Programas de agujas y jeringas
Método para proporcionar a los consumidores de drogas equipos no infectados

Intervención médica
Programas de agujas y jeringas
Contenido de un kit de intercambio de agujas
Otros nombresPrograma de intercambio de jeringas (SEP), programa de intercambio de agujas (NEP)
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Un programa de intercambio de agujas y jeringas ( NSP , por sus siglas en inglés), también conocido como programa de intercambio de agujas ( NEP , por sus siglas en inglés ), es un servicio social que permite a los usuarios de drogas inyectables obtener agujas hipodérmicas limpias y sin usar y la parafernalia asociada a un costo mínimo o gratuito. Se basa en la filosofía de reducción de daños que intenta reducir los factores de riesgo de enfermedades transmitidas por la sangre, como el VIH/SIDA y la hepatitis .

Historia

Contenedor para objetos punzantes (para la eliminación segura de agujas hipodérmicas)

Los programas de intercambio de agujas se remontan a actividades informales llevadas a cabo durante la década de 1970. Es probable que la idea haya sido redescubierta en múltiples lugares. La primera iniciativa aprobada por el gobierno (Países Bajos) se llevó a cabo a principios y mediados de la década de 1980, seguida de cerca por iniciativas en el Reino Unido y Australia en 1986. [1] Si bien el programa inicial estuvo motivado por un brote de hepatitis B , la pandemia del SIDA motivó la rápida adopción de estos programas en todo el mundo. [2]

Operación

Los programas de distribución de agujas y jeringas funcionan de manera diferente en distintas partes del mundo; los primeros programas de distribución de agujas y jeringas en Europa y Australia entregaban material esterilizado a los consumidores de drogas, tras haber comenzado en el contexto de la epidemia temprana del sida. Estados Unidos adoptó un enfoque mucho más reticente, exigiendo por lo general que los consumidores de drogas inyectables ya tuvieran agujas usadas para cambiarlas por otras esterilizadas; este sistema de "una por una" implica que se debe devolver la misma cantidad de jeringas . [3] : 192 

Según el personal de intercambio del condado de Santa Cruz, California , entrevistado por Santa Cruz Local en 2019, es una práctica común no contar exactamente la cantidad de agujas intercambiadas, sino estimar la cantidad en función del volumen de un contenedor. [4] Holyoke, Massachusetts , también utiliza el sistema de volumen. [5] La Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito para el Sur de Asia sugiere una estimación visual o preguntarle al cliente cuántas trajo de regreso. [6] El método basado en el volumen dejó potencial para manipular el sistema y una agencia de intercambio en Vancouver dedicó un esfuerzo significativo a manipular el sistema. [7] : 140 

Algunos organismos, como el de Salud Pública de Columbus en Ohio, pesan los objetos punzantes devueltos en lugar de contarlos. [8]

Las prácticas y políticas varían entre los sitios donde se llevan a cabo los programas de agujas y jeringas. Además del intercambio, existe un modelo denominado "basado en las necesidades", en el que las jeringas se entregan sin exigir la devolución de ninguna. [9] : 15–16 

Según un informe publicado en 1994, la bolsa CACTUS de Montreal, que tiene una política de una por una, más una aguja con un límite de 15, tuvo una tasa de retorno del 75-80% entre 1991 y 1993. [10]

Una central de cambio en Boulder, Colorado , implementó un sistema de uno por uno con cuatro agujas de arranque y reportó una tasa de cambio del 89,1% en 1992. [3] : 391 

En Estados Unidos, donde todavía predomina el sistema uno por uno, alrededor del 25% de los usuarios de drogas inyectables son VIH positivos; en Australia, que distribuye equipos de forma gratuita a todo aquel que los necesite (solo cobra una pequeña tarifa por algunos equipos más caros, como filtros de rueda y torniquetes de mayor calidad), solo el 1% de la población de usuarios de drogas inyectables es VIH positiva en 2015, en comparación con más del 20% a fines de la década de 1980, cuando los programas de NSP comenzaron a extenderse a nivel nacional y se volvieron accesibles para la mayoría de la población. [1]

Experiencia internacional

En la actualidad, existen programas de suministro de agujas y jeringas esterilizadas en 87 países de todo el mundo. [11] Un estudio exhaustivo de 2004 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) concluyó que "los programas de agujas y jeringas esterilizadas reducen de forma sustancial y rentable la propagación del VIH entre los consumidores de drogas inyectables y lo hacen sin que exista evidencia de que exacerben el consumo de drogas inyectables a nivel individual o social". [12] Las conclusiones de la OMS también han sido respaldadas por la Asociación Médica Estadounidense (AMA), que en 2000 adoptó una postura de firme apoyo a los programas de agujas y jeringas esterilizadas cuando se combinan con asesoramiento sobre adicciones. [13] [14]

