Vuelo 933 del sistema Scandinavian Airlines

Vuelo 933 del sistema Scandinavian Airlines

LN-MOO, el DC-8 involucrado, visto en julio de 1967 en el aeropuerto Arlanda de Estocolmo
Accidente
Fecha	13 de enero de 1969 ( 13 de enero de 1969 )
Resumen	Vuelo controlado hacia el agua causado por un error del piloto
Sitio	Bahía de Santa Mónica , Los Ángeles , California , Estados Unidos33 °55′14″N 118°31′58″O / 33.92056, -118.53278
Aeronave
Tipo de aeronave	Avión McDonnell Douglas DC-8-62
Nombre de la aeronave	Vikingo de Sverre
Operador	Sistema de aerolíneas escandinavas
Registro	LN-MOO
Origen del vuelo	Aeropuerto de Copenhague
Escala	Aeropuerto Internacional de Seattle-Tacoma
Destino	Aeropuerto Internacional de Los Ángeles
Ocupantes	45
Pasajeros	36
Multitud	9
Muertes	15
Lesiones	17
Sobrevivientes	30

El vuelo 933 de Scandinavian Airlines System fue un vuelo internacional programado desde Dinamarca a los Estados Unidos que el 13 de enero de 1969 se estrelló en la bahía de Santa Mónica a las 19:21, aproximadamente a 6 millas náuticas (11 km) al oeste del Aeropuerto Internacional de Los Ángeles (LAX) en California , Estados Unidos. El choque en el mar fue causado por un error del piloto durante la aproximación a la pista 07R; los pilotos estaban tan ocupados con la luz del tren de morro que no se ponía verde que perdieron la conciencia de la situación y no pudieron seguir la pista de su altitud. El avión de Scandinavian Airlines System (SAS) tenía una tripulación de nueve y 36 pasajeros, de los cuales 15 murieron en el accidente. El vuelo se originó en el Aeropuerto de Copenhague , Dinamarca, y tuvo una escala en el Aeropuerto Internacional de Seattle-Tacoma , donde hubo un cambio de tripulación. El accidente fue similar al vuelo 401 de Eastern Air Lines . El lugar del accidente se encontraba en aguas internacionales , pero la Junta Nacional de Seguridad del Transporte llevó a cabo una investigación, que se publicó el 1 de julio de 1970. El informe indicó que la causa probable fue una gestión inadecuada de los recursos de la tripulación y afirmó que la aeronave era totalmente capaz de realizar la aproximación y el aterrizaje. La aeronave estaba realizando una aproximación por instrumentos , pero estaba siguiendo una aproximación de rumbo inverso no autorizada .

El avión accidentado era un McDonnell Douglas DC-8-62 con número de serie 45822 y número de línea 270. Originalmente fue registrado en Estados Unidos por McDonnell Douglas como N1501U para pruebas antes de su entrega a SAS. ^[1] Luego fue registrado como LN-MOD, pero como SAS ya tenía un Douglas DC-7 con esa matrícula, fue registrado nuevamente como LN-MOO. ^[2] El avión fue registrado el 23 de junio de 1967 y SAS lo bautizó como "Sverre Viking". Cinco días después, fue registrado nuevamente con Norwegian Air Lines , el holding noruego del conglomerado SAS, como propietario. ^[3] El modelo DC-8-62 había sido fabricado a medida por McDonnell Douglas para que SAS operara hasta Los Ángeles con carga útil completa en todas las condiciones de viento, aunque el modelo fue vendido posteriormente también a otras aerolíneas. En 1967, SAS recibió el primero de diez aviones DC-8-62. ^[4] El "Sverre Viking" había volado 6.948 horas hasta el 7 de enero y había cumplido con todos los requisitos de mantenimiento. La última revisión se había realizado el 3 de abril de 1968. ^[5]

