Mamografía
Proceso de uso de rayos X de baja energía para examinar la mama humana con fines de diagnóstico y detección.

Mamografía
Mujer sometiéndose a una mamografía en el seno derecho. Un técnico realiza una compresión del seno.
Mamografía
Otros nombresMastografía
CIE-10-PCSBH0
CIE-9-CM87.37
MallaD008327
Código OPS-3013–10
MedlinePlus003380
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La mamografía (también llamada mastografía ; modalidad DICOM : MG) es el proceso de utilizar rayos X de baja energía (generalmente alrededor de 30 kVp ) para examinar la mama humana con fines de diagnóstico y detección. El objetivo de la mamografía es la detección temprana del cáncer de mama , generalmente a través de la detección de masas o microcalcificaciones características .

Al igual que con todas las radiografías, las mamografías utilizan dosis de radiación ionizante para crear imágenes. Estas imágenes luego se analizan para detectar hallazgos anormales. Es habitual emplear rayos X de menor energía, típicamente Mo (energías de rayos X de capa K de 17,5 y 19,6 keV) y Rh (20,2 y 22,7 keV) que los utilizados para la radiografía de los huesos . La mamografía puede ser 2D o 3D ( tomosíntesis ), según el equipo disponible o el propósito del examen. La ecografía , la ductografía , la mamografía por emisión de positrones (PEM) y la resonancia magnética (MRI) son complementos de la mamografía. La ecografía se utiliza típicamente para una evaluación más detallada de masas encontradas en la mamografía o masas palpables que pueden o no verse en las mamografías. Las ductografías todavía se utilizan en algunas instituciones para la evaluación de la secreción sanguinolenta del pezón cuando la mamografía no es diagnóstica. La resonancia magnética puede ser útil para la detección de pacientes de alto riesgo, para una evaluación más detallada de hallazgos o síntomas cuestionables, así como para la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de mama conocido, con el fin de detectar lesiones adicionales que podrían cambiar el abordaje quirúrgico (por ejemplo, de una tumorectomía conservadora de mama a una mastectomía ).

En 2023, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. emitió un borrador de declaración de recomendación según la cual todas las mujeres deberían recibir una mamografía de detección cada dos años desde los 40 hasta los 74 años. [1] [2] El Colegio Estadounidense de Radiología y la Sociedad Estadounidense del Cáncer recomiendan una mamografía de detección anual a partir de los 40 años. [3] El Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención Sanitaria Preventiva (2012) y el Observatorio Europeo del Cáncer (2011) recomiendan una mamografía cada 2 o 3 años entre los 50 y los 69 años. [4] [5] Estos informes del grupo de trabajo señalan que, además de la cirugía innecesaria y la ansiedad, los riesgos de las mamografías más frecuentes incluyen un aumento pequeño pero significativo del cáncer de mama inducido por la radiación. [6] [7] Además, las mamografías no deben realizarse con mayor frecuencia en pacientes que se sometan a cirugía de mama, incluido el agrandamiento de mamas, la mastopexia y la reducción de mamas. [8]

Tipos

Digital

La mamografía digital es una forma especializada de mamografía que utiliza receptores digitales y computadoras en lugar de películas de rayos X para ayudar a examinar el tejido mamario en busca de cáncer de mama . [9] Las señales eléctricas se pueden leer en pantallas de computadora, lo que permite una mayor manipulación de las imágenes para que los radiólogos puedan ver los resultados con mayor claridad. [9] [10] La mamografía digital puede ser de "vista puntual", para biopsia de mama , [11] o de "campo completo" (FFDM) para detección . [9]

La mamografía digital también se utiliza en la biopsia estereotáctica . La biopsia de mama también se puede realizar mediante una modalidad diferente, como la ecografía o la resonancia magnética (IRM).

Aunque los radiólogos [12] habían esperado una mejora más marcada, en 2004 se encontró que la eficacia de la mamografía digital era comparable a la de los métodos tradicionales de rayos X, aunque puede haber una menor radiación con la técnica y puede conducir a menos nuevas pruebas. [9] En concreto, no funciona mejor que la película para las mujeres posmenopáusicas, que representan más de las tres cuartas partes de las mujeres con cáncer de mama. [13] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos concluyó que no había pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de la mamografía digital. [14]

La mamografía digital es una tecnología derivada de la NASA que utiliza tecnología desarrollada para el telescopio espacial Hubble . [15] En 2007, aproximadamente el 8% de los centros de detección estadounidenses utilizaban mamografía digital. En todo el mundo, los sistemas de Fujifilm Corporation son los más utilizados. [ cita requerida ] En los Estados Unidos, las unidades de imágenes digitales de GE suelen costar entre 300.000 y 500.000 dólares, mucho más que los sistemas de imágenes basados ​​en película. [13] Los costos pueden disminuir a medida que GE comience a competir con los sistemas Fuji , menos costosos . [13]

Mamografía 3D

La mamografía tridimensional , también conocida como tomosíntesis digital de mama (DBT), tomosíntesis e imágenes 3D de mama, es una tecnología de mamografía que crea una imagen 3D de la mama mediante rayos X. Cuando se utiliza además de la mamografía habitual, da como resultado más pruebas positivas. [16] La relación coste-eficacia no está clara a partir de 2016. [17] Otra preocupación es que duplica con creces la exposición a la radiación. [18]

Conteo de fotones

La mamografía de conteo de fotones se introdujo comercialmente en 2003 y se demostró que reduce la dosis de rayos X al paciente aproximadamente en un 40% en comparación con los métodos convencionales, manteniendo al mismo tiempo la calidad de la imagen en un nivel igual o superior. [19] La tecnología se desarrolló posteriormente para permitir la obtención de imágenes espectrales con la posibilidad de mejorar aún más la calidad de la imagen, distinguir entre diferentes tipos de tejido, [20] y medir la densidad mamaria. [21] [22]

Galactografia

La galactografía (o ductografía mamaria) es un tipo de mamografía que ahora se utiliza con poca frecuencia para visualizar los conductos mamarios. Antes de la mamografía propiamente dicha, se inyecta una sustancia radiopaca en el sistema de conductos. Esta prueba está indicada cuando hay secreción por el pezón.