Australia

El consumo y el tráfico de heroína se han concentrado en los suburbios de Richmond y Abbotsford , en el centro de Melbourne (Australia ). El Instituto Burnet, una organización de investigación, realizó en 2013 el «Estudio del impacto de la inyección pública en el norte de Richmond» en colaboración con el Foro de Salud y Drogas de Yarra y el Centro de Salud Comunitario de North Richmond y recomendó el acceso las 24 horas a equipos de inyección esterilizados debido a la naturaleza «generalizada, frecuente y muy visible» del consumo de drogas ilícitas en esas zonas. Entre 2010 y 2012 se documentó un aumento de cuatro veces en los niveles de equipos de inyección desechados de forma inapropiada en los dos suburbios. En la ciudad de Yarra, que rodea a la ciudad, se recogieron una media de 1.550 jeringas al mes de los contenedores públicos de eliminación de jeringas en 2012. Paul Dietze afirmó: «Hemos probado distintas medidas y el problema persiste, así que es hora de cambiar nuestro enfoque». [15]

El 28 de mayo de 2013, el Burnet Institute declaró que recomendaba el acceso las 24 horas al equipo de inyección esterilizado en Footscray , un suburbio de Melbourne , después de que la cultura de la droga en la zona siguiera creciendo después de más de diez años de intensos esfuerzos de aplicación de la ley. La investigación del instituto concluyó que la conducta de inyección pública es frecuente en la zona y se ha encontrado parafernalia de inyección en aparcamientos, parques, senderos y entradas de vehículos. Además, las personas que se inyectan drogas han irrumpido en los contenedores de eliminación de jeringas para reutilizar el equipo desechado. [16]

Un estudio encargado por el Gobierno australiano reveló que por cada dólar australiano invertido en programas de salud reproductiva en Australia, se ahorraron cuatro dólares en costos directos de atención médica [17] y, si se incluyen los beneficios económicos y de productividad, los programas generaron una asombrosa suma de 27 dólares por cada dólar invertido. El estudio señala que, en un horizonte temporal más largo que el considerado (10 años), la relación costo-beneficio crece aún más. En términos de infecciones evitadas y vidas salvadas, el estudio concluye que, entre 2000 y 2009, se evitaron 32.000 infecciones por VIH y 96.667 infecciones por hepatitis C, y se ganaron aproximadamente 140.000 años de vida ajustados por discapacidad [17] .

Reino Unido

Desde la década de 1980, Maggie Telfer, del Bristol Drugs Project, abogó por el establecimiento de centros de intercambio de agujas en el Reino Unido. [18] El organismo público británico, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE), presentó una recomendación en abril de 2014 debido al aumento del número de jóvenes que se inyectan esteroides en los centros de intercambio de agujas del Reino Unido. El NICE publicó previamente en 2009 unas directrices sobre el intercambio de agujas, en las que no se aconsejaba el uso de agujas y jeringas para personas menores de 18 años, pero el director de la organización, el profesor Mike Kelly, explicó que en los programas se presentaba un "grupo completamente diferente" de personas. En las directrices actualizadas, el NICE recomendó la prestación de servicios especializados para "un número cada vez mayor de usuarios de esteroides", y que se proporcionaran agujas a personas menores de 18 años (una novedad para el NICE) tras los informes de personas de 15 años que se inyectaban esteroides y que buscaban desarrollar sus músculos. [19]

Estados Unidos

El primer programa en los Estados Unidos que se operó con fondos públicos se estableció en Tacoma, Washington, en noviembre de 1988. [20] [21] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y los Institutos Nacionales de Salud confirman que el intercambio de agujas es una estrategia eficaz para la prevención del VIH. [22] [23] El NIH estimó en 2002 que en los Estados Unidos, entre el 15 y el 20 % de los usuarios de drogas inyectables tienen VIH y al menos el 70 % tiene hepatitis C. [23] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informan que una quinta parte de todas las nuevas infecciones por VIH y la gran mayoría de las infecciones por hepatitis C son el resultado del uso de drogas inyectables. [22] El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos informa que el 7 %, o 2400 casos de infecciones por VIH en 2018 fueron entre usuarios de drogas. [24]

Portland, Oregon , fue la primera ciudad en la nación en gastar fondos públicos en un NSP que abrió en 1989. [25] También es uno de los programas de más larga duración en el país. [26] A pesar de la palabra "intercambio" en el nombre del programa, el intercambio de agujas de Portland operado por el condado de Multnomah entrega jeringas a los adictos que no presentan ninguna para intercambiar. [26] El programa de intercambio informa que el 70% de sus usuarios son transeúntes que experimentan "falta de vivienda o vivienda inestable" [27] Se informó que durante el año fiscal 2015-2016, el condado dispensó 2.478.362 jeringas y recibió 2.394.460, una escasez de 83.902 agujas. [26] En 2016, se informó que el programa de intercambio de agujas de Cleveland atiende "principalmente a niños blancos suburbanos de entre 18 y 25 años". [28]

