La tecnología de reproducción asistida ( TRA ) incluye procedimientos médicos utilizados principalmente para abordar la infertilidad . Este tema involucra procedimientos como la fertilización in vitro (FIV), la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), la criopreservación de gametos o embriones y/o el uso de medicamentos para la fertilidad . Cuando se utiliza para abordar la infertilidad, la TRA también puede denominarse tratamiento de fertilidad. La TRA pertenece principalmente al campo de la endocrinología reproductiva y la infertilidad . Algunas formas de TRA pueden usarse con respecto a parejas fértiles con fines genéticos (ver diagnóstico genético preimplantacional ). La TRA también puede usarse en acuerdos de gestación subrogada , aunque no todos los acuerdos de gestación subrogada involucran TRA. La existencia de esterilidad no siempre requerirá que la TRA sea la primera opción a considerar, ya que hay ocasiones en que su causa es un trastorno leve que puede resolverse con tratamientos más convencionales o con conductas basadas en la promoción de la salud y los hábitos reproductivos.
En los Estados Unidos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) definen las técnicas de reproducción asistida (TRA) como "todos los tratamientos de fertilidad en los que se manipulan tanto óvulos como espermatozoides. En general, los procedimientos de TRA implican la extracción quirúrgica de óvulos de los ovarios de una mujer, su combinación con espermatozoides en el laboratorio y su reinserción en el cuerpo de la mujer o su donación a otra mujer". Según los CDC, "no incluyen los tratamientos en los que solo se manipulan espermatozoides (es decir, la inseminación intrauterina o artificial) o los procedimientos en los que una mujer toma medicamentos solo para estimular la producción de óvulos sin la intención de recuperarlos". [1]
En Europa, la TRA también excluye la inseminación artificial e incluye únicamente los procedimientos en los que se manipulan ovocitos. [2] [3]
La inducción de la ovulación se utiliza generalmente en el sentido de estimular el desarrollo de los folículos ováricos [5] [6] [7] mediante medicamentos para la fertilidad para revertir la anovulación u oligoovulación . Estos medicamentos se administran mediante inyección durante 8 a 14 días. Un médico controla de cerca el desarrollo de los óvulos mediante ecografía transvaginal y análisis de sangre para evaluar el crecimiento de los folículos y la producción de estrógenos por parte de los ovarios. Cuando los folículos han alcanzado un tamaño adecuado y los óvulos están lo suficientemente maduros, una inyección de la hormona hCG inicia el proceso de ovulación. La recuperación de los óvulos debe realizarse entre 34 y 36 horas después de la inyección de hCG. [ cita requerida ]
Fertilización in vitro
Etapas del tratamiento de FIV
La fecundación in vitro es la técnica que consiste en dejar que la fecundación de los gametos masculinos y femeninos (espermatozoide y óvulo) se produzca fuera del cuerpo femenino.
Las técnicas que se utilizan habitualmente en la fecundación in vitro incluyen:
La recuperación transvaginal de óvulos (OVR) es el proceso mediante el cual se inserta una pequeña aguja a través de la parte posterior de la vagina y se guía mediante ultrasonido hasta los folículos ováricos para recolectar el líquido que contiene los óvulos.
La transferencia de embriones es el paso del proceso mediante el cual uno o varios embriones se colocan en el útero de la mujer con la intención de establecer un embarazo.
Las técnicas menos utilizadas en la fecundación in vitro son:
La eclosión asistida de la zona ovárica (AZH) se realiza poco antes de que el embrión se transfiera al útero. Se realiza una pequeña abertura en la capa externa que rodea al óvulo para ayudar a que el embrión eclosione y ayude en el proceso de implantación del embrión en crecimiento.
Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es beneficiosa en el caso de infertilidad por factor masculino, en la que el recuento de espermatozoides es muy bajo o se produjo un fracaso de la fertilización en intentos previos de FIV. El procedimiento ICSI implica la inyección cuidadosa de un solo espermatozoide en el centro de un óvulo mediante una microaguja. Con la ICSI, solo se necesita un espermatozoide por óvulo. Sin la ICSI, se necesitan entre 50.000 y 100.000. Este método también se emplea a veces cuando se utiliza esperma de donante.