Usos médicos

Imagen de mamografía normal (izquierda) versus cancerosa (derecha)

La mamografía puede detectar el cáncer de forma temprana, cuando es más tratable, y puede tratarse de forma menos invasiva (lo que ayuda a preservar la calidad de vida).

Según datos del Instituto Nacional del Cáncer , desde que la detección mediante mamografía se generalizó a mediados de los años 1980, la tasa de mortalidad por cáncer de mama en los EE. UU., que no había cambiado en los 50 años anteriores, ha disminuido más del 30 por ciento. [23] En países europeos como Dinamarca y Suecia, donde los programas de detección mediante mamografía están más organizados, la tasa de mortalidad por cáncer de mama se ha reducido casi a la mitad en los últimos 20 años. [ a fecha de? ]

La mamografía reduce el riesgo de morir de cáncer de mama casi a la mitad. [24] Un estudio reciente publicado en Cancer mostró que más del 70 por ciento de las mujeres que murieron de cáncer de mama a los 40 años en los principales hospitales universitarios de Harvard estaban entre el 20 por ciento de las mujeres que no se estaban haciendo pruebas de detección. [25] [ fuente médica no confiable ] Algunos estudios científicos [ cita requerida ] han demostrado que la mayoría de las vidas se salvan mediante la detección a partir de los 40 años.

Un estudio reciente publicado en el British Medical Journal muestra que la detección temprana del cáncer de mama (al igual que la mamografía) mejora significativamente la supervivencia del cáncer de mama. [26]

Los beneficios de la detección mediante mamografía para reducir la mortalidad por cáncer de mama en ensayos aleatorios no se encuentran en estudios observacionales realizados mucho tiempo después de la implementación de programas de detección de cáncer de mama (por ejemplo, Bleyer et al. [27] ).

Cuándo comenzar la detección

En 2014, el Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales de los Institutos Nacionales de Salud informó las tasas de incidencia de cáncer de mama basadas en 1000 mujeres en diferentes grupos de edad. [28] En el grupo de edad de 40 a 44 años, la incidencia fue de 1,5 y en el grupo de edad de 45 a 49 años, la incidencia fue de 2,3. [28] En los grupos de mayor edad, la incidencia fue de 2,7 en el grupo de edad de 50 a 54 años y de 3,2 en el grupo de edad de 55 a 59 años. [28]

Si bien la detección temprana entre los 40 y 50 años es un tanto controvertida, la preponderancia de la evidencia indica que existe un beneficio en términos de detección temprana. Actualmente, la Sociedad Estadounidense del Cáncer , el Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) , el Colegio Estadounidense de Radiología y la Sociedad de Imágenes de Mamas alientan la realización de mamografías anuales a partir de los 40 años. [29] [30] [31]

El Instituto Nacional del Cáncer fomenta las mamografías cada uno o dos años para las mujeres de 40 a 49 años. [32] En 2023, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) revisó la recomendación de que las mujeres y los hombres transgénero se sometan a mamografías bienales a partir de los 40 años, en lugar de la edad sugerida anteriormente de 50 años. [33] Este ajuste está motivado por la creciente incidencia del cáncer de mama en el grupo de edad de 40 a 49 años durante la última década.

Por el contrario, el Colegio Americano de Médicos , un gran grupo de medicina interna, ha fomentado recientemente planes de detección individualizados en lugar de una detección bianual generalizada de mujeres de 40 a 49 años. [34] Las recomendaciones de la Sociedad Americana del Cáncer para las mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama son una mamografía anual entre los 45 y los 54 años con una mamografía anual opcional entre los 40 y los 44 años. [35]

Detección de la población de alto riesgo

Las mujeres que tienen un alto riesgo de cáncer de mama de aparición temprana tienen recomendaciones específicas para la detección. Estas incluyen a aquellas que:

  • Tener una mutación conocida en el gen BRCA1 o BRCA2 .
  • Tener un pariente de primer grado (padre, hermano, hermana o hijo), un pariente de segundo grado (tías, tíos, sobrinas o abuelos) o un pariente de tercer grado con una mutación conocida en los genes BRCA1 o BRCA2 .
  • Tener un riesgo de cáncer de mama a lo largo de la vida >20% según las herramientas de evaluación de riesgos
  • Historia de radioterapia en el tórax entre los 10 y 30 años de edad.
  • Tiene o tiene un familiar de primer grado con un síndrome genético que incluye el síndrome de Li-Fraumeni, el síndrome de Cowden o el síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba [36]

El Colegio Estadounidense de Radiología recomienda que estas personas se realicen una mamografía anual a partir de los 30 años. Aquellas personas con antecedentes de radioterapia torácica antes de los 30 años deben comenzar anualmente a los 25 años o 8 años después de su última terapia (lo que ocurra más tarde). [37] La ​​Sociedad Estadounidense del Cáncer también recomienda que las mujeres con alto riesgo se realicen una mamografía y una resonancia magnética de mama todos los años a partir de los 30 años o de la edad recomendada por su proveedor de atención médica. [35]

