Miocardiopatía diabética
Condición médica
Miocardiopatía diabética
Un círculo hueco con un borde azul grueso y un centro transparente.
Símbolo universal del círculo azul para la diabetes. [1]
EspecialidadCardiología

La miocardiopatía diabética es un trastorno del músculo cardíaco en personas con diabetes . Puede provocar la incapacidad del corazón para hacer circular la sangre por el cuerpo de manera eficaz, un estado conocido como insuficiencia cardíaca (IC), [2] con acumulación de líquido en los pulmones ( edema pulmonar ) o en las piernas ( edema periférico ). La mayoría de los casos de insuficiencia cardíaca en personas con diabetes son resultado de una enfermedad de las arterias coronarias , y solo se dice que existe miocardiopatía diabética si no hay una enfermedad de las arterias coronarias que explique el trastorno del músculo cardíaco. [3]

Signos y síntomas

Una particularidad de la miocardiopatía diabética es la larga fase latente, durante la cual la enfermedad progresa pero es completamente asintomática. En la mayoría de los casos, la miocardiopatía diabética se detecta con hipertensión concomitante o enfermedad de la arteria coronaria. Uno de los primeros signos es una disfunción diastólica ventricular izquierda leve con poco efecto sobre el llenado ventricular. Además, el paciente diabético puede mostrar signos sutiles de miocardiopatía diabética relacionados con una disminución de la distensibilidad ventricular izquierda o hipertrofia ventricular izquierda o una combinación de ambas. También se puede notar una onda "a" prominente en el pulso venoso yugular , y el impulso apical cardíaco puede ser hiperactivo o sostenido durante toda la sístole . Después del desarrollo de la disfunción sistólica, la dilatación ventricular izquierda y la insuficiencia cardíaca sintomática , la presión venosa yugular puede elevarse, el impulso apical se desplazaría hacia abajo y hacia la izquierda. El soplo mitral sistólico no es infrecuente en estos casos. Estos cambios se acompañan de una variedad de cambios electrocardiográficos que pueden estar asociados con la miocardiopatía diabética en el 60% de los pacientes sin cardiopatía estructural, aunque por lo general no en la fase asintomática temprana. Más adelante en la progresión, un intervalo QT prolongado puede ser indicativo de fibrosis. Dado que la definición de miocardiopatía diabética excluye la aterosclerosis o la hipertensión concomitantes, no hay cambios en la perfusión o en los niveles de péptido natriurético auricular hasta las últimas etapas de la enfermedad, [4] cuando la hipertrofia y la fibrosis se vuelven muy pronunciadas.

Fisiopatología

Se cree que los defectos en los procesos celulares como la autofagia y la mitofagia contribuyen al desarrollo de la miocardiopatía diabética. [2] La miocardiopatía diabética se caracteriza funcionalmente por dilatación ventricular, agrandamiento de las células cardíacas , fibrosis intersticial prominente y función sistólica disminuida o preservada [5] en presencia de una disfunción diastólica. [6] [7] [8]

Si bien es evidente desde hace mucho tiempo que las complicaciones observadas en la diabetes están relacionadas con la hiperglucemia asociada a ella, se han implicado varios factores en la patogénesis de la enfermedad. Etiológicamente, cuatro causas principales son responsables del desarrollo de la insuficiencia cardíaca en la miocardiopatía diabética: microangiopatía y disfunción endotelial relacionada, neuropatía autonómica, alteraciones metabólicas que incluyen el uso anormal de la glucosa y el aumento de la oxidación de los ácidos grasos, la generación y acumulación de radicales libres y alteraciones en la homeostasis iónica, especialmente los transitorios de calcio. [ cita requerida ] Los efectos adicionales incluyen la inflamación y la regulación positiva de los sistemas locales de angiotensina .

La miocardiopatía diabética puede estar asociada con fenotipos restrictivos ( ICFEp ) y dilatados ( ICFEr ). La ICFEp resulta predominantemente de hiperinsulinemia , hiperglucemia , lipotoxicidad , AGE y rarefacción microvascular. La ICFEr se asocia con autoinmunidad , hiperglucemia, lipotoxicidad, rarefacción microvascular y formación de AGE. [9]

