Seguro de cuidados de larga duración en Alemania

En enero de 1995, el gobierno de Helmut Kohl introdujo la Ley Social XI 1, el seguro de dependencia alemán . Es una parte independiente de la seguridad social en Alemania , en el Sozialgesetzbuch , y proporciona una previsión financiera para el riesgo de necesidad de cuidados. El seguro de dependencia se introdujo como el quinto pilar de la seguridad social después del seguro de enfermedad, los accidentes laborales, las pensiones y el seguro de desempleo. Este quinto pilar se financia a través del fondo de cuidados, que se creó para todas las pólizas de seguro de enfermedad individuales.

También se ofrece un seguro a las personas que necesitan cuidados debido a la gravedad de su atención prolongada. Las personas mayores y enfermas ya no dependen de la seguridad social si necesitan cuidados. El seguro obligatorio de asistencia cubre una parte de los costos de la atención domiciliaria y residencial si se requiere un aumento de la necesidad de cuidados o asistencia doméstica durante al menos seis meses. Esto ayudará al paciente a llevar una vida independiente y autodeterminada. ^[1]

Los asegurados obligatorios y voluntarios del seguro público de enfermedad están asegurados obligatoriamente en el seguro social. Los asegurados voluntarios tienen la posibilidad de cambiarse al seguro de asistencia privado, al que también pertenecen los asegurados de pleno derecho del seguro de enfermedad privado. Los cónyuges e hijos de los afiliados al seguro social tienen derecho a un seguro familiar gratuito. Con este sistema se ha introducido una cobertura para toda la población. ^[2]

Las personas que necesitan cuidados reciben las prestaciones del seguro en tres etapas. Las etapas se denominan niveles de cuidados y sirven para clasificar las necesidades de cada persona dependiente de cuidados. La decisión de clasificar en el seguro de cuidados se toma teniendo en cuenta en gran medida el informe de enfermería. Lo elabora el servicio médico del seguro de enfermedad, en el que se examina al asegurado en su lugar de residencia. Los niveles de cuidados se organizan de la siguiente manera:

• Nivel de atención I : necesidad de asistencia durante al menos 90 minutos al día con necesidades de cuidados básicos de al menos 45 minutos al día.
• Nivel de atención II : la necesidad de asistencia debe ser de al menos 180 minutos por día con necesidades de cuidados básicos de al menos 120 minutos por día.
• Nivel de atención III : se requiere una necesidad de asistencia durante al menos 300 minutos por día con necesidades de cuidados básicos de al menos 240 minutos por día.
• Caso de dificultad : el fondo de atención puede proporcionar más servicios en línea con los beneficios de atención y la atención hospitalaria. ^[3]

Si la necesidad de cuidados personales es inferior al umbral exigido de al menos 90 minutos al día, no hay prestaciones. Todos los servicios, excepto las ayudas técnicas y los cursos de cuidados, están presupuestados. Esto tiene como objetivo evitar que el seguro de cuidados se convierta en un seguro completo. De este modo, las contribuciones se mantendrán estables y se podrá controlar el gasto de desarrollo. ^[4]

Al igual que los niveles de atención, los servicios también se clasifican. Por un lado, está la atención domiciliaria y, por otro, la atención hospitalaria. La atención domiciliaria se puede dividir en cuatro categorías:

El primer grupo es el denominado subsidio de cuidados, una prestación monetaria mensual para cuidadores organizados de forma privada, como por ejemplo familiares que no tienen empleo. El importe en efectivo es de 235 euros en la categoría I, 440 euros en la categoría II y 700 euros en la categoría III. En este régimen no existe ningún caso de acuerdo por necesidad.

La segunda opción es la prestación asistencial en especie. Se subvenciona el servicio de asistencia ambulatoria para la atención domiciliaria, que es elegido por el paciente. Estas prestaciones tienen un importe máximo mensual. En el nivel asistencial I el importe es de 450 €; en el nivel asistencial II, de 1.100 €; y en el nivel III, de 1.550 €. En casos de especial necesidad, el fondo asistencial puede cubrir operaciones con un valor total de hasta 1.918 €.

Además, es posible combinar el fondo de cuidados y las prestaciones de asistencia. En este caso, las prestaciones de asistencia de los cuidadores para la atención domiciliaria pueden imputarse como gastos materiales. Asimismo, la parte actual del importe máximo puede solicitarse como prestación en metálico para los cuidadores.