El vuelo 933 era un vuelo regular internacional programado desde el centro de operaciones principal de SAS en el Aeropuerto de Copenhague en Dinamarca hasta el Aeropuerto Internacional de Los Ángeles en Los Ángeles , California , en los Estados Unidos. Tenía una escala programada en el Aeropuerto Internacional de Seattle-Tacoma en el estado de Washington para el cambio de tripulación y reabastecimiento de combustible. Había 45 personas a bordo de la aeronave en el momento del accidente ^[6], compuestas por 36 pasajeros y nueve miembros de la tripulación. ^[7]

La tripulación que partía de Seattle había volado un vuelo desde Copenhague el 11 de enero y había descansado unas 48 horas antes del vuelo. ^[6] La tripulación estaba formada por un capitán , un primer oficial , un ingeniero de vuelo y seis asistentes de vuelo. ^[7] El capitán Kenneth Davies, un británico de 50 años, había sido empleado por SAS desde 1948 y tenía un pasado en el Comando Costero de la RAF . Había volado 11.135 horas con SAS y 900 horas en el DC-8. ^[8] El primer oficial Hans Ingvar Hansson tenía 40 años y había trabajado para SAS desde 1957. Había volado 5.814 horas para la aerolínea, incluidas 973 horas en el DC-8. El ingeniero de vuelo Ake Ingvar Andersson, de 32 años, había trabajado para SAS desde 1966. Había volado 985 horas, todo el tiempo en un DC-8. Los tres tenían certificados válidos, formación y controles médicos. ^[9]

La tripulación de cabina estaba formada por Renning Lenshoj, Arne Roosand, Peter Olssen, Marie Britt Larsson, Susanne Gothberg-Ingeborg y Ann-Charlotte Jennings. Un azafato y dos azafatas murieron en el accidente, aunque solo se encontraron restos de uno de los tres.

El vuelo a Seattle se desarrolló sin incidentes. El aterrizaje se realizó con un sistema de aterrizaje instrumental (ILS), con el acoplador del piloto automático siendo utilizado hasta 100 a 60 metros (300–200 pies) antes de completarlo manualmente. El avión tuvo tres problemas de mantenimiento en Seattle, consistentes en una función de velocidad aerodinámica rápida-lenta que no funcionaba, poco aceite en el motor número uno y una luz del baño que no funcionaba. ^[6] La tripulación final llegó a Seattle-Tacoma una hora antes del vuelo y se le entregó la documentación necesaria. El tiempo de vuelo se estimó en dos horas, 16 minutos. Todas las comprobaciones previas al vuelo concluyeron sin discrepancias. El avión fue descongelado y los altímetros ajustados y verificados. ^[10] El vuelo partió de Seattle a las 15:46 hora estándar del Pacífico (PST), una hora y once minutos después de lo previsto. El primer oficial fue designado como piloto a los mandos. Los altímetros fueron recalibrados y el piloto automático se utilizó para el ascenso y el crucero. ^[11]

Poco después de las 17:20, un despachador de la aerolínea confirmó que el clima era adecuado en LAX para el aterrizaje. El avión hizo contacto con el Centro de Control de Tráfico Aéreo de Los Ángeles a las 17:32 y se le dijo que esperara en Bakersfield . Esta espera se confirmó a las 17:47. ^[11] A las 18:39, el avión recibió autorización para descender por Fillmore y mantener una altitud de 1500 metros (4900 pies) a través de la recién designada Intersección Westlake, que aún no estaba en las cartas. La tripulación debía realizar un ILS de rumbo inverso en LAX, aunque carecían de autorización y placas para realizarlo. ^[12] El clima a las 19:00 consistía en nubes dispersas a 300 metros (980 pies), techo de nubes medido a 500 metros (1600 pies), visibilidad de 2,5 millas náuticas (4,6 km; 2,9 mi) y lluvia ligera y niebla. ^[13]