La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomienda que se realicen pruebas de detección a las mujeres que poseen una mutación BRCA1 o BRCA2 o que tienen un familiar de primer grado con dicha mutación, incluso en ausencia de que la paciente se someta a pruebas de detección de mutaciones BRCA1/2. Para las mujeres con alto riesgo, la NCCN recomienda que se realicen una mamografía y una resonancia magnética de mama anuales entre los 25 y los 40 años, teniendo en cuenta el tipo de mutación genética específica o la edad más joven de aparición del cáncer de mama en la familia. Además, la NCCN sugiere que las mujeres con alto riesgo se realicen exámenes clínicos de mama cada 6 a 12 meses a partir de los 25 años. Estas personas también deben participar en conversaciones con proveedores de atención médica para evaluar las ventajas y desventajas de la mamografía 3D y adquirir conocimientos sobre la detección de cambios en sus mamas. [38]

Efectos adversos

Radiación

La exposición a la radiación asociada con la mamografía es un riesgo potencial de detección, que parece ser mayor en mujeres más jóvenes. En exploraciones en las que las mujeres reciben entre 0,25 y 20 Gray (Gy) de radiación, tienen un riesgo más elevado de desarrollar cáncer de mama. [39] Un estudio sobre el riesgo de radiación de la mamografía concluyó que para las mujeres de 40 años de edad o más, el riesgo de cáncer de mama inducido por radiación era minúsculo, en particular en comparación con el beneficio potencial de la detección mamográfica, con una relación beneficio-riesgo de 48,5 vidas salvadas por cada vida perdida debido a la exposición a la radiación. [40] Esto también se correlaciona con una disminución de las tasas de mortalidad por cáncer de mama en un 24%. [39]

Dolor

El procedimiento de mamografía puede ser doloroso. Las tasas de dolor reportadas varían entre el 6 y el 76 %, y entre el 23 y el 95 % experimenta dolor o malestar. [41] Sentir dolor es un predictor significativo de que las mujeres no vuelvan a asistir a la prueba de detección. [42] Hay pocas intervenciones comprobadas para reducir el dolor en la mamografía, pero la evidencia sugiere que brindarles a las mujeres información sobre el procedimiento de mamografía antes de que se realice puede reducir el dolor y el malestar experimentados. [43] Además, la investigación ha descubierto que los niveles de compresión estandarizados pueden ayudar a reducir el dolor de las pacientes y, al mismo tiempo, permitir que se produzcan imágenes diagnósticas óptimas. [44]

Procedimiento

Ilustración de una mamografía
Una unidad móvil de mamografía en Nueva Zelanda

Durante el procedimiento, se comprime la mama utilizando una unidad de mamografía dedicada. La compresión de placas paralelas nivela el grosor del tejido mamario para aumentar la calidad de la imagen al reducir el grosor del tejido que deben penetrar los rayos X, disminuyendo la cantidad de radiación dispersa (la dispersión degrada la calidad de la imagen), reduciendo la dosis de radiación requerida y manteniendo la mama quieta (evitando el desenfoque de movimiento ). En la mamografía de detección, se toman imágenes de la mama tanto de la cabeza a los pies (craneocaudal, CC) como de la vista lateral en ángulo (oblicua mediolateral, MLO). La mamografía de diagnóstico puede incluir estas y otras vistas, incluidas las vistas geométricamente magnificadas y comprimidas puntualmente del área particular en cuestión. [ cita requerida ] El desodorante [ cita requerida ] , el talco en polvo [45] o la loción pueden aparecer en la radiografía como manchas de calcio , por lo que se desaconseja a las mujeres aplicarlos el día de su examen. Hay dos tipos de estudios de mamografía: mamografías de detección y mamografías de diagnóstico. Las mamografías de detección, que consisten en cuatro imágenes radiográficas estándar, se realizan anualmente a pacientes que no presentan síntomas. Las mamografías diagnósticas se reservan para pacientes con síntomas mamarios (como bultos palpables, dolor mamario, cambios en la piel, cambios en el pezón o secreción del pezón), como seguimiento de hallazgos probablemente benignos (codificado BI-RADS 3) o para una evaluación adicional de hallazgos anormales observados en sus mamografías de detección. Las mamografías diagnósticas también se pueden realizar en pacientes con antecedentes personales o familiares de cáncer de mama. Las pacientes con implantes mamarios y otros antecedentes quirúrgicos benignos estables generalmente no requieren mamografías diagnósticas.

Hasta hace unos años, la mamografía se realizaba habitualmente con casetes de película y pantalla. Hoy en día, la mamografía está experimentando una transición hacia los detectores digitales, conocidos como mamografía digital o mamografía digital de campo completo (FFDM). El primer sistema FFDM fue aprobado por la FDA en los EE. UU. en el año 2000. Este avance se está produciendo algunos años más tarde que en la radiología general. Esto se debe a varios factores:

  1. Las exigencias de mayor resolución espacial de la mamografía
  2. Aumento significativo del gasto en equipos
  3. Preocupación de la FDA de que los equipos de mamografía digital demuestren que son al menos tan buenos como la mamografía con película en pantalla para detectar cánceres de mama sin aumentar la dosis o el número de mujeres convocadas para evaluación adicional.

Al 1 de marzo de 2010, el 62% de las instalaciones en los Estados Unidos y sus territorios tienen al menos una unidad FFDM. [46] (La FDA incluye unidades de radiografía computarizada en esta cifra. [47] )

La tomosíntesis, también conocida como mamografía 3D, se introdujo por primera vez en ensayos clínicos en 2008 y está aprobada por Medicare en los Estados Unidos desde 2015. A partir de 2023, la mamografía 3D se ha vuelto ampliamente disponible en los EE. UU. y se ha demostrado que tiene una sensibilidad y especificidad mejoradas con respecto a la mamografía 2D.

