Pápulas y placas urticariales pruriginosas del embarazo
Erupción crónica que ocurre durante el embarazo.
Condición médica
Cachorro
Vista lateral izquierda del abdomen

Las pápulas y placas urticariales pruriginosas del embarazo ( PUPPP ), conocidas en el Reino Unido como erupción polimórfica del embarazo ( PEP ), [1] son ​​una erupción crónica similar a la urticaria que afecta a algunas mujeres durante el embarazo . Se sabe que se producen algunos cambios en la piel en las personas embarazadas, mientras que otras afecciones de la piel o dermatosis que las personas tenían antes de quedar embarazadas se alterarán o aumentarán los síntomas. Las pápulas y placas urticariales pruriginosas del embarazo (PUPPP) son una de las muchas afecciones de la piel que son específicas del embarazo y se producen en aproximadamente 1 de cada 160 (0,625 %) de los embarazos. [2] [3] [4] [5]

No presenta ningún riesgo a largo plazo ni para la mujer ni para el feto, ya que no hay un aumento estadístico del riesgo de parto prematuro o pérdida fetal, a pesar del prurito frecuentemente severo . [6]

La PUPPP suele aparecer primero en el abdomen y, a menudo, se extiende a las piernas, los pies, los brazos, el pecho y el cuello. La cara no suele verse afectada. [7] Se cree que la distensión (estiramiento) de la piel es un posible desencadenante de la PUPPP, ya que afecta con mayor frecuencia a las primigrávidas (mujeres en su primer embarazo), a aquellas con grandes medidas uterinas (distancia desde el hueso púbico hasta la parte superior del útero) y/o a aquellas que están embarazadas de bebés grandes o múltiples. Las pápulas y placas suelen aparecer primero dentro de las estrías antes de cambiar de apariencia y extenderse a otras áreas del cuerpo.

Para aquellas personas que puedan estar experimentando signos y síntomas de PUPPP, se recomienda enfáticamente que hablen con su médico de atención primaria y reciban una consulta de un dermatólogo sobre los cambios en la piel durante el embarazo. [6]

Signos y síntomas

La PUPPP se presenta más comúnmente como una erupción que comienza dentro de las estrías. Esta erupción puede luego extenderse a otras áreas del cuerpo, incluyendo, entre otras, el tronco, los brazos, las piernas, los pies, el pecho y el cuello. Muy pocas personas que experimentan PUPPP han informado que la erupción se ha extendido a la cara, las palmas de las manos o las plantas de los pies. [3] [6]

Esta erupción suele comenzar con la piel con un enrojecimiento anormal y una sensación de picazón, acompañada de una hinchazón notable del tejido cutáneo que aparece elevado y dentro de las estrías. [8] [9] Con el tiempo, los segmentos individuales de esta erupción pueden unirse para formar una erupción completa, más grande, con las mismas características. Cuando esto sucede, las personas informan que notan que la piel que rodea la erupción se ve de color blanco (blanqueada) y en forma de "halos". Múltiples características de la enfermedad pueden continuar con el tiempo y se han informado como eritema generalizado (una erupción cutánea roja debido al daño de los capilares subyacentes) y parches de piel inflamados, con picazón, ásperos y agrietados que parecen similares al eccema . [9] Se han informado otras características en algunos casos de quienes experimentan PUPPP, como pequeñas vesículas, sin embargo, estas no son tan comunes y se desarrollan después de más tiempo.

Algunos informes han demostrado que existe una correlación positiva entre la PUPPP y el aumento excesivo de peso materno junto con un mayor peso del recién nacido. Además, un estudio de Ghazeeri y otros mostró que el 89% de las personas que se sometieron a la concepción mediante fertilización in vitro eran Rh positivas. [10]

Se ha informado de que la cronología de la aparición de estos síntomas varía considerablemente. Sin embargo, la mayoría de las personas informan que experimentan síntomas durante el tercer trimestre (las últimas semanas del embarazo), donde el 15 % de las mujeres que tienen PUPPP informaron que los síntomas comenzaron inmediatamente después del parto. [11] [12] Como se mencionó anteriormente, las pápulas y placas generalmente aparecen primero en el abdomen (aunque no en el ombligo) y a menudo se extienden a las piernas, el pecho, las axilas, etc. Sin embargo, las lesiones en los senos o por encima de ellos son poco frecuentes. Es por eso que el rostro generalmente se conserva y no se ve afectado. Como resultado de estas pápulas y placas de PUPPP, la piel pica mucho (pruriginosa) y afecta enormemente la calidad del sueño del paciente durante toda la noche. [13]

