Terapia del ritmo interpersonal y social

La terapia del ritmo interpersonal y social ( IPSRTA ) es una intervención para personas con trastorno bipolar (TB). Su objetivo principal es estabilizar las alteraciones del ritmo circadiano que son comunes entre las personas con trastorno bipolar ^{[1] [2] [3]} (TB). La IPSRT se basa en principios de la psicoterapia interpersonal , un tratamiento basado en evidencia para la depresión ^[4] y enfatiza la importancia de la rutina diaria (ritmo). ^[5]

IPSRT fue desarrollada por Ellen Frank , PhD en la Universidad de Pittsburgh, quien publicó un libro sobre sus teorías: Treating Bipolar Disorder, a Clinician's Guide to Interpersonal and Social Rhythm Therapy . ^[6] Su investigación sobre IPSRT ^{[7] [8]} ha demostrado que, en combinación con medicación, la solución de problemas interpersonales y el mantenimiento de ritmos diarios regulares de sueño, vigilia, alimentación y ejercicio pueden aumentar la calidad de vida, reducir los síntomas del estado de ánimo y ayudar a prevenir las recaídas en personas con TB.

Los Zeitgebers (“dadores de tiempo”) son señales ambientales que sincronizan los ritmos biológicos con el ciclo de luz/oscuridad de 24 horas. Como el sol es un zeitgeber físico , los factores sociales se consideran zeitgebers sociales . Estos incluyen relaciones personales, demandas sociales o tareas de la vida que sincronizan los ritmos circadianos . ^[9] Las alteraciones de los ritmos circadianos pueden provocar síntomas somáticos y cognitivos, como se observa en el jet lag o durante el horario de verano . Las personas diagnosticadas con trastornos del estado de ánimo o en riesgo de padecerlos pueden ser especialmente sensibles a estas alteraciones y, por lo tanto, vulnerables a episodios de depresión o manía cuando se producen alteraciones del ritmo circadiano. ^{[10] [11] [12] [13]}

Los cambios en las rutinas diarias ejercen presión sobre el mantenimiento de los ciclos de sueño-vigilia , el apetito, la energía y el estado de alerta del cuerpo ^[8] , todos los cuales se ven afectados durante los episodios del estado de ánimo. Por ejemplo, los síntomas depresivos incluyen patrones de sueño alterados (dormir demasiado o dificultad para conciliar el sueño), cambios en el apetito, fatiga y lentitud de movimientos o agitación. Los síntomas maníacos incluyen una menor necesidad de sueño, energía excesiva y un aumento de la actividad dirigida a un objetivo. Cuando los ritmos del cuerpo se desincronizan, puede dar lugar a episodios de depresión y manía ^{[14] [15} ]

Los objetivos de la IPSRT son estabilizar los ritmos sociales (por ejemplo, comer con otras personas) al tiempo que se mejora la calidad de las relaciones interpersonales y la satisfacción con los roles sociales. ^[8] La estabilización de los ritmos sociales ayuda a proteger contra las alteraciones de los ritmos biológicos; es más probable que las personas mantengan un ritmo cuando otras personas participan para responsabilizarlas.

El trabajo interpersonal puede implicar abordar experiencias de duelo no resueltas , como el duelo por la pérdida de la identidad saludable, la negociación de una transición en un rol importante de la vida y la resolución de una disputa de roles con una pareja. Estas experiencias pueden alterar los ritmos sociales y, por lo tanto, sirven como objetivos del tratamiento para prevenir la aparición y la recurrencia de los episodios del estado de ánimo que se observan en el trastorno bipolar .

