Muerte materna
Aspectos de la reproducción humana y la medicina
Condición médica
Muerte materna
Otros nombresMortalidad materna
Una madre muere y es llevada por ángeles mientras se llevan a su nuevo hijo, una tumba de 1863 en el Striesener Friedhof en Dresde.
EspecialidadObstetricia 

La muerte materna o mortalidad materna se define de formas ligeramente diferentes por varias organizaciones de salud diferentes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la muerte materna como la muerte de una madre embarazada debido a complicaciones relacionadas con el embarazo , condiciones subyacentes empeoradas por el embarazo o el manejo de estas condiciones. Esto puede ocurrir durante el embarazo o dentro de las seis semanas posteriores a la resolución del embarazo. [1] La definición de los CDC de muertes relacionadas con el embarazo extiende el período de consideración para incluir un año a partir de la resolución del embarazo. [2] [3] La muerte asociada al embarazo, según la definición del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), son todas las muertes que ocurren dentro del año posterior a la resolución del embarazo. [4] La identificación de las muertes asociadas al embarazo es importante para decidir si el embarazo fue o no una causa contribuyente directa o indirecta de la muerte.

Existen dos medidas principales que se utilizan cuando se habla de las tasas de mortalidad materna en una comunidad o país. Se trata de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad materna, ambas abreviadas como "MMR". [5] En 2017, la tasa mundial de mortalidad materna había disminuido un 44% desde 1990; sin embargo, cada día mueren 808 mujeres por causas relacionadas con el embarazo o el parto. [6] Según el informe de 2017 del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), aproximadamente cada 2 minutos muere una mujer debido a complicaciones derivadas del parto o el embarazo. Por cada mujer que muere, hay entre 20 y 30 mujeres que sufren lesiones, infecciones u otras complicaciones relacionadas con el parto o el embarazo. [6]

El UNFPA estimó que 303.000 mujeres murieron por causas relacionadas con el embarazo o el parto en 2015. [6] [7] La ​​OMS divide las causas de muerte materna en dos categorías: muertes obstétricas directas y muertes obstétricas indirectas. Las muertes obstétricas directas son causas de muerte debido a complicaciones del embarazo, el parto o la interrupción del embarazo. Por ejemplo, estas pueden ir desde sangrado severo hasta parto obstruido , para lo cual existen intervenciones altamente efectivas. [8] [1] Las muertes obstétricas indirectas son causadas por la interferencia o el empeoramiento del embarazo de una condición existente, como un problema cardíaco. [1]

A medida que las mujeres han ganado acceso a la planificación familiar y a parteras cualificadas con atención obstétrica de emergencia de respaldo, la tasa mundial de mortalidad materna ha disminuido de 385 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos en 1990 a 216 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 2015. [6] [7] Muchos países redujeron a la mitad sus tasas de mortalidad materna en los últimos 10 años. [6] Aunque se han hecho intentos para reducir la mortalidad materna, hay mucho margen de mejora, en particular en las regiones de bajos recursos. Más del 85% de las muertes maternas se producen en comunidades de bajos recursos en África y Asia. [6] En las regiones de mayores recursos, todavía hay áreas significativas con margen de crecimiento, en particular en lo que se refiere a las disparidades raciales y étnicas y las inequidades en las tasas de mortalidad y morbilidad maternas. [4] [7]

En general, la mortalidad materna es un indicador importante de la salud de un país y se refleja en su infraestructura sanitaria. [4] Reducir la cantidad de muertes maternas es un objetivo importante de muchas organizaciones de salud en todo el mundo.

Causas

Muertes obstétricas directas

Descripción general

Las muertes obstétricas directas se deben a complicaciones del embarazo, el parto, la interrupción del embarazo o a complicaciones derivadas de su manejo. [1]

Las causas de muerte materna varían según la región y el nivel de acceso. Según un estudio publicado en The Lancet que abarcó el período de 1990 a 2013, las causas más comunes de muerte materna en todo el mundo son el sangrado posparto (15%), las complicaciones de un aborto inseguro (15%), los trastornos hipertensivos del embarazo (10%), las infecciones posparto (8%) y el parto obstruido (6%). [8] Otras causas incluyen coágulos sanguíneos (3%) y condiciones preexistentes (28%). [9]

Descripciones por condición

El sangrado posparto ocurre cuando hay un sangrado incontrolable del útero, el cuello uterino o la pared vaginal después del parto. Esto puede suceder cuando el útero no se contrae correctamente después del parto, hay restos de placenta en el útero o hay cortes en el cuello uterino o la vagina debido al parto. [10]

Los trastornos hipertensivos del embarazo ocurren cuando el cuerpo no regula correctamente la presión arterial. En el embarazo, esto se debe a cambios a nivel de los vasos sanguíneos, probablemente a causa de la placenta . [11] Esto incluye afecciones médicas como la hipertensión gestacional y la preeclampsia .

Las infecciones posparto son infecciones del útero o de otras partes del tracto reproductivo después de la finalización del embarazo. Suelen ser bacterianas y provocan fiebre, aumento del dolor y secreción maloliente. [12]

El parto obstruido ocurre cuando el bebé no se mueve correctamente hacia la pelvis y hacia afuera del cuerpo durante el parto. La causa más común de parto obstruido es cuando la cabeza del bebé es demasiado grande o está en un ángulo que no le permite pasar a través de la pelvis y el canal de parto. [13]

Los coágulos de sangre pueden formarse en diferentes vasos del cuerpo, incluidos los de los brazos, las piernas y los pulmones. Pueden causar problemas en los pulmones, así como desplazarse hasta el corazón o el cerebro, lo que provoca complicaciones. [14]

Aborto inseguro

Cuando el aborto es legal y accesible, se considera que es más seguro que llevar a término un embarazo y dar a luz. De hecho, un estudio publicado en la revista Obstetrics & Gynecology informó que en los Estados Unidos, llevar a término un embarazo y dar a luz a un bebé conlleva un riesgo de muerte 14 veces mayor en comparación con un aborto legal. [15] Sin embargo, en muchas regiones del mundo, el aborto no es legal y puede ser inseguro. [15] [16] [17] Las muertes maternas causadas por procedimientos realizados incorrectamente son evitables y contribuyen en un 13% a la tasa de mortalidad materna en todo el mundo. Esta cifra aumenta al 25% en países donde otras causas de mortalidad materna son bajas, como en los países de Europa del Este y Sudamérica. Esto hace que las prácticas de aborto inseguro sean la principal causa de muerte materna en todo el mundo. [18]