El cielo estaba oscuro y los pilotos carecían de cualquier referencia visual terrestre. El descenso se controló mediante el uso de la rueda de velocidad vertical del piloto automático combinado con un preseleccionador de altitud (que iluminaba una luz al alcanzar altitudes preseleccionadas) en modo manual. Mientras conservaban el uso del piloto automático, los pilotos redujeron su velocidad a 160 nudos (300 km/h; 180 mph) a petición del control de tráfico aéreo a las 19:07. En este punto, los pilotos estaban trabajando en la lista de verificación de aproximación . ^[12] El capitán detuvo la lista de verificación en el punto relacionado con el radioaltímetro ya que la aeronave estaba por encima de su límite operativo y quería controlar la operación del avión durante el descenso posterior. A las 19:11, la aeronave recibió permiso para girar 180 grados y descender y mantener 1000 metros (3300 pies) de altitud. Ambos receptores de navegación estaban sintonizados en la frecuencia ILS. ^[14]

A las 19:17:55, el controlador solicitó que el SK933 redujera su velocidad a 153 nudos (283 km/h; 176 mph), lo que fue confirmado. A las 19:19:05, el controlador confirmó que la aeronave estaba autorizada para la aproximación a la pista 07R. En ese momento, el copiloto pensó que la aeronave se encontraba a 14 millas náuticas (26 km; 16 mi) del transmisor VHF omnidireccional (VOR), mientras que el capitán pensó que estaban a 11 o 12 millas náuticas (20 a 22 km; 13 a 14 mi) de distancia. Por lo tanto, el copiloto desconectó el piloto automático. El capitán bajó el tren de aterrizaje y el copiloto pidió que se completara la lista de verificación de aterrizaje. Esto fue interrumpido por el tráfico de radio y las actividades de la cabina. Luego, la aeronave descendió a una altitud mínima de 176 metros (577 ft). ^[14]

El DC-8 estaba siguiendo a un Cessna 177 Cardinal , designado 67T, que también estaba realizando una aproximación de rumbo inverso, ^[14] volando a 110 nudos (200 km/h; 130 mph). Toda la comunicación entre las dos aeronaves y el control de tráfico aéreo se estaba produciendo en la misma frecuencia. El control de tráfico aéreo solicitó al SK933 a las 19:19:35 que redujera aún más su velocidad para tener en cuenta al Cessna y los pilotos redujeron su velocidad a 126 nudos (233 km/h; 145 mph). Esta velocidad requiere la extensión completa de los flaps , pero este paso no se llevó a cabo. El tren de morro mostraba una indicación insegura; si los flaps se extendían completamente sin el tren de morro abajo, sonaría una bocina que no se podría silenciar sin retraer los flaps. El capitán recicló el tren, pero la luz indicadora todavía mostraba una condición insegura. Mientras tanto, el primer oficial creyó que los flaps estaban completamente extendidos y comenzó a reducir la velocidad a 126 nudos (233 km/h; 145 mph). Después de que el ingeniero de vuelo confirmara que el tren de morro estaba abajo y bloqueado, el capitán extendió completamente los flaps. ^[15]

El ingeniero de vuelo realizó una comprobación de los sistemas, primero de memoria y luego tras consultar el manual de vuelo. En ese momento, 19:20:42, el capitán informó al control de tráfico aéreo que estaba experimentando problemas con el tren de morro que, si no se resolvían para cuando el avión alcanzara la altitud mínima, lo obligarían a cancelar el aterrizaje y desviarse al aeropuerto alternativo designado, el Aeropuerto Internacional McCarran (ahora Aeropuerto Internacional Harry Reid) en Las Vegas . Esta fue la última transmisión del vuelo 933. El ingeniero de vuelo realizó una comprobación manual del tren de aterrizaje desde la mirilla de la cabina confirmando que estaba abajo y bloqueado. En ese momento, el avión tenía una elevación de 300 metros (980 pies). La velocidad más baja que recordaban los pilotos era de 130 nudos (240 km/h; 150 mph) con los flaps completamente extendidos. ^[16]