Las mamografías son observadas por uno (lectura simple) o dos (lectura doble) profesionales capacitados: [48] estos lectores de películas son generalmente radiólogos , pero también pueden ser radiólogos , radioterapeutas o médicos especialistas en mama (médicos no radiólogos especializados en enfermedades mamarias). [48]

La doble lectura mejora significativamente la sensibilidad y especificidad del procedimiento, y es una práctica estándar en el Reino Unido, pero no en los Estados Unidos, ya que no está reembolsada por Medicare o el seguro médico privado . Esto es a pesar de múltiples ensayos que muestran una mayor precisión de detección y mejores resultados para los pacientes tanto para la morbilidad como para la mortalidad cuando se emplea la doble lectura. [48] Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas se pueden utilizar con la mamografía digital (o imágenes digitalizadas de la mamografía analógica [49] ), pero los estudios sugieren que estos enfoques no mejoran significativamente el rendimiento o proporcionan solo una pequeña mejora. [48] [50]

Interpretación de resultados

BI-RADIOS

La estratificación del riesgo de cáncer de mama en una mamografía se basa en un sistema de informe conocido como BI-RADS , desarrollado por el Colegio Americano de Radiología en 1993. Tiene cinco categorías generales de hallazgos: masa, asimetría, distorsión arquitectural, calcificaciones y características asociadas.

El uso del lenguaje con BI-RADS es extremadamente preciso, con un conjunto limitado de adjetivos permitidos para los márgenes de la lesión, la forma y la densidad interna, cada uno de los cuales conlleva un significado pronóstico diferente. Los márgenes de una lesión, por ejemplo, solo se pueden describir como circunscritos , oscurecidos , micropapilares , indistintos o estrellados . De manera similar, la forma solo puede ser redonda , ovalada o irregular . Cada uno de estos adjetivos acordados se denomina "descriptor" en el léxico de BI-RADS, con valores predictivos positivos y negativos específicos para el cáncer de mama con cada palabra. Esta atención meticulosa a la semántica con BI-RADS permite la estandarización de la detección del cáncer en diferentes centros de tratamiento y modalidades de imágenes. [51]

Después de describir los hallazgos, el radiólogo proporciona una evaluación final que va de 0 a 6:

  • BI-RADS 0 indica una evaluación incompleta que necesita imágenes adicionales.
  • BI-RADS 1 y 2 indican una mamografía de detección negativa y benigna respectivamente.
  • BI-RADS 3 indica probablemente benigno. [52]
  • BI-RADS 4 indica sospechoso de malignidad.
  • BI-RADS 5 indica altamente sugestivo de malignidad.
  • BI-RADS 6 es para el cáncer de mama comprobado mediante biopsia. [53]

Las evaluaciones BI-RADS 3, 4 y 5 en mamografías de detección requieren una investigación más profunda con un segundo estudio "diagnóstico". Este último es un mamografía más detallada que permite una atención dedicada al hallazgo anormal con maniobras adicionales como la ampliación, el giro del tejido mamario o el posicionamiento exagerado. También puede haber imágenes con ultrasonido en este momento, que conlleva su propio léxico BI-RADS paralelo. Las lesiones sospechosas luego se biopsian con anestesia local o se procede directamente a la cirugía dependiendo de su estadificación . [54] La biopsia se puede realizar con la ayuda de rayos X o ultrasonido , dependiendo de qué modalidad de imagen muestre mejor la lesión. [55]

En el Reino Unido, las mamografías se califican en una escala de 1 a 5 (1 = normal, 2 = benigno, 3 = indeterminado, 4 = sospechoso de malignidad, 5 = maligno). La evidencia sugiere que, si se tiene en cuenta el riesgo genético, los factores mejoran la predicción del riesgo de cáncer de mama. [56]

Historia

Como procedimiento médico que induce radiación ionizante, el origen de la mamografía se remonta al descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Röntgen en 1895.

En 1913, el cirujano alemán Albert Salomon realizó un estudio mamográfico en 3.000 mastectomías , comparando radiografías de las mamas con el tejido realmente extirpado, observando específicamente microcalcificaciones . [57] [58] Al hacerlo, pudo establecer la diferencia tal como se ve en una imagen de rayos X entre tumores cancerosos y no cancerosos en la mama. [58] Las mamografías de Salomon proporcionaron información sustancial sobre la propagación de los tumores y sus bordes. [59]

En 1930, el médico y radiólogo estadounidense Stafford L. Warren publicó "Un estudio roentgenológico de la mama", [60] un estudio en el que produjo imágenes de rayos X estereoscópicos para rastrear cambios en el tejido mamario como resultado del embarazo y la mastitis . [61] [62] En 119 mujeres que posteriormente se sometieron a cirugía, encontró correctamente cáncer de mama en 54 de 58 casos. [61]

Ya en 1937, Jacob Gershon-Cohen desarrolló una forma de mamografía para el diagnóstico del cáncer de mama en etapas tempranas con el fin de mejorar las tasas de supervivencia. [63] En 1949, Raul Leborgne desató un renovado entusiasmo por la mamografía al enfatizar la importancia de la competencia técnica en el posicionamiento de la paciente y la adopción de parámetros radiológicos específicos. Desempeñó un papel pionero en la elevación de la calidad de las imágenes, al tiempo que ponía especial énfasis en la distinción entre calcificaciones benignas y malignas. [64] A principios de la década de 1950, el radiólogo uruguayo Raul Leborgne desarrolló la técnica de compresión mamaria para producir imágenes de mejor calidad y describió las diferencias entre microcalcificaciones benignas y malignas. [65]

