Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en 2008 la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS con el fin de aumentar la seguridad de los pacientes sometidos a cirugía . [1] La lista de verificación sirve para recordar al equipo quirúrgico los elementos importantes que se deben realizar antes y después del procedimiento quirúrgico con el fin de reducir los eventos adversos, como infecciones en el sitio quirúrgico o instrumentos retenidos. [1] Es una herramienta asequible y sostenible para reducir las muertes por cirugía en países de ingresos bajos y medios . [2]

Varios estudios han demostrado que la lista de verificación reduce la tasa de muertes y complicaciones quirúrgicas hasta en un tercio en los centros donde se utiliza. [3] [4] Si bien la lista de verificación ha sido ampliamente adoptada debido a su eficacia en muchos estudios, así como por su simplicidad, algunos hospitales aún tienen dificultades para implementarla debido a las costumbres locales y a la falta de aceptación del personal quirúrgico. [5]

Fondo

En 2004, la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) fundó la alianza internacional de la OMS para la seguridad del paciente con el fin de abordar los problemas de los efectos adversos de la atención sanitaria insegura. [6] La Iniciativa mundial para la atención quirúrgica esencial y de urgencia [7] y las Directrices para la atención esencial de los traumatismos [8] se centraron en el acceso y la calidad. En 2005, la OMS para la seguridad del paciente empezó a emitir Desafíos mundiales para la seguridad del paciente, que reúnen a equipos de especialistas con el fin de elaborar directrices clínicas y herramientas de investigación que aborden cuestiones de seguridad del paciente, como el lavado de manos . [6] En enero de 2007, se celebró una reunión de consulta internacional sobre el segundo Desafío mundial para la seguridad del paciente, denominado La cirugía segura salva vidas. [9] En 2004, se realizaron entre 187 y 281 millones de cirugías en todo el mundo, con complicaciones en el 3-22% y muertes en el 0,4-0,8% de los procedimientos; la tasa de mortalidad en procedimientos importantes aumentó al 5-10% en los países en desarrollo. [6] Teniendo en cuenta la ubicuidad del uso de la cirugía tanto en el mundo desarrollado como en el mundo en desarrollo, la OMS sobre seguridad del paciente se propuso abordar cuatro problemas principales: la falta de concienciación sobre el tema, la falta de datos sobre las complicaciones quirúrgicas , el uso inconsistente de los recursos de seguridad disponibles y la creciente complejidad de los procedimientos quirúrgicos. [10]

Una de las recomendaciones de este Desafío Global de Seguridad del Paciente fue la adopción de una lista de verificación para su uso en procedimientos quirúrgicos. Como se entiende en el lenguaje común, una lista de verificación es una lista física de tareas a realizar, con alguna medida de marcar la finalización de cada elemento (por ejemplo, un cuadrado que se llena con una marca de verificación). Si bien es una intervención simple, la lista de verificación se ha utilizado históricamente en muchas ocupaciones como una herramienta organizacional y de seguridad; Atul Gawande , el líder del programa Safe Surgery Saves Lives, describe la influencia que las listas de verificación tuvieron en el desarrollo de la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS en su libro de 2009 The Checklist Manifesto . [11] En particular, Gawande elogió el impacto de las listas de verificación de pilotos en la mitigación de desastres de aviación, rastreando su desarrollo hasta los desastrosos vuelos de prueba del Boeing B-17 Flying Fortress . [12] Debido a su mayor complejidad, un piloto experimentado se saltó un paso en vuelo, lo que provocó un accidente; Sin embargo, los pilotos de prueba continuaron volando el avión, aunque con listas de verificación cortas que "caben en una tarjeta de índice, con controles paso a paso para el despegue, vuelo, aterrizaje y rodaje... el tipo de cosas que los pilotos saben hacer". [12] En pruebas posteriores, el B-17 voló 1,8 millones de millas sin más incidentes; las listas de verificación previas al vuelo y de emergencia para los pilotos se convirtieron en una característica de seguridad estándar para la industria. [12] Gawande señala cómo las listas de verificación pueden ser aplicables en medicina al garantizar que los médicos no se salten pasos importantes en los procedimientos, tanto en situaciones complejas y de alto estrés como en las aparentemente rutinarias. [12]

Al compilar lo que se convertiría en la Lista de verificación de seguridad quirúrgica (SSC) de la OMS , el grupo La cirugía segura salva vidas estableció tres objetivos: simplicidad, amplia aplicabilidad y mensurabilidad. [13] Esto recibió cierta influencia de un estudio previo que mostró una disminución significativa en las infecciones de la vía central después del uso de una lista de verificación que detallaba los pasos básicos y los requisitos de higiene ( lavado de manos ; evitar la vena femoral ; uso de jabón de clorhexidina ; uso de EPP estéril y campos de barrera; e inspección diaria para posible remoción). [14] [6]

Contenido

La lista de verificación coloca sus diecinueve elementos en tres "fases" de un procedimiento quirúrgico: registro (antes de la inducción de la anestesia , mientras el paciente todavía está consciente); tiempo de espera (con el cirujano presente, antes de la incisión en la piel ); y registro de salida , según el Protocolo Universal de la Joint Commission . [15] En cada una de estas fases, los miembros del equipo quirúrgico presentes se detienen y se aseguran de que se hayan realizado los elementos de seguridad correspondientes (o de que exista una razón válida para renunciar a ese requisito para el procedimiento). [15] Para evitar ambigüedades a la hora de determinar y documentar la finalización de cada paso, la OMS recomienda que solo haya un médico (normalmente una enfermera circulante ) a cargo de marcar cada elemento de la lista de verificación. [15]

Elemento de seguridadRazón fundamental
Registro (antes de la inducción de la anestesia)
¿El paciente ha confirmado su identidad, sitio, procedimiento y consentimiento ? [16]Los errores de "sitio equivocado", "paciente equivocado" y "procedimiento equivocado" son errores quirúrgicos poco comunes, pero graves, que afectan a 1 de cada 50.000 a 100.000 procedimientos quirúrgicos en los EE. UU. [17].
¿Está marcado el sitio? [16]De manera similar, operar una estructura bilateral incorrecta (por ejemplo, brazo izquierdo versus derecho) o múltiples estructuras (por ejemplo, costillas) es relativamente poco común, pero tiende a ser muy publicitado y erosiona la confianza en el cirujano. [6] Factores como la disponibilidad de imágenes y tener al paciente despierto para confirmar la marca en el sitio quirúrgico pueden ayudar a reducir esta complicación. [17]
¿Está completa la verificación del equipo de anestesia y de la medicación ? [16]Las directrices de la SSC recomiendan examinar los "ABCDE": "Equipo de las vías respiratorias, sistema de respiración (incluidos el oxígeno y los agentes inhalatorios), succión, medicamentos y dispositivos y medicamentos, equipos y asistencia de emergencia". [15]
¿Está el oxímetro de pulso colocado en el paciente y funcionando? [16]A pesar de la falta de ensayos controlados aleatorios, las directrices de la SSC recomiendan el uso de un oxímetro de pulso durante la cirugía debido a su riesgo extremadamente bajo y su beneficio potencial de detectar complicaciones catastróficas de anestesiología, como la desconexión del respirador y la intubación esofágica. [18] Aumentar el uso de la oximetría de pulso y la SSC en los países en desarrollo es el objetivo de otra iniciativa de salud de la OMS, el Proyecto de oximetría de pulso para la seguridad del paciente de la OMS. [19]
¿Tiene el paciente alguna alergia conocida a algún medicamento ? [16]Las reacciones anafilácticas ocurren en aproximadamente 1 de cada 10.000 a 20.000 casos; en la mayoría de los protocolos se recomienda oxígeno, ventilación, antihistamínicos y líquidos intravenosos en caso de este evento adverso. [20]
¿Tiene el paciente vía aérea difícil o riesgo de aspiración ? [16]Las directrices de la SSC reconocen que no existe una única prueba óptima para identificar a los pacientes en riesgo; en lugar de recomendar una prueba en particular, piden que el equipo quirúrgico tenga un plan para mantener la ventilación en caso de que surjan complicaciones de las vías respiratorias. [21]
¿Tiene el paciente un riesgo de pérdida de sangre >500 ml ? (7 ml/kg en niños) [16]Debido al riesgo de shock hipovolémico después de la pérdida de sangre en ciertos procedimientos, el equipo quirúrgico puede necesitar preparar un acceso intravenoso de gran calibre para cristaloides (como solución salina ) o transfusiones de sangre [22].
Tiempo de espera (antes de la incisión en la piel)
Confirme que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y función. [16]Esta acción puede aumentar la cantidad de comportamientos de equipo en la sala de operaciones y dar a cada participante la confianza para plantear preocupaciones de seguridad más adelante; un mayor comportamiento de equipo se asocia con menos complicaciones quirúrgicas (78-83). [23] [24]
Confirme el nombre del paciente, el procedimiento y dónde se realizará la incisión. [16]
¿ Se ha administrado profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos? [16]Dependiendo del medicamento y del procedimiento específico, los antibióticos deben administrarse menos de una o dos horas antes de la incisión de la piel; de lo contrario, los antibióticos no alcanzarán la concentración correcta en la sangre. [25] Los pacientes tratados con antibióticos fuera del período de tiempo correcto tienen tasas similares de infecciones que aquellos que no reciben antibióticos en absoluto. [15]
Eventos críticos anticipados para el cirujano :
  • ¿Cuáles son los pasos críticos o no rutinarios?
  • ¿Cuanto tiempo durará el caso?
  • ¿Cuál es la pérdida de sangre prevista? [16]
Eventos críticos anticipados para el anestesista :
  • ¿Existen preocupaciones específicas del paciente? [16]
Eventos críticos anticipados para el equipo de enfermería :
  • ¿Se ha confirmado la esterilidad (incluidos los resultados de los indicadores)?
  • ¿Hay problemas con el equipo o alguna inquietud?
¿Se muestran las imágenes esenciales ? [16]Incluir las imágenes radiológicas necesarias (por ejemplo, radiografías , tomografías computarizadas , resonancias magnéticas ) es otro paso que puede reducir los marcadores quirúrgicos del "sitio equivocado" [26].
Cierre de sesión (antes de que el paciente abandone el quirófano)
La enfermera confirma verbalmente:
  • El nombre del procedimiento
  • Finalización de recuentos de instrumentos, esponjas y agujas.
  • Etiquetado de muestras (leer en voz alta las etiquetas de las muestras, incluido el nombre del paciente)
  • Si existen problemas con los equipos que deban solucionarse [16]
Las directrices de la SSC de la OMS recomiendan que dos personas (o una persona con un dispositivo automatizado) realicen el recuento posoperatorio de instrumentos , esponjas y agujas ; un estudio de instrumentos quirúrgicos retenidos encontró que se creyó erróneamente que el recuento final era correcto en el 88% de los casos. [27]
Al cirujano, al anestesista y al enfermero: ¿Cuáles son las preocupaciones clave para la recuperación y el tratamiento de este paciente? [16]

Impacto

El grupo Safe Surgery Saves Lives realizó un estudio en ocho hospitales de todo el mundo, comparando sus medidas de seguridad quirúrgica y las tasas de complicaciones antes y después de que cada equipo de estudio local introdujera la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS. [28] Encontraron que entre los 3.733 pacientes quirúrgicos antes de la implementación y 3.955 después, hubo una disminución significativa tanto en la tasa de complicaciones (11,0% a 7,0%, p <0,001) como en la tasa de mortalidad (1,5% a 0,8%, p = 0,003). [28] Un estudio internacional independiente en 357 hospitales ubicados en 58 países ha demostrado que el uso de una lista de verificación de seguridad quirúrgica se ha asociado con una probabilidad 38% menor de muerte a los 30 días después de una cirugía abdominal de emergencia en comparación con las mismas operaciones realizadas en hospitales que no tenían una lista de verificación. [29] Un análisis posterior con datos globales agrupados adicionales de 76 países mostró que el uso de listas de verificación se asoció con una tasa de mortalidad perioperatoria significativamente menor en la laparotomía de emergencia, y que el uso de listas de verificación se asoció con una menor mortalidad perioperatoria a los 30 días ( OR 0,60, 0,50 a 0,73; P < 0,001) en modelos multivariables. [30] El uso de listas de verificación también fue significativamente más común en países con un Índice de Desarrollo Humano (IDH) alto que con un IDH bajo, aunque el mayor beneficio absoluto se observó para la cirugía de emergencia en países con IDH bajo y medio. Muchos estudios posteriores han mostrado mejoras tanto en los resultados quirúrgicos como en varias mediciones de seguridad, como un mayor uso de antibióticos profilácticos. [5] [31] Estos datos se han atribuido a varias causas posibles. Varios estudios informaron una mejora de la seguridad como resultado directo de la lista de verificación, como las condiciones inseguras detectadas al revisar los elementos de la lista, mientras que otros también informaron una mejora de la seguridad de forma más indirecta, como a través de una mejor disponibilidad de antibióticos y oximetría de pulso, cuya ausencia se destacó mediante el uso de la lista de verificación. [5] [24] Además, muchos estudios informan mejoras en la cultura de seguridad , como "un mayor intercambio de información crítica de los casos, una mejor toma de decisiones y coordinación del equipo, apertura sobre las brechas de conocimiento y una mejor cohesión del equipo". [31]

Otros estudios no han logrado demostrar mejoras en los resultados quirúrgicos después de la implementación de la SSC, cuyas causas pueden ser indicativas de las barreras para expandir su uso. [5] Por ejemplo, las pautas de la OMS recomiendan comenzar a usar la lista de verificación a través del ejemplo de equipos quirúrgicos individuales bien versados ​​en su intención y procedimiento. [32] Sin embargo, un estudio informó que, en un hospital, "el personal no entendía ni por qué ni cómo se podía implementar la lista de verificación" debido a la falta de capacitación; en otros estudios, el personal quirúrgico estaba confundido sobre quién estaba destinado a marcar los elementos de la SSC. [5] Algunos hospitales carecen de capacitación en el uso del procedimiento de "tiempo muerto" quirúrgico. [33] Algunos hospitales que implementaron con éxito la SSC y encontraron una seguridad mejorada informaron que cambiar la cultura de seguridad requirió tiempo y esfuerzo por parte de un "campeón local" para garantizar que todo el personal pudiera ver los beneficios de la lista de verificación. [5] Como era de esperar, un estudio encontró que los hospitales donde la lista de verificación "'simplemente apareció' en las salas de operaciones un día" enfrentaron problemas con la aceptación del personal. [31] Además, las diferencias culturales provocaron problemas de cumplimiento con ciertos elementos de la lista de verificación, como la colocación de marcas en el cuerpo en los hospitales tailandeses o la percepción de incomodidad al presentarse. [24] En tales casos, las directrices de la OMS recomiendan flexibilidad en la edición de la lista de verificación para que se ajuste mejor a las condiciones locales. [32]

Otras listas de verificación utilizadas en cirugía

  • El Protocolo Universal de la Comisión Conjunta se introdujo en 2004 como un control perioperatorio para garantizar que la persona, el procedimiento y el sitio sean los correctos. [5] Si bien no se utiliza como una lista de verificación escrita de la misma manera que el SSC, la Seguridad del Paciente de la OMS integró su "tiempo de espera" como un punto de pausa para verificar errores de persona/procedimiento/sitio incorrectos. [ cita requerida ]
  • La lista de verificación SURPASS del sistema de seguridad del paciente quirúrgico se introdujo en los Países Bajos para capturar el 53-70% de los errores quirúrgicos que ocurren fuera del quirófano (en contraste con el SSC, que se centra en los errores que ocurren en el quirófano). [5]
  • En 2009, Yisrael Mordecai Safeek publicó la lista de verificación I AM FOR SAFETY, que incluye controles de seguridad requeridos por la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) y la Comisión Conjunta , así como una versión modificada del SSC (reescrita para corresponder a un mnemónico que comienza con las letras "I AM FOR SAFETY"). [34]

Referencias

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