Minutos antes del impacto, la aeronave tenía una altitud de 930 metros (3050 pies). Descendió a 670 metros (2200 pies) en los siguientes 26 segundos, se niveló durante 16 segundos y luego descendió al nivel del mar en un minuto y 16 segundos. ^[17] Los pilotos no tenían control sobre la velocidad de descenso y lo siguiente que recordó el primer oficial fue ver que el altímetro se acercaba a cero. Intentó elevarse mediante contrapresión y agregando potencia, pero la aeronave golpeó el agua antes de que pudiera ejecutar esta maniobra. El impacto tuvo lugar a las 19:21:30 PST (03:21:30 del 14 de enero, hora universal coordinada ) en la bahía de Santa Mónica, aproximadamente a 6 millas náuticas (11 km; 6,9 mi) al oeste de LAX, en aguas internacionales donde el mar tiene 110 metros (360 pies) de profundidad. La tripulación no recordó ninguna velocidad de descenso, sacudidas o guiñadas inusuales, ni hubo ninguna advertencia instrumental excepto un destello de último momento de la luz de diferencia de rumbo. ^[16]

El avión impactó contra el agua con la cola primero. ^[18] El impacto provocó que el fuselaje se rompiera en tres partes principales. La más grande fue la sección delantera del avión de 26 metros (85 pies) desde el morro hasta el borde de salida de las alas. Permaneció a flote después del accidente durante unas veinte horas. ^[17] La ​​sección media tenía 13 metros (43 pies) de largo desde el borde de salida del ala hasta el mamparo de presión trasero. La sección trasera consistía en el cono de cola que incluía todos los estabilizadores horizontales y los estabilizadores verticales . Los motores y el tren de aterrizaje se separaron del avión en el momento del impacto. ^[19]

Tres tripulantes de cabina y doce pasajeros murieron en el impacto. De ellos, se confirmó que cuatro se ahogaron, mientras que once estaban desaparecidos y se presume que murieron. Once pasajeros y los seis miembros restantes de la tripulación resultaron heridos, mientras que trece pasajeros no informaron de lesiones. Treinta personas sobrevivieron al choque. ^[6] Los pasajeros se distribuyeron por todo el avión, ^[18] aunque hubo una proporción ligeramente mayor de supervivientes en la parte delantera que en la trasera. Los tres tripulantes de cabina supervivientes, un capitán fuera de servicio y un asistente de vuelo, evacuaron a los pasajeros hacia las alas y en balsas salvavidas. ^[20]

Cuando se llenaron las dos primeras balsas salvavidas, se las amarró y se las hizo remar desde el ala de babor hacia el morro del avión. Una de las balsas rozó un trozo de metal y se desinfló rápidamente, con sus pasajeros cayendo al agua. Otros pasajeros lanzaron una balsa salvavidas desde el ala de estribor, pero también resultó perforada. ^{[20] La} Guardia Costera de los Estados Unidos inició rápidamente una misión de búsqueda y rescate . ^[21] Pasaron entre 45 y 60 minutos antes de que el equipo de rescate pudiera recoger a los supervivientes. ^[20] La Guardia Costera se quedó durante horas buscando supervivientes. ^[21]

La parte delantera del avión fue remolcada hacia Malibu Beach , donde se hundió. Más tarde fue levantada y llevada al Astillero Naval de Long Beach Terminal Island para su investigación. Se recuperaron todos los instrumentos de vuelo. ^[17] Las otras dos secciones restantes, junto con los motores y el tren de aterrizaje, no fueron recuperadas. ^[19]

Debido a que el accidente tuvo lugar en aguas internacionales, la investigación se llevó a cabo de conformidad con el Convenio sobre Aviación Civil Internacional . El Gobierno de Noruega solicitó que la investigación la llevara a cabo la Junta Nacional de Seguridad del Transporte de los Estados Unidos . Los registros de mantenimiento fueron investigados por la Comisión de Accidentes de Aviación de Noruega . ^[22] El informe final de la junta se emitió el 1 de julio de 1970, después de 534 días de investigación. ^[23]