El cocultivo endometrial autólogo es un posible tratamiento para pacientes que han fracasado en intentos previos de FIV o cuyos embriones tienen una mala calidad. Los óvulos fecundados de la paciente se colocan sobre una capa de células del propio revestimiento uterino de la paciente, lo que crea un entorno más natural para el desarrollo del embrión.
En la transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT), se extraen óvulos de los ovarios de la mujer y se fecundan en el laboratorio; el cigoto resultante luego se coloca en la trompa de Falopio.
La transferencia citoplasmática es la técnica en la que el contenido de un óvulo fértil de un donante se inyecta en el óvulo infértil de la paciente junto con el esperma.
Las donantes de óvulos son un recurso para mujeres que no tienen óvulos debido a una cirugía, quimioterapia o causas genéticas, o que tienen una mala calidad de óvulos, ciclos de FIV previos fallidos o una edad materna avanzada . En el proceso de donación de óvulos, los óvulos se extraen de los ovarios de una donante, se fecundan en el laboratorio con el esperma de la pareja de la receptora y los embriones sanos resultantes se devuelven al útero de la receptora.
La donación de esperma puede proporcionar la fuente de los espermatozoides utilizados en procedimientos de FIV cuando la pareja masculina no produce espermatozoides o tiene una enfermedad hereditaria, o cuando la mujer que recibe tratamiento no tiene pareja masculina.
El diagnóstico genético preimplantacional (DGP) implica el uso de mecanismos de detección genética como la hibridación in situ fluorescente (FISH) o la hibridación genómica comparativa (CGH) para ayudar a identificar embriones genéticamente anormales y mejorar los resultados saludables.
La división de embriones se puede utilizar para lograr gemelos y aumentar el número de embriones disponibles. [8]
Diagnóstico genético preimplantacional
El diagnóstico genético preimplantacional puede realizarse en embriones antes de la implantación (como una forma de perfil embrionario ) y, a veces, incluso en ovocitos antes de la fertilización . El DGP se considera de manera similar al diagnóstico prenatal . El DGP es un complemento de los procedimientos de TRA y requiere fertilización in vitro para obtener ovocitos o embriones para su evaluación. Los embriones generalmente se obtienen mediante biopsia de blastómero o blastocisto. Esta última técnica ha demostrado ser menos perjudicial para el embrión, por lo que es aconsejable realizar la biopsia alrededor del día 5 o 6 de desarrollo. [9] La selección del sexo es el intento de controlar el sexo de la descendencia para lograr un sexo deseado en caso de enfermedades ligadas al cromosoma X. Se puede lograr de varias maneras, tanto antes como después de la implantación de un embrión, así como en el nacimiento. Las técnicas de preimplantación incluyen el DGP, pero también la clasificación de espermatozoides . [ cita requerida ]
Otros
Otras técnicas de reproducción asistida incluyen:
La terapia de reemplazo mitocondrial (TRM, a veces llamada donación mitocondrial) es el reemplazo de mitocondrias en una o más células para prevenir o mejorar una enfermedad. La TRM se originó como una forma especial de FIV en la que parte o la totalidad del ADN mitocondrial del futuro bebé proviene de un tercero. Esta técnica se utiliza en casos en los que las madres son portadoras de genes de enfermedades mitocondriales . La terapia está aprobada para su uso en el Reino Unido. [10] [11] [12]
En la transferencia intratubárica de gametos (GIFT), se coloca una mezcla de espermatozoides y óvulos directamente en las trompas de Falopio de una mujer mediante laparoscopia después de una extracción transvaginal de óvulos.
Mediante la criopreservación se pueden conservar óvulos, espermatozoides y tejido reproductivo para una posterior FIV.
