Perforación de ovarios
Perforación de ovarios
Especialidadginecología
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La perforación ovárica , también conocida como multiperforación o diatermia ovárica laparoscópica , es una técnica quirúrgica que consiste en perforar las membranas que rodean el ovario con un rayo láser o una aguja quirúrgica mediante procedimientos laparoscópicos mínimamente invasivos. [1] Se diferencia de la resección en cuña ovárica, que implica el corte de tejido. Los procedimientos de perforación ovárica mínimamente invasivos han reemplazado a las resecciones en cuña. [2] La perforación ovárica se prefiere a la resección en cuña porque el corte en el ovario puede provocar adherencias, lo que potencialmente complica los resultados posoperatorios. [3] La perforación ovárica y la resección en cuña ovárica son opciones de tratamiento para reducir la cantidad de tejido productor de andrógenos en mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP). [4] El SOP es la principal causa de anovulación, que provoca infertilidad femenina. [5] La inducción de ciclos monoovulatorios puede restaurar la fertilidad. [6]

El citrato de clomifeno (CC) es un fármaco oral que se utiliza como tratamiento de primera línea para la infertilidad relacionada con el síndrome de ovario poliquístico, pero una quinta parte de las mujeres son resistentes al fármaco y no logran ovular. [7] Se considera que las pacientes son resistentes si el tratamiento falla durante seis meses con la dosis adecuada. [1] Las mujeres resistentes al citrato de clomifeno suelen recibir tratamiento con medicamentos que inducen la ovulación, como las gonadotropinas. [8] Los medicamentos que inducen la ovulación, como el CC, también pueden estar asociados a embarazos múltiples y problemas con el ciclo de la mujer, y esta terapia es muy cara debido a la vía de administración (diariamente mediante inyección) y al requisito de ecografías periódicas; los profesionales médicos a veces consideran la perforación ovárica laparoscópica para tratar la anovulación. [ 8] Los efectos secundarios y riesgos conocidos incluyen la necesidad de anestesia , el riesgo de infección y el riesgo de formación de adherencias. [8] A veces puede haber un riesgo menor de que la persona pierda la función ovárica. [8]

La perforación ovárica es una alternativa quirúrgica al tratamiento con CC o se recomienda para mujeres con trastornos de la ovulación del Grupo II de la OMS . [6] Otras opciones médicas no quirúrgicas en el tratamiento del SOP incluyen el modulador del receptor de estrógeno tamoxifeno , inhibidores de la aromatasa , medicamentos sensibilizadores a la insulina y estimulación ovárica hormonal. [9] La efectividad del procedimiento quirúrgico es similar al tratamiento con CC o gonadotropina para la ovulación inducida en pacientes con SOP, pero da como resultado menos embarazos múltiples por embarazo en curso independientemente de si la técnica se realiza de forma unilateral o bilateral. [10]

Si las pacientes no quedan embarazadas seis meses después de que se haya restablecido la ovulación mediante el tratamiento de perforación ovárica, se pueden reintroducir tratamientos farmacológicos o se puede considerar la fertilización in vitro (FIV). [1]

Efectos hormonales

Parte de los criterios de diagnóstico del SOP incluye niveles elevados de andrógenos en el torrente sanguíneo u otros signos de exceso de andrógenos ( hiperandrogenismo ). [1] El procedimiento provoca una caída en los niveles séricos de andrógenos y posiblemente en los niveles de estrógeno . [5] Después de que se destruyen los folículos ováricos y el estroma, hay una reducción en los niveles de estas hormonas. [11] El procedimiento da como resultado una disminución de la hormona luteinizante plasmática (LH) y de las pulsaciones, así como una caída periódica en los niveles de inhibina B. [1] La teoría más plausible afirma que la reducción de las concentraciones de estas hormonas conduce a un aumento en la secreción de la hormona folículo estimulante (FSH) y la globulina transportadora de hormonas sexuales , lo que conduce a una maduración folicular efectiva y a la ovulación. [5] [1] Las concentraciones bajas de estradiol sérico se asocian con una disminución de la actividad de la aromatasa . [1] Los factores de crecimiento inflamatorios, como el factor de crecimiento similar a la insulina-1, se producen debido a una lesión y ayudan a los efectos de la FSH a través de un mayor flujo sanguíneo y la administración de gonadotropina. [11] Los niveles circulantes e intrafoliculares de la hormona antimülleriana (AMH), que pueden ayudar a cuantificar la actividad de los folículos ováricos reclutables, se reducen después de la perforación ovárica laparoscópica en mujeres con SOP. [12]