La atención hospitalaria parcial es una asistencia temporal durante el día en una institución. Los beneficios son idénticos a los de la atención en especie. ^[5]

La asistencia hospitalaria incluye el alojamiento en una residencia, es decir, la prestación de los servicios durante el tiempo que dura la asistencia. Se presupone la necesidad de asistencia hospitalaria. El fondo de asistencia paga una cuota a la residencia de ancianos. En el nivel de asistencia I, la cantidad es de 1.023 €; en el nivel II, de 1.279 €; y en el nivel III, de 1.432 €. En casos extremos, se pueden pagar hasta 1.688 €. Las prestaciones en efectivo se destinan únicamente a los gastos de asistencia y apoyo social que determine la residencia. Si los ingresos de todos los miembros de la familia que deben pagar la manutención no son suficientes para pagar los gastos restantes de la asistencia hospitalaria, se puede solicitar la ayuda de la institución de asistencia social correspondiente. ^[6]

Con la introducción del seguro de asistencia, el riesgo de recibir cuidados de enfermería se ha reconocido como un riesgo vital general. Se trata de un sistema presupuestario . Esto significa que, en función del nivel de asistencia, las personas reciben una cantidad fija que el seguro paga como apoyo, independientemente de lo mucho que aumenten los precios de dichos servicios, por ejemplo, debido a la inflación, a lo largo de los años. El importe de la cuota se basa en la tasa de cotización y en los ingresos imponibles de los afiliados. Para las personas aseguradas públicamente, la tasa de cotización es del 1,7%.

Sin embargo, las personas sin hijos que tengan 23 años o más deben pagar un tipo del 1,95 %. Este tipo se paga a partir del importe bruto del salario o de la pensión, pero sólo hasta un importe máximo para el seguro de enfermedad de 4.012,50 euros mensuales. Esta normativa se aplica por igual a todos los ciudadanos alemanes desde el 1 de julio de 1996. Los miembros de la familia están incluidos en un seguro no contributivo si la cobertura familiar es elegible para el seguro de enfermedad. Sin embargo, la percepción de prestaciones de cuidados de larga duración no exime del pago de contribuciones. ^[7]

El seguro de asistencia es muy complejo, por lo que pocos ciudadanos disponen de la información necesaria para solicitar la asistencia de forma adecuada. Los evaluadores del servicio médico comprueban si una persona tiene derecho a recibir asistencia. Los pacientes no están preparados para el informe. Esto crea una falsa impresión de aptitud y, por consiguiente, una clasificación incorrecta (menos completa) de esas personas. Esto conduce al problema de que la familia y el paciente no pueden hacer frente a la situación económica. ^[8]

Existen muchas formas de cuidar a los miembros de la familia o de brindar asistencia: la atención de urgencia en el hogar, la atención de día y de corta duración, la vida asistida, la ayuda con las tareas domésticas, la entrega de comidas a domicilio, los servicios de conducción y acompañamiento y las residencias de ancianos. Esta es solo una pequeña descripción de la diversidad de estas oportunidades. Debido a que este tema es tan complejo, los pacientes a menudo no reciben asistencia ni seguro privado para la atención de enfermería. ^[9]

Además, en general no se tienen en cuenta factores importantes para determinar el tiempo necesario para la atención. La reforma de la atención que está surgiendo incluye la atención de personas que padecen demencia y necesitan la presencia permanente de una persona. Por el contrario, no se ofrece apoyo en áreas sociales de la vida ni ayuda para gestionar las crisis y el aislamiento ni para afrontar la agonía y la muerte. Asimismo, los casos de atención de enfermería de duración inferior a medio año no reciben pagos del seguro original. ^[10]

En principio, el legislador exige que se cumplan dos condiciones para tener derecho a la prestación. Por un lado, los pacientes deben recibir asistencia tanto en la parte asistencial como en el hogar. Por otro lado, es necesario que la asistencia externa sea regular y permanente. Si no se cumple alguna de estas condiciones, no se paga. La necesidad regular de asistencia significa que se necesita asistencia al menos una vez a la semana. La necesidad duradera significa que la necesidad de asistencia dura más de seis meses. "No importa la duración real, sino el pronóstico, las perspectivas de futuro". ^[11]

Además, las personas que necesitan asistencia deben cumplir requisitos formales. Los pacientes deben estar asegurados en el seguro médico obligatorio o privado, así como en el seguro de asistencia con o sin contribuciones y solicitar asistencia de enfermería. ^[12] Para solicitarla, la persona interesada debe tener un seguro previo de aproximadamente cinco años en un fondo de asistencia. ^[13]

Mientras tanto, la escasez de enfermeras también se ha convertido en un tema importante. Casi uno de cada cinco empleados de enfermería querría dejar la profesión debido al exceso de horas de trabajo. En su mayoría, esto afecta al personal de enfermería más joven y mejor calificado. La presión de tiempo a la que se somete a las enfermeras profesionales en situaciones de atención difíciles suele afectar a la calidad de la atención a las personas necesitadas. ^[14]

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Doce años después de su introducción, en 2008 se reformó por primera vez el sistema de cuidados de larga duración. La ley prevé, entre otras cosas, una ampliación de los servicios. La reforma de los cuidados prevé diversos cambios. El 1 de julio de 2008, la tasa de afiliación al sistema de cuidados de larga duración aumentó en un 0,25%, de modo que la tasa de cuidados aumentó del 1,7% al 1,95%. Para las personas sin hijos que tengan al menos 23 años, la tasa de cuidados de enfermería se eleva hasta el 2,2% del salario bruto. Las primas de cuidados más elevadas deberían ser suficientes hasta 2014. Después de eso, las tasas de cuidados de manutención deberían ajustarse a los aumentos de precios cada tres años. ^[15]