El aborto inseguro es otra de las principales causas de muerte materna en todo el mundo. En las regiones donde el aborto es legal y accesible, el aborto es seguro y no contribuye en gran medida a las tasas generales de muerte materna. [7] [16] [15] Sin embargo, en las regiones donde los abortos no son legales, no están disponibles o no están regulados, las prácticas de aborto inseguro pueden causar tasas significativas de muerte materna. [19] Según la Organización Mundial de la Salud, en 2009, cada ocho minutos moría una mujer por complicaciones derivadas de abortos inseguros. [20]

La OMS define las prácticas de aborto inseguro como procedimientos que son realizados por alguien sin la capacitación adecuada y/o que se llevan a cabo en un entorno que no se considera seguro o limpio. [18] [21] Utilizando esta definición, la OMS estima que de los 45 millones de abortos que se realizan cada año en todo el mundo, 19 millones de ellos se consideran inseguros y el 97% de estos abortos inseguros ocurren en países en desarrollo. [18] Las complicaciones incluyen hemorragia, infección, sepsis y trauma genital . [22]

Tarifas

Infografía: Historia de la mortalidad materna en la India

Existen cuatro tipos principales de fuentes de datos que se utilizan para recopilar las tasas de mortalidad materna relacionada con el aborto: las consultas confidenciales, los datos de registro, las autopsias verbales y las fuentes de datos de los centros de salud. La autopsia verbal es una herramienta sistemática que se utiliza para recopilar información sobre la causa de muerte de personas no profesionales de la medicina. [23]

En la mayoría de los países, las investigaciones confidenciales sobre las muertes maternas no son muy frecuentes a nivel nacional. Los sistemas de registro suelen considerarse el método de referencia para las mediciones de la mortalidad. Sin embargo, se ha demostrado que no detectan entre el 30 y el 50% de todas las muertes maternas. [23] Otro motivo de preocupación en relación con los sistemas de registro es que el 75% de todos los nacimientos mundiales se producen en países en los que no existen sistemas de registro civil, lo que significa que muchas muertes maternas que se producen durante estos embarazos y partos pueden no registrarse adecuadamente mediante estos métodos. También existen problemas con el uso de autopsias verbales y otras formas de encuesta para registrar las tasas de mortalidad materna. Por ejemplo, la voluntad de la familia de participar tras la pérdida de un ser querido, la clasificación errónea de la causa de la muerte y la falta de información son obstáculos para la notificación adecuada de las causas de mortalidad materna. Por último, un posible problema con la recopilación de datos sobre mortalidad materna en los centros de salud es la probabilidad de que las mujeres que sufren complicaciones relacionadas con el aborto busquen atención en centros médicos. Esto se debe al temor a las repercusiones sociales o a la actividad legal en países donde el aborto inseguro es común, ya que es más probable que sea legalmente restrictivo y/o altamente estigmatizante. [23] Otra preocupación por cuestiones relacionadas con errores en la información adecuada para una comprensión precisa de la mortalidad materna es el hecho de que las estimaciones globales de muertes maternas relacionadas con una causa específica presentan las relacionadas con el aborto como una proporción de la tasa de mortalidad total. Por lo tanto, cualquier cambio, ya sea positivo o negativo, en la tasa de mortalidad relacionada con el aborto solo se compara en relación con otras causas, y esto no permite obtener implicaciones adecuadas de si los abortos se están volviendo más seguros o menos seguros con respecto a la mortalidad general de las mujeres. [23]

Prevención

La prevención y reducción de las muertes maternas es uno de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas , en concreto el Objetivo 3 , “Salud y bienestar”. Promover el uso eficaz de métodos anticonceptivos y difundir información a una población más amplia, con acceso a una atención de alta calidad, puede ayudar a reducir el número de abortos inseguros. En los países que permiten los anticonceptivos, se deben instituir programas que permitan un acceso más fácil a estos medicamentos. [22] Sin embargo, esto por sí solo no eliminará la demanda de servicios seguros; la concienciación sobre los servicios de aborto seguro, la educación sanitaria sobre los controles prenatales y la implementación adecuada de dietas durante el embarazo y la lactancia también contribuyen a su prevención. [24]

Muertes obstétricas indirectas

Las muertes obstétricas indirectas son causadas por problemas de salud preexistentes empeorados por el embarazo o por un problema de salud recientemente desarrollado no relacionado con el embarazo. [25] [1] Las muertes durante pero no relacionadas con un embarazo se denominan muertes maternas accidentales , incidentales o no obstétricas.

Las causas indirectas incluyen malaria , anemia , [26] VIH/SIDA y enfermedad cardiovascular , todas las cuales pueden complicar el embarazo o verse agravadas por él. [27] Los factores de riesgo asociados con el aumento de la mortalidad materna incluyen la edad de la madre, la obesidad antes de quedar embarazada, otras condiciones médicas crónicas preexistentes y el parto por cesárea . [28] [29]

Factores de riesgo

Según una publicación de la OMS de 2004 , los factores sociodemográficos como la edad, el acceso a los recursos y el nivel de ingresos son indicadores significativos de los resultados maternos. Las madres jóvenes enfrentan mayores riesgos de complicaciones y muerte durante el embarazo que las madres mayores, [30] especialmente las adolescentes de 15 años o menos. [31] Las adolescentes tienen mayores riesgos de hemorragia posparto, endometritis , parto vaginal operatorio , episiotomía , bajo peso al nacer , parto prematuro y bebés pequeños para la edad gestacional, todos los cuales pueden conducir a la muerte materna. [31] La principal causa de muerte de las niñas de 15 años en los países en desarrollo son las complicaciones durante el embarazo y el parto. Tienen más embarazos, en promedio, que las mujeres en los países desarrollados, y se ha demostrado que 1 de cada 180 niñas de 15 años en los países en desarrollo que quedan embarazadas morirá debido a complicaciones durante el embarazo o el parto. Esto se compara con las mujeres en los países desarrollados, donde la probabilidad es de 1 en 4900 nacidos vivos. [30] Sin embargo, en los Estados Unidos, como muchas mujeres de edad avanzada siguen teniendo hijos, la tasa de mortalidad materna ha aumentado en algunos estados, especialmente entre las mujeres mayores de 40 años. [28]

El apoyo estructural y familiar influye en los resultados maternos. [32] Además, la desventaja social y el aislamiento social afectan negativamente la salud materna, lo que puede conducir a un aumento de la mortalidad materna. [33] Además, la falta de acceso a atención médica especializada durante el parto , la distancia de viaje a la clínica más cercana para recibir la atención adecuada, el número de partos anteriores, las barreras para acceder a la atención médica prenatal y la infraestructura deficiente aumentan las muertes maternas. [30]

Causas de muerte materna en EE.UU.