Riesgos
La mayoría de los bebés concebidos mediante FIV no presentan defectos congénitos . [13]
Sin embargo, algunos estudios han sugerido que la tecnología de reproducción asistida está asociada con un mayor riesgo de defectos congénitos. [14] [15]
La tecnología de reproducción artificial está cada vez más disponible. Los primeros estudios sugieren que podría haber un mayor riesgo de complicaciones médicas tanto para la madre como para el bebé. Algunas de estas incluyen bajo peso al nacer, insuficiencia placentaria, trastornos cromosómicos, partos prematuros, diabetes gestacional y preeclampsia (Aiken y Brockelsby). [16]
En el estudio más grande de EE. UU., que utilizó datos de un registro estatal de defectos de nacimiento, [17]
el 6,2 % de los niños concebidos mediante FIV tenían defectos importantes, en comparación con el 4,4 % de los niños concebidos naturalmente coincidentes por edad materna y otros factores ( odds ratio , 1,3; intervalo de confianza del 95 % , 1,00 a 1,67). [13] La TRA conlleva un riesgo de embarazo heterotópico (embarazo intrauterino y extrauterino simultáneo). [18]
Los principales riesgos son:
Nacimiento prematuro . El bajo peso al nacer y el nacimiento prematuro están fuertemente asociados con muchos problemas de salud, como discapacidad visual y parálisis cerebral . Los niños nacidos después de una FIV tienen aproximadamente el doble de probabilidades de tener parálisis cerebral. [21]
La donación de esperma es una excepción, con una tasa de defectos congénitos de casi una quinta parte en comparación con la población general. Esto puede explicarse por el hecho de que los bancos de esperma solo aceptan personas con un recuento alto de espermatozoides.
Las células germinales del ratón normalmente tienen una frecuencia de mutaciones puntuales espontáneas que es de 5 a 10 veces menor que la de las células somáticas del mismo individuo. [22] Esta baja frecuencia en la línea germinal da lugar a embriones que tienen una baja frecuencia de mutaciones puntuales en la siguiente generación. No se observaron diferencias significativas en la frecuencia o el espectro de mutaciones entre los fetos concebidos de forma natural y los fetos concebidos por concepción asistida. [22] Esto sugiere que, con respecto al mantenimiento de la integridad genética, la concepción asistida es segura. [22]
Los datos actuales indican que existe poco o ningún aumento del riesgo de depresión posparto entre las mujeres que utilizan TAR. [23]
Los resultados del estudio indican que la terapia antirretroviral (TAR) puede afectar negativamente la salud sexual tanto de mujeres como de hombres. [24]
El uso de tecnología de reproducción asistida, incluida la estimulación ovárica y la fertilización in vitro, se ha asociado con un mayor riesgo general de cáncer infantil en la descendencia, que puede ser causado por la misma enfermedad o condición original que causó la infertilidad o subfertilidad en la madre o el padre. [25]
Dicho esto, en un artículo de referencia de Jacques Balayla et al. se determinó que los bebés nacidos después de TRA tienen un desarrollo neurológico similar al de los bebés nacidos después de la concepción natural. [26]
La terapia antirretroviral también puede suponer riesgos para la madre. Un estudio de una gran base de datos estadounidense comparó los resultados del embarazo entre 106.000 embarazos de concepción asistida con 34 millones de embarazos de concepción natural. Se encontró que los embarazos de concepción asistida se asociaron con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares , incluidas la lesión renal aguda y la arritmia . Los embarazos de concepción asistida también se asociaron con un mayor riesgo de parto por cesárea y nacimiento prematuro . [27] [28]
En teoría, las técnicas de reproducción asistida pueden solucionar casi todos los problemas reproductivos, salvo patologías graves o ausencia de útero (o matriz), mediante técnicas específicas de donación de gametos o embriones. Sin embargo, esto no significa que todas las mujeres puedan ser tratadas con técnicas de reproducción asistida, ni que todas las mujeres que se sometan a ellas consigan quedarse embarazadas.
Uso
Como resultado de la Ley de Certificación y Tasa de Éxito de Clínicas de Fertilidad de 1992, los CDC deben publicar las tasas anuales de éxito de TRA en las clínicas de fertilidad de los EE. UU. [29] Los procedimientos de tecnología de reproducción asistida realizados en los EE. UU. se han más que duplicado en los últimos 10 años, con 140.000 procedimientos en 2006, [30] lo que resultó en 55.000 nacimientos. [30]
En Australia , el 3,1% de los nacimientos a finales de la década de 2000 son resultado de técnicas de reproducción asistida. [31]
Se ha estimado que las razones más comunes para la interrupción del tratamiento de fertilidad son: aplazamiento del tratamiento (39%), carga física y psicológica (19%), carga psicológica (14%), carga física (6,32%), problemas relacionales y personales (17%), razones personales (9%), problemas relacionales (9%), rechazo al tratamiento (13%) y problemas organizativos (12%) y clínicos (8%). [32]
Por país
Estados Unidos
Muchos estadounidenses no tienen cobertura de seguro para los estudios y tratamientos de fertilidad. Muchos estados están empezando a exigir la cobertura, y la tasa de uso es un 278% más alta en los estados con cobertura completa. [33]
Hay algunas compañías de seguros de salud que cubren el diagnóstico de infertilidad, pero con frecuencia una vez diagnosticado no cubren ningún costo del tratamiento. [ cita requerida ]
Costos aproximados de tratamiento/diagnóstico en Estados Unidos, con inflación, a partir de 2023 (USD):
Uso de una madre sustituta para gestar al niño (dependiendo de los acuerdos)
Otra forma de analizar los costos es determinar el costo esperado de lograr un embarazo. Por lo tanto, si un tratamiento con clomifeno tiene una probabilidad de lograr un embarazo en el 8% de los ciclos y cuesta $780, el costo esperado es de $9,400 para lograr un embarazo, en comparación con un ciclo de FIV (fecundidad del ciclo del 40%) con un costo esperado correspondiente de $46,800 ($18,700 × 40%). [ cita requerida ]
Para la comunidad en su conjunto, el costo de la FIV se recupera en promedio en un 700% mediante impuestos provenientes del empleo futuro del ser humano concebido. [34]
unión Europea
Número de ciclos de tecnología de reproducción asistida en Europa entre 1997 y 2014 [35] [36]
En Europa , 157.500 niños nacieron mediante tecnología de reproducción asistida en 2015, según la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE). [35] Pero existen grandes diferencias en la legislación en los distintos países del Viejo Continente. Una directiva europea fija las normas relativas al uso de tejidos y células humanas, [37] pero todas las cuestiones éticas y legales sobre la reproducción asistida siguen siendo prerrogativa de los Estados miembros de la UE .
Condiciones de la tecnología de reproducción asistida en diferentes países europeos: [35] [38]
ART autorizado para parejas lesbianas
ART autorizada para mujeres solteras
ART autorizado para mujeres solteras y parejas de lesbianas
ARTE prohibido para mujeres solteras y parejas de lesbianas
En toda Europa, los criterios legales de disponibilidad varían un poco. [39] En 11 países todas las mujeres pueden beneficiarse; en otros 8 solo se refieren a parejas heterosexuales; en 7 solo a mujeres solteras; y en 2 ( Austria y Alemania ) solo a parejas de lesbianas. España fue el primer país europeo en abrir la TRA a todas las mujeres, en 1977, año en que se abrió allí el primer banco de esperma. En Francia , el derecho a la TRA se concede a todas las mujeres desde 2019. En los últimos 15 años, la legislación ha evolucionado rápidamente. Por ejemplo, Portugal hizo disponible la TRA en 2006 con condiciones muy similares a las de Francia, antes de modificar la ley en 2016 para permitir que las parejas de lesbianas y las mujeres solteras se beneficiaran. Italia aclaró su incierta situación legal en 2004 al adoptar las leyes más estrictas de Europa: la TRA solo está disponible para parejas heterosexuales, casadas o no, y la donación de esperma está prohibida.
En la actualidad, 21 países ofrecen financiación pública parcial para el tratamiento de reproducción asistida (TRA). Los otros siete que no lo hacen son Irlanda , Chipre , Estonia , Letonia , Luxemburgo , Malta y Rumanía . Sin embargo, estas subvenciones están sujetas a condiciones. En Bélgica , se realiza un pago fijo de 1.073 euros por cada ciclo completo del proceso de FIV. La mujer debe tener menos de 43 años y no puede realizar más de seis ciclos de TRA. También existe un límite en el número de embriones transferibles, que varía según la edad y el número de ciclos completados. En Francia, la TRA está subvencionada en su totalidad por el seguro nacional de salud para mujeres de hasta 43 años, con límites de 4 intentos de FIV y 6 de inseminación artificial. Alemania endureció sus condiciones para la financiación pública en 2004, lo que provocó una fuerte caída en el número de ciclos de TRA realizados, de más de 102.000 en 2003 a menos de 57.000 el año siguiente. Desde entonces, la cifra se ha mantenido estable.
Diecisiete países limitan el acceso a la TRA en función de la edad de la mujer. Diez países han establecido un límite de edad superior, que varía entre los 40 años ( Finlandia , Países Bajos ) y los 50 (entre ellos España, Grecia y Estonia). Desde 1994, Francia es uno de los países (entre ellos Alemania, España y el Reino Unido) que utilizan la noción algo vaga de "edad natural de procreación". En 2017, el consejo directivo de la Agencia Francesa de Biomedicina estableció un límite de edad de 43 años para las mujeres que utilizan la TRA. Diez países no tienen límite de edad para la TRA. Entre ellos se encuentran Austria, Hungría , Italia y Polonia .
La mayoría de los países europeos permiten la donación de gametos por parte de terceros, pero las situaciones varían según se trate de esperma o de óvulos. Las donaciones de esperma están autorizadas en 20 Estados miembros de la UE; en 11 de ellos se permite el anonimato. Las donaciones de óvulos son posibles en 17 Estados, incluidos 8 bajo condiciones de anonimato. El 12 de abril, el Consejo de Europa adoptó una recomendación que alienta el fin del anonimato. [40] En el Reino Unido, las donaciones anónimas de esperma terminaron en 2005 y los niños tienen acceso a la identidad del donante cuando alcanzan la edad adulta. En Francia, el principio de donaciones anónimas de esperma o embriones se mantiene en la ley de bioética de 2011, pero un nuevo proyecto de ley en discusión podría cambiar la situación. [41]
Reino Unido
En el Reino Unido, todos los pacientes tienen derecho a pruebas preliminares, proporcionadas gratuitamente por el Servicio Nacional de Salud (NHS). Sin embargo, el tratamiento no está ampliamente disponible en el NHS y puede haber largas listas de espera. Por lo tanto, muchos pacientes pagan por un tratamiento inmediato dentro del NHS o buscan ayuda en clínicas privadas.
Las directrices indican que a las mujeres de entre 40 y 42 años se les debería ofrecer un ciclo de FIV en el NHS si nunca antes se han sometido a un tratamiento de FIV, no tienen evidencia de baja reserva ovárica (esto es cuando los óvulos en el ovario son bajos en cantidad o de baja calidad) y han sido informadas de las implicaciones adicionales de la FIV y el embarazo a esta edad. Sin embargo, si las pruebas muestran que la FIV es el único tratamiento que probablemente las ayude a quedarse embarazadas, las mujeres deben ser derivadas a la FIV de inmediato.
Esta política suele ser modificada por los grupos de comisión clínica locales , lo que supone una violación bastante flagrante de la Constitución del NHS de Inglaterra , que establece que los pacientes tienen derecho a los medicamentos y tratamientos que han sido recomendados por el NICE para su uso en el NHS. Por ejemplo, el grupo de comisión clínica de Cheshire, Merseyside y West Lancashire insiste en condiciones adicionales: [43]
La persona sometida al tratamiento deberá haber iniciado el tratamiento antes de cumplir 40 años;
La persona en tratamiento deberá tener un IMC entre 19 y 29;
Ninguno de los miembros de la pareja debe tener hijos vivos, ya sea de la relación actual o de relaciones anteriores. Esto incluye tanto a los hijos adoptados como a los biológicos; y
La subfertilidad no debe ser el resultado directo de un procedimiento de esterilización en ninguno de los miembros de la pareja (esto no incluye las afecciones en las que la esterilización se produce como resultado de otro problema médico). Las parejas que se han sometido a una reversión de su procedimiento de esterilización no son elegibles para el tratamiento.