El vuelo 933 fue la vigésima pérdida de casco de un DC-8; en ese momento fue el décimo accidente más mortal de este tipo y sigue siendo el vigésimo más mortal. ^[24] Fue el tercer accidente fatal de SAS, pero la aerolínea no sufriría otro hasta la colisión de la pista del aeropuerto de Linate en 2001. ^[25]

Se comprobaron todos los sistemas de ayuda a la navegación del aeropuerto de Los Ángeles y se comprobó que funcionaban en el momento del accidente. ^[26] La caja negra fue recuperada mediante un vehículo submarino operado a distancia y se comprobó que estaba intacta. ^[17] SAS realizó vuelos y pruebas en simuladores, confirmando que los datos registrados podían simularse de forma adecuada en el plazo previsto. ^[27] Como se comprobó que la aeronave estaba en condiciones de volar, la mayor parte del trabajo de la comisión de investigación se centró en los procedimientos operativos. ^[28]

El accidente fue causado por una serie de eventos que, aunque no fueron suficientes por sí mismos para causar el accidente, se combinaron para crear un colapso en la gestión de los recursos de la tripulación . El vuelo sufrió dos retrasos (deshielo en Seattle-Tacoma y espera en Bakersfield), que junto con la velocidad del viento aumentaron el tiempo de vuelo en casi tres horas. ^[28] Esto hizo que el capitán considerara desviarse a Las Vegas. El primer error del piloto ocurrió cuando el primer oficial ajustó incorrectamente su altímetro cuando comenzó el descenso. La diferencia entre su altímetro y el del capitán nunca se notó. ^[29]

Al recibir la autorización, el control de tránsito aéreo utilizó una terminología no estándar. Como no tenía autorización para utilizar una aproximación de retorno con localizador, el capitán debería haber solicitado una aproximación diferente. En cambio, la tripulación optó por realizar una aproximación VOR sin informar al control de tránsito aéreo. Ninguno de los pilotos había realizado una aproximación instrumental y aterrizaje en la pista 07R, por lo que estaban menos familiarizados con esta pista que con la que normalmente utilizaban, la pista 25. ^[29] Otro factor fue que la aeronave SAS se vio obligada a operar a las velocidades seguras más bajas permitidas mientras se acercaba al Cessna. ^[30]

La comisión interpretó varias de estas acciones como atajos para evitar más retrasos en un vuelo que ya estaba muy retrasado. Consideraron que la decisión de descender a 5 metros por segundo (1.000 pies por minuto) era razonable dadas las condiciones. Sin embargo, como el primer oficial se centró en el problema del tren de morro, el avión experimentó un descenso de 10,0 metros por segundo (1.960 pies por minuto) durante 26 segundos, un descenso cero durante 16 segundos y luego un descenso promedio de 8,6 metros por segundo (1.720 pies por minuto) hasta el impacto. El primer oficial estaba distraído por las gestiones del capitán con los problemas del tren de aterrizaje, lo que le impidió realizar su tarea principal: volar el avión. El ciclo del tren de aterrizaje y el retraso en extender los flaps dificultaron el control de la velocidad y la altitud. El capitán tampoco informó al primer oficial cuando los flaps estaban completamente extendidos. ^[31]

Tanto el problema del tren de aterrizaje como las preocupaciones sobre la velocidad hicieron que el capitán se centrara en la posibilidad de una aproximación fallida y en el gran inconveniente de desviarse a Las Vegas. ^[31] La comisión tuvo la impresión de que el capitán no supervisó adecuadamente la aproximación y que la gestión de los recursos de la tripulación falló. No dio las instrucciones adecuadas al primer oficial y no cumplió las instrucciones del primer oficial, lo que desvió la atención del primer oficial de su tarea de supervisar los instrumentos de vuelo. La situación empeoró cuando la tripulación intentó volar a 126 nudos (233 km/h; 145 mph) cuando el avión no estaba configurado para esa velocidad. Estos factores crearon una situación en la que ninguno de los pilotos controlaba la altitud. También había una deficiencia en el mapa de aproximación que no mostraba una altitud mínima en la intersección de Del Rey. Esto habría dado a los pilotos la oportunidad de corregir la altitud del avión. ^[32]