Se ha demostrado que las muertes relacionadas con el embarazo entre 2011 y 2014 en los Estados Unidos tienen contribuciones importantes de enfermedades y afecciones no transmisibles, y las siguientes son algunas de las causas más comunes relacionadas con la muerte materna: [2] enfermedades cardiovasculares (15,2%), enfermedades no cardiovasculares (14,7%), infección o sepsis (12,8%), hemorragia (11,5%), miocardiopatía (10,3%), embolia pulmonar (9,1%), accidentes cerebrovasculares (7,4%), trastornos hipertensivos del embarazo (6,8%), embolia de líquido amniótico (5,5%) y complicaciones de la anestesia (0,3%).

Modelo de tres retrasos

El modelo de los tres retrasos describe tres factores críticos que impiden que las mujeres reciban una atención de salud materna adecuada. [34] Estos factores incluyen:

  1. Retraso en la búsqueda de atención médica
  2. Retraso en llegar a la atención
  3. Retraso en recibir atención adecuada y apropiada [35]

Las demoras en la búsqueda de atención médica se deben a las decisiones que toman las mujeres embarazadas y/o otras personas que toman decisiones. Entre las personas que toman decisiones se encuentran el cónyuge y los miembros de la familia. [35] Algunos ejemplos de las razones de las demoras en la búsqueda de atención médica incluyen la falta de conocimiento sobre cuándo buscar atención médica, la incapacidad de pagar la atención médica y la necesidad de que las mujeres obtengan el permiso de los miembros de la familia. [34] [35]

Las demoras para obtener atención incluyen factores como limitaciones en el transporte a un centro médico, falta de instalaciones médicas adecuadas en la zona y falta de confianza en la medicina. [36]

Las demoras en recibir atención adecuada y apropiada pueden ser resultado de un número inadecuado de proveedores capacitados, la falta de suministros apropiados y la falta de urgencia o comprensión de una emergencia. [34] [35]

El modelo de los tres retrasos ilustra que hay una multitud de factores complejos, tanto socioeconómicos como culturales, que pueden provocar muerte materna. [34]

Medición

Las cuatro medidas de muerte materna son la razón de mortalidad materna (RMM), la tasa de mortalidad materna, el riesgo de muerte materna a lo largo de la vida y la proporción de muertes maternas entre las muertes de mujeres en años reproductivos (PM).

La tasa de mortalidad materna (TMM) es la relación entre el número de muertes maternas durante un período de tiempo determinado por cada 100.000 nacidos vivos durante el mismo período de tiempo. [37] La ​​TMM se utiliza como medida de la calidad de un sistema de atención de salud.

La tasa de mortalidad materna (TMM) es el número de muertes maternas en una población dividido por el número de mujeres en edad reproductiva, generalmente expresada por cada 1.000 mujeres. [37]

El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es una predicción calculada del riesgo de muerte de una mujer después de cada embarazo consecutivo. [38] El cálculo se refiere a las mujeres durante sus años reproductivos. [38] El riesgo de mortalidad materna a lo largo de la vida adulta se puede derivar utilizando la razón de mortalidad materna (MMR) o la tasa de mortalidad materna (MMRate). [37]

La proporción de muertes maternas entre las muertes de mujeres en edad reproductiva (PM) es el número de muertes maternas en un período de tiempo determinado dividido por el total de muertes entre mujeres de 15 a 49 años. [39]

Los métodos para medir la mortalidad materna incluyen el sistema de registro civil, las encuestas de hogares, los censos , los estudios de mortalidad en edad reproductiva (RAMOS) y las autopsias verbales. [39] El método de encuesta de hogares más común, recomendado por la OMS por ser eficaz en términos de tiempo y costo, es el método de hermandad . [40]

El Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA, antes conocido como Fondo de las Naciones Unidas para Actividades en Materia de Población) ha establecido programas que apoyan las iniciativas encaminadas a reducir la mortalidad materna. Estas iniciativas incluyen la educación y la capacitación de parteras, el apoyo al acceso a servicios de emergencia en las redes de atención obstétrica y neonatal, y la provisión de medicamentos esenciales y servicios de planificación familiar a las mujeres embarazadas o que planean quedarse embarazadas. [6] También apoyan las iniciativas para establecer sistemas de revisión y respuesta en relación con las muertes maternas.

Según el informe del Fondo de Población de las Naciones Unidas de 2010 , las naciones de bajos recursos representan el noventa y nueve por ciento de las muertes maternas, y la mayoría de esas muertes ocurren en África subsahariana y el sur de Asia. [39] A nivel mundial, los países de ingresos altos y medios experimentan menos muertes maternas que los países de ingresos bajos. El Índice de Desarrollo Humano (IDH) representa entre el 82 y el 85 por ciento de las tasas de mortalidad materna entre los países. [41] En la mayoría de los casos, las altas tasas de muertes maternas ocurren en los mismos países que tienen altas tasas de mortalidad infantil . Estas tendencias son un reflejo de que los países de ingresos más altos tienen una infraestructura de atención médica más fuerte, más médicos, utilizan tecnologías médicas más avanzadas y tienen menos barreras para acceder a la atención que los países de ingresos bajos. En los países de ingresos bajos, la causa más común de muerte materna es la hemorragia obstétrica , seguida de los trastornos hipertensivos del embarazo. Esto contrasta con los países de ingresos altos, para los cuales la causa más común es la tromboembolia . [42]

