Psicoterapia de apoyo

La psicoterapia de apoyo es un enfoque psicoterapéutico que integra diversas escuelas terapéuticas como la psicodinámica y la cognitivo-conductual , así como modelos conceptuales y técnicas interpersonales . ^[1]

El objetivo de la psicoterapia de apoyo es reducir o aliviar la intensidad de los síntomas, la angustia o la discapacidad manifestados o presentes. También reduce el alcance de las alteraciones conductuales causadas por los conflictos o perturbaciones psíquicas del paciente. ^[2] A diferencia del psicoanálisis , en el que el analista trabaja para mantener una conducta neutral como un "lienzo en blanco" para la transferencia , en la terapia de apoyo el terapeuta se involucra en una relación completamente emocional, alentadora y de apoyo con el paciente como un método para promover mecanismos de defensa saludables , especialmente en el contexto de las relaciones interpersonales .

La psicoterapia de apoyo puede utilizarse como tratamiento para una variedad de dolencias físicas, mentales y emocionales, y consiste en una variedad de estrategias y técnicas en las que los terapeutas u otros profesionales autorizados pueden tratar a sus pacientes. El objetivo del terapeuta es reforzar los patrones de pensamiento y conducta saludables y adaptativos del paciente con el fin de reducir los conflictos intrapsíquicos que producen síntomas de trastornos mentales .

A finales del siglo XIX, Sigmund Freud comenzó a desarrollar las técnicas del psicoanálisis , que sirvieron como base para todas las demás modalidades psicoterapéuticas. Freud descubrió que al dejar que las personas hablaran libremente sobre lo que les viniera a la mente ( asociación libre ), acababan revelando los orígenes de sus conflictos psicológicos de forma disfrazada. Al escuchar estas confesiones reveladas mediante la asociación libre, el terapeuta interpretaría entonces la causa inconsciente de los síntomas del paciente. ^[3]

En los años posteriores al desarrollo del psicoanálisis por parte de Freud, este enfoque se consideró el método por defecto para tratar las enfermedades mentales de los pacientes. Los psicoterapeutas se enfrentaron al problema de los pacientes que no eran analizables: aquellos que no tenían la capacidad reflexiva para escuchar interpretaciones o que padecían una “ esquizofrenia pseudoneurótica ”. ^[4] Estos pacientes que reaccionarían negativamente al psicoanálisis recibirían entonces un tratamiento más fortalecedor y “de apoyo”. Esta terapia, que más tarde se reconocería como las etapas iniciales de la psicoterapia de apoyo, no era el modo de tratamiento preferido, no para los pacientes preferidos, y por lo tanto, se consideró peyorativa desde el principio.

Franz Alexander estudió a Freud y, aunque se formó en la técnica psicoanalítica clásica, comenzó a desarrollar sus propias ideas acerca de lo que permitía que el proceso curativo ocurriera en la terapia. ^[5]

Alexander señaló que en el psicoanálisis clásico, el requisito esencial para el cambio era la comprensión que el paciente obtenía de la interpretación de la neurosis de transferencia. Alexander estaba de acuerdo con Freud en que durante el psicoanálisis el paciente experimentaba una transferencia basada en experiencias de vida anteriores y traumas emocionales. Mientras que Freud creía que la comprensión que el paciente obtenía de esto era esencial para que se produjera la curación, Alexander sentía que el proceso por el cual el paciente se sentía cuidado o reconfortado mientras revivía traumas emocionales también era una fuerza curativa. Comenzó a observar otros factores que podrían estar contribuyendo a la mejora, factores no relacionados con la comprensión sino más bien con la relación del paciente con el psicoanalista. ^[5]

El objetivo de la psicoterapia de apoyo no era cambiar la personalidad del paciente, sino ayudarlo a afrontar los síntomas, prevenir la recaída de una enfermedad mental grave o ayudar a una persona relativamente sana a afrontar una crisis o un problema transitorio. Tal como se definió en años anteriores, la psicoterapia de apoyo es un conjunto de técnicas, como elogios, consejos, exhortaciones y estímulos, integradas en la comprensión psicodinámica y utilizadas para tratar a pacientes con discapacidades graves. ^[6]

Durante las siguientes décadas y con amplios estudios que demostraban su eficacia, la psicoterapia de apoyo ganó impulso entre los profesionales como un método práctico y eficaz de terapia y llegó a ser reconocida como el tratamiento predeterminado para los pacientes con síntomas psicológicos más graves o aquellos que no podían soportar los rigores del psicoanálisis.

