Neumonía por Pneumocystis

Condición médica
Neumonía por Pneumocystis
Otros nombresNeumonía por Pneumocystis; Neumonía por Pneumocystis jirovecii ; Neumonía por Pneumocystis jiroveci ; Neumonía por Pneumocystis carinii [término obsoleto]; neumocistosis; [1] neumocistiasis; [1] neumonía de células plasmáticas intersticiales; [1] neumonía de células plasmáticas
Quistes de Pneumocystis jirovecii del lavado broncoalveolar, teñidos con tinción de azul de toluidina O
EspecialidadEnfermedades infecciosas , Neumología
CausasPneumocystis jirovecii [2]
Factores de riesgoSistema inmunológico debilitado [2]
Diagnóstico diferencialOtros tipos de neumonía
Medicamentocotrimoxazol , [2] esteroides , pentamidina , trimetrexato , dapsona , atovacuona , primaquina , maleato de pafuramidina y clindamicina .

La neumonía por Pneumocystis ( PCP ), también conocida como neumonía por Pneumocystis jirovecii ( PJP ), es una forma de neumonía causada por el hongo similar a la levadura Pneumocystis jirovecii . [3] [4]

Las muestras de Pneumocystis se encuentran comúnmente en los pulmones de personas sanas, aunque por lo general no son causa de enfermedad. [5] Sin embargo, son una fuente de infección oportunista y pueden causar infecciones pulmonares en personas con un sistema inmunológico débil u otras condiciones de salud predisponentes. La PCP se observa en personas con VIH/SIDA (que representan el 30-40% de los casos de PCP), en quienes toman medicamentos que suprimen el sistema inmunológico y en personas con cáncer, enfermedades autoinmunes o inflamatorias y enfermedad pulmonar crónica. [2]

Signos y síntomas

Los signos y síntomas pueden desarrollarse durante varios días o semanas [2] y pueden incluir: falta de aire y/o dificultad para respirar (de inicio gradual), fiebre , tos seca/no productiva, pérdida de peso, sudores nocturnos , [6] escalofríos y fatiga. [2] Con poca frecuencia, la infección puede progresar y afectar otros órganos viscerales (como el hígado , el bazo y el riñón ). [6]

  • Tos : generalmente seca o improductiva porque el esputo se vuelve demasiado viscoso para ser expulsado. La tos seca distingue a la PCP de la neumonía típica. [6]

Complicaciones

Radiografía y TC de opacidades en vidrio esmerilado y neumotórax en neumonía por Pneumocystis. [7]

El neumotórax es una complicación bien conocida de la PCP. [8] Además, puede ocurrir una afección similar al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en pacientes con neumonía grave por Pneumocystis, y dichos individuos pueden requerir intubación . [9]

Fisiopatología

El riesgo de PCP aumenta cuando los niveles de células T CD4-positivas son inferiores a 400 células/μL. En estos individuos inmunodeprimidos , las manifestaciones de la infección son muy variables. [10] La enfermedad ataca el tejido intersticial y fibroso de los pulmones, con un marcado engrosamiento de los tabiques alveolares y de los alvéolos , lo que conduce a una hipoxia significativa , que puede ser mortal si no se trata de forma agresiva. En esta situación, los niveles de lactato deshidrogenasa aumentan y se compromete el intercambio de gases. El oxígeno es menos capaz de difundirse en la sangre, lo que conduce a la hipoxia, que junto con los altos niveles de dióxido de carbono (CO 2 ) arterial , estimula el esfuerzo hiperventilador , lo que provoca disnea (falta de aire). [ cita requerida ]

Además, en los casos sintomáticos de neumonía por P. jirovecii , el sobrecrecimiento del hongo se asocia a una coinfección con tricomonas, protistas parabasálidos unicelulares flagelados ( Parabasalia ) de la familia Trichomonadidae . Estos parásitos (entre ellos los comensales Trichomonas tenax , Trichomonas vaginalis y Tritrichomonas foetus ) presentan una forma ameboide, sin flagelo, lo que dificulta su identificación al microscopio. [11] La transformación ameboide es un argumento a favor de una acción deletérea, que sin embargo sigue siendo conjetural. [12]

Diagnóstico

El diagnóstico se puede confirmar por la apariencia característica de la radiografía de tórax y un nivel de oxígeno arterial (PaO2 ) que es sorprendentemente más bajo de lo que se esperaría a partir de los síntomas. Las gammagrafías con galio 67 también son útiles en el diagnóstico. Son anormales en aproximadamente el 90% de los casos y a menudo son positivas antes de que la radiografía de tórax se vuelva anormal. La radiografía de tórax generalmente muestra infiltrados pulmonares generalizados. La tomografía computarizada puede mostrar quistes pulmonares (que no deben confundirse con las formas quísticas del patógeno). [ cita requerida ]