San Francisco

Desde que el entonces alcalde Frank Jordan aprobó por completo los programas de intercambio de jeringas (SEP) en 1993, el Departamento de Salud Pública de San Francisco ha sido responsable de la gestión del acceso a las jeringas y la eliminación propuesta de estos dispositivos en la ciudad. Esta sanción, que se ejecutó originalmente como un estado de emergencia para abordar la epidemia del VIH, permitió a los SEP proporcionar jeringas estériles, recuperar los dispositivos usados ​​y operar como un servicio de educación sanitaria para apoyar a las personas que luchan contra los trastornos por consumo de sustancias . Desde entonces, se calculó que desde el 1 de julio de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2017, solo 1.672.000 de las 3.030.000 agujas distribuidas (60%) fueron devueltas a los sitios designados. [29] En abril de 2018, el alcalde interino Mark Farrell asignó 750.000 dólares a la eliminación de agujas abandonadas que ensucian las calles de San Francisco. [29]

Características generales

En 2011, operaban en Estados Unidos al menos 221 programas. [30] La mayoría (91%) estaban legalmente autorizados para operar; el 38,2% eran gestionados por sus autoridades sanitarias locales. [30] [31] El CDC informó en 1993 que el gasto más significativo de los NSP es el coste de personal, que representa el 66% del presupuesto. [32]

Se distribuyeron más de 36 millones de jeringas al año, principalmente a través de grandes programas urbanos que operaban en un sitio fijo. [30] En términos más generales, los NEP de EE. UU. distribuyen jeringas a través de una variedad de métodos que incluyen camionetas móviles, servicios de entrega y rutas para mochileros o peatones [31] que incluyen intercambio secundario (entre pares).

Fondos

En los Estados Unidos, la prohibición de la financiación federal para programas de intercambio de agujas comenzó en 1988, cuando el senador republicano de Carolina del Norte Jesse Helms llevó al Congreso a promulgar una prohibición del uso de fondos federales para fomentar el abuso de drogas. [33] La prohibición se levantó brevemente en 2009, se restableció en 2010 y se levantó parcialmente de nuevo en 2015. Actualmente, los fondos federales todavía no se pueden utilizar para la compra de agujas y jeringas u otro material de inyección por parte de los programas de intercambio de agujas, aunque se pueden utilizar para formación y otro apoyo al programa en caso de una emergencia de salud pública declarada. [34] [33] [35] En el tiempo entre 2010 y 2011, cuando no había ninguna prohibición en vigor, al menos tres programas pudieron obtener fondos federales y dos tercios informaron de que planeaban buscar dicha financiación. [30] Un estudio de 1997 estimó que, mientras la prohibición de financiación estaba en vigor, "puede haber provocado la infección por VIH entre miles de consumidores de drogas inyectables, sus parejas sexuales y sus hijos". [36] Los NEP de Estados Unidos siguen financiándose a través de una combinación de fondos de los gobiernos estatales y locales, complementados con donaciones privadas. [31] La prohibición de financiación se levantó efectivamente para todos los aspectos de los intercambios, excepto las agujas en sí, en el proyecto de ley de gastos generales aprobado en diciembre de 2015 y firmado por el presidente Obama. Este cambio fue sugerido por primera vez por los republicanos de Kentucky Hal Rogers y Mitch McConnell , según sus portavoces. [37]

Muchos estados criminalizaron la posesión de agujas sin receta médica, arrestando a las personas que abandonaban los esfuerzos clandestinos de intercambio de agujas. [38] En algunas jurisdicciones, como Nueva York, los activistas del intercambio de agujas desafiaron las leyes en los tribunales, y los jueces dictaminaron que sus acciones estaban justificadas por una "defensa de necesidad" que permite violar una ley para prevenir un daño inminente. [39] En otras jurisdicciones donde la posesión de jeringas sin receta médica siguió siendo ilegal, los programas de prescripción basados ​​en médicos han demostrado ser prometedores. [40] La investigación epidemiológica que demuestra que los programas de acceso a jeringas son efectivos y rentables ayudó a cambiar las leyes estatales y locales de funcionamiento de la NEP, así como el estado de la posesión de jeringas en general. [41] Por ejemplo, entre 1989 y 1992, tres intercambios en la ciudad de Nueva York etiquetaron jeringas para ayudar a demostrar las tasas de retorno antes de la legalización de la estrategia. [42]

En 2012, existían programas legales de intercambio de jeringas en al menos 35 estados. [30] En algunos lugares, la posesión y compra de jeringas está despenalizada, mientras que en otros, los clientes autorizados de NEP están exentos de ciertas leyes de parafernalia de drogas. [43] Sin embargo, a pesar de los cambios legales, las brechas entre la ley formal y el entorno significan que muchos programas siguen enfrentándose a la interferencia de las fuerzas del orden [44] y siguen existiendo programas encubiertos dentro de los EE. UU. [45]

Colorado permite que se lleven a cabo programas encubiertos de intercambio de jeringas. Las leyes actuales de Colorado dejan margen para la interpretación sobre el requisito de una receta para comprar jeringas. Con base en dichas leyes, la mayoría de las farmacias no venden jeringas sin receta y la policía arresta a las personas que poseen jeringas sin receta. [46] El departamento de salud del condado de Boulder informa que entre enero de 2012 y marzo de 2012, el grupo recibió más de 45.000 agujas sucias y distribuyó alrededor de 45.200 jeringas estériles. [47]