La psicoterapia de apoyo se practica a menudo para pacientes que se consideran de menor funcionamiento, demasiado frágiles o demasiado desmotivados para participar en una terapia expresiva más exigente, que podría tener más posibilidades de conducir a un cambio de personalidad. ^[7]

Como tratamiento diádico que se caracteriza por el uso de medidas directas para mejorar los síntomas y mantener, restaurar o mejorar la autoestima, las habilidades adaptativas y la función psicológica (del yo), el tratamiento en sí mismo trabaja para observar las relaciones (reales o transferenciales) y los patrones actuales y pasados ​​de respuesta emocional o conductual. ^[8]

Como la psicoterapia de apoyo se introduce en entornos menos formales que un consultorio de atención primaria, la psicoterapia de apoyo puede aparecer como una expresión de interés, atención a servicios concretos, estímulo y optimismo. La relación entre el paciente y el profesional durante el tratamiento de apoyo existe únicamente para satisfacer las necesidades del paciente y no debe desarrollarse como una relación platónica fuera del profesionalismo. ^[9]

La psicoterapia de apoyo funciona con el objetivo de reducir la ansiedad y mantener una relación positiva entre paciente y terapeuta, con un enfoque mínimo en la transferencia. ^[7] Si bien esta práctica terapéutica rara vez se estudia, desde entonces se la ha identificado y funciona como una alternativa a la terapia expresiva. ^[8]

La psicoterapia de apoyo y el tratamiento de apoyo funcionan bien para los pacientes que se prevé que fracasarán en la terapia expresiva o que, en general, son difíciles de tratar con terapia expresiva. ^[8]

En The Journal of Psychotherapy Practice and Research se puede encontrar una documentación temprana de la psicoterapia de apoyo con contribuciones de David J. Hellerstein, MD, Henry Pinsker, MD, Richard N. Rosenthal, MD y Steven Klee, Ph.D. En sus contribuciones al estudio y exploración de la psicoterapia de apoyo, estos investigadores señalan que, dado que el apoyo y la expresividad se encuentran en un continuo, el modelo para la psicoterapia dinámica individual debería basarse en conceptos del extremo de apoyo del continuo, en lugar del extremo expresivo. ^[7]

En The Journal of Psychotherapy Practice and Research se incluye un resumen de la definición de psicoterapia de apoyo de Otto F. Kernberg , que define lo que hace la terapia de apoyo en lugar de lo que es. ^[7] La ​​definición de Kernberg incluye acciones como:

• Reducir las disfunciones del comportamiento
• Reducir el malestar mental subjetivo
• Apoyar y mejorar las fortalezas del paciente, sus habilidades de afrontamiento y su capacidad para utilizar apoyos ambientales.
• Maximizar la autonomía del tratamiento
• facilitar la máxima independencia posible de la enfermedad psiquiátrica.

Se ha demostrado que la psicoterapia de apoyo es eficaz en una variedad de afecciones psiquiátricas, entre ellas la esquizofrenia , el trastorno bipolar , la depresión , los trastornos de ansiedad , los trastornos de la personalidad , los trastornos por consumo de sustancias , los trastornos alimentarios y la depresión posparto .

La psicoterapia de apoyo también ha demostrado ser eficaz en una variedad de condiciones médicas, incluyendo cáncer de mama , cáncer de ovario , diabetes , leucemia , enfermedad cardíaca , bronquitis crónica , enfisema , enfermedad inflamatoria intestinal , dolor de espalda y para pacientes de hemodiálisis . ^{[10] [11] [12] [13]}

Además, la terapia de apoyo se reconoce como el tratamiento de elección para los pacientes vistos por psiquiatras y residentes que sufren problemas extrapsíquicos, como pobreza , opresión social y política y abusos de poder en relaciones que amenazan con abrumar sus capacidades de afrontamiento. ^[14]

Las estrategias y técnicas asociadas con la psicoterapia de apoyo incluyen las siguientes: ^[3]

Según el autor John Battaglia, el elemento de escuchar en la psicoterapia de apoyo es “la habilidad más poderosa” ^[3] y ayuda a los pacientes a sentirse “escuchados” por sus terapeutas o profesionales de la salud. Escuchar de manera eficaz “incluye prestar atención cuidadosa al lenguaje corporal, el tono emocional y el comportamiento general de los pacientes en las sesiones”.