Microangiopatía

La microangiopatía se puede caracterizar como fibrosis subendotelial y endotelial en la microvasculatura coronaria del corazón. Esta disfunción endotelial conduce a una reserva de flujo sanguíneo miocárdico deteriorada como lo demuestra la ecocardiografía . [10] Alrededor del 50% de los diabéticos con miocardiopatía diabética muestran evidencia patológica de microangiopatía como fibrosis subendotelial y endotelial, en comparación con solo el 21% de los pacientes con insuficiencia cardíaca no diabética. [11] A lo largo de los años, se postularon varias hipótesis para explicar la disfunción endotelial observada en la diabetes. Se planteó la hipótesis de que la hiperglucemia extracelular conduce a una hiperglucemia intracelular en células incapaces de regular su captación de glucosa, más predominantemente, las células endoteliales. De hecho, mientras que los hepatocitos y los miocitos tienen mecanismos que les permiten internalizar su transportador de glucosa , las células endoteliales no poseen esta capacidad. Las consecuencias del aumento de la concentración intracelular de glucosa son cuádruples, todas ellas resultantes del aumento de la concentración de intermediarios glucolíticos aguas arriba de la reacción limitante de la velocidad del gliceraldehído-3-fosfato , que es inhibida por mecanismos activados por el aumento de la formación de radicales libres, común en la diabetes. [12] Cuatro vías, enumeradas a continuación, explican parte de las complicaciones diabéticas. En primer lugar, se ha informado ampliamente desde la década de 1960 que la hiperglucemia causa un aumento del flujo a través de la aldosa reductasa y la vía del poliol. El aumento de la actividad de la enzima desintoxicante aldosa reductasa conduce a un agotamiento del cofactor esencial NADH , lo que altera los procesos celulares cruciales. [13] En segundo lugar, el aumento de la fructosa 6-fosfato , un intermediario de la glucólisis, conducirá a un aumento del flujo a través de la vía de la hexosamina . Esto produce N-acetil glucosamina que puede agregar residuos de serina y treonina y alterar las vías de señalización, así como causar la inducción patológica de ciertos factores de transcripción. [12] En tercer lugar, la hiperglucemia provoca un aumento del diacilglicerol , que también es un activador de la vía de señalización de la proteína quinasa C (PKC). La inducción de la PKC provoca múltiples efectos nocivos, entre los que se incluyen, entre otros, anomalías del flujo sanguíneo, oclusión capilar y expresión de genes proinflamatorios. [14] Por último, la glucosa, así como otros intermediarios como la fructosa y el gliceraldehído-3-fosfato, cuando están presentes en altas concentraciones, promueven la formación de productos finales de glicación avanzada (AGEs). Estos, a su vez, pueden unirse de forma irreversible a las proteínas y causar agregados intracelulares que no pueden ser degradados por las proteasas y, por lo tanto, alteran la señalización intracelular. [15] Además, los AGE pueden exportarse al espacio intercelular donde pueden unirse a los receptores de AGE (RAGE). Esta interacción AGE/RAGE activa vías inflamatorias como NF-κB , en las células huésped de forma autocrina , o en los macrófagos de forma paracrina . La activación de los neutrófilos también puede conducir a la producción de radicales libres por parte de la NAD(P)H oxidasa, dañando aún más las células circundantes. [16] Finalmente, los productos de glicación exportados se unen a las proteínas extracelulares y alteran la matriz, las interacciones célula-matriz y promueven la fibrosis. [17] Una de las principales causas del aumento de la rigidez miocárdica es la reticulación entre los AGE y el colágeno. De hecho, un rasgo distintivo de la diabetes no controlada son los productos glucosilados en el suero, que pueden utilizarse como marcador de la microangiopatía diabética. [18]

Neuropatía autonómica

Aunque el corazón puede funcionar sin ayuda del sistema nervioso , está altamente inervado por nervios autónomos , que regulan el latido del corazón según la demanda de una manera rápida, antes de la liberación hormonal. Las inervaciones autónomas del miocardio en la miocardiopatía diabética están alteradas y contribuyen a la disfunción miocárdica. A diferencia del cerebro , el sistema nervioso periférico no se beneficia de una barrera que lo proteja de los niveles circulantes de glucosa. Al igual que las células endoteliales, las células nerviosas no pueden regular su captación de glucosa y sufren el mismo tipo de daños enumerados anteriormente. Por lo tanto, el corazón diabético muestra una denervación clara a medida que progresa la patología. Esta denervación se correlaciona con la evidencia ecocardiográfica de disfunción diastólica y da como resultado una disminución de la supervivencia en pacientes con diabetes del 85% al ​​44%. Otras causas de denervación son la isquemia por enfermedad microvascular y, por lo tanto, aparecen después del desarrollo de la microangiopatía. [ cita requerida ]

Inflamación

La diabetes se asocia con un aumento de la inflamación, que está mediada por la generación de ácidos grasos anormales, AGE y otros mecanismos. [19] El perfil de citocinas resultante promueve la hipertrofia y la apoptosis de los cardiomiocitos, la señalización anormal del calcio, el deterioro de la contractilidad miocárdica y la fibrosis miocárdica. [20] Además, puede provocar disfunción microvascular, ya sea directamente o a través de daño endotelial, promoviendo así la isquemia miocárdica. [21]

Diagnóstico

Los métodos de diagnóstico de la miocardiopatía diabética incluyen la ecocardiografía, las exploraciones de resonancia magnética cardíaca, la tomografía computarizada multicorte (MsCT) y la obtención de imágenes nucleares. [22] Se deben sopesar los posibles riesgos de la investigación (por ejemplo, la exposición a la radiación) y la utilidad diagnóstica para lograr un procedimiento personalizado optimizado. [22]

Tratamiento

En la actualidad, no existe un tratamiento específico efectivo para la miocardiopatía diabética. [23] La justificación del tratamiento se centra en el control intensivo de la glucemia mediante la dieta y el uso preferencial de ciertos medicamentos en pacientes diabéticos con alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardíaca. La justificación para la toma de decisiones terapéuticas en individuos con diabetes mellitus coexistente e insuficiencia cardíaca es menos clara porque existe la posibilidad de que otros factores además de la glucemia puedan contribuir al aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca en la diabetes mellitus. [24] Las tiazolidinedionas no se recomiendan en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase III o IV de la NYHA secundaria a retención de líquidos. [25]

Al igual que en la mayoría de las demás enfermedades cardíacas, también se pueden administrar inhibidores de la ECA . Un análisis de los principales ensayos clínicos muestra que los pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca se benefician de esta terapia en un grado similar al de los no diabéticos. [26] De manera similar, los betabloqueantes también son comunes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca al mismo tiempo que los inhibidores de la ECA. [24]

Referencias

  1. ^ "Símbolo del círculo azul de la diabetes". Federación Internacional de Diabetes. 17 de marzo de 2006. Archivado desde el original el 5 de agosto de 2007.
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