la biopsia renal no suele realizarse en niños menores de 10 años a menos que haya características preocupantes que sean inusuales para la enfermedad ( presión arterial alta , orina con sangre , disfunción renal ) y si no responden a la terapia con corticosteroides. [1] Esto sugeriría que puede no ser una enfermedad de cambios mínimos. En adultos, se requiere una biopsia renal ya que existe un diferencial mucho más amplio para el síndrome nefrótico. [1] Como sugiere el nombre, la biopsia renal de un paciente con enfermedad de cambios mínimos mostraría evidencia mínima o nula de enfermedad en la microscopía óptica , lo cual es único entre las causas del síndrome nefrótico. [1]
Tratamiento
Niños
La primera línea de tratamiento para la enfermedad de cambios mínimos es la prednisona , un corticosteroide , 60 mg/m2/día o 2 mg/kg/día. [1] Para aquellos niños que no pueden tolerar el tratamiento con corticosteroides o que no responden (generalmente después de un período de prueba de 8 semanas), otro inmunosupresor, la ciclosporina, es una alternativa; también se han utilizado otros inmunosupresores como un inhibidor de la calcineurina , micofenolato de mofetilo y rituximab , aunque los estudios sobre su eficacia son bastante limitados. [1] [4] No hay consenso sobre la duración del tratamiento con corticosteroides, y la duración del tratamiento varía entre 4 y 12 semanas. [1] Junto con el tratamiento con corticosteroides, el tratamiento sintomático agudo implica la restricción de sal y líquidos para controlar la hinchazón. [1]
Adultos
Las pautas de tratamiento para adultos son bastante limitadas y se basan principalmente en estudios realizados en niños. [1] La terapia principal también es la terapia con corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/día) con otros inmunosupresores como posibles alternativas, aunque hay muy pocos datos sobre la eficacia de estas alternativas. [1] Otros medicamentos como los inhibidores de la ECA para reducir la cantidad de proteína en la orina o las estatinas para disminuir los niveles altos de colesterol observados en el síndrome nefrótico generalmente son innecesarios. [3] Los inhibidores de la ECA pueden considerarse en personas con MCD que también tienen presión arterial alta . [3]
Pronóstico
Niños
La enfermedad de cambios mínimos suele responder bien al tratamiento inicial con la terapia de primera línea: corticosteroides, con un 95% de respuesta. [1] Los niños más pequeños, que tienen más probabilidades de desarrollar enfermedad de cambios mínimos, suelen responder más rápido que los adultos: el 50% de los niños tienen una remisión completa con 8 días de terapia con corticosteroides y la mayoría de los demás pacientes responden en la cuarta semana. [1] Pocos no responden a los corticosteroides y tienen que depender de una terapia alternativa. Sin embargo, a pesar de la respuesta positiva a los corticosteroides, las recaídas son comunes y requieren un tratamiento repetido con corticosteroides. Alrededor del 25% nunca recae, otro 25% recae con poca frecuencia (una recaída dentro de los 6 meses de la respuesta inicial o 1-3 recaídas en 12 meses) y el 50% recae con frecuencia (> 2 recaídas dentro de los 6 meses de la respuesta inicial o > 4 recaídas en 12 meses). [1] La tasa de recaídas es la razón detrás de un debate sobre continuar el tratamiento con prednisona incluso más allá de las 12 semanas para posiblemente disminuir la tasa de recaídas; Varios estudios que han intentado este método no han logrado mostrar una mejora significativa. [1] La mayoría de las recaídas parecen estar provocadas por infecciones respiratorias. [1] A largo plazo, los niños pueden recaer varios años después de no presentar síntomas; aunque después de dos años, el riesgo es significativamente menor. [4]
En la mayoría de los niños con enfermedad de cambios mínimos, en particular entre aquellos que responden de manera típica, se observa un daño permanente mínimo o nulo en los riñones. [1] Las complicaciones surgen principalmente de los efectos secundarios de la terapia. El uso prolongado de corticosteroides puede provocar inmunosupresión (que conduce a infecciones), complicaciones de crecimiento y aumento de peso. [7]
Adultos
Aunque la mayoría de los adultos diagnosticados con enfermedad de cambios mínimos responden a los corticosteroides, el 25% no responde después de 3 a 4 meses de terapia con corticosteroides; es posible que estos pacientes hayan sido diagnosticados incorrectamente y no tengan enfermedad de cambios mínimos. [1] Los adultos con ECM tienden a responder más lentamente al tratamiento con corticosteroides, demorando hasta 3 o 4 meses, que los niños. [3] Los datos en adultos son menos completos que en niños, pero las recaídas son bastante frecuentes y el 56-76% de los pacientes recaen y necesitan tratamiento adicional con inmunosupresores como ciclosporina , tacrolimus , micofenolato y rituximab . [3] [4] Hay poca evidencia que respalde el uso de azatioprina para la ECM. [3] Las complicaciones surgen principalmente de los efectos secundarios de la terapia.
Epidemiología
La enfermedad de cambios mínimos es más común en niños muy pequeños, pero puede presentarse en niños mayores y adultos. [ cita requerida ]
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños y afecta al 70-90 % de los niños mayores de 1 año. [4] Después de la pubertad, la mitad de las veces es causada por la enfermedad de cambios mínimos. [4] Entre los niños pequeños, los niños parecen tener más probabilidades de desarrollar la enfermedad de cambios mínimos que las niñas (alrededor de 2:1). [1] La enfermedad de cambios mínimos se observa en aproximadamente 16 de cada 100 000 niños, siendo más común en los asiáticos del sur y los nativos americanos, pero más rara en los afroamericanos. [1]
En adultos, representa menos del 15% de los adultos diagnosticados con síndrome nefrótico. [4]
Etimología
La enfermedad de cambios mínimos ha recibido muchos otros nombres en la literatura médica, entre ellos nefropatía de cambios mínimos, nefrosis de cambios mínimos, síndrome nefrótico de cambios mínimos, glomerulopatía de cambios mínimos, enfermedad de los procesos podológicos (que hace referencia a los procesos podológicos de los podocitos ), enfermedad nula (que hace referencia a la falta de hallazgos patológicos en la microscopía óptica), lesiones nulas, nefrosis lipídica y nefrosis lipoidea.
Referencias
- ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab Johnson, Richard J.; Feehally, John; Floege, Jürgen (26 de junio de 2018). Nefrología clínica integral (sexta edición). Edimburgo. ISBN 9780323547192.OCLC 1047958109 .
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{{cite book}}: Mantenimiento de CS1: falta la ubicación del editor ( enlace ) - ^ abcdefgh Hogan J, Radhakrishnan J (abril de 2013). "El tratamiento de la enfermedad de cambios mínimos en adultos". Revista de la Sociedad Americana de Nefrología . 24 (5): 702–11. doi : 10.1681/ASN.2012070734 . PMID 23431071.
- ^ abcdefghij Vivarelli, Marina; Massella, Laura; Ruggiero, Bárbara; Emma, Francesco (7 de febrero de 2017). "Enfermedad de cambios mínimos". Revista clínica de la Sociedad Estadounidense de Nefrología . 12 (2): 332–345. doi :10.2215/CJN.05000516. ISSN 1555-905X. PMC 5293332 . PMID 27940460.
- ^ Fogo, Agnes B. ; Lusco, Mark A.; Najafian, Behzad; Alpers, Charles E. (agosto de 2015). "Atlas de patología renal de la AJKD: enfermedad de cambios mínimos". Revista estadounidense de enfermedades renales . 66 (2): 376–377. doi :10.1053/j.ajkd.2015.04.006. ISSN 1523-6838. PMID 26210726.
- ^ Watts, Andrew (enero de 2022). "El descubrimiento de autoanticuerpos dirigidos a la nefrina en la enfermedad de cambios mínimos respalda una nueva etiología autoinmune". Revista de la Sociedad Estadounidense de Nefrología . 33 (1): 238–252. doi :10.1681/ASN.2021060794. PMC 8763186 . PMID 34732507.
- ^ ab Gipson DS, Massengill SF, Yao L, Nagaraj S, Smoyer WE, Mahan JD, Wigfall D, Miles P, Powell L, Lin JJ, Trachtman H, Greenbaum LA (agosto de 2009). "Manejo del síndrome nefrótico de inicio en la infancia". Pediatría . 124 (2): 747–57. doi :10.1542/peds.2008-1559. PMID 19651590. S2CID 8226984.
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