Causa

La PUPPP es la dermatosis más común del embarazo y es más frecuente en mujeres embarazadas que tienen un feto masculino, mujeres que tuvieron un aumento de peso rápido y notorio durante un período corto y mujeres que finalmente dan a luz por cesárea . [ 14] [15] [16] Aunque no se conoce la causa exacta de la afección y varía entre individuos, ha habido teorías que vinculan la causa de la PUPPP con alteraciones hormonales, daño al tejido conectivo durante el embarazo y trastorno autoinmune donde la evidencia de estas teorías es actualmente baja. [1] [17]

Esta afección cutánea se presenta principalmente en las primeras gestaciones (primigrávidas), en el tercer trimestre y es más probable en los embarazos múltiples (más en los trillizos que en los gemelos o en los embarazos únicos). [18] [17] [19] . Ocasionalmente, esta afección también puede presentarse después del parto, pero rara vez ocurre en el primer y segundo trimestre. [3] [20]

Aparte de las asociaciones adicionales con la hipertensión y la inducción del parto, no se observan diferencias en el resultado del embarazo para las madres o los bebés. [21]

Causas dermatológicas

Durante el embarazo, como la pared abdominal se estira rápidamente, se plantea la hipótesis de que hay una reacción inflamatoria que ocurre debido a la exposición del colágeno . [11] Esta reacción se ha observado con mayor frecuencia en mujeres que tienen gemelos o trillizos en comparación con aquellas que tienen partos únicos. Se plantea la hipótesis de que esto se debe al mayor estiramiento de la pared abdominal durante el embarazo de gemelos o trillizos, lo que provoca una aparición más temprana de PUPPP en comparación con aquellas que tienen partos únicos. [17] [11] [22]

Causas hormonales

A lo largo del embarazo, se producen cambios hormonales que se han planteado como hipótesis que pueden contribuir a la aparición de PUPPP. Aunque la investigación actual es escasa en esta hipótesis, se ha visto que las que han tenido gestaciones múltiples pueden presentar un mayor nivel de progesterona . Con este aumento de progesterona, se produce un mayor nivel de receptores de progesterona presentes que provocan una reacción inmunitaria que se observa en las lesiones cutáneas en las PUPPP. [23] [24] Con las gestaciones múltiples, hay un aumento de las hormonas sexuales que se ha observado en las personas con la afección, como un aumento de la progesterona como se ha comentado anteriormente, pero también niveles más altos de estradiol . [25] [5] Actualmente, la evidencia es débil en cuanto al papel que desempeñan las hormonas sexuales a la hora de contribuir a las PUPPP, por lo que se necesita más investigación. [17]

Causas inmunológicas

Mediada por inflamación

En aquellos con PUPPP, se ha visto a partir de un perfil inmunohistológico que se utiliza para determinar la presencia de componentes tisulares en un individuo mediante el uso de anticuerpos, que hay ciertas células inmunes que se encuentran en mayor cantidad en comparación con aquellos sin PUPPP. El perfil inmunohistológico ha mostrado células compatibles con una hipersensibilidad retardada con infiltrados de células T auxiliares, células dendríticas y células de Langerhans epidérmicas . [12]

Se ha planteado la hipótesis de que la PUPPP aparece en respuesta a los antígenos fetales que circulan por todo el cuerpo. Por ejemplo, un estudio demostró que se encontró ADN fetal masculino en las lesiones de la piel de la madre, lo que se pensó que era causado por las células fetales observadas en la sangre de la madre durante el embarazo. [26]

Autoinmune

Aunque esta condición no ha sido determinada como una enfermedad autoinmune, a partir de un único estudio se ha visto que el depósito de inmunoglobulina M (IgM) en la membrana dermoepidérmica se ha asociado con una variedad de dermatosis, incluida la PUPPP. El problema con la hipótesis que se ha propuesto es que esta condición no se repite y no empeora progresivamente. [12] Hasta el momento no ha habido evidencia de detectar anticuerpos circulantes que estén asociados con la aparición de PUPPP en un individuo. [23]

Diagnóstico

  • Vista frontal del abdomen
    Vista frontal del abdomen
  • Vista lateral del abdomen
    Vista lateral del abdomen
  • Vista de pies y tobillos
    Vista de pies y tobillos

La PUPPP suele ser un diagnóstico de exclusión y puede requerir pruebas de laboratorio para descartar otras dermatosis. Las pruebas de laboratorio pueden incluir hemograma completo, panel metabólico completo, pruebas de función hepática, coriogonadotropina humana sérica y cortisol sérico. Las pruebas especializadas adicionales pueden incluir suero para inmunofluorescencia indirecta o biopsia de las lesiones para inmunofluorescencia directa para descartar penfigoide gestacional . [18]