Procedimientos

Cuando el médico determina que la perforación ovárica es adecuada y la mujer decide someterse a este tratamiento, se obtiene el consentimiento y se le comunican los riesgos. [13]

El método más comúnmente realizado es con una aguja o gancho monopolar debido a la disponibilidad del equipo y la instalación simple. [6] Otra instrumentación común consiste en el uso de electrodos quirúrgicos eléctricos bipolares o un láser de CO 2 , argón o ND-YAG . [14] Esta instrumentación tiene la capacidad de producir los resultados previstos con un enfoque muy focal. Por lo general, primero se utiliza un disector de cauterización eléctrica de 100 W para cruzar la corteza ovárica, luego se realiza la electrocoagulación a 40 W, sin embargo, las velocidades varían de 30 a 400 W. [1] Las punciones quirúrgicas se realizan en la corteza ovárica y generalmente tienen de 4 a 10 mm de profundidad y 3 mm de ancho. [10] [11] El número de punciones está relacionado con la capacidad posterior para concebir: se ha descubierto que es más probable que entre cinco y diez punciones produzcan la concepción deseada. [13] La perforación ovárica se realiza por vía laparoscópica y ya sea transumbilical ( culdoscopia ) o transvaginal ( fertiloscopia ). [1]

Riesgos

Aunque es preferible a realizar incisiones en el ovario, la perforación ovárica tiene algunos riesgos. Estos son: formación de adherencias pélvicas, hemorragia , embolia gaseosa , neumotórax , insuficiencia ovárica prematura , función ovárica a largo plazo, desarrollo del síndrome de hiperestimulación , formación de adherencias, infertilidad y partos múltiples . [2] [13] [6] [15] La perforación ovárica por hidrolaparoscopia transvaginal (THL) puede minimizar el riesgo de formación de adherencias iatrogénicas y disminución de la reserva ovárica (DOR), que pueden afectar la fertilidad. [16] La LOD no contribuye al riesgo de disminución de la reserva ovárica. [12] Existe el riesgo de accidentes eléctricos con la corriente monopolar. [1] Una complicación rara de la LOD es la lesión vascular importante, principalmente en los vasos pequeños de la pared abdominal anterior cuando se insertan la aguja de Veress y el trocar al comienzo del procedimiento. [15]

Ventajas

La perforación ovárica presenta menores tasas de síndrome de hiperestimulación ovárica y de gestación multifetal . [17] [8] Las ventajas del procedimiento también incluyen su tratamiento singular, en oposición a varios ensayos de inducción de la ovulación. [2] Otros beneficios de esta técnica incluyen la relación costo-beneficio y que puede realizarse como un procedimiento ambulatorio . [6]

Historia

La perforación ovárica se utilizó por primera vez en el tratamiento del SOP en 1984 y ha evolucionado como una cirugía segura y eficaz. [11] Después de realizar una perforación ovárica electroquirúrgica laparoscópica en pacientes resistentes al CC en 1984, Gjönnaess descubrió que esta técnica aumentaba las tasas de ovulación al 45 por ciento y las tasas de embarazo al 42 por ciento. [18] En 1988, la resección laparoscópica de múltiples sacabocados de los ovarios en el eje hipotálamo-hipofisario, ligeramente modificada de la operación de Gjönnaess, causó una reducción en la pulsación de LH y la respuesta hipofisaria en el tratamiento del SOP. [19] En 1989, la perforación ovárica se realizó con vaporización láser de argón, dióxido de carbono (CO2 ) o potasio-titanil-fosfato (KTP) causando ovulación espontánea en el 71 por ciento de las tratadas. [14] El procedimiento se ha modificado y popularizado en el tratamiento de pacientes con resistencia al CC. [11]

Referencias

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