A partir de 2017, los NSP son ilegales en 15 estados. [48] Los NSP están prohibidos por las regulaciones locales en las ciudades del condado de Orange, California , [49] aunque no están prohibidos por la ley estatal en California. [48]

Aplicación de la ley

Conflicto con las fuerzas del orden

La eliminación de las barreras legales al funcionamiento de los programas de acceso a las jeringas y otras iniciativas de acceso a las jeringas se ha identificado como una parte importante de un enfoque integral para reducir la transmisión del VIH entre los consumidores de drogas por vía parenteral. [41] Las barreras legales incluyen tanto la "ley en los libros" como la "ley en las calles", es decir, las prácticas reales de los agentes encargados de hacer cumplir la ley , [44] [50] que pueden o no reflejar la legislación pertinente. Los cambios en la política de control de drogas y jeringas pueden ser ineficaces para reducir dichas barreras si la policía sigue tratando la posesión de jeringas como un delito o la participación en los programas de acceso a las jeringas como prueba de una actividad delictiva. [43]

Aunque la mayoría de los NEP de Estados Unidos funcionan legalmente, muchos informan de algún tipo de interferencia policial. [43] En una encuesta nacional de 2009 a 111 administradores de NEP de Estados Unidos, el 43% informó de acoso a los clientes al menos una vez al mes, el 31% de confiscación no autorizada de las jeringas de los clientes al menos una vez al mes, el 12% de arresto de clientes al menos una vez al mes en el camino hacia o desde el NEP y el 26% de apariciones policiales no invitadas en los sitios del programa al menos cada seis meses. En el modelo multivariado, el estatus legal del programa (operación legal vs. ilegal) y el entorno de regulación de las jeringas de la jurisdicción no se asociaron con la frecuencia de la interferencia policial. [43]

Un análisis detallado de las experiencias de los clientes de NEP en Los Ángeles, realizado en 2011, indicó que hasta un 7% de los clientes denunciaron encuentros negativos con agentes de seguridad en un mes determinado. Dado que las jeringas no están prohibidas en la jurisdicción y su confiscación solo puede ocurrir como parte de un arresto autorizado, casi el 40% de quienes denunciaron la confiscación de jeringas no fueron arrestados. Esto plantea inquietudes sobre la confiscación extrajudicial de bienes personales. Aproximadamente el 25% de los encuentros detallados por los encuestados involucraron personal de seguridad privada, en lugar de la policía local. [51]

En el ámbito internacional se han obtenido resultados similares. Por ejemplo, a pesar de la promulgación de leyes que protegen el acceso y la posesión de jeringas y la adopción de medidas de prevención nacional, los consumidores de drogas inyectables y los trabajadores sexuales de las regiones fronterizas del norte de México denuncian la frecuente confiscación de jeringas por parte de las fuerzas del orden. En esta región, así como en otras, los informes de confiscación de jeringas se correlacionan con el aumento de conductas de riesgo, como la inyección en la ingle, la inyección en público y el uso de farmacias. [52] Estas prácticas se traducen en riesgo de contraer el VIH y otras enfermedades de transmisión sanguínea. [52] [53]

Gradiente racial

Los NEP que atienden predominantemente a consumidores de drogas inyectables de color pueden tener casi cuatro veces más probabilidades de informar de arrestos frecuentes de clientes en el camino hacia o desde el programa y casi cuatro veces más probabilidades de informar de la confiscación no autorizada de jeringas. [43] Un estudio de 2005 en Filadelfia encontró que los afroamericanos que accedían al intercambio operado legalmente de la ciudad disminuyeron a una tasa más del doble de la de los individuos blancos después del inicio de una operación antidrogas policial. [54] Estos y otros hallazgos ilustran un posible mecanismo por el cual las disparidades raciales en la aplicación de la ley pueden traducirse en disparidades en la transmisión del VIH. [51] [55] La mayoría (56%) de los encuestados informó no documentar los eventos policiales adversos; aquellos que lo hicieron tenían 2,92 veces más probabilidades de informar de la confiscación no autorizada de jeringas. Estos hallazgos sugieren que se necesitan vigilancia e intervenciones sistemáticas para abordar la interferencia policial. [44]

Causas

La interferencia policial en las operaciones legales de la NEP puede explicarse en parte por deficiencias en la capacitación. Un estudio de los agentes de policía de un departamento de policía urbano cuatro años después de la despenalización de la compra y posesión de jeringas en el estado de Rhode Island, Estados Unidos, sugirió que hasta un tercio de los agentes de policía no sabían que la ley había cambiado. [44] Esta brecha de conocimiento es paralela a otras áreas de la ley de salud pública, lo que pone de relieve las brechas generalizadas en la difusión. [56]

Sin embargo, incluso los agentes de policía con un conocimiento preciso de la ley informaron de su intención de confiscar jeringas a los usuarios de drogas como una forma de abordar el consumo problemático de sustancias. [44] La policía también informó de su ansiedad por los pinchazos accidentales con agujas y la adquisición de enfermedades transmisibles por parte de los consumidores de drogas inyectables, pero no estaba capacitada ni equipada para lidiar con este riesgo ocupacional; esta ansiedad estaba entrelazada con actitudes negativas hacia las iniciativas de acceso a jeringas.