  • Radiografía de tórax que muestra aumento de opacificación (blancura) en los pulmones inferiores.
    Radiografía de tórax que muestra aumento de opacificación (blancura) en los pulmones inferiores.
  • Estas radiografías de tórax corresponden a dos pacientes. Ambas muestran opacidades en vidrio esmerilado. La radiografía izquierda muestra una apariencia de vidrio esmerilado mucho más sutil, mientras que la radiografía derecha muestra una apariencia de vidrio esmerilado mucho más burda que imita un edema pulmonar.[7]
    Estas radiografías de tórax corresponden a dos pacientes. Ambas muestran opacidades en vidrio esmerilado . La radiografía izquierda muestra una apariencia de vidrio esmerilado mucho más sutil, mientras que la radiografía derecha muestra una apariencia de vidrio esmerilado mucho más burda que imita un edema pulmonar. [7]
  • Radiografía de un quiste en neumonía por pneumocystis[7]
    Radiografía de un quiste en neumonía por pneumocystis [7]
  • Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) que muestra una atenuación en vidrio esmerilado con una distribución geográfica o en mosaico.[7]
    Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) que muestra atenuación en vidrio esmerilado con una distribución geográfica o en mosaico. [7]
  • TCAR de quistes de neumonía por Pneumocystis. Suelen ser múltiples y bilaterales, pero varían en tamaño, forma y distribución.[7]
    TCAR de quistes de neumonía por Pneumocystis. Suelen ser múltiples y bilaterales, pero varían en tamaño, forma y distribución. [7]

El diagnóstico puede confirmarse definitivamente mediante la identificación histológica del organismo causal en el esputo o el lavado broncoalveolar (enjuague pulmonar). La tinción con azul de toluidina , tinción de plata , tinción de ácido peryódico de Schiff o un ensayo de inmunofluorescencia muestra los quistes característicos . [13] Los quistes se parecen a pelotas de ping-pong aplastadas y están presentes en agregados de dos a ocho (y no deben confundirse con Histoplasma o Cryptococcus , que típicamente no forman agregados de esporas o células). Una biopsia pulmonar mostraría tabiques alveolares engrosados ​​con exudado eosinofílico esponjoso en los alvéolos. Tanto los tabiques engrosados ​​como el exudado esponjoso contribuyen a la capacidad de difusión disfuncional que es característica de esta neumonía. [ cita requerida ]

La infección por Pneumocystis también se puede diagnosticar mediante tinción inmunofluorescente o histoquímica de la muestra y, más recientemente, mediante el análisis molecular de los productos de la reacción en cadena de la polimerasa comparando muestras de ADN . Cabe destacar que la simple detección molecular de P. jirovecii en los fluidos pulmonares no significa que una persona tenga PCP o infección por VIH . El hongo parece estar presente en individuos sanos de la población general. [14] Un análisis de sangre para detectar β-D-glucano (una parte de la pared celular de muchos tipos diferentes de hongos) también puede ayudar en el diagnóstico de PCP. [ cita requerida ]

Prevención

En personas inmunodeprimidas , la profilaxis con cotrimoxazol ( trimetoprima/sulfametoxazol ), [15] atovacuona o inhalaciones regulares de pentamidina pueden ayudar a prevenir la PCP.

Tratamiento

La medicación antineumoquística se utiliza con esteroides concomitantes para evitar la inflamación, que provoca una exacerbación de los síntomas unos 4 días después de que comienza el tratamiento si no se utilizan esteroides. Con diferencia, el medicamento más utilizado es trimetoprima/sulfametoxazol , pero algunos pacientes no pueden tolerar este tratamiento debido a las alergias. Otros medicamentos que se utilizan, solos o en combinación, incluyen pentamidina , trimetrexato , dapsona , atovacuona , primaquina , maleato de pafuramidina (en investigación) y clindamicina . El tratamiento suele durar unos 21 días. La pentamidina se utiliza con menos frecuencia, ya que su principal limitación es la alta frecuencia de efectos secundarios . Estos incluyen inflamación pancreática aguda , insuficiencia renal , toxicidad hepática , disminución del recuento de glóbulos blancos , erupción cutánea , fiebre y niveles bajos de azúcar en sangre . [ cita requerida ]

Epidemiología

Epidemiología actual

Pneumocystis jirovecii

La enfermedad PCP es relativamente rara en personas con sistemas inmunológicos normales, pero común entre personas con sistemas inmunológicos debilitados , como niños prematuros o gravemente desnutridos, ancianos y especialmente personas que viven con VIH/SIDA (en quienes se observa más comúnmente). [3] [16] La PCP también puede desarrollarse en pacientes que toman medicamentos inmunosupresores . Puede ocurrir en pacientes que se han sometido a un trasplante de órgano sólido o trasplante de médula ósea y después de una cirugía. [17] Las infecciones con neumonía por Pneumocystis también son comunes en bebés con síndrome de hiper IgM , un rasgo ligado al cromosoma X o autosómico recesivo. [18]