La IPSRT generalmente se desarrolla en cuatro fases: ^{[6] [8]}

1. La fase inicial implica una revisión del historial de salud mental del paciente para dilucidar patrones en las asociaciones entre alteraciones de la rutina social, problemas interpersonales y episodios afectivos. Se proporciona psicoeducación sobre el trastorno bipolar y la importancia de las rutinas estables para el mantenimiento del estado de ánimo. Además, se utiliza el Inventario interpersonal para evaluar la calidad de las relaciones interpersonales del paciente. Se elige una de las cuatro áreas problemáticas interpersonales en las que centrarse:
   1. Duelo (por ejemplo, pérdida de un ser querido, pérdida de la propia salud)
   2. Transiciones de roles (por ejemplo, de casado a divorciado, paternidad)
   3. Disputas de roles (por ejemplo, conflictos con el cónyuge o los padres)
   4. Déficits interpersonales (p. ej., aislamiento social persistente) La Métrica del Ritmo Social (SRM) se utiliza para evaluar la regularidad de las rutinas sociales. Se registran diariamente el tiempo objetivo y real de las siguientes actividades: levantarse de la cama; primer contacto con otra persona; empezar a trabajar, a la escuela o a hacer las tareas del hogar; cenar; y acostarse. También se califica la intensidad de la implicación con otras personas: 0 = solo, 1 = otras personas presentes, 2 = otras personas implicadas activamente y 3 = otras personas muy estimulantes. Por último, el estado de ánimo se califica en una escala de -5 a +5 al final de cada día.
2. La fase intermedia se centra en dar regularidad a los ritmos sociales e intervenir en el área problemática interpersonal de interés.
   1. La métrica del ritmo social se utiliza mucho para evaluar la cantidad de actividad realizada y el impacto de la actividad en el estado de ánimo. Se examina la regularidad (o irregularidad) de las actividades y el paciente y el terapeuta planifican en colaboración cómo estabilizar la rutina diaria mediante modificaciones conductuales incrementales hasta alcanzar un tiempo objetivo regular en el que se realicen estas actividades.
   2. Se exploran las fuentes de angustia interpersonal y se identifican las personas en la vida del paciente que desestabilizan la rutina, junto con aquellas que le brindan apoyo. Se analiza la frecuencia e intensidad de las interacciones sociales, así como otros ritmos sociales (por ejemplo, el momento en que se regresa a casa de la escuela o el trabajo y luego se interactúa con la familia).
3. La fase de mantenimiento tiene como objetivo reforzar las técnicas aprendidas anteriormente en el tratamiento para mantener los ritmos sociales y las relaciones interpersonales positivas.
   1. Se revisa la discusión de los signos de alerta temprana de los episodios.
   2. En cada sesión se monitorea el cambio sintomático y funcional pidiéndole al paciente que califique su estado de ánimo y anote cualquier cambio en la rutina utilizando el SRM.
4. La fase final implica la terminación en la que las sesiones se reducen gradualmente en frecuencia.

Una vez elegida el área problemática interpersonal en la que se centrará la atención, se pueden utilizar las siguientes estrategias: ^[16]

1. Duelo : se refiere a los síntomas que resultan de un duelo incompleto o de sentimientos no resueltos sobre la muerte de una persona importante. También puede referirse al duelo por la pérdida de un yo saludable (es decir, la persona que uno tenía antes de la enfermedad o la persona en la que uno podría haberse convertido si no hubiera sido por el trastorno bipolar). Las estrategias incluyen alentar la expresión de sentimientos dolorosos sobre esperanzas perdidas, relaciones arruinadas, carreras interrumpidas y oportunidades perdidas. A esto le sigue el estímulo para desarrollar nuevas relaciones, establecer metas nuevas y más realistas y centrarse en oportunidades futuras.
2. Disputas sobre roles interpersonales : se refiere a cualquier relación cercana en la que existan expectativas no recíprocas, como en el caso de conflictos maritales y discusiones con figuras parentales. Las estrategias incluyen aprender a ser más pacientes, tolerantes y aceptar las limitaciones propias y de los demás. ^[6] Esto, a su vez, puede conducir a una disminución de los instintos críticos y argumentativos.
3. Transición de roles : se refiere a cualquier cambio importante en el rol de la vida, como un nuevo empleo, la graduación, la jubilación, el matrimonio, el divorcio y el nacimiento de un hijo. También puede referirse a la pérdida de la hipomanía que antes resultaba placentera . Las estrategias pueden incluir la observación de las consecuencias negativas de la hipomanía y el fomento de la identificación de objetivos de vida gratificantes como alternativas adecuadas.
4. Déficits interpersonales : se refiere a una larga historia de relaciones sociales empobrecidas o conflictivas, que conducen a un sentimiento general de insatisfacción. Las estrategias incluyen identificar el hilo conductor de las múltiples disputas a lo largo de la vida y posiblemente trabajar para reparar los “puentes quemados”. ^[6]

Las personas con trastorno bipolar se benefician de un mayor nivel de estabilidad en su sueño y rutinas diarias que aquellas sin antecedentes de enfermedad afectiva. ^[6] Es importante identificar situaciones en las que las rutinas pueden verse alteradas, ya sea por actividad excesiva y sobreestimulación o por falta de actividad y subestimulación. Una vez identificados los desencadenantes desestabilizadores, se establecen objetivos razonables para el cambio. Las estrategias específicas incluyen:

