Farmacoterapia

La farmacoterapia , también conocida como terapia farmacológica o terapia con medicamentos, se define como un tratamiento médico que utiliza uno o más medicamentos farmacéuticos para mejorar los síntomas actuales (alivio sintomático), tratar la afección subyacente o actuar como prevención de otras enfermedades ( profilaxis ). ^[1]

Se puede distinguir de la terapia que utiliza cirugía (terapia quirúrgica), radiación ( radioterapia ), movimiento ( fisioterapia ) u otros modos. Entre los médicos , a veces el término terapia médica se refiere específicamente a la farmacoterapia en contraposición a la terapia quirúrgica u otra; por ejemplo, en oncología , la oncología médica se distingue de la oncología quirúrgica .

La terapia farmacológica actual ha evolucionado a partir de una larga historia de uso de medicamentos, y ha cambiado más rápidamente en el último siglo debido a los avances en el descubrimiento de fármacos . La terapia es administrada y ajustada por profesionales de la salud de acuerdo con las pautas basadas en la evidencia y el estado de salud del paciente. La medicina personalizada también juega un papel crucial en la terapia farmacológica. La medicina personalizada , o medicina de precisión, tiene en cuenta la variación genética del paciente , la función hepática, la función renal, etc., para proporcionar un tratamiento personalizado para un paciente. En la terapia farmacológica, los farmacéuticos también considerarán el cumplimiento de la medicación . El cumplimiento de la medicación , o la adherencia a la medicación, se define como el grado en el que el paciente sigue la terapia recomendada por los profesionales de la salud. ^[2]

El uso de sustancias medicinales se remonta al año 4000 a. C. en la civilización sumeria . ^[3] Los curanderos de la época (llamados boticarios ), por ejemplo, entendían la aplicación del opio para aliviar el dolor. ^[4] La historia de los remedios naturales también se puede encontrar en otras culturas, incluida la medicina tradicional china en China y la medicina ayurvédica en la India, que todavía se utilizan en la actualidad. ^[5] Dioscórides , un cirujano griego del siglo I, describió más de seiscientos animales, plantas y sus derivados en su botánica médica, que siguió siendo la farmacopea más influyente durante mil cuatrocientos años. ^[6] Además de las sustancias derivadas de organismos vivos, los metales, incluidos el cobre , el mercurio y el antimonio , también se usaban como terapias médicas. ^[6] Se decía que curaban varias enfermedades durante el Renacimiento tardío . En 1657, se atribuyó al tártaro emético , que es un compuesto de antimonio, la curación de Luis XIV de la fiebre tifoidea . ^[6] El fármaco también se administró por vía intravenosa para el tratamiento de la esquistosomiasis en el siglo XX. ^[7] Sin embargo, debido a la preocupación por el envenenamiento agudo y crónico por antimonio, el papel del tártaro emético como agente antiesquistosómico fue reemplazado gradualmente después de la llegada del praziquantel . ^[7]

Además de utilizar productos naturales, los seres humanos también aprendieron a preparar medicamentos por sí mismos. El primer texto farmacéutico se encontró en tablillas de arcilla de los mesopotámicos , que vivieron alrededor del año 2100 a. C. ^{[5] Más tarde, en el siglo II d. C.,} Galeno introdujo formalmente la preparación de medicamentos como "un proceso de mezclar dos o más medicamentos para satisfacer las necesidades individuales de un paciente". ^[5] Inicialmente, la preparación de medicamentos solo la realizaban farmacéuticos individuales, pero en el período posterior a la Segunda Guerra Mundial, los fabricantes farmacéuticos aumentaron en número y asumieron el papel de fabricar medicamentos. ^[3] Mientras tanto, hubo un marcado aumento en la investigación farmacéutica, lo que llevó a un número creciente de nuevos medicamentos. ^[3] La mayoría de los hitos en el descubrimiento de medicamentos se produjeron en los últimos cien años, desde antibióticos hasta productos biológicos , ^[5] lo que contribuyó a la base de la terapia farmacológica actual.

La mayoría de los fármacos se descubrieron por medios empíricos, como la observación, el accidente y el ensayo y error. ^[6] Un ejemplo famoso es el descubrimiento de la penicilina , el primer antibiótico del mundo. La sustancia fue descubierta por Alexander Fleming en 1928 después de que se produjeran una combinación de acontecimientos imprevistos en su laboratorio durante sus vacaciones de verano. ^[8] Se creía que el moho Penicillium en la placa de Petri secretaba una sustancia (más tarde llamada "penicilina") que inhibía el crecimiento bacteriano. ^[8] Las grandes empresas farmacéuticas comenzaron entonces a establecer sus departamentos de microbiología y a buscar nuevos antibióticos. ^[9] El programa de detección de compuestos antimicrobianos también condujo al descubrimiento de fármacos con otras propiedades farmacológicas, como los inmunosupresores como la ciclosporina A. ^[9 ]