Un diagnóstico erróneo frecuente es el penfigoide urticarial gestacional, por lo que es necesario excluirlo al diagnosticar la PUPPP, ya que las características clínicas pueden superponerse. Por lo tanto, son necesarios estudios histológicos e inmunológicos para garantizar que no haya un diagnóstico erróneo. Durante el caso del penfigoide gestacional, las lesiones suelen aparecer durante los primeros períodos de gestación y, a menudo, afectan el ombligo; además, se debe tener una inmunofluorescencia positiva de la piel perilesional. Si hay eccema, las personas generalmente tienen antecedentes de atopia, ya sea personal o familiar. La erupción se identifica por lesiones eritematosas pruriginosas en las áreas de flexión. Además, otro diagnóstico diferencial clínico podría ser las erupciones medicamentosas, la urticaria o los exantemas virales. [9]

En ocasiones, las personas pueden necesitar una biopsia por punción de 3 o 4 mm para descartar el herpes gestacional, que es una variante del penfigoide ampolloso que se presenta durante o inmediatamente después del embarazo. Por lo general, la biopsia tiene características que son compatibles con el PUPPP, pero no hay síntomas patognomónicos del trastorno en particular. Además, se podría utilizar una biopsia de piel perilesional no afectada para estudios de inmunofluorescencia directa para descartar con mayor precisión el herpes gestacional. [27] [28]

Tratamiento

Es importante señalar que el diagnóstico debe ser realizado por un profesional médico de confianza. En el caso de que una mujer presente síntomas de PUPPP, se recomienda que se comunique con su médico de atención primaria para que la derive a un dermatólogo para que le oriente en el tratamiento y que no se automedique. [6]

En la mayoría de los casos, la PUPPP se resuelve en unos pocos días o semanas desde su aparición inicial o espontáneamente dentro de una semana después del parto. [29] Sin embargo, algunas mujeres continúan experimentando síntomas hasta mucho después del período posparto.

Una de las formas de tratamiento más recientes sugeridas es la inyección intramuscular de sangre completa autóloga como una opción de tratamiento alternativo para las personas afectadas por PUPPP inmediatamente después del parto, ya que parece tener mejoras tanto subjetivas como objetivas de los síntomas. Esta es una muy buena opción para las personas que están preocupadas por tomar medicamentos durante el embarazo o la lactancia [30]

Se pueden recetar comprimidos antihistamínicos para aliviar la picazón, aunque generalmente se consideran mucho menos eficaces que los tratamientos con corticosteroides, [18] y pueden disminuir la picazón al bloquear la liberación de histamina y mejorar la calidad del sueño.

Además, los antihistamínicos de primera generación, como la clorfeniramina , han demostrado ser seguros durante el embarazo y pueden ser un tratamiento complementario para el prurito. [9] [31] Los antihistamínicos de segunda generación , como la loratadina y la cetirizina, no son sedantes y también pueden ser eficaces para controlar el prurito en embarazadas. [32]

Sabiendo que los antihistamínicos orales son generalmente ineficaces, se utilizan esteroides tópicos de alta potencia para tratar la PUPPP, y lo ideal es disminuir la dosis después de 7 días de terapia. Las cremas y ungüentos con corticosteroides de clase I o II se utilizan en casos más agresivos, y los corticosteroides orales (sistémicos) se pueden utilizar para tratar casos muy graves, aunque los beneficios de la ingestión de corticosteroides de alta potencia por parte de una mujer embarazada deben sopesarse cuidadosamente frente a los posibles riesgos (y en su mayoría desconocidos) para el feto o los fetos en desarrollo. El uso de corticosteroides tópicos de alta potencia en dosis superiores a 300 gramos durante todo el embarazo puede aumentar el riesgo de bajo peso al nacer para el bebé. [33] En raras ocasiones, en casos inusualmente persistentes y angustiantes, a algunas mujeres se les ha inducido el parto tan pronto como se consideró que estaban a término (37 semanas). [34]

Cuando el prurito es insoportable para la paciente con PUPPP, generalmente se ha utilizado prednisona oral en dosis de 10 a 40 mg/día para este tipo de casos severos. Con este tratamiento, los síntomas suelen aliviarse después de 24 horas de tratamiento oral. A veces, si los casos son demasiado severos y los síntomas son extremadamente insoportables, se puede hablar con la paciente sobre un parto prematuro si los otros tratamientos no son efectivos. Sin embargo, el parto prematuro del bebé aún no garantiza que los síntomas desaparezcan. Afortunadamente, en la mayoría de los casos, el tratamiento con esteroides funciona de manera eficiente y los síntomas generalmente mejoran en gran medida en varios días. Como ocurre con la mayoría de los tratamientos con esteroides, su uso es un tema controvertido. No obstante, se recomienda su uso a corto plazo o en una sola ocasión, y tiende a ser más seguro si se usa durante el tercer trimestre en comparación con el primero. [16]

El jabón o gel de baño de alquitrán de pino también puede brindar alivio, al igual que mantener la piel fresca, por ejemplo, con una ducha fría o paños helados.

Véase también

Referencias

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