El plusing se define como “promover una atmósfera positiva en la terapia al encontrar lo bueno en el paciente y acentuar lo positivo en la situación del paciente”. Battaglia compara esta estrategia de psicoterapia de apoyo con “ponerse gafas de color de rosa y ver lo que el paciente presenta como medio lleno”, y ayudar a los pacientes a encontrar una perspectiva positiva incluso si parece difícil de encontrar.

El uso de la estrategia de la conducta explicativa en la psicoterapia de apoyo permite a los terapeutas y profesionales de la salud guiar a los pacientes hacia áreas de comodidad o seguridad mientras atraviesan emociones o compulsiones complejas y abrumadoras. Con esta técnica, las explicaciones conductuales que ofrece el profesional deben tener sentido para el paciente y ayudarlo a sentirse apoyado.

El consejo es otra estrategia de psicoterapia de apoyo que se deriva de la técnica de explicación de la conducta. El consejo suele ser eficaz cuando el paciente es capaz de relacionarlo con sus objetivos. ^[15]

La confrontación consiste básicamente en permitir que el paciente reflexione y comprenda cómo sus patrones de conducta contribuyen a su sufrimiento. Los terapeutas y profesionales ayudan a los pacientes a comprender cómo las conductas o emociones repetidas contribuyen a su salud mental y sus síntomas.

El reencuadre está relacionado con la técnica de confrontación, ya que implica mirar algo desde una luz diferente o desde un ángulo diferente y puede proporcionar a los pacientes una nueva perspectiva mientras se someten a psicoterapia de apoyo. ^[15]

El estímulo o el elogio se utilizan a menudo en dosis que se basan en elementos preexistentes del paciente, como su historia, sus fortalezas y debilidades. El estímulo debe utilizarse con moderación para evitar que el paciente experimente emociones de no estar a la altura de lo que su terapeuta esperaba de él. El uso del estímulo en este entorno combina oportunidades de educación y movimiento para que los pacientes progresen en su tratamiento o salgan de su zona de confort.

Además, esta técnica puede utilizarse para reforzar logros o cambios positivos en el comportamiento, y puede posicionarse como el refuerzo de los pasos del paciente hacia el logro de sus objetivos planteados. ^[15]

De manera muy similar al estímulo, los terapeutas y profesionales de la salud deben utilizar la esperanza con moderación y de manera apropiada para “ofrecer suficiente esperanza para que el paciente vea el cambio como una oportunidad realista”.

El uso de metáforas es un elemento estimulante de la psicoterapia de apoyo que “[utiliza] partes del cerebro del paciente diferentes a las estimuladas por muchas de las otras técnicas basadas más en el lenguaje”. Se dice que una metáfora “se queda grabada” en la cabeza del paciente de una “manera muy duradera”.  

Otra técnica utilizada en la psicoterapia de apoyo es la de los terapeutas y los profesionales de la salud que ayudan a los pacientes a desarrollar habilidades de afrontamiento cognitivas y conductuales. Estas técnicas varían en complejidad y pueden consistir en mantras o planes de afrontamiento para el paciente.

Brindar a los pacientes las herramientas necesarias para desarrollar hábitos de autocontrol en oposición a conductas de mal comportamiento, como cambios extremos de humor, abuso de sustancias o mal comportamiento.

Las oportunidades creativas permiten a los terapeutas y profesionales de la salud presentarles a sus pacientes salidas creativas para expresar sus emociones. Algunas de estas técnicas dentro de esta estrategia incluyen la narración de historias, llevar un diario y escribir cartas que no enviarán.

Algunas técnicas identificadas, pero generalmente evitadas y utilizadas con precaución, son el humor y la comparación del dolor.

En un extenso estudio longitudinal desarrollado en la década de 1950, el "Proyecto de investigación en psicoterapia de Menninger" comparó a pacientes que recibieron psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica y psicoterapia de apoyo durante un período de 23 años. El objetivo principal del estudio fue examinar críticamente la diferencia entre el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica. La rama de psicoterapia de apoyo del estudio se colocó más como una condición de control que como una técnica rigurosa para la comparación. Los resultados del estudio concluyeron que no había diferencias significativas entre los tres tipos diferentes de psicoterapia. ^[16]