1. Fomentar una higiene del sueño adecuada para introducir regularidad en el ciclo sueño-vigilia
   1. Establecer un horario regular para despertarse y dormir.
   2. Evite la cafeína u otros estimulantes.
   3. Utilice la cama sólo para dormir y tener relaciones sexuales, no para ver televisión, hacer tareas, leer, etc.
   4. Alinee la exposición a la luz solar con la hora de despertarse para ayudar a ajustar el reloj circadiano
2. Mantener horarios de comida regulares a lo largo del día.
   1. Planifique con anticipación preparando las comidas el día anterior.
   2. Incluya momentos de refrigerio si es necesario para fomentar hábitos alimentarios consistentes.
3. Fomentar la adherencia a la medicación y establecer un horario regular
   1. Utilice alarmas en el teléfono como recordatorios de cuándo tomar las pastillas
   2. Utilice pastilleros diarios para llevar un registro de qué pastillas tomar en determinados momentos
4. Monitoreo de la frecuencia e intensidad de las interacciones sociales mediante la Métrica de Ritmo Social
   1. Tome nota del momento en que ocurren las interacciones y ajústelo en consecuencia para establecer regularidad.
5. Minimizar la sobreestimulación de las interacciones sociales
   1. Evite fiestas o eventos frecuentes
   2. Utilice los días de recuperación según sea necesario
6. Abordar la subestimulación con activación conductual
   1. Participar en actividades que sean placenteras y que le den una sensación de dominio.
   2. Concéntrese en objetivos pequeños y manejables que puedan llevar a la participación en otras actividades (por ejemplo, comience a trotar para ponerse en forma antes de unirse a un equipo de baloncesto).
7. Identificación de fuentes interpersonales de influencia estabilizadora y desestabilizadora
   1. Pasa tiempo con personas que te apoyan y te estabilizan.
   2. Reducir el tiempo con aquellas personas que son disruptivas

En un ensayo controlado aleatorizado, los que recibieron IPSRT durante la fase aguda del tratamiento pasaron más tiempo sin un nuevo episodio afectivo ( depresión o manía ) que los que recibieron un tratamiento clínico intensivo. Los participantes del grupo IPSRT también tuvieron una mayor regularidad de los ritmos sociales al final del tratamiento agudo, lo que se asoció con una menor probabilidad de recaída durante la fase de mantenimiento. ^[7] Además, los que recibieron IPSRT mostraron una mejora más rápida en el funcionamiento ocupacional que los asignados al tratamiento clínico intensivo. Sin embargo, al final de dos años de tratamiento de mantenimiento, no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento. ^[17]

La IPSRT se estudió como uno de los tres tratamientos psicosociales intensivos en el Programa de Mejora del Tratamiento Sistemático para el Trastorno Bipolar financiado por el NIMH ^[18] (STEP-BD). STEP-BD fue un estudio ambulatorio a largo plazo que investigó los beneficios de las psicoterapias junto con la farmacoterapia para tratar episodios de depresión y manía, así como para prevenir recaídas en personas con trastorno bipolar. ^[19] Los pacientes tenían 1,58 veces más probabilidades de estar bien en cualquier mes del estudio si recibían psicoterapia intensiva ( terapia cognitivo-conductual , terapia centrada en la familia o IPSRT) que si recibían atención colaborativa además de farmacoterapia. ^[18] También tuvieron tasas de recuperación de fin de año significativamente más altas y tiempos de recuperación más cortos.

En un ensayo realizado por un grupo de investigación independiente, 100 participantes de entre 15 y 36 años con trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y trastorno bipolar no especificado fueron asignados aleatoriamente a IPSRT ( n = 49) o atención de apoyo especializada ( n = 51). Ambos grupos experimentaron una mejoría en los síntomas depresivos, el funcionamiento social y los síntomas maníacos, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos. ^[20]

La IPSRT se adaptó para su aplicación a adolescentes con trastorno bipolar ^[21] (IPSRT-A). En un ensayo abierto ( N= 12), la viabilidad y la aceptabilidad de la IPSRT-A fueron altas; 11/12 participantes completaron el tratamiento, se asistió al 97 % de las sesiones y las puntuaciones de satisfacción de los adolescentes fueron altas. Los participantes de la IPSRT-A experimentaron disminuciones significativas en los síntomas maníacos, depresivos y psