Programa de tratamiento de bajo umbral

Los programas de tratamiento de bajo umbral son centros de atención de la salud basados ​​en la reducción de daños y dirigidos a personas que consumen sustancias . [1] Los programas de "bajo umbral" son programas que exigen mínimas al paciente, ofreciendo servicios sin intentar controlar su consumo de drogas y brindando asesoramiento solo si lo solicita. Los programas de bajo umbral pueden contrastarse con los programas de "alto umbral", que requieren que el usuario acepte un cierto nivel de control y que exigen que el paciente acepte el asesoramiento y deje de consumir drogas como condición previa para recibir apoyo. [2]

Los programas de tratamiento de bajo umbral son distintos de los programas simples de intercambio de agujas y pueden incluir servicios integrales de atención médica y asesoramiento. [1] [3] La Revista Internacional de Políticas de Drogas publicó en su volumen 24 un editorial que intentaba definir un servicio conocido como "de bajo umbral", basándose en algunos criterios populares y conocidos. Según ese editorial, los servicios de bajo umbral para usuarios de drogas pueden definirse como aquellos que ofrecen servicios a los usuarios de drogas; no imponen la abstinencia del consumo de drogas como condición de acceso al servicio; y se esfuerzan por reducir otras barreras documentadas para el acceso al servicio. [4] Más allá de los servicios integrales de intercambio de agujas, otros ejemplos de programas comunitarios de bajo umbral incluyen aquellos que apoyan a las personas que consumen alcohol o drogas para que consideren cambios positivos o protectores de la salud sin una demanda de "recuperación", como los que se pusieron a prueba en la ciudad de Nueva York en la década de 1990 como esfuerzos de "preparación para la recuperación" para impulsar la prevención del VIH. [5] [6]

Fondo

Los usuarios de drogas inyectables (UDI) corren el riesgo de sufrir una amplia gama de problemas de salud derivados de prácticas de inyección no estériles, complicaciones de la droga en sí o del estilo de vida asociado con el uso de drogas y la dependencia. [7] Además, los problemas de salud no relacionados, como la diabetes , pueden descuidarse debido a la dependencia de las drogas . El intercambio de información sanitaria con la policía o los requisitos de que los pacientes se abstengan de todo consumo de drogas ilegales antes de recibir apoyo son otros impedimentos para la búsqueda de atención médica, o requieren que los pacientes mientan sobre el consumo de drogas para recibir otros servicios que salvan vidas. [8] Por todas estas razones, a pesar de sus mayores necesidades de atención sanitaria , los UDI no tienen el acceso necesario a la atención o pueden ser reacios a utilizar los servicios convencionales. [9] En consecuencia, su salud puede deteriorarse hasta un punto en el que se requiera tratamiento de emergencia, [10] con costos considerables tanto para los UDI como para el sistema de salud. En consecuencia, se han establecido centros de atención sanitaria basados ​​en la reducción de daños, también conocidos como centros de atención sanitaria específicos o centros de atención sanitaria de bajo umbral para UDI en una variedad de entornos que utilizan una variedad de modelos. [1] Estos centros de atención específicos ofrecen servicios integrados de bajo umbral dentro de un marco de reducción de daños dirigidos a los consumidores de drogas inyectables y, a veces, incluyen servicios sociales y/o de otro tipo. Cuando no se ofrece un servicio en particular, se puede recurrir a la derivación y obtener asistencia para acceder a él. En 2007, por ejemplo, el 33% de todos los programas de intercambio de agujas y jeringas de los Estados Unidos proporcionaban atención médica in situ y el 7% proporcionaba tratamiento con buprenorfina . [11] De manera similar, en muchos países europeos los centros de atención de la salud primaria de bajo umbral dirigidos principalmente a los consumidores de drogas inyectables. [12]

Modelos de atención sanitaria

Estos centros de atención selectiva varían ampliamente y pueden ser "distributivos", es decir, que ofrecen servicios básicos de reducción de daños y atención sanitaria sencilla con remisiones a servicios especializados, o "ventanillas únicas" en las que se prestan una variedad de servicios, incluidos servicios especializados, en el lugar. Los servicios que ofrecen estos centros van desde el simple suministro de agujas y jeringas hasta servicios ampliados que incluyen atención sanitaria primaria básica y preventiva, vacunas contra las hepatitis B  y A , pruebas de detección de la hepatitis C , asesoramiento, detección de la tuberculosis y, a veces, terapia de mantenimiento con opioides. Algunos centros ofrecen tratamiento de la hepatitis, el VIH y atención dental. [13] El objetivo de estos centros es proporcionar: (1) atención sanitaria oportunista, [14] (2) mayor disponibilidad temporal y espacial de la atención sanitaria, (3) servicios de atención sanitaria fiables, (4) un modo de atención sanitaria rentable, (5) servicios específicos y personalizados. [15]

En los Estados Unidos, en 2011, se sabía que operaban 211 NSP en 32 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico y las Naciones Indias . [16] La mayor parte de la financiación ha provenido de los gobiernos estatales y locales, [13] ya que durante la mayor parte de las últimas décadas, la financiación federal para programas de intercambio de agujas ha estado específicamente prohibida. [17]

En 2008, al menos 77 países y territorios de todo el mundo ofrecían servicios de intercambio de agujas con estructuras, objetivos y metas variables. Algunos países utilizan los servicios de intercambio de agujas como parte de programas integrados para contener el consumo de drogas, mientras que otros simplemente apuntan a contener la infección por VIH como su máxima prioridad, considerando la reducción de la incidencia del consumo de drogas como una prioridad mucho menor. [18] La aceptación de los servicios de intercambio de agujas varía ampliamente de un país a otro. Por un lado, en Australia y Nueva Zelanda, hay máquinas dispensadoras electrónicas disponibles en lugares seleccionados, como el intercambio de agujas de Auckland y el de Christchurch, lo que permite el servicio de intercambio de agujas las 24 horas a los usuarios registrados. [19] Por otro lado, más de la mitad de los países de Asia, Oriente Medio y el norte de África mantienen la pena de muerte para los delitos relacionados con las drogas, aunque algunos no han llevado a cabo ejecuciones en los últimos años. [20]

Evaluación

Los programas de bajo umbral que ofrecen intercambio de agujas han enfrentado mucha oposición por razones políticas y morales. [21] A menudo se expresan preocupaciones de que los NSP pueden alentar el consumo de drogas, o pueden en realidad aumentar el número de agujas sucias en la comunidad. [22] Otro temor es que los NSP puedan atraer la actividad de drogas a las comunidades en las que operan. [23] También se ha argumentado que en la lucha contra las enfermedades, los intercambios de agujas desvían la atención de los problemas más grandes de las drogas, y que, en lugar de salvar vidas, en realidad contribuyen a las muertes relacionadas con las drogas. [24] Incluso en Australia, que se considera un país líder en reducción de daños, [15] una encuesta mostró que un tercio del público creía que los NSP fomentaban el consumo de drogas, y el 20% creía que los NSP dispensaban drogas. [25] En los Estados Unidos, la actitud pública ambivalente hacia los programas de jeringuillas para adultos se refleja a menudo en la interferencia policial: el 43% de los directores de programas de jeringuillas para adultos informan de acoso frecuente (al menos una vez al mes) a los clientes, el 31% informa de confiscaciones frecuentes de las jeringas de los clientes, el 12% informa de arrestos frecuentes de clientes y el 26% informa de apariciones no solicitadas de la policía en los lugares donde se llevan a cabo los programas. [26] Un único estudio de 1997 que mostró una correlación entre el uso frecuente del programa y las tasas elevadas de infección por VIH entre los consumidores de drogas inyectables en Vancouver, Canadá, [27] ha sido ampliamente citado por los opositores a los programas de jeringuillas para adultos como una demostración de su carácter contraproducente. [28] [29]

Los autores del estudio de Vancouver de 1997 han publicado numerosas advertencias contra el uso indebido de su trabajo por parte de los opositores a los programas de intercambio de agujas y agujas. Señalan que los asistentes frecuentes al programa tendían a ser jóvenes y a menudo incurrían en conductas de alto riesgo extremo. Por lo tanto, los resultados de 1997 fueron el resultado de un muestreo estadísticamente sesgado. [28] [29] Han hecho hincapié en que el mensaje correcto que se puede derivar de su estudio de 1997 se puede leer en el título de su trabajo: "El intercambio de agujas no es suficiente". [27] Este es el mismo mensaje presentado por muchos otros artículos desde entonces. [13] [30] [31] [32]

No se dispone de estudios sistemáticos y exhaustivos de los costos y la eficacia de los programas de atención primaria de salud de bajo umbral debido a la heterogeneidad de estos programas y los diseños de los estudios. [33] [34] Sin embargo, abundan los estudios de enfoque más estrecho que tratan únicamente el problema del intercambio de agujas y, en general, respaldan la tesis de que los programas de intercambio de agujas reducen el riesgo de prevalencia del VIH, la hepatitis y otras enfermedades transmitidas por la sangre. Estos estudios sugieren que estos puntos de venta mejoran el estado de salud general de los consumidores de drogas inyectables y ahorran en el presupuesto de salud al reducir los episodios en los departamentos de emergencia y los hospitales terciarios. [21] [30] [35] [36] En Australia, el seguimiento de los consumidores de drogas que participan en los programas de intercambio de agujas mostró que la incidencia del VIH entre los clientes de los programas de intercambio de agujas era esencialmente idéntica a la de la población general. [32] [37] Los temores de que los NSP puedan atraer la actividad de drogas a las comunidades en las que operan se contradicen con un estudio que mostró que, con diferencia, la mayor cantidad de clientes de un NSP en Chicago llegaban a la zona para intercambiar agujas (60%) en lugar de comprar drogas (3,8%). [38]

A nivel internacional, los estudios realizados en Afganistán, [39] China, [40] España, [41] Taiwán, [42] Estonia, [43] Canadá, [44] Irán, [45] y muchos otros países han respaldado la eficacia de los programas de bajo umbral, incluido el intercambio de agujas. Sin embargo, en muchos países existe una fuerte oposición a dichos programas. [20] [46] [47]

A pesar de la falta de ensayos clínicos aleatorios que demuestren el impacto de los servicios de bajo umbral, [33] [34] [48] la evidencia disponible, las barreras para el acceso a los servicios y la presentación tardía de los UDI gravemente enfermos al hospital, sugieren la necesidad continua de servicios específicos y de bajo umbral. Además, la prevención de la transmisión del VIH y la hepatitis C es claramente posible para aquellos que no pueden o no quieren dejar de consumir drogas inyectables, y una serie de países que utilizan un enfoque de bajo umbral han logrado el control o la eliminación virtual de la transmisión del VIH entre las personas que se inyectan drogas. [49] Por estas razones, organizaciones que van desde los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. , [50] los Centros para el Control de Enfermedades , [51] la Asociación Estadounidense de Abogados , [52] la Asociación Médica Estadounidense , [53] la Asociación Estadounidense de Psicología , [54] la Organización Mundial de la Salud , [55] el Centro Europeo de Monitoreo de Drogas y Toxicomanías [56] y muchas otras han respaldado programas de bajo umbral, incluido el intercambio de agujas.

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