Capacitación e intervenciones para abordar las barreras de aplicación de la ley

Las NEP de Estados Unidos han capacitado con éxito a la policía, especialmente cuando se las enmarca en el abordaje de cuestiones de seguridad ocupacional y recursos humanos de la policía . [34] La evidencia preliminar también sugiere que la capacitación puede cambiar el conocimiento y las actitudes de la policía con respecto a las NEP específicamente y los enfoques basados ​​en la salud pública hacia el uso problemático de drogas en general. [57]

Según una encuesta de 2011, el 20% de los programas nacionales de educación en Estados Unidos informaron haber capacitado a la policía durante el año anterior. Los temas tratados incluyeron la justificación de salud pública detrás de los programas nacionales de educación en Estados Unidos (71%), la salud ocupacional de la policía (67%), las lesiones por pinchazos con agujas (62%), el estatus legal de los programas nacionales de educación en Estados Unidos (57%) y la filosofía de reducción de daños (67%). En promedio, la capacitación se consideró moderadamente efectiva, pero solo cuatro programas informaron haber realizado alguna evaluación formal. El 72% de los encuestados identificaron la asistencia para la capacitación de la policía como la clave para mejorar las relaciones con la policía. [58]

Defensa

Organizaciones como el NIH, [59] los CDC, [60] la Asociación Estadounidense de Abogados , [61] la Asociación Médica Estadounidense , [62] la Asociación Estadounidense de Psicología , [63] la Organización Mundial de la Salud [64] y muchas otras respaldaron programas de bajo umbral, incluido el intercambio de agujas.

Los programas de intercambio de agujas han encontrado oposición tanto por motivos políticos como morales. Grupos de apoyo como la Asociación Nacional de Fiscales del Distrito (NDAA), [65] Drug Watch International, [66] The Heritage Foundation , [67] Drug Free Australia, [68] y otros, y organizaciones religiosas como la Iglesia Católica . [69]

En los Estados Unidos han proliferado los programas de NEP, a pesar de la falta de aceptación pública. En el ámbito internacional, el intercambio de agujas goza de amplia aceptación. [70]

Investigación

Transmisión de enfermedades

Dos "revisiones de revisiones" realizadas en 2010 por un equipo dirigido originalmente por Norah Palmateer que examinó revisiones sistemáticas y metanálisis sobre el tema no encontraron evidencia suficiente de que el NSP previene la transmisión del virus de la hepatitis C , evidencia tentativa de que previene la transmisión del VIH y evidencia suficiente de que reduce la conducta de inyección de riesgo autodeclarada. [71] En un comentario, Palmateer advirtió a los políticos que no utilizaran la revisión de revisiones de su equipo como justificación para cerrar programas existentes o para obstaculizar la introducción de nuevos esquemas de intercambio de agujas. La evidencia débil sobre la efectividad de los programas para la prevención de enfermedades se debe a limitaciones de diseño inherentes de los estudios primarios revisados ​​y no debe interpretarse como que los programas carecen de efectos preventivos. [72]

La segunda "revisión de revisiones" del equipo de Palmateer examinó 10 revisiones formales previas de estudios de intercambio de agujas, [73] y después de una evaluación crítica, sólo cuatro revisiones se consideraron lo suficientemente rigurosas para cumplir con los criterios de inclusión. Estas revisiones fueron realizadas por los equipos de Gibson (2001), [74] Wodak y Cooney (2004), [75] Tilson (2007) [76] y Käll (2007). [77] El equipo de Palmateer consideró que su conclusión a favor de la efectividad de los NSP no era consistente con los resultados de los estudios sobre el VIH que revisaron.

La revisión de Wodak y Cooney, de 11 estudios que ellos determinaron que demostraban un rigor aceptable, encontró 6 que eran positivos con respecto a la efectividad de los NSP en la prevención del VIH, 3 que eran negativos y 2 no concluyentes. [75] Sin embargo, una revisión de Käll et al. no estuvo de acuerdo con la revisión de Wodak y Cooney, reclasificando los estudios sobre la efectividad de los NSP a 3 positivos, 3 negativos y 5 no concluyentes. [77] El Instituto de Medicina de los EE. UU. evaluó la evidencia conflictiva tanto de los Drs. Wodak [78] como de Käll [79] en su sesión de Ginebra [80] y concluyó que aunque los programas de prevención del VIH de múltiples componentes que incluyen el intercambio de agujas y jeringas redujeron el comportamiento de riesgo intermedio del VIH, la evidencia con respecto al efecto del intercambio de agujas y jeringas solo en la incidencia del VIH fue limitada y no concluyente, dada la "miríada de problemas metodológicos y de diseño observados en la mayoría de los estudios". [76] Cuatro estudios que asociaron el intercambio de agujas con una prevalencia reducida del VIH no lograron establecer un vínculo causal, porque fueron diseñados como estudios poblacionales en lugar de evaluar a individuos. [76]

Los programas de prevención del VIH funcionan con éxito como un componente de las estrategias de prevención del VIH. [76] Los programas de prevención del VIH de múltiples componentes que incluyen NSE reducen las conductas de riesgo relacionadas con el VIH [76] y mejoran el impacto de los servicios de reducción de daños. [81]

Tilson (2007) concluyó que sólo los paquetes integrales de servicios en programas de prevención con múltiples componentes pueden ser eficaces para reducir los riesgos de VIH relacionados con las drogas. En esos paquetes, no está claro cuál puede ser la contribución relativa del intercambio de agujas a las reducciones de la conducta de riesgo y la incidencia del VIH. [76]

Se pueden citar múltiples ejemplos que demuestran la relativa ineficacia de los programas de intercambio de agujas por sí solos para detener la propagación de enfermedades transmitidas por la sangre. [75] [76] [71] [73] Muchos programas de intercambio de agujas no hacen ningún esfuerzo serio por tratar la adicción a las drogas. Por ejemplo, David Noffs, del Life Education Center, escribió: "He visitado sitios en Chicago donde a las personas que piden información sobre cómo dejar el hábito se les da una sola hoja sobre cómo dejarlo de golpe, lo que no es un tratamiento ni un asesoramiento efectivos". [82]

Una revisión sistemática de 2013 encontró apoyo al uso de NEP para prevenir y tratar la infección por VIH y VHC. [83] Una revisión sistemática y un metanálisis de 2014 encontraron evidencia de que los NEP eran efectivos para reducir la transmisión del VIH entre los usuarios de drogas inyectables, pero que otros programas de reducción de daños probablemente también han contribuido a la disminución de la incidencia del VIH. [84] Los NEP parecen ser tan efectivos en los países de ingresos bajos y medios como en los de ingresos altos. [85]

Capacitación de trabajadores

Lemon y Shah presentaron en 2013 un trabajo en el Congreso Internacional de Psiquiatras en el que destacaban la falta de formación de los trabajadores de intercambio de agujas y también mostraban que los trabajadores realizaban una serie de tareas más allá de las obligaciones contractuales, para las que tenían poco apoyo o formación. También mostraban cómo los trabajadores de intercambio de agujas eran un primer contacto habitual para los consumidores de drogas en dificultades. Tal vez el hallazgo más preocupante fue que los trabajadores no estaban legalmente autorizados a proporcionar naloxona en caso de que fuera necesaria. [86]

Consumo de drogas

Según un estudio de 2022 realizado por la economista de la Universidad de Vanderbilt, Analisa Packham, los programas de intercambio de jeringas reducen las tasas de VIH en un 18,2 por ciento, pero conducen a un mayor consumo de drogas. [87] [88] Los programas de intercambio de jeringas aumentaron las tasas de mortalidad relacionada con las drogas en un 11,7 por ciento y las tasas de mortalidad relacionada con los opioides en un 21,6 por ciento. [87]

Argumentos a favor y en contra

Eliminación de agujas

Los NSP no aumentan la basura: argumentos generales

Los grupos activistas afirman que no hay forma de garantizar que los usuarios de SEP sean desechados de forma adecuada. [89] Estudios revisados ​​por pares sugieren que hay menos jeringas desechadas de forma incorrecta en ciudades con programas de intercambio de agujas que en ciudades sin ellos. [90] Otros estudios de diseño similar encuentran que los buzones de los programas de intercambio de jeringas se asociaron con una disminución general de la eliminación incorrecta de jeringas (más del 98% de disminución) y que alejarse de dichos sitios de intercambio de jeringas aumenta la cantidad de agujas desechadas de forma incorrecta. [90] Otros estudios etnográficos encuentran evidencia de que las leyes de posesión de drogas relacionadas con delitos sirven además para aumentar la eliminación incorrecta de agujas, y la disminución de la severidad de las leyes de posesión puede tener un impacto positivo en la eliminación adecuada de jeringas, esto corrobora las propias directrices de los CDC sobre la eliminación de jeringas, que afirman que "los estudios han encontrado que es más probable que haya basura de jeringas en áreas sin SSP". [91] [92]