Entre 1990 y 2015, la tasa de mortalidad materna disminuyó de 385 muertes por cada 100.000 nacidos vivos a 216 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos. [6] [43] Algunos factores que se han atribuido a la disminución de las muertes maternas observadas entre este período se deben en parte al acceso que las mujeres han obtenido a servicios de planificación familiar y asistencia calificada durante el parto (es decir, una partera, un médico o una enfermera capacitada), con atención obstétrica de respaldo para situaciones de emergencia que puedan ocurrir durante el proceso del parto. [6] Esto se puede examinar más a fondo observando las estadísticas en algunas áreas del mundo donde las desigualdades en el acceso a los servicios de atención de la salud reflejan un mayor número de muertes maternas. Las altas tasas de mortalidad materna también reflejan un acceso desigual a los servicios de salud entre las comunidades de recursos y las que son ricas o tienen muchos recursos. [30]

Las disparidades en los resultados de salud materna también están presentes entre los grupos raciales. En los Estados Unidos, las mujeres negras tienen entre 3 y 4 veces más probabilidades de morir por mortalidad materna que las mujeres blancas. El acceso desigual a una atención médica de calidad, las disparidades socioeconómicas y el racismo sistémico por parte de los proveedores de atención médica son factores que han contribuido a las altas tasas de mortalidad materna entre las mujeres negras. [44] Descontando factores como las condiciones preexistentes, no inciden en la tasa de esta disparidad. [45] En 2019, la defensora de la salud materna negra y escritora de Parents, Christine Michel Carter, entrevistó a la vicepresidenta Kamala Harris . Como senadora, en 2019 Harris reintrodujo la Ley de Acceso a la Atención Materna y Reducción de Emergencias (CARE, por sus siglas en inglés), que tenía como objetivo abordar la disparidad de mortalidad materna que enfrentan las mujeres de color mediante la capacitación de los proveedores sobre el reconocimiento del sesgo racial implícito y su impacto en la atención. Harris afirmó:

"Tenemos que decir la incómoda verdad de que las mujeres, y especialmente las mujeres negras, con demasiada frecuencia no son escuchadas ni tomadas en serio por el sistema de atención médica y, por lo tanto, se les niega la dignidad que merecen. Y tenemos que decir esta verdad porque hoy, Estados Unidos es uno de los 13 países del mundo donde la tasa de mortalidad materna es peor que hace 25 años. Ese riesgo es aún mayor para las mujeres negras, que tienen entre tres y cuatro veces más probabilidades que las mujeres blancas de morir por causas relacionadas con el embarazo. Estas cifras son simplemente escandalosas".

La pandemia de Covid-19 aumentó las tasas de mortalidad materna, afectando desproporcionadamente a las comunidades de color. Múltiples factores contribuyen a esta creciente disparidad, en particular, factores sociales como el sesgo implícito, la discriminación racial reiterada y el acceso limitado a la atención médica. Todos los problemas se agravan aún más para las personas de color que enfrentan barreras sistémicas para obtener una atención médica adecuada. [46] En general, la tasa de mortalidad materna aumentó de 23,8 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 2020 a 32,9 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 2021. [47] Se puede observar un aumento aparente de esta tasa en 2021. [48] Para las mujeres negras no hispanas, la tasa de muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos aumentó de 44,0 en 2019 a 69,9 en 2021. [49]

Prevención

Según el UNFPA , hay cuatro elementos esenciales para la prevención de la muerte materna. [6] Estos incluyen, atención prenatal , asistencia durante el parto, acceso a atención obstétrica de emergencia y atención postnatal adecuada. Se recomienda que las mujeres embarazadas reciban al menos cuatro visitas prenatales para verificar y monitorear la salud de la madre y el feto . En segundo lugar, asistencia calificada durante el parto con respaldo de emergencia, como médicos, enfermeras y parteras que tengan las habilidades para manejar partos normales y reconocer la aparición de complicaciones. En tercer lugar, atención obstétrica de emergencia para abordar las principales causas de muerte materna, que son hemorragia , sepsis , aborto inseguro, trastornos hipertensivos y parto obstruido . Por último, atención postnatal, que es las seis semanas posteriores al parto. Durante este tiempo, pueden ocurrir sangrado, sepsis y trastornos hipertensivos, y los recién nacidos son extremadamente vulnerables inmediatamente después del nacimiento. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente visitas de seguimiento por parte de un trabajador de la salud para evaluar la salud de la madre y el niño en el período posnatal.

Además, el acceso confiable a información, asesoramiento compasivo y servicios de calidad para el manejo de cualquier problema que surja de los abortos (ya sean seguros o inseguros) pueden ser beneficiosos para reducir el número de muertes maternas. [18] En las regiones donde el aborto es legal, las prácticas de aborto deben ser seguras para reducir efectivamente el número de muertes maternas relacionadas con el aborto.

La vigilancia y respuesta a las muertes maternas es otra estrategia que se ha utilizado para prevenirlas. Esta es una de las intervenciones propuestas para reducir la mortalidad materna, en la que se revisan continuamente las muertes maternas para conocer las causas y los factores que llevaron a la muerte. La información de las revisiones se utiliza para hacer recomendaciones de acción para prevenir futuras muertes similares. [50] Las revisiones de las muertes maternas y perinatales se han practicado durante mucho tiempo en todo el mundo, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) introdujo la Vigilancia y respuesta a las muertes maternas y perinatales (MPDSR) con una directriz en 2013. Los estudios han demostrado que actuar según las recomendaciones de la MPDSR puede reducir la mortalidad materna y perinatal al mejorar la calidad de la atención en la comunidad y los centros de salud.