En 1956, Gershon-Cohen realizó ensayos clínicos en más de 1.000 mujeres asintomáticas en el Centro Médico Albert Einstein sobre su técnica de detección, [63] y el mismo año, Robert Egan en el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas combinó una técnica de bajo kVp con alto mA y películas de emulsión simple desarrolladas por Kodak para idear un método de detección mamográfica. Publicó estos resultados en 1959 en un artículo, posteriormente vulgarizado en un libro de 1964 llamado Mammography . [66] La "técnica Egan", como se la conoció, permitió a los médicos detectar calcificación en el tejido mamario; [67] de los 245 cánceres de mama que se confirmaron mediante biopsia entre 1.000 pacientes, Egan y sus colegas en MD Anderson pudieron identificar 238 casos utilizando su método, 19 de los cuales fueron en pacientes cuyos exámenes físicos no habían revelado patología mamaria.

El uso de la mamografía como técnica de detección se difundió clínicamente después de un estudio de 1966 que demostró el impacto de las mamografías en la mortalidad y el tratamiento dirigido por Philip Strax . Este estudio, con sede en Nueva York, fue el primer ensayo controlado aleatorio a gran escala de detección mediante mamografía. [68] [69]

En 1985, László Tabár y sus colegas documentaron los hallazgos de una mamografía de detección realizada a 134.867 mujeres de entre 40 y 79 años. Utilizando una única imagen oblicua mediolateral, informaron una reducción del 31% en la mortalidad. [64] Desde entonces, el Dr. Tabár ha escrito muchas publicaciones que promueven la mamografía en las áreas de epidemiología, detección, diagnóstico temprano y correlación clínico-radiológica-patológica.

Argumentos en contra de la mamografía de cribado

El uso de la mamografía como herramienta de detección para el cáncer de mama temprano en mujeres sanas y sin síntomas es considerado por algunos como controvertido. [70] [71] [72]

Keen y Keen indicaron que la mamografía repetida a partir de los cincuenta años salva alrededor de 1,8 vidas en 15 años por cada 1.000 mujeres examinadas. [73] Este resultado debe considerarse frente a los efectos adversos de los errores en el diagnóstico, el tratamiento excesivo y la exposición a la radiación.

El análisis Cochrane sobre el cribado indica que "no está claro si el cribado es más beneficioso que perjudicial". Según su análisis, 1 de cada 2.000 mujeres vivirá 10 años más con el cribado, mientras que 10 mujeres sanas se someterán a un tratamiento innecesario contra el cáncer de mama. Además, 200 mujeres experimentarán un estrés psicológico importante debido a los resultados falsos positivos. [74]

La Colaboración Cochrane (2013) concluyó después de diez años que los ensayos con una aleatorización adecuada no encontraron un efecto del cribado mamográfico sobre la mortalidad total por cáncer, incluido el cáncer de mama. Los autores de esta revisión Cochrane escriben: "Si asumimos que el cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 15% y que el sobrediagnóstico y el sobretratamiento son del 30%, significa que por cada 2.000 mujeres invitadas al cribado a lo largo de 10 años, una evitará morir de cáncer de mama y 10 mujeres sanas, que no habrían sido diagnosticadas si no se hubiera realizado el cribado, recibirán tratamiento innecesario. Además, más de 200 mujeres experimentarán un importante malestar psicológico, incluida la ansiedad y la incertidumbre, durante años debido a los resultados de falsos positivos". Los autores concluyen que ha llegado el momento de reevaluar si se debe recomendar el cribado mamográfico universal para cualquier grupo de edad. [74] Afirman que el cribado universal puede no ser razonable. [75] La Nordic Cochrane Collection actualizó la investigación en 2012 y afirmó que los avances en el diagnóstico y el tratamiento hacen que la mamografía de detección sea menos efectiva en la actualidad, por lo que "ya no es efectiva". Concluyen que "por lo tanto, ya no parece razonable asistir" a una prueba de detección del cáncer de mama a cualquier edad y advierten sobre la información engañosa que se encuentra en Internet. [75]

Newman postula que la mamografía de detección no reduce la mortalidad en general, pero causa un daño significativo al generar temor al cáncer e intervenciones quirúrgicas innecesarias. [76] La Nordic Cochrane Collection señala que los avances en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama pueden hacer que la detección del cáncer de mama ya no sea eficaz para reducir la mortalidad por cáncer de mama y, por lo tanto, ya no se recomienda la detección sistemática para mujeres sanas, ya que los riesgos pueden superar los beneficios. [75]

De cada 1.000 mujeres estadounidenses que se someten a pruebas de detección, aproximadamente el 7% será convocada nuevamente para una sesión de diagnóstico (aunque algunos estudios estiman que la cifra se acerca al 10% o 15%). [77] Alrededor del 10% de las que son convocadas nuevamente serán derivadas para una biopsia. De ese 10% derivado para biopsia, aproximadamente el 3,5% tendrá cáncer y el 6,5% no. Del 3,5% que tiene cáncer, aproximadamente el 2% tendrá un cáncer en etapa temprana que se curará después del tratamiento.