Canadá
En Ontario, algunos tratamientos están cubiertos por el seguro médico público ( OHIP ) y otros no. Las mujeres con trompas de Falopio bloqueadas bilateralmente y menores de 40 años tienen el tratamiento cubierto, pero deben pagar los gastos de las pruebas (alrededor de 3000 a 4000 dólares canadienses). La cobertura varía en otras provincias. La mayoría de los demás pacientes deben pagar los tratamientos por su cuenta. [44]
Israel
El seguro nacional de salud de Israel, obligatorio para todos los ciudadanos israelíes, cubre casi todos los tratamientos de fertilidad. Los costos de la FIV están totalmente subvencionados hasta el nacimiento de dos hijos para todas las mujeres israelíes, incluidas las mujeres solteras y las parejas de lesbianas. Las transferencias de embriones con fines de gestación subrogada también están cubiertas. [45]
Alemania
El 27 de enero de 2009, el Tribunal Constitucional Federal declaró inconstitucional que las compañías de seguros de salud deban asumir solo el 50% del costo de la FIV. [46] El 2 de marzo de 2012, el Consejo Federal aprobó un proyecto de ley de algunos estados federados que establece que el gobierno federal proporcione un subsidio del 25% del costo. De esta manera, la proporción de los costos a cargo de la pareja se reduciría a solo el 25%. [47] Desde julio de 2017, la tecnología de reproducción asistida también está permitida para las parejas de lesbianas casadas, ya que el parlamento alemán permitió los matrimonios entre personas del mismo sexo en Alemania .
Francia
En julio de 2020, el Parlamento francés permitió la tecnología de reproducción asistida también para parejas de lesbianas y mujeres solteras. [48] [49]
Cuba
Fuentes cubanas mencionan que la reproducción asistida es completamente legal y gratuita en el país. [50] [51]
India
El Gobierno de la India ha notificado la Ley de Subrogación (Reglamento) de 2021 y la Ley de Tecnología de Reproducción Asistida (Reglamento) de 2021 [52] para regular la práctica de la TRA. Antes de eso, las Directrices Nacionales para la Acreditación, Supervisión y Regulación de Clínicas de TRA en la India publicadas por el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar del Gobierno de la India en el año 2005 regían el campo. [53] La ley india reconoce el derecho de una mujer soltera, mayor de edad, a tener hijos mediante la TRA. [54]
Sociedad y cultura
Ética
A algunas parejas puede resultarles difícil interrumpir el tratamiento a pesar de un pronóstico muy malo, lo que da lugar a terapias inútiles. Esto puede dar a los proveedores de TAR una difícil decisión sobre si continuar o rechazar el tratamiento. [55]
Algunas tecnologías de reproducción asistida tienen el potencial de ser perjudiciales tanto para la madre como para el niño, planteando un riesgo para la salud psicológica y/o física, lo que puede repercutir en el uso continuo de estos tratamientos.
En Israel, existen investigaciones que apoyan el uso de técnicas de reproducción asistida (TRA), incluidos materiales de laboratorio reciclados del proceso de FIV, para ayudar a las mujeres a superar algunas de estas emociones encontradas. [56] [57] [58] [59]
Representación ficticia
Las películas y otras ficciones que describen las luchas emocionales de la tecnología de reproducción asistida han experimentado un auge en la última parte de la década de 2000, aunque las técnicas han estado disponibles durante décadas. [60] A medida que la TRA se utiliza más, aumenta el número de personas que pueden identificarse con ella por experiencia personal de una forma u otra. [60]
El primer nacimiento exitoso mediante ICSI ( inyección intracitoplasmática de espermatozoides ) tuvo lugar el 14 de enero de 1992. La técnica fue desarrollada por Gianpiero D. Palermo en la Vrije Universiteit Brussel , en el Centro de Medicina Reproductiva de Bruselas. En realidad, el descubrimiento se produjo por un error al introducir un espermatozoide en el citoplasma. [63]
Véase también
Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre Tecnología de reproducción asistida .
Este artículo incorpora texto de una obra de contenido libre . Licencia CC BY 4.0. Texto extraído de ¿Cómo funciona la tecnología de reproducción asistida en Europa?, Orlane Jézéquélou/Alternatives Economiques, EDJNet.
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Enlaces externos
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), Tecnología de reproducción asistida
Este artículo incorpora texto de una obra de contenido libre . Licencia CC BY 4.0. Texto extraído de ¿Cómo funciona la tecnología de reproducción asistida en Europa?, Orlane Jézéquélou/Alternatives Economiques, EDJNet. 