El descubrimiento de la penicilina fue un descubrimiento fortuito (es decir, casual). Otro enfoque más avanzado para el descubrimiento de fármacos es el diseño racional de fármacos . El método se sustenta en una comprensión de los objetivos biológicos de los fármacos, incluidas las enzimas , los receptores y otras proteínas. A finales del siglo XIX, Paul Ehrlich observó la afinidad selectiva de los colorantes por diferentes tejidos y propuso la existencia de quimiorreceptores en nuestros cuerpos. ^{[9] [10]} Se creía que los receptores eran los sitios de unión específicos de los fármacos. ^[9] El reconocimiento fármaco-receptor fue descrito como una interacción de llave y cerradura por Emil Fischer a principios de la década de 1890. ^[11] Más tarde se descubrió que los receptores pueden ser estimulados o inhibidos por agentes quimioterapéuticos para lograr la respuesta fisiológica deseada. ^[9] Una vez identificado el ligando que interactúa con la macromolécula objetivo, se pueden diseñar y optimizar los candidatos a fármacos en función de la relación estructura-actividad . ^[11] Hoy en día, la inteligencia artificial se utiliza en el diseño de fármacos para predecir las interacciones fármaco-proteína, la actividad de los fármacos, la configuración 3D de las proteínas , etc. ^[11]

La medicina basada en la evidencia se define como el despliegue de la mejor evidencia científica actual que está disponible para dar el mejor tratamiento y tomar la mejor decisión de manera efectiva y eficiente. ^[12] Las guías clínicas se desarrollan con base en evidencia científica; por ejemplo, las guías ACC / AHA (para enfermedades cardiovasculares ), las guías GOLD (para enfermedad pulmonar obstructiva crónica ), las guías GINA (para asma ), etc. Convierten y clasifican la evidencia utilizando un método sistemático, con el objetivo de brindar atención de calidad. ^[13] Las guías no pueden sustituir el juicio clínico, ya que no pueden cubrir todas las circunstancias. ^[13] Los profesionales de la salud pueden usar las guías clínicas como referencias o evidencia para respaldar su juicio clínico al prescribir terapia a los pacientes.

Ejemplo: Guía clínica para el control de la presión arterial ( hipertensión )

Si hay un paciente masculino asiático de 40 años de edad y que ha sido diagnosticado recientemente con presión arterial alta (con una presión arterial de 140/90) y sin ninguna otra enfermedad crónica ( comorbilidades ), como diabetes tipo 2 , gota , hiperplasia prostática benigna , etc. Su riesgo estimado de enfermedad cardiovascular a 10 años es del 15%.

Según la guía de hipertensión NICE 2019, el profesional de la salud puede considerar iniciar una terapia antihipertensiva después de una discusión con el paciente. ^[14] La terapia de primera línea será un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA) (si el paciente no puede tolerar el IECA). ^[14] Si la presión arterial del paciente no está bien controlada, los profesionales de la salud pueden considerar agregar un bloqueador de los canales de calcio (BCC) ^[15] o un diurético tipo tiazida a la terapia previa, es decir, IECA o ARA con un BCC o un diurético tipo tiazida. ^[14]

Cada paciente tiene su propia condición corporal, por ejemplo, función renal, función hepática, variaciones genéticas, historial médico, etc. Todos estos son factores que los profesionales de la salud deben considerar antes de administrar cualquier terapia farmacológica. Lo más importante es que la tecnología avanzada en genética nos guía para tener más conocimiento sobre el vínculo entre la salud y los genes. ^[16] En la terapia farmacológica, están evolucionando dos áreas de estudio: la farmacogenética y la farmacogenómica . La edad afectará la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos y, por lo tanto, la eficacia de la terapia. El efecto de la edad causa el deterioro de la función de los órganos, ^[17] como la función hepática y la función renal. La farmacocinética es el estudio de los efectos de los medicamentos en la absorción, distribución, metabolismo y eliminación. La farmacodinamia es el estudio de los efectos de los medicamentos en nuestro cuerpo y sus mecanismos.

La farmacogenética se define como el estudio de los genes heredados que causan diferentes metabolismos de fármacos que varían entre sí, como la tasa de metabolismo y los metabolitos. ^[18] La farmacogenómica se define como el estudio de la asociación de la respuesta al fármaco con el gen de uno. ^[19] Ambos términos son similares en naturaleza, por lo que se usan indistintamente.

Múltiples alelos pueden contribuir juntos a un cambio en la respuesta a un fármaco al expresar una forma diferente de una enzima que responde de manera diferente a las normales. ^[18] Las diferentes formas de enzimas ( fenotipos ) incluyen metabolizadores ultrarrápidos, metabolizadores moderados, sin actividad enzimática, etc. Las variaciones genéticas también se pueden utilizar para que coincidan con la reacción adversa al fármaco en particular con el fin de evitar que el paciente sufra los resultados desfavorables. ^[20] La composición genética puede afectar la farmacocinética .