La mamografía también puede producir falsos negativos. Se estima que la cantidad de cánceres que no se detectan en la mamografía suele rondar el 20 %. [78] Las razones por las que no se ve el cáncer incluyen un error del observador, pero con mayor frecuencia se debe a que el cáncer está oculto por otro tejido denso en la mama, e incluso después de una revisión retrospectiva de la mamografía, el cáncer no se puede ver. Además, una forma de cáncer de mama, el cáncer lobulillar, tiene un patrón de crecimiento que produce sombras en la mamografía que son indistinguibles del tejido mamario normal.

Mortalidad

La Colaboración Cochrane afirma que la evidencia de mejor calidad no demuestra una reducción de la mortalidad ni de la mortalidad por todos los tipos de cáncer mediante la mamografía de detección. [74]

El Grupo de Trabajo Canadiense concluyó que, en el caso de las mujeres de 50 a 69 años, realizar pruebas de detección a 720 mujeres una vez cada 2 o 3 años durante 11 años evitaría una muerte por cáncer de mama. En el caso de las mujeres de 40 a 49 años, sería necesario realizar pruebas de detección a 2100 mujeres con la misma frecuencia y en el mismo período para evitar una sola muerte por cáncer de mama. [4]

Las mujeres cuyo cáncer de mama fue detectado mediante una mamografía de detección antes de la aparición de un bulto u otros síntomas suelen suponer que la mamografía "les salvó la vida". [79] En la práctica, la gran mayoría de estas mujeres no obtuvo ningún beneficio práctico de la mamografía. Existen cuatro categorías de cánceres detectados mediante mamografía:

  1. Cánceres que se tratan tan fácilmente que una detección más tardía habría producido la misma tasa de curación (las mujeres habrían vivido incluso sin la mamografía).
  2. Cánceres tan agresivos que incluso la detección temprana es demasiado tarde para beneficiar al paciente (mujeres que mueren a pesar de la detección mediante mamografía).
  3. Cánceres que habrían remitido por sí solos o que crecen tan lentamente que la mujer moriría por otras causas antes de que el cáncer produjera síntomas (la mamografía da lugar a un sobrediagnóstico y un sobretratamiento de esta clase).
  4. Un pequeño número de cánceres de mama que se detectan mediante mamografía de detección y cuyo resultado del tratamiento mejora como resultado de una detección más temprana.

Sólo entre el 3% y el 13% de los cánceres de mama detectados mediante mamografía de detección entran en esta última categoría. Los datos de los ensayos clínicos sugieren que 1 mujer de cada 1.000 mujeres sanas examinadas durante 10 años entra en esta categoría. [79] La mamografía de detección no produce ningún beneficio en ninguna de las restantes 87% a 97% de las mujeres. [79] La probabilidad de que una mujer entre en alguna de las cuatro categorías anteriores varía con la edad. [80] [81]

Una revisión de 2016 para el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos encontró que la mamografía estaba asociada con una disminución del 8% al 33% en la mortalidad por cáncer de mama en diferentes grupos de edad, pero que esta disminución no fue estadísticamente significativa en los grupos de edad de 39 a 49 y de 70 a 74. La misma revisión encontró que la mamografía redujo significativamente el riesgo de cáncer avanzado entre las mujeres de 50 años o más en un 38%, pero entre las de 39 a 49 años la reducción del riesgo fue de un 2% no significativo. [82] El USPSTF realizó su revisión basándose en datos de ensayos controlados aleatorios (ECA) que estudiaban el cáncer de mama en mujeres de entre 40 y 49 años. [28]

Falsos positivos

El objetivo de cualquier procedimiento de detección es examinar a una gran población de pacientes y encontrar el pequeño número que tiene más probabilidades de tener una enfermedad grave. A continuación, se deriva a estos pacientes para que se les realicen pruebas adicionales, normalmente más invasivas. Por tanto, un examen de detección no pretende ser definitivo, sino que tiene la intención de tener la sensibilidad suficiente para detectar una proporción útil de cánceres. El coste de una mayor sensibilidad es un mayor número de resultados que se considerarían sospechosos en pacientes sin enfermedad. Esto es cierto en el caso de la mamografía. A los pacientes sin enfermedad que se vuelven a llamar para realizar más pruebas después de una sesión de detección (alrededor del 7%) a veces se los denomina " falsos positivos ". Existe una compensación entre el número de pacientes con enfermedad detectada y el número mucho mayor de pacientes sin enfermedad que deben volver a someterse a pruebas. [ cita requerida ]

Las investigaciones muestran [83] que las mamografías con resultados falsos positivos pueden afectar el bienestar y la conducta de las mujeres. Es posible que algunas mujeres que reciben resultados falsos positivos vuelvan a realizarse exámenes de detección de rutina o se realicen autoexámenes de mama con mayor frecuencia. Sin embargo, algunas mujeres que reciben resultados falsos positivos se vuelven ansiosas, preocupadas y angustiadas por la posibilidad de tener cáncer de mama, sentimientos que pueden durar muchos años. [ cita requerida ]

Los falsos positivos también implican mayores gastos, tanto para el individuo como para el programa de detección. Dado que la detección de seguimiento suele ser mucho más cara que la detección inicial, un mayor número de falsos positivos (que deben recibir seguimiento) significa que se pueden realizar pruebas de detección a menos mujeres por una cantidad determinada de dinero. Por lo tanto, a medida que aumenta la sensibilidad, un programa de detección costará más o se limitará a examinar a un número menor de mujeres. [ cita requerida ]