El organismo causal de la PCP se distribuye en todo el mundo [19] y la neumonía por Pneumocystis se ha descrito en todos los continentes excepto en la Antártida. [19] Más del 75% de los niños son seropositivos a la edad de cuatro años, lo que sugiere una alta exposición de fondo al organismo. Un estudio post mortem realizado en Chile de 96 personas que murieron por causas no relacionadas (suicidio, accidentes de tráfico, etc.) encontró que 65 (68%) de ellas tenían Pneumocystis en sus pulmones, lo que sugiere que la infección asintomática por Pneumocystis es extremadamente común. [20] Hasta el 20% de los adultos pueden ser portadores asintomáticos en un momento dado, y la infección asintomática puede persistir durante meses antes de ser eliminada por una respuesta inmune. [2]

Se cree comúnmente que P. jirovecii es un organismo comensal (dependiente de su huésped humano para sobrevivir). La posibilidad de transmisión de persona a persona ha ganado credibilidad recientemente, con evidencia de respaldo proveniente de muchos estudios de genotipado diferentes de aislamientos de P. jirovecii de tejido pulmonar humano. [21] [22] Por ejemplo, en un brote de 12 casos entre pacientes trasplantados en Leiden , se sugirió como probable, pero no probado, que pudiera haberse producido una propagación de persona a persona. [23]

PCP y SIDA

Desde el comienzo de la epidemia del SIDA , la PCP ha estado estrechamente asociada con el SIDA. Debido a que sólo se presenta en un huésped inmunodeprimido, puede ser la primera pista para un nuevo diagnóstico de SIDA si el paciente no tiene otra razón para estar inmunodeprimido (por ejemplo, tomando medicamentos inmunosupresores para un trasplante de órgano ). Un aumento inusual en el número de casos de PCP en América del Norte, observado cuando los médicos comenzaron a solicitar grandes cantidades del antibiótico raramente utilizado pentamidina , fue la primera pista de la existencia del SIDA a principios de la década de 1980. [24] [25]

Antes de que se desarrollaran tratamientos más eficaces, la PCP era una causa frecuente y rápida de muerte en personas con SIDA. Gran parte de la incidencia de la PCP se ha reducido gracias a la instauración de una práctica estándar de uso de cotrimoxazol oral (Bactrim/Septra) para prevenir la enfermedad en personas con recuentos de CD4 inferiores a 200/μL. En las poblaciones que no tienen acceso a un tratamiento preventivo, la PCP sigue siendo una de las principales causas de muerte en el SIDA. [ cita requerida ]

Historia

Los primeros casos de neumonía por Pneumocystis se describieron en bebés prematuros en Europa después de la Segunda Guerra Mundial . [26] Entonces se conocía como neumonitis intersticial de células plasmáticas del recién nacido. [26]

En la era anterior a la existencia del VIH/SIDA en humanos, la inmunología clínica de trasplantes y la terapia inmunomoduladora generalizada para enfermedades autoinmunes, la población neonatal e infantil era la principal población con inmunidad limitada. [ cita requerida ] Por ejemplo, un artículo de revisión de 1955 afirmaba: [27] "La neumonía de células plasmáticas intersticiales es un tipo de neumonía infantil que se presenta principalmente en Europa". También afirmaba: "La etiología es desconocida, pero la enfermedad actúa como una infección en su epidemiología. Ninguna medida terapéutica actual parece tener un valor definido". [27]

Nomenclatura

Tanto Pneumocystis pneumonia como pneumocystis pneumonia [1] son ​​ortográficamente correctos; uno utiliza el nombre del género per se y el otro utiliza el nombre común basado en él. (Esta es la misma razón, por ejemplo, por la que "group A Streptococcus " y "group A streptococcus" son ambos válidos). Los sinónimos de PCP incluyen pneumocystosis [1] (pneumocystis + -osis), pneumocystiasis [1] (pneumocystis + -iasis) y neumonía de células plasmáticas intersticiales . [1]

El antiguo nombre de la especie, Pneumocystis carinii (que ahora se aplica solo a la especie Pneumocystis que se encuentra en ratas [28] ), todavía se usa comúnmente. Como resultado, la neumonía por Pneumocystis (PCP) también se conoce como neumonía por Pneumocystis jiroveci[i] y (incorrectamente) como neumonía por Pneumocystis carinii . [29] [30] [31]

En cuanto a la nomenclatura, cuando el nombre de neumonía por Pneumocystis (PCP) cambió de neumonía por P. carinii a neumonía por P. jirovecii , en un principio se preguntó si "PJP" debía reemplazar a "PCP". Sin embargo, debido a que el nombre corto "PCP" ya estaba bien establecido entre los médicos que atendían a pacientes con infección por Pneumocystis , se aceptó ampliamente que este nombre podía seguir utilizándose, ya que ahora podía significar neumonía por P neumo c ystis . [ 32]

Referencias

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