Los programas NSP aumentan la basura: argumentos generales

Por otra parte, hay datos que sugieren que los SEP sí aumentan la eliminación inadecuada de jeringas. Los grupos de oposición aportan sus propias pruebas mediante pruebas fotográficas del aumento de la basura de agujas; además, los oponentes argumentan que los programas que no exigen un intercambio de agujas 1:1 fomentan el descarte inadecuado más conveniente de agujas cuando los programas no están abiertos o no aceptan devoluciones de agujas. [93] Además, muchos programas permiten un acceso ilimitado a las agujas, lo que, según los oponentes, aumenta la basura en un grado mucho mayor sobre la base del aumento del total de agujas en circulación. [94] Los residentes de Portland en áreas donde la adquisición de jeringas es ilimitada afirman estar "ahogados en agujas" y recoger más de 100 por semana. Los grupos de oposición también argumentan que la acción del gobierno para aumentar la cantidad de cajas para desechar jeringas es lenta. [95]

  • Los proveedores de servicios de jeringuillas que se adhieren estrictamente a la política de uno por uno y no proporcionan jeringas o agujas de inicio no aumentan el número de ellas en circulación. [3] : 387 
  • Los pocos estudios que evaluaron específicamente los efectos de los NEP produjeron evidencia "modesta" de que no tenían impacto en los descartes inadecuados de agujas y la frecuencia de las inyecciones, y evidencia "débil" sobre la falta de impacto en el número de usuarios de drogas, las redes de usuarios de alto riesgo y las tendencias delictivas. [76]
  • Algunos NSP reparten agujas sin esperar que se devuelvan las jeringas usadas. Un NSP en Portland, Oregon, reparte jeringas sin hacer preguntas. Los vecinos cerca del NSP encuentran rutinariamente jeringas desechadas y la organización del vecindario a la que pertenecen, la asociación de vecinos del parque University Park, desea que la operación de reparto de agujas se detenga. [96] Una residente local visitó un NSP en Chico, California , y le entregaron 100 jeringas sin hacer preguntas. El Ayuntamiento de Chico está debatiendo prohibir la operación. [97]
  • Una investigación bipartidaria del Parlamento Federal australiano de 2003 publicó recomendaciones en las que se expresaba preocupación por la falta de rendición de cuentas en los intercambios de agujas en Australia y la falta de un programa nacional para hacer un seguimiento de las lesiones por pinchazos de agujas. [98] La preocupación de la comunidad por las agujas desechadas y las lesiones por pinchazos de agujas llevó a Australia a asignar 17,5 millones de dólares en 2003/4 a la investigación de la tecnología retráctil para las jeringas. [99]

Inscripción al programa de tratamiento

  • Los consumidores de drogas inyectables corren el riesgo de tener múltiples problemas de salud a causa de sus prácticas de inyección no estériles, complicaciones relacionadas con las drogas y opciones de estilo de vida asociadas. [100] Los problemas de salud no relacionados, como la diabetes, pueden descuidarse debido a la dependencia de las drogas. Los consumidores de drogas inyectables suelen ser reacios a utilizar los servicios de salud convencionales. [101] Esta renuencia o negligencia implica una peor salud y un mayor uso de los servicios de emergencia, [102] lo que crea costos adicionales. Para abordar este problema se han establecido centros de atención de la salud basados ​​en la reducción de daños, también conocidos como centros de atención de la salud específicos o centros de atención de la salud de bajo umbral para consumidores de drogas inyectables. [103]
  • El personal del NSP facilita conexiones entre las personas que consumen drogas y las instalaciones médicas, exponiéndolas así a programas voluntarios de tratamiento físico, psicológico y emocional. [104]
  • Los servicios sociales para adictos pueden organizarse en torno al intercambio de agujas, aumentando así su accesibilidad. [105]

Rentabilidad

En 2011, los CDC calcularon que cada infección por VIH prevenida mediante un programa de intercambio de agujas supone un ahorro estimado de 178.000 dólares estadounidenses o más. Por otra parte, informaron de una reducción general del 30 por ciento o más de los casos de VIH entre los consumidores de drogas inyectables. [106]

Proponentes

Los defensores de la reducción de daños sostienen que la provisión de un servicio de intercambio de agujas ofrece un beneficio social al reducir los costos de salud y también proporciona un medio seguro para desechar las jeringas usadas. Por ejemplo, en el Reino Unido, los defensores de los programas SEP afirman que, junto con otros programas, han reducido la propagación del VIH entre los usuarios de drogas intravenosas . [76] Estos supuestos beneficios han llevado a una expansión de estos programas en la mayoría de las jurisdicciones que los han introducido, aumentando la cobertura geográfica y los horarios de funcionamiento. Se han introducido con éxito máquinas expendedoras que dispensan automáticamente equipos para inyectarse. [107] [108] [109]

Otros beneficios que se promueven con estos programas incluyen proporcionar un primer punto de contacto para el tratamiento formal de las drogas, [110] acceso a derivaciones a servicios de salud y asesoramiento, la provisión de información actualizada sobre prácticas seguras de inyección, acceso a servicios de anticoncepción y salud sexual y proporcionar un medio para la recopilación de datos de los usuarios sobre su comportamiento y/o patrones de consumo de drogas. Los puntos de venta de SEP en algunos entornos ofrecen atención primaria de salud básica. Se conocen como "puntos de venta de atención primaria de salud específicos", porque se dirigen principalmente a las personas que se inyectan drogas y/o "puntos de venta de atención de salud de bajo umbral ", porque reducen las barreras comunes a la atención de salud de los puntos de venta de atención de salud convencionales. [103] [111] Los clientes visitan con frecuencia los puntos de venta de SEP para obtener ayuda para acceder a equipo de inyección esterilizado. Estas visitas se utilizan de manera oportunista para ofrecer otros servicios de atención de salud. [112] [113]