Sobrediagnóstico

El daño central de la detección mamográfica del cáncer de mama es el sobrediagnóstico : la detección de anomalías que cumplen con la definición patológica de cáncer pero que nunca progresarán hasta causar síntomas o muerte. El Dr. H. Gilbert Welch , investigador del Dartmouth College, afirma que "las sobrevivientes de cáncer de mama y próstata detectadas mediante detección tienen más probabilidades de haber sido sobrediagnosticadas que de haber sido realmente ayudadas por la prueba". [79] Las estimaciones de sobrediagnóstico asociado con la mamografía han oscilado entre el 1% y el 54%. [84] En 2009, Peter C. Gotzsche y Karsten Juhl Jørgensen revisaron la literatura y encontraron que 1 de cada 3 casos de cáncer de mama detectados en una población a la que se ofrece detección mamográfica está sobrediagnosticado. [85] En contraste, un panel de 2012 convocado por el director nacional del cáncer para Inglaterra y Cancer Research UK concluyó que 1 de cada 5 casos de cáncer de mama diagnosticados entre mujeres que se han sometido a detección de cáncer de mama están sobrediagnosticados. Esto significa una tasa de sobrediagnóstico de 129 mujeres por cada 10.000 invitadas a la prueba de detección. [86] Una revisión sistemática reciente de 30 estudios encontró que la mamografía de detección del cáncer de mama entre las mujeres de 40 años y más fue del 12,6%. [87]

Falsos negativos

Las mamografías también tienen una tasa de tumores no detectados, o "falsos negativos". Es muy difícil obtener datos precisos sobre la cantidad de falsos negativos porque no se pueden realizar mastectomías en todas las mujeres que se han hecho una mamografía para determinar la tasa de falsos negativos. Las estimaciones de la tasa de falsos negativos dependen de un seguimiento minucioso de un gran número de pacientes durante muchos años. Esto es difícil en la práctica porque muchas mujeres no vuelven a hacerse una mamografía de forma regular, lo que hace imposible saber si alguna vez desarrollaron un cáncer. En su libro The Politics of Cancer (La política del cáncer) , el Dr. Samuel S. Epstein afirma que en las mujeres de 40 a 49 años, uno de cada cuatro cánceres se pasa por alto en cada mamografía. Los investigadores han descubierto que el tejido mamario es más denso entre las mujeres más jóvenes, lo que dificulta la detección de tumores. Por esta razón, los falsos negativos tienen el doble de probabilidades de ocurrir en las mamografías premenopáusicas (Prate). Esta es la razón por la que el programa de detección en el Reino Unido no comienza a llamar a las mujeres para mamografías de detección hasta los 50 años. [88]

No está clara la importancia de estos cánceres no detectados, en particular si la mujer se hace mamografías anuales. Las investigaciones sobre una situación estrechamente relacionada han demostrado que los cánceres pequeños sobre los que no se actúa inmediatamente, sino que se observan durante períodos de varios años, tendrán buenos resultados. Un grupo de 3.184 mujeres se sometieron a mamografías que se clasificaron formalmente como "probablemente benignas". Esta clasificación se aplica a pacientes que no son claramente normales pero que tienen alguna área de preocupación menor. Esto no da como resultado que se realice una biopsia a la paciente, sino que se realice una mamografía de seguimiento temprana cada seis meses durante tres años para determinar si ha habido algún cambio en el estado. De estas 3.184 mujeres, 17 (0,5%) sí tenían cánceres. Lo más importante es que cuando finalmente se hizo el diagnóstico, todas seguían en estadio 0 o 1, los estadios más tempranos. Cinco años después del tratamiento, ninguna de estas 17 mujeres tenía evidencia de recurrencia. Por lo tanto, los cánceres pequeños en etapa temprana, incluso aunque no se trataran de inmediato, seguían siendo confiablemente curables. [89]

Rentabilidad

El cáncer de mama impone una importante presión económica a las comunidades, y el costo de tratar las etapas tres y cuatro en los Estados Unidos en 2017 ascendió a aproximadamente $127,000. [90] Si bien el diagnóstico temprano y los métodos de detección son importantes para reducir las tasas de mortalidad, la relación costo-beneficio de la detección del cáncer de mama mediante mamografía no ha sido clara. Una revisión sistemática reciente de tres estudios realizados en España, Dinamarca y los Estados Unidos entre 2000 y 2019 encontró que la mamografía digital no es rentable para el sistema de atención médica en comparación con otros métodos de detección. Por lo tanto, aumentar su frecuencia puede causar mayores costos en el sistema de atención médica. Si bien puede haber una falta de evidencia, se sugiere que la mamografía digital se realice cada dos años para las personas mayores de 50 años. [91]

Argumentos en contra de las recomendaciones del USPSTF

Como las recomendaciones del USPSTF son tan influyentes, cambiar las pruebas de detección con mamografía de los 50 a los 40 años tiene importantes consecuencias para la salud pública. Las principales preocupaciones con respecto a esta actualización son si la mortalidad por cáncer de mama realmente ha estado aumentando y si hay nuevas pruebas de que los beneficios de la mamografía están aumentando. [92]

Según el Sistema Nacional de Estadísticas Vitales , la mortalidad por cáncer de mama ha ido disminuyendo de forma constante en los Estados Unidos entre 2018 y 2021. Tampoco se han realizado nuevos ensayos aleatorios de mamografía de detección para mujeres de 40 años desde que se hizo la recomendación anterior del USPSTF. Además, los 8 ensayos aleatorios más recientes para este grupo de edad no revelaron ningún efecto significativo. [93] En cambio, el USPSTF utilizó modelos estadísticos para estimar lo que sucedería si se redujera la edad de inicio, asumiendo que la mamografía de detección reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 25%. Esto encontró que la detección de 1000 mujeres de 40 a 74 años de edad, en lugar de 50 a 74, causaría 1-2 muertes menos por cáncer de mama por cada 1000 mujeres examinadas a lo largo de la vida. [94]

Aproximadamente el 75 por ciento de las mujeres a las que se les diagnostica cáncer de mama no tienen antecedentes familiares de cáncer de mama ni otros factores que las pongan en alto riesgo de desarrollar la enfermedad (por lo que el cribado solo en mujeres de alto riesgo no detecta la mayoría de los cánceres). Un análisis de Hendrick y Helvie, [95] publicado en el American Journal of Roentgenology , mostró que si se siguieran las directrices de cribado de cáncer de mama del USPSTF, aproximadamente 6.500 mujeres adicionales cada año en los EE. UU. morirían de cáncer de mama.