Atención prenatal

Se estima que en 2015, un total de 303.000 mujeres murieron por causas relacionadas con el embarazo o el parto. [6] La mayoría de ellas se debieron a hemorragias graves, sepsis o infecciones, eclampsia, parto obstruido y consecuencias de abortos inseguros. La mayoría de estas causas son prevenibles o tienen intervenciones muy eficaces. [6] Un factor importante que contribuye a la tasa de mortalidad materna es el acceso y la oportunidad de recibir atención prenatal. Las mujeres que no reciben atención prenatal tienen entre tres y cuatro veces más probabilidades de morir por complicaciones derivadas del embarazo o el parto que las que sí la reciben. Incluso en países con altos recursos, muchas mujeres no reciben la atención preventiva o prenatal adecuada. Por ejemplo, el 25% de las mujeres en los Estados Unidos no reciben la cantidad recomendada de visitas prenatales. Esta cifra aumenta en el caso de las mujeres de poblaciones tradicionalmente marginadas: el 32% de las mujeres afroamericanas y el 41% de las mujeres indígenas estadounidenses y nativas de Alaska no reciben los servicios de salud preventivos recomendados antes del parto. [51]

En 2023, un estudio informó que la tasa de muertes entre las mujeres indígenas estadounidenses era tres veces y media mayor que la de las mujeres blancas. El informe atribuyó la alta tasa en parte al hecho de que las mujeres indígenas estadounidenses reciben atención en un sistema de atención médica federal mal financiado y tan limitado que la visita mensual promedio dura solo entre tres y siete minutos. Una visita tan breve no deja tiempo para realizar una evaluación de salud adecuada ni para que la paciente discuta los problemas que pueda estar experimentando. [52]

Tecnologías médicas

La disminución de las muertes maternas se ha debido en gran medida a mejores técnicas asépticas , mejor gestión de líquidos, acceso más rápido a transfusiones de sangre y mejor atención prenatal .

Se han diseñado tecnologías para entornos con pocos recursos que también han resultado eficaces para reducir las muertes maternas. La prenda antichoque no neumática es un dispositivo de presión de baja tecnología que disminuye la pérdida de sangre, restablece los signos vitales y ayuda a ganar tiempo en caso de que las mujeres reciban la atención de emergencia adecuada durante una hemorragia obstétrica . [53] Ha demostrado ser un recurso valioso. Los condones utilizados como taponamiento uterino también han resultado eficaces para detener la hemorragia posparto. [54]

Medicamentos y manejo quirúrgico

Algunas muertes maternas pueden prevenirse mediante el uso de medicamentos. La oxitocina inyectable puede utilizarse para prevenir la muerte por sangrado posparto . [9] Además, las infecciones posparto pueden tratarse con antibióticos. De hecho, el uso de antibióticos de amplio espectro tanto para la prevención como para el tratamiento de infecciones maternas es común en países de bajos ingresos. [55] La muerte materna por eclampsia también puede prevenirse mediante el uso de medicamentos como el sulfato de magnesio. [9]

Muchas complicaciones pueden controlarse con procedimientos y/o cirugía si se tiene acceso a un cirujano calificado y a instalaciones y suministros apropiados. Por ejemplo, se puede limpiar el contenido del útero si existe la preocupación de que quede tejido del embarazo o infección. Si existe la preocupación de que haya sangrado excesivo, se pueden colocar ataduras, puntos o herramientas especiales ( Balón de Bakri ) si existe la preocupación de que haya sangrado excesivo. [56]

Salud pública

En abril de 2010, Sierra Leona puso en marcha la atención sanitaria gratuita para mujeres embarazadas y lactantes.

Un enfoque de salud pública para abordar la mortalidad materna incluye la recopilación de información sobre el alcance del problema, la identificación de las causas clave y la implementación de intervenciones, tanto antes como durante el embarazo, para combatir esas causas y prevenir la mortalidad materna. [57]

La salud pública tiene un papel que desempeñar en el análisis de la muerte materna. Un aspecto importante en la revisión de la muerte materna y sus causas son los Comités o Juntas de Revisión de Mortalidad Materna. El objetivo de estos comités de revisión es analizar cada muerte materna y determinar su causa. Después de este análisis, la información se puede combinar para determinar intervenciones específicas que podrían conducir a la prevención de futuras muertes maternas. Estos comités de revisión son generalmente exhaustivos en su análisis de las muertes maternas, examinando detalles que incluyen factores de salud mental , transporte público, enfermedades crónicas y trastornos por consumo de sustancias . Toda esta información se puede combinar para dar una imagen detallada de lo que está causando la mortalidad materna y ayudar a determinar recomendaciones para reducir su impacto. [58]

Muchos estados de los EE. UU. están llevando los Comités de Revisión de Mortalidad Materna un paso más allá y están colaborando con varias organizaciones profesionales para mejorar la calidad de la atención perinatal. Estos equipos de organizaciones forman un "colaboratorio de calidad perinatal" (PQC) e incluyen departamentos de salud estatales, la asociación de hospitales estatales y profesionales clínicos como médicos y enfermeras. Estos PQC también pueden involucrar a organizaciones de salud comunitarias, representantes de Medicaid, Comités de Revisión de Mortalidad Materna y grupos de defensa de pacientes. Al involucrar a todos estos actores principales dentro de la salud materna, el objetivo es colaborar y determinar oportunidades para mejorar la calidad de la atención. A través de este esfuerzo colaborativo, los PQC pueden apuntar a generar impactos en la calidad tanto a nivel de atención directa al paciente como a través de dispositivos sistémicos más amplios como la política. Se cree que la institución de los PQC en California fue el principal contribuyente a la disminución de la tasa de mortalidad materna en un 50% en los años posteriores. El PQC desarrolló guías de revisión e iniciativas de mejora de la calidad dirigidas a las muertes maternas más prevenibles y prevalentes: las causadas por hemorragias y presión arterial alta. También se ha observado éxito con PQC en Illinois y Florida. [59]

Se han recomendado varias intervenciones previas al embarazo en los esfuerzos por reducir la mortalidad materna. Se recomienda aumentar el acceso a los servicios de salud reproductiva, como los servicios de planificación familiar y las prácticas de aborto seguro, para prevenir embarazos no deseados. [57] Varios países, incluidos India, Brasil y México, han visto cierto éxito en los esfuerzos por promover el uso de los servicios de salud reproductiva. [60] Otras intervenciones incluyen educación sexual de alta calidad , que incluye la prevención del embarazo y la prevención y el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Al abordar las ITS, esto no solo reduce las infecciones perinatales, sino que también puede ayudar a reducir el embarazo ectópico causado por ITS. [61] Las madres adolescentes tienen entre dos y cinco veces más probabilidades de morir que una mujer de veinte años o más. El acceso a los servicios reproductivos y la educación sexual podría tener un gran impacto, específicamente en las adolescentes, que generalmente no están educadas en lo que respecta a llevar un embarazo saludable. El nivel de educación es un fuerte predictor de la salud materna, ya que brinda a las mujeres el conocimiento para buscar atención cuando la necesitan. [57] Las iniciativas de salud pública también pueden intervenir durante el embarazo para mejorar los resultados maternos. Se han identificado áreas de intervención en el acceso a la atención, el conocimiento público, la concienciación sobre los signos y síntomas de las complicaciones del embarazo y la mejora de las relaciones entre los profesionales sanitarios y las mujeres embarazadas. [61]

El acceso a la atención durante el embarazo es un problema importante en vista de la mortalidad materna. El "acceso" abarca una amplia gama de posibles dificultades, entre ellas los costos, la ubicación de los servicios de atención de la salud, la disponibilidad de citas, la disponibilidad de personal sanitario capacitado, los servicios de transporte y las barreras culturales o lingüísticas que podrían impedir que una mujer reciba la atención adecuada. [61] Para las mujeres que llevan un embarazo a término, el acceso a las visitas de atención de la salud prenatales (antes del parto) necesarias es crucial para garantizar resultados saludables. Estas visitas prenatales permiten el reconocimiento y tratamiento tempranos de las complicaciones, el tratamiento de las infecciones y la oportunidad de educar a la futura madre sobre cómo manejar su embarazo actual y las ventajas para la salud de espaciar los embarazos. [57]

El acceso al parto en un centro con un proveedor de atención médica capacitado se ha asociado con partos más seguros y mejores resultados. [57] Las dos áreas que soportan la mayor carga de mortalidad materna, África subsahariana y Asia meridional, también tuvieron el porcentaje más bajo de partos asistidos por un proveedor capacitado, con solo el 45% y el 41% respectivamente. [62] La atención obstétrica de emergencia también es crucial para prevenir la mortalidad materna al ofrecer servicios como cesáreas de emergencia, transfusiones de sangre, antibióticos para infecciones y parto vaginal asistido con fórceps o ventosa. [57] Además de las barreras físicas que restringen el acceso a la atención médica, también existen barreras financieras. Cerca de una de cada siete mujeres en edad fértil no tiene seguro médico. Esta falta de seguro afecta el acceso a la prevención del embarazo, el tratamiento de complicaciones, así como las visitas de atención perinatal, lo que contribuye a la mortalidad materna. [63]

Al aumentar el conocimiento y la concienciación del público a través de programas de educación sanitaria sobre el embarazo, incluidos los signos de complicaciones que deben ser abordados por un proveedor de atención médica, se aumentará la probabilidad de que una futura madre busque ayuda cuando sea necesario. [61] Los niveles más altos de educación se han asociado con un mayor uso de servicios de anticoncepción y planificación familiar, así como de atención prenatal. [64] Abordar las complicaciones ante la primera señal de un problema puede mejorar los resultados para las futuras madres, lo que hace que sea extremadamente importante que una mujer embarazada tenga los conocimientos suficientes para buscar atención médica en caso de complicaciones potenciales. [57] Mejorar las relaciones entre los pacientes y el sistema de atención médica en su conjunto hará que sea más fácil para una mujer embarazada sentirse cómoda al buscar ayuda. Una buena comunicación entre pacientes y proveedores, así como la competencia cultural de los proveedores, también podrían ayudar a aumentar el cumplimiento de los tratamientos recomendados. [61]

Otra medida preventiva importante que se está implementando es la educación especializada para las madres. Los médicos y los profesionales médicos que brindan información sencilla a las mujeres, especialmente a las mujeres de áreas socioeconómicas más bajas, reducirán la falta de comunicación que a menudo ocurre entre médicos y pacientes. [65] La capacitación de los profesionales de la salud será otro aspecto importante para reducir la tasa de mortalidad materna, [66] "El estudio encontró que los estudiantes de medicina y los residentes blancos a menudo creían falacias biológicas incorrectas y a veces 'fantásticas' sobre las diferencias raciales en los pacientes. Para estas suposiciones, los investigadores culparon no a los prejuicios individuales sino a estereotipos inconscientes profundamente arraigados sobre las personas de color, así como a la dificultad de los médicos para empatizar con pacientes cuyas experiencias difieren de las suyas". [67]

Política

La mayor iniciativa política mundial en materia de salud materna surgió de la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas, que creó los Objetivos de Desarrollo del Milenio . En 2012, estos evolucionaron en la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sostenible para convertirse en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) con un año objetivo de 2030. Los ODS son 17 objetivos que exigen la colaboración mundial para abordar una amplia variedad de problemas reconocidos. El Objetivo 3 se centra en garantizar la salud y el bienestar de las mujeres de todas las edades. [68] Una meta específica es lograr una tasa mundial de mortalidad materna inferior a 70 por cada 100.000 nacidos vivos. Hasta ahora, se han logrado avances específicos en los partos asistidos por un proveedor cualificado, que ahora suponen el 80% de los nacimientos en todo el mundo, en comparación con el 62% en 2005. [69]

Los países y los gobiernos locales han adoptado medidas políticas para reducir las muertes maternas. Los investigadores del Overseas Development Institute estudiaron los sistemas de salud materna en cuatro países aparentemente similares: Ruanda , Malawi , Níger y Uganda . [70] En comparación con los otros tres países, Ruanda tiene un excelente historial de mejora de las tasas de mortalidad materna. Basándose en su investigación de estos diversos estudios de caso de países, los investigadores concluyen que la mejora de la salud materna depende de tres factores clave:

  1. revisar con frecuencia todas las políticas relacionadas con la salud materna para garantizar que sean coherentes internamente;
  2. hacer cumplir las normas a los proveedores de servicios de salud materna;
  3. Cualquier solución local a los problemas descubiertos debe promoverse, no desalentarse.

En términos de política de ayuda, proporcionalmente, la ayuda destinada a mejorar las tasas de mortalidad materna ha disminuido, a medida que otros problemas de salud pública, como el VIH / SIDA y la malaria, se han convertido en importantes preocupaciones internacionales. [71] Las contribuciones a la salud materna tienden a agruparse con la salud de los recién nacidos y los niños, por lo que es difícil evaluar cuánta ayuda se otorga directamente a la salud materna para ayudar a reducir las tasas de mortalidad materna. De todos modos, ha habido avances en la reducción de las tasas de mortalidad materna a nivel internacional. [72]

En los países donde las prácticas de aborto no se consideran legales, es necesario examinar el acceso que tienen las mujeres a servicios de planificación familiar de alta calidad, ya que algunas de las políticas restrictivas en torno al aborto podrían impedir el acceso a estos servicios. Estas políticas también pueden afectar la recopilación adecuada de información para el seguimiento de la salud materna en todo el mundo. [18]

Epidemiología

Tasa de mortalidad materna por cada 100.000 nacidos vivos. [73]

La mortalidad y la morbilidad maternas son factores que contribuyen de forma importante a la salud de las mujeres. Se estima que 303.000 mujeres mueren cada año durante el parto y el embarazo en todo el mundo. [74] La tasa mundial en 2017 es de 211 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos y el 45% de las muertes posparto se producen en las primeras 24 horas. [75] Mientras que en 2020, la tasa mundial fue de 223 muertes por cada 100.000 nacidos vivos. [76] [73] El noventa y nueve por ciento de las muertes maternas se producen en países de bajos recursos. [9]

Prevalencia por país

La India (19% o 56.000) y Nigeria (14% o 40.000) representaron aproximadamente un tercio de las muertes maternas en 2010. [77] La ​​República Democrática del Congo , el Pakistán , el Sudán , Indonesia , Etiopía , la República Unida de Tanzanía , Bangladesh y el Afganistán representaron entre el 3 y el 5 por ciento de las muertes maternas cada uno. [39] Estos diez países combinados representaron el 60% de todas las muertes maternas en 2010 según el informe del Fondo de Población de las Naciones Unidas. Los países con las muertes maternas más bajas fueron Grecia , Islandia , Polonia y Finlandia . [78]

En 2017, los países del Sudeste Asiático y el África subsahariana representaron aproximadamente el 86% de todas las muertes maternas en todo el mundo. En 2020, los países del África subsahariana, como Sudán del Sur, Chad y Nigeria, tuvieron las tasas más altas de muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos. [79] Desde el año 2000, los países del Sudeste Asiático han experimentado una disminución significativa de la mortalidad materna de casi el 60%. [80] El África subsahariana también experimentó una disminución de casi el 40% de la mortalidad materna entre 2000 y 2017.

Etnicidad

La etnia juega un papel importante en el acceso a la atención médica. Las mujeres que son negras y no hispanas experimentan muertes relacionadas con el embarazo a una tasa significativamente mayor. Tienen tres a cuatro veces más probabilidades de sucumbir a la mortalidad materna que las mujeres blancas no hispanas. [81] Entre los años 2007 y 2014, las mujeres que se identifican como no hispanas y negras tuvieron un aumento significativo en la muerte relacionada con el embarazo. [81] Esto se puede ver en diferentes países. En Brasil, las mujeres que no son blancas tenían 3,5 veces más probabilidades de morir debido a la mortalidad obstétrica en comparación con las mujeres blancas. [44] [82] La tasa de mortalidad materna es mayor en las mujeres que son de África subsahariana en Francia. [44]

En Estados Unidos, según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la tasa de mortalidad materna en 2021 fue de 32,9 muertes por cada 100.000 nacidos vivos. [83] Esto es significativamente más alto que las tasas de 2020 definidas como 23,8 muertes por cada 100.000 nacidos vivos y 20,1 en 2019. [84] En 2021, la tasa de mortalidad materna de las mujeres negras no hispanas fue de 69,9 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, lo que es 2,6 veces más alto que el de las mujeres blancas no hispanas. [85] La tasa de mortalidad de las mujeres mayores de 40 años fue 6,8 veces más alta que la de las mujeres menores de 25 años. [86]

Efectos del COVID-19

La mortalidad materna y fetal a nivel mundial han empeorado durante la pandemia de COVID-19. Durante este tiempo, se produjeron aumentos en las muertes maternas, mortinatos, embarazos ectópicos rotos y depresión materna a nivel mundial. [87] Según The Lancet Global Health, su búsqueda, que incluyó más de 40 estudios, identificó aumentos significativos en la mortinatos y la muerte materna durante la pandemia en comparación con antes de la pandemia. [87] Según el Fondo de Población de las Naciones Unidas, UNFPA, una proporción del total de muertes por COVID-19 fueron muertes obstétricas indirectas en las que la muerte de una mujer se debió al agravamiento entre la enfermedad y el estado del embarazo. Algunos resultados muestran una disparidad considerable entre los entornos de bajos y altos recursos. [88] Esto impulsa la urgente necesidad mundial de priorizar la atención materna segura, equitativa y accesible en futuras crisis de atención médica. [87]

Progresión de la política

Se han logrado avances significativos desde que las Naciones Unidas incluyeron la reducción de la mortalidad materna en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en 2000. [89] : 1066  Bangladesh, por ejemplo, redujo el número de muertes por nacidos vivos en casi dos tercios entre 1990 y 2015. Una mayor reducción de la mortalidad materna ahora forma parte de la Agenda 2030 para el desarrollo sostenible. Las Naciones Unidas elaboraron recientemente una lista de objetivos denominada Objetivos de Desarrollo Sostenible. Algunos de los objetivos específicos de los Objetivos de Desarrollo Sostenible son prevenir los embarazos no deseados garantizando que más mujeres tengan acceso a anticonceptivos, así como proporcionar a las mujeres que se quedan embarazadas un entorno seguro para el parto con atención respetuosa y calificada. Esta iniciativa también incluyó el acceso a servicios de emergencia para las mujeres que desarrollaron complicaciones durante el parto. [6]

Estrategias de prevención

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un objetivo global para poner fin a las muertes evitables relacionadas con la mortalidad materna. [30] Una meta importante de esta estrategia es identificar y abordar las causas de la morbilidad y mortalidad maternas y reproductivas. Esta estrategia apunta a abordar las desigualdades en el acceso a los servicios reproductivos, maternos y neonatales, así como la calidad de la atención con cobertura sanitaria universal. La mortalidad materna es difícil de medir. Los sistemas de información sanitaria, como el CRVS (registro civil y estadísticas vitales), en la mayoría de los países de bajos ingresos son débiles. Por lo tanto, estos sistemas no pueden proporcionar evaluaciones precisas de la mortalidad materna. Incluso las estimaciones derivadas de sistemas completos como los CRV, sufren errores de clasificación y subregistro de estadísticas de muerte materna. La estrategia de la OMS también apunta a garantizar la recopilación de datos de calidad para responder mejor a las necesidades de las mujeres y las niñas, al tiempo que se mejora la equidad y la calidad de la atención brindada a las mujeres. [90]

Variación dentro de los países

Existen importantes variaciones en la mortalidad materna entre países, especialmente en naciones con grandes brechas de desigualdad en ingresos y educación y altas disparidades en la atención de la salud. Las mujeres que viven en áreas rurales experimentan una mayor mortalidad materna que las mujeres que viven en centros urbanos y suburbanos porque [91] aquellas que viven en hogares más ricos, con mayor educación o que viven en áreas urbanas, hacen un mayor uso de los servicios de atención de la salud que sus contrapartes más pobres, con menor educación o rurales. [92] También existen disparidades raciales y étnicas en los resultados de salud materna, lo que aumenta la mortalidad materna en los grupos marginados. [93]

Tasa de mortalidad materna por país

La tasa de mortalidad materna (TMM) es el número anual de muertes de mujeres por cada 100.000 nacidos vivos por cualquier causa relacionada con el embarazo o su tratamiento o agravada por él (excluidas las causas accidentales o incidentales).

PaísTasa de mortalidad materna (2017) por país Todos los datos son del Banco Mundial . [94] [95]
Italia2
España4
Suecia4
Japón5
Australia6
Alemania7
Reino Unido7
Francia8
Nueva Zelanda9
Canadá10
Corea del Sur11
Rusia17
A NOSOTROS19
México33
Porcelana29
Sudáfrica119
India145
Ghana308

En el año 2017, 810 mujeres murieron cada día por causas evitables relacionadas con el embarazo y el parto, lo que supuso un total de aproximadamente 295.000 muertes maternas solo ese año. También se estimó que el 94% de las muertes maternas se produjeron en países de bajos recursos ese mismo año. [96]

En un estudio retrospectivo realizado en varios países en 2007, se examinó la causa de muerte y la relación causal con el modo de parto en mujeres embarazadas entre los años 2000 y 2006. Se descubrió que la tasa de mortalidad materna excesiva de las mujeres que experimentaron una embolia pulmonar estaba relacionada casualmente con el hecho de haberse sometido a un parto por cesárea. También se encontró una asociación entre la anestesia neuroaxial, más comúnmente conocida como epidural, y un mayor riesgo de hematoma epidural. Ambos riesgos podrían reducirse mediante la instauración de una compresión graduada, ya sea mediante medias de compresión o un dispositivo de compresión. También se especula que la eliminación del concepto de cesáreas electivas en los Estados Unidos reduciría significativamente la tasa de mortalidad materna.

Morbilidad materna grave

La morbilidad materna grave (MGM) es un resultado de salud agudo o crónico imprevisto después del trabajo de parto y el parto que afecta negativamente la salud de la mujer. La morbilidad materna grave (MGM) incluye cualquier resultado inesperado del trabajo de parto o el parto que cause consecuencias a corto y largo plazo para la salud general de la madre. [97] Hay diecinueve indicadores en total utilizados por los CDC para ayudar a identificar la MGM, siendo el indicador más frecuente una transfusión de sangre. [98] Otros indicadores incluyen un infarto agudo de miocardio ("ataque cardíaco"), un aneurisma y una insuficiencia renal. Toda esta identificación se realiza mediante el uso de códigos ICD-10, que son códigos de identificación de enfermedades que se encuentran en los datos de alta hospitalaria. [99] El uso de estas definiciones que se basan en estos códigos debe usarse con cuidado, ya que algunas pueden pasar por alto algunos casos, tienen un valor predictivo bajo o pueden ser difíciles de poner en práctica para diferentes instalaciones. [29] Existen ciertos criterios de detección que pueden resultar útiles y que son recomendados por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, así como por la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM). Estos criterios de detección de la SMM se aplican a las transfusiones de cuatro o más unidades de sangre y al ingreso de una mujer embarazada o en posparto en una unidad o centro de cuidados intensivos. [29]

La mayor proporción de mujeres con SMM son aquellas que requieren una transfusión sanguínea durante el parto, principalmente debido a un sangrado excesivo. Las transfusiones sanguíneas administradas durante el parto debido a un sangrado excesivo han aumentado la tasa de madres con SMM. [97] La ​​tasa de SMM ha aumentado casi un 200% entre 1993 (49,5 por 100.000 nacidos vivos) y 2014 (144,0 por 100.000 nacidos vivos). Esto se puede ver con el aumento de la tasa de transfusiones sanguíneas administradas durante el parto, que aumentó de 1993 (24,5 por 100.000 nacidos vivos) a 2014 (122,3 por 100.000 nacidos vivos). [97]

En los Estados Unidos, la morbilidad materna grave ha aumentado en los últimos años, afectando a más de 50.000 mujeres solo en 2014. No hay una razón concluyente para este drástico aumento. Se cree que el estado general de salud de las mujeres embarazadas está afectando estas tasas. Por ejemplo, las complicaciones pueden derivar de enfermedades crónicas subyacentes como diabetes, obesidad, VIH/SIDA y presión arterial alta. También se cree que estas enfermedades subyacentes conducen a un mayor riesgo de mortalidad materna. [100]

El aumento de la tasa de SMM también puede ser indicativo de tasas potencialmente mayores de mortalidad materna, ya que sin la identificación y el tratamiento de SMM, estas afecciones conducirían a mayores tasas de mortalidad materna. Por lo tanto, el diagnóstico de SMM puede considerarse un "riesgo cercano" de mortalidad materna. [29] Con esta consideración, varios grupos de expertos diferentes han instado a los hospitales obstétricos a revisar los casos de SMM en busca de oportunidades que puedan conducir a una mejor atención, lo que a su vez conduciría a mejoras en la salud materna y una disminución en el número de muertes maternas.

Véase también

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