Un ensayo clínico sobre intercambio de agujas determinó que dicha práctica no provocó un aumento en la inyección de drogas. [114]

Ley de Calidad Ambiental de California (CEQA)

En California, quienes se oponen a los programas de intercambio de jeringas han invocado con frecuencia la Ley de Calidad Ambiental de California (CEQA, por sus siglas en inglés) como un medio para prohibir que los programas de intercambio de jeringas funcionen, citando el impacto ambiental de la eliminación inadecuada de jeringas. La oposición más notable es la del SEP en Santa Cruz [89] y el condado de Orange , cuyo único programa de intercambio de jeringas, el Programa de Intercambio de Agujas del Condado de Orange (OCNEP, por sus siglas en inglés), fue bloqueado para operar en octubre de 2019 por una demanda del condado de Orange que acusaba al programa de crear condiciones peligrosas y basura para los residentes. [115] El OCNEP niega que todavía exista basura pública con agujas después del cierre de su programa. [116]

La legislación de California firmada por el gobernador Gavin Newsom en 2021, AB-1344, tenía como objetivo bloquear el uso de la CEQA para impugnar los SEP. La disposición establece que "las solicitudes, autorizaciones y operaciones de servicios de intercambio de agujas y jeringas realizadas de conformidad con este capítulo estarán exentas de revisión en virtud de la Ley de Calidad Ambiental de California, División 13 (a partir de la Sección 21000) del Código de Recursos Públicos". [117]

La disposición se aprobó con el objetivo de reducir la epidemia de opioides . [118] No hay ninguna parte del proyecto de ley que aborde explícitamente las preocupaciones ambientales de los demandantes.

Alcance

En un estudio de mortalidad realizado en 1993 entre 415 usuarios de drogas inyectables en el área de Filadelfia, durante cuatro años, 28 murieron: 5 por causas relacionadas con el VIH, 7 por sobredosis, 5 por homicidio, 4 por enfermedad cardíaca, 3 por insuficiencia renal, 2 por enfermedad hepática, 1 por suicidio y 1 por cáncer. [119]

Problemas de la comunidad

  • Los estudios sobre la eficacia de los programas de NSP suelen centrarse en los efectos sobre la salud de los adictos; la Asociación Nacional de Fiscales de Distrito de los Estados Unidos sostiene que descuidan los efectos sobre la comunidad en general. [65] [120]
  • Los programas de intercambio de drogas pueden concentrar la actividad de las drogas en las comunidades en las que operan. [121] Sólo un pequeño número de estudios a corto plazo consideraron si los programas de intercambio de drogas tienen tales efectos. [122] En la medida en que esto sucede, pueden afectar negativamente los valores de las propiedades, aumentar las tasas de delincuencia localizada y dañar las percepciones más amplias sobre la comunidad anfitriona. [123] En 1987 en el parque Platzspitz en Zúrich "... las autoridades decidieron permitir el uso y la venta ilegal de drogas en el parque, en un esfuerzo por contener el creciente problema de las drogas en Zúrich. No se permitió a la policía entrar en el parque ni realizar arrestos. Se entregaron agujas limpias a los adictos como parte del Proyecto Piloto de Intervención de Zúrich, o programa ZIPP-SIDA. Sin embargo, la falta de control sobre lo que sucedía en el parque causó una multitud de problemas. Los traficantes y consumidores de drogas llegaron de toda Europa, y el crimen se volvió desenfrenado a medida que los traficantes luchaban por el control y los adictos (que sumaban hasta 20.000) robaban para mantener su adicción".
  • En Australia, que se considera un importante defensor de la reducción de daños, [124] una encuesta mostró que un tercio del público creía que los NSP fomentaban el consumo de drogas, y el 20% creía que los NSP dispensaban drogas. [125]

Desviación

La NPR entrevistó a un programa de intercambio de jeringas Prevention Point Philadelphia en Filadelfia , Estados Unidos, y a algunos de sus clientes. El programa Prevention Point permite a cualquier persona que presente jeringas intercambiarlas por la misma cantidad sin límite y esto ha llevado a los drogadictos a vender jeringas limpias a otros drogadictos para ganar dinero con las drogas. Algunos traficantes de drogas utilizan el intercambio de agujas para obtener un suministro de grandes cantidades de agujas para vender o regalar a sus compradores de drogas. [126]

Algunos participantes entrevistados por The Baltimore Sun en febrero de 2000 revelaron que vendían algunas de las nuevas jeringas obtenidas en el intercambio para ganar dinero con la droga y que no siempre impedían que los drogadictos compartieran agujas. [127]

Véase también

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