La azatioprina es un inmunomodulador para la enfermedad inflamatoria intestinal , por ejemplo. Su metabolito depende de dos enzimas diferentes ( TPMT y NUDT15 ) para eliminar su efecto en nuestro cuerpo durante su metabolismo . Si el paciente tiene el fenotipo de las enzimas que lo metabolizan mal, es decir, el metabolizador deficiente, se acumulan más metabolitos tóxicos en el cuerpo. Por lo tanto, el paciente tiene un mayor riesgo de sufrir el efecto secundario relacionado. ^[21] El efecto secundario provoca el ajuste de la dosis ^[21] o el cambio a otro fármaco.

El omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado para el tratamiento de diversas enfermedades alérgicas , incluyendo asma , urticaria y rinitis alérgica . ^[22] Se dirige a la inmunoglobulina E (IgE) en el cuerpo humano, que juega un papel importante en las reacciones alérgicas . ^[23] La eficacia del omalizumab puede variar entre pacientes. Para identificar a los respondedores al omalizumab , se puede medir el nivel de varios biomarcadores , incluyendo los eosinófilos séricos , el óxido nítrico exhalado fraccional y la IgE sérica. ^{[23] [24]} Por ejemplo, es probable que los pacientes con recuentos de eosinófilos basales más altos respondan mejor a la terapia con omalizumab . ^[24]

El cumplimiento de la medicación se define como el grado en el que el paciente sigue la terapia recomendada por los profesionales sanitarios. ^[2] Existen métodos directos e indirectos para evaluar el cumplimiento. El método directo se refiere a la medición en la que los profesionales sanitarios observan o miden el comportamiento de consumo de medicamentos del paciente. El método indirecto se refiere a que los profesionales sanitarios no observan ni miden el comportamiento de consumo de medicamentos del paciente, sino que utilizan otra fuente de información para evaluar el cumplimiento.

El método directo incluye la medición de la concentración del fármaco (o del metabolito correspondiente ), ^{[2] [25]} mientras que el método indirecto incluye el recuento de pastillas ^{[2] [25]} y el autoinforme del paciente. ^{[2] [25]} El método directo requiere más tiempo, es más caro, es más invasivo, pero es más preciso. ^[2] El método indirecto tiene una menor precisión pero es más fácil de administrar al paciente. ^[2] Si el paciente no cumple con el tratamiento, por ejemplo, al no tomar la medicación según las instrucciones, esto genera riesgos y un mal resultado del tratamiento.

En el caso de los pacientes con tuberculosis , la terapia directamente observada sigue siendo parte del tratamiento. ^[26] Esto tiene como objetivo aumentar el cumplimiento de la medicación . ^[27] Esto tiene como objetivo prevenir el fracaso del tratamiento, la recaída y la transmisión en la comunidad. ^[28] Además de la terapia directamente observada (TDO) tradicional, se ha propuesto otro método para intentar aumentar el cumplimiento de la medicación. La terapia videoobservada (TVO) es uno de los métodos. Tiene algunas ventajas y desventajas. Reduce el coste de la atención sanitaria y los gastos de viaje del paciente. ^[27] La ​​desventaja de la intervención es la necesidad de formación en control de calidad, ya que sería difícil confirmar la adherencia del paciente. ^[27]

Los farmacéuticos son expertos en farmacoterapia y son responsables de garantizar el uso seguro, apropiado y económico de los medicamentos farmacéuticos. Las habilidades necesarias para desempeñarse como farmacéutico requieren conocimientos, formación y experiencia en ciencias biomédicas, farmacéuticas y clínicas . ^[29] La farmacología es la ciencia que tiene como objetivo mejorar continuamente la farmacoterapia. La industria farmacéutica y el mundo académico utilizan la ciencia básica , la ciencia aplicada y la ciencia traslacional para crear nuevos medicamentos farmacéuticos.

Como los especialistas en farmacoterapia y los farmacéuticos tienen la responsabilidad de la atención directa al paciente , a menudo funcionan como miembros de un equipo multidisciplinario y actúan como la fuente principal de información relacionada con los medicamentos para otros profesionales de la salud . Un especialista en farmacoterapia es una persona que se especializa en administrar y prescribir medicamentos y requiere un amplio conocimiento académico en farmacoterapia. ^[30]

En los EE. UU., un farmacéutico puede obtener la certificación de la Junta en el área de farmacoterapia al cumplir con los requisitos de elegibilidad y aprobar un examen de certificación. ^{[31] [32]} Si bien los farmacéuticos brindan información valiosa sobre medicamentos para pacientes y profesionales de la salud, las compañías de seguros generalmente no los consideran proveedores de farmacoterapia cubiertos.