La comisión clasificó el accidente como sobreviviente porque las fuerzas de impacto variaron a lo largo del fuselaje. El impacto de cola fue causado por el intento de último segundo del primer oficial de levantar el avión. ^[32] La mayoría de las muertes se produjeron porque las personas quedaron atrapadas en las secciones que se hundían, lo que se debió al colapso de la estructura después del impacto. El colapso se debió a la pérdida de la integridad tubular, que dependía de la viga de la quilla que se había desprendido en el impacto. ^[33]

Los indicadores luminosos del tren de morro se diseñaron para que funcionaran a prueba de fallos al tener dos bombillas independientes. Esto resultó ser inadecuado, ya que era imposible mirar a través de la cubierta para comprobar si una de las bombillas estaba dañada, lo que significa que el fallo de una de las bombillas no se detectaría hasta que ambas fallaran. Por lo tanto, se supuso que la primera bombilla se había estropeado algún tiempo antes del día del vuelo, mientras que la segunda se rompió durante el vuelo 933. ^[34] Por lo tanto, la NTSB recomendó a la Administración Federal de Aviación que articulara medios para evitar diseños a prueba de fallos similares en el futuro. ^[35] Ambos pilotos tenían advertencias luminosas de altitud mínima de descenso, que se suponía que habían dado una advertencia visual, pero debido a la sobrecarga de trabajo, ninguno de los pilotos dirigió su atención a estas alertas. ^[34]

La comisión investigadora llegó a la siguiente conclusión:

…la causa probable de este accidente fue la falta de coordinación de la tripulación y la vigilancia inadecuada de la posición de la aeronave en el espacio durante una fase crítica de una aproximación para aterrizaje por instrumentos, lo que dio lugar a un descenso no planificado hacia el agua. A este descenso no planificado contribuyó una condición aparentemente insegura del tren de aterrizaje inducida por el diseño de las luces indicadoras del tren de aterrizaje y la omisión de la altitud mínima de cruce en un punto de aproximación representado en el mapa de aproximación. ^[35]

En la década siguiente se produjeron dos accidentes similares. El vuelo 401 de Eastern Air Lines fue un incidente decisivo en la seguridad aérea: el 29 de diciembre de 1972, toda la tripulación de vuelo se preocupó por una luz indicadora del tren de aterrizaje quemada y no se dio cuenta de que el piloto automático se había desconectado inadvertidamente. Como resultado, el avión perdió altitud gradualmente y finalmente se estrelló. ^[36] Un incidente similar ocurrió el 28 de diciembre de 1978, cuando el capitán del vuelo 173 de United Airlines se distrajo con un problema del tren de aterrizaje y no hizo caso a las preocupaciones de sus tripulantes sobre el nivel de combustible del avión, lo que provocó un agotamiento del combustible en todos los motores y un accidente posterior. ^[37]

• Vuelo 703 de Ansett Nueva Zelanda
• Vuelo 401 de Eastern Air Lines
• Vuelo 266 de United Air Lines , un accidente que tuvo lugar no muy lejos de donde se estrelló el vuelo 933, más tarde esa misma semana

• Hagby, Kay (1998). Fra Nielsen y Winther hasta el Boeing 747 (en noruego). Drama: Hagby.
• Hall, Åke (2002). Luftens Vikingar - en bok om SAS alla flygplan (en sueco). Nässjö: Investigación histórica del aire. ISBN 91-973892-3-4.
• Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (1 de julio de 1970). "Informe de accidente de avión McDonnell Douglas DC-8-62, LN-MOO (matrícula noruega) de Scandinavian Airlines System en la bahía de Santa Mónica, cerca de Los Ángeles, California, el 13 de enero de 1969" (PDF) . Archivado desde el original el 13 de junio de 2006.{{cite web}}: CS1 maint: URL no apta ( enlace )- Copia en la Universidad Aeronáutica Embry-Riddle