Los estudios de detección del cáncer de mama más grandes (Hellquist et al) [96] y de más larga duración (Tabar et al) [97] de la historia reconfirmaron que la detección mamográfica regular redujo las muertes por cáncer de mama en aproximadamente un tercio en todas las mujeres de 40 años o más (incluidas las mujeres de 40 a 49 años). Esto hace que los cálculos del USPSTF tengan un error de la mitad. Utilizaron una reducción de la mortalidad del 15% para calcular cuántas mujeres debían ser invitadas a realizarse la prueba de detección para salvar una vida. Con la cifra ahora reconfirmada del 29% (o más), el número que se debe examinar utilizando la fórmula del USPSTF es la mitad de su estimación y está dentro de lo que consideraron aceptable según su fórmula.

Sociedad y cultura

Asistencia

Muchos factores afectan la cantidad de personas que asisten a las pruebas de detección del cáncer de mama. Por ejemplo, las personas de comunidades étnicas minoritarias también tienen menos probabilidades de asistir a las pruebas de detección del cáncer. En el Reino Unido, las mujeres de ascendencia del sur de Asia son las que tienen menos probabilidades de asistir a las pruebas de detección del cáncer de mama. Todavía se necesita investigación para identificar barreras específicas para las diferentes comunidades del sur de Asia. Por ejemplo, un estudio mostró que las mujeres británico-paquistaníes se enfrentaban a barreras culturales y lingüísticas y no sabían que las pruebas de detección del cáncer de mama se realizan en un entorno exclusivo para mujeres. [98] [99] [100]

Las personas con enfermedades mentales también tienen menos probabilidades de asistir a las citas de detección del cáncer. [101] [102] En Irlanda del Norte, se demostró que las mujeres con problemas de salud mental tenían menos probabilidades de asistir a las citas de detección del cáncer de mama que las mujeres sin ellos. Las cifras más bajas de asistencia se mantuvieron iguales incluso cuando se tuvieron en cuenta el estado civil y la privación social . [103] [104]

Regulación

Los centros de mamografía en los Estados Unidos y sus territorios (incluidas las bases militares) están sujetos a la Ley de Normas de Calidad de la Mamografía (MQSA, por sus siglas en inglés). La ley exige inspecciones anuales y acreditación cada tres años a través de un organismo aprobado por la FDA. A los centros que se detecten deficiencias durante el proceso de inspección o acreditación se les puede prohibir realizar mamografías hasta que se haya verificado la aplicación de medidas correctivas o, en casos extremos, se les puede exigir que notifiquen a las pacientes anteriores que sus exámenes no cumplían con los estándares y que no se debe confiar en ellos. [105]

En este momento, [ ¿ cuándo? ] la MQSA se aplica solo a la mamografía tradicional y no a exploraciones relacionadas, como la ecografía mamaria , la biopsia mamaria estereotáctica o la resonancia magnética mamaria.

A partir del 10 de septiembre de 2024, la MQSA exige que a todas las pacientes se les notifique la densidad de sus mamas ("densa" o "no densa") en sus informes de mamografía. [106] [107]

Investigación

Algoritmos de inteligencia artificial (IA)

Recientemente, se han desarrollado programas de inteligencia artificial (IA) para utilizar características de imágenes de mamografías de detección para predecir el riesgo de cáncer de mama. Una revisión sistemática de 16 diseños de estudios retrospectivos que comparaban el AUC máximo medio encontró que la inteligencia artificial tenía una precisión comparable o mejor (AUC = 0,72) para predecir el cáncer de mama que los factores de riesgo clínicos solos (AUC = 0,61), lo que sugiere que una transición de modelos de riesgo basados ​​en factores de riesgo clínicos a modelos de riesgo basados ​​en imágenes de IA puede conducir a enfoques de detección basados ​​en el riesgo más precisos y personalizados. [108]

Otro estudio de 32 artículos publicados que involucraron 23.804 mamografías y varios métodos de aprendizaje automático ( CNN , ANN y SVM ) encontró resultados prometedores en la capacidad de ayudar a los médicos en programas de detección de cáncer de mama basados ​​en la población a gran escala. [109]

Métodos de examen alternativos

Para aquellas pacientes que no desean someterse a una mamografía, la resonancia magnética y la tomografía computarizada de mama (también llamada TC de mama) ofrecen una alternativa indolora. La idoneidad de cada método depende del cuadro clínico y la decisión la toma el médico. [ cita requerida ]

Véase también

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Lectura adicional

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  • Página de inicio de análisis de imágenes mamográficas
  • Mamografías de detección: preguntas y respuestas del Instituto Nacional del Cáncer
  • Sociedad Estadounidense del Cáncer: Mamografías y otros procedimientos de diagnóstico por imágenes de las mamas
  • Recomendaciones del Grupo de Trabajo Preventivo de EE. UU. sobre la mamografía de detección
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