En un estudio de 1978 sobre el tratamiento de la agorafobia, las fobias mixtas o las fobias simples, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a una de tres condiciones de tratamiento: terapia conductual sola, terapia conductual más tratamiento con imipramina (medicación) o terapia de apoyo más tratamiento con imipramina (medicación). Los terapeutas de los grupos de terapia conductual utilizaron un protocolo de tratamiento manualizado y altamente estructurado que incluía entrenamiento de relajación y desensibilización sistemática en la imaginación, tareas específicas de desensibilización in vivo y entrenamiento en asertividad (que incluía modelado, juegos de rol, ensayo de conducta y tareas in vivo). La terapia de apoyo no era directiva; los pacientes tomaban la iniciativa en todas las discusiones. Los terapeutas que realizaban la terapia de apoyo recibieron instrucciones de ser empáticos y no juzgar, y de alentar a los pacientes a ventilar sus sentimientos y hablar de sus problemas, ansiedades y relaciones interpersonales. Los investigadores descubrieron que no había diferencias significativas entre las condiciones de terapia y que los pacientes se desempeñaban bien en ambas. ^[17]

En un estudio controlado aleatorio de 2005 que comparaba la terapia cognitivo-conductual con la terapia interpersonal para la anorexia nerviosa, una vez más se utilizó la psicoterapia de apoyo como condición de control. En el grupo de terapia cognitivo-conductual del estudio, los pacientes se sometieron a varias fases de tratamiento, que incluyeron psicoeducación, evaluación motivacional, habilidades cognitivo-conductuales (incluida la reestructuración del pensamiento y las tareas para el hogar), prevención de recaídas y estrategias de recuperación. ^[18]

Los investigadores Arnold Winston, MD, Richard N. Rosenthal, MD, y Laura Weiss Roberts, MD, MA, expresan lo esquivo del campo de la psicoterapia de apoyo: no se basa en una “teoría rigurosa e internamente consistente o atractiva, no ofrece soluciones a problemas clínicos intratables y el campo en sí no tiene conferencias, estrellas y relativamente pocos libros”. ^[6]

En el texto de Winston Rosenthal y Robert, “Aprendiendo psicoterapia de apoyo, segunda edición: una guía ilustrada”, estos autores señalan que “la tarea central del psicoterapeuta es aprender a comprender... la experiencia emocional del paciente” (Balsam y Balsam), lo cual fue presentado universalmente con respecto a la enseñanza de la psicoterapia de apoyo.

Este tratamiento universal ofrecía poca orientación sobre cómo manejar a pacientes que no se expresaban bien o tenían un nivel educativo bajo, que tenían problemas sociales intratables, problemas de conducta graves o que solo visitaban durante un par de meses a la vez o lo visitaban cada dos semanas. ^[5]

En 2012, el Dr. Adam M. Brenner abogó por un “enfoque mucho más sofisticado” para enseñar a los profesionales de la salud y a los terapeutas sobre la psicoterapia de apoyo, que se centrara en tres factores importantes de la psicoterapia de apoyo:

• Su relevancia para los factores comunes que subyacen a todas las formas de psicoterapia
• Su papel en un espectro de psicoterapias informadas psicodinámicamente
• Su valor como modalidad que incluye técnicas y objetivos específicamente definibles

Brenner también abogó por “enseñar psicoterapia de apoyo en diversas rotaciones clínicas, incluidos los servicios de hospitalización y de enlace de consulta, así como en entornos ambulatorios”. ^[6]

A medida que el método de psicoterapia de apoyo fue ganando popularidad entre los psicólogos y los profesionales de la salud, surgieron reacciones negativas en relación con la eficacia o la validez de las técnicas no psicoanalíticas. En el caso del psicoanálisis, la teoría era que una vez que una persona mejoraba gracias a la adquisición de conocimientos, experimentaba un cambio de personalidad permanente y curativo. Por el contrario, los críticos consideraban que los cambios producidos mediante tipos de psicoterapia más de apoyo eran conductuales, es decir, más transitorios y específicos de los síntomas y no indicativos de un cambio de personalidad permanente, lo que llevó a los psicoanalistas a creer que la terapia de tipo de apoyo no era psicoterapia en absoluto. ^[3]

Otra crítica a la psicoterapia de apoyo es que sólo aborda problemas y conflictos de los que el paciente es consciente. Otros tipos de psicoterapia se basan en medidas menos directas, como la identificación de conflictos inconscientes. La psicoterapia de apoyo se centra en entidades abstractas, como los mecanismos de defensa, sólo cuando parecen inadaptados. ^[9]

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