En el caso de los centros de atención a personas mayores, debería haber más alternativas posibles. En primer lugar, se prevé incluir a alguien, como un asesor de atención, que identifique la necesidad de asistencia, cree planes de atención individuales y supervise su implementación. En segundo lugar, se debería apoyar la creación de viviendas supervisadas y bases de atención cerca del hogar. Estas comunidades residenciales tienen la posibilidad de solicitar una asistencia de enfermería conjunta. Las bases de atención domiciliaria se establecen cuando un país así lo decide. Además, los fondos de atención pueden cerrar contratos más fácilmente, no solo con servicios de enfermería, sino también con contratos de enfermeras individuales. Sin embargo, los centros de pacientes hospitalizados cooperan más fácilmente con los médicos o pueden contratar a sus propios médicos. ^[16]

La reforma asistencial también aumentó gradualmente las prestaciones asistenciales en especie hasta 2012. En el nivel asistencial I, el importe aumentó de 384 a 450 euros; en el nivel asistencial II, de 921 a 1.100 euros; y en el nivel asistencial III, de 1.432 a 1.550 euros. ^[17]

Los importes fijos se modificaron únicamente en el nivel de asistencia III, donde el rendimiento aumentó gradualmente de 1.432 € a 1.550 € en 2012. En casos extremos, el rendimiento pasó de 1.688 € a 1.918 €. ^[18]

Para las personas con demencia, Alzheimer o discapacidades psíquicas, se deberían ampliar las prestaciones. Las reciben si aún no están en el nivel de asistencia I. En este caso, pasaron de 460 euros a 2.400 euros. El 1 de julio de 2008 se introdujo un importe básico y un importe incrementado. El importe básico puede ser de hasta 1.200 euros al año y está destinado a aquellas personas con unos costes de asistencia generales comparativamente más bajos. El importe mencionado de hasta 2.400 euros está destinado a las personas con unos costes de asistencia generales más altos en relación con las necesidades de asistencia. Estas cantidades se pagan además de la atención adecuada. Las personas con demencia reciben una mejor atención en las residencias de ancianos. Para estas personas se destina personal de apoyo adicional, financiado por los fondos de asistencia. Se destinarán otros servicios por un importe de 200 millones de euros. ^[19]

Los servicios de asistencia en los centros de atención a la tercera edad se han compensado adicionalmente. Además, el derecho a la asistencia de corta duración también se ha incrementado gradualmente en el nivel de asistencia III y en casos de necesidad. Se ha ampliado la asistencia de corta duración para niños que necesitan ayuda de instituciones para discapacitados. Se han mejorado las prestaciones para la asistencia diurna y nocturna, se han ofrecido mayores subvenciones y se han indexado los resultados. Además, el período de seguro se ha acortado a dos años. Además, las cajas de asistencia tienen un período de revisión más corto, de modo que deben proporcionar los resultados en un plazo de cinco semanas tras la presentación de la solicitud. En el caso de una estancia en un hospital, el período de revisión debe realizarse por el servicio médico del seguro de enfermedad en un plazo de una semana.

Se aumenta el derecho a pensión para el cuidador, que recibirá una remuneración en el futuro durante su tiempo libre como contribución al seguro de pensiones obligatorio.

En el futuro, los pacientes tendrán derecho a un asesoramiento integral en materia de atención, es decir, a un asesoramiento, apoyo y orientación individualizados, adaptados a sus necesidades individuales. ^[20]

La reforma de la asistencia es una reivindicación de la exención no remunerada pero asegurada socialmente. Como ya se ha dicho, esto significa para los miembros que se debería ofrecer la posibilidad de disfrutar de seis meses de licencia no remunerada del trabajo con derecho a reincorporación a los trabajadores de empresas con más de 15 empleados. Además, los trabajadores tienen derecho a una licencia temporal no remunerada de hasta 10 días laborables para organizar el cuidado de un familiar que necesite cuidados de enfermería de forma inesperada. Durante este período, el trabajador vuelve a estar asegurado. ^[21]

Para garantizar una mayor garantía de calidad en las residencias de ancianos, se les otorga una bonificación única de 1.536 euros si un cuidador alcanza un mejor nivel de atención gracias a una buena atención. Para evitar abusos, la clasificación más favorable debe permanecer al menos seis meses. También se especifica que el seguro de asistencia médica paga una indemnización de 3.072 euros si la rehabilitación se puede realizar a tiempo. De este modo, la transición de la atención hospitalaria a las tareas de rehabilitación y mantenimiento debe ser fluida. Para garantizar la calidad de las instituciones, se deben crear organismos de normalización expertos.

Antes de realizar las pruebas anuales, se inspeccionan todas las instituciones. Estas pruebas se realizan, por lo general, sin previo aviso. El asegurado podrá obtener una mejor estimación basándose en los informes publicados de las instituciones individuales. ^[22]

Para apoyar a la población, las compañías de seguros de salud pueden comunicar seguros de asistencia privados.

La reforma asistencial prevé el apoyo a los ciudadanos que se dedican en su tiempo libre a cuidar. Se les promoverá, por ejemplo, con la adquisición de gastos de formación. Podrán participar en grupos de apoyo o en centros de día. ^[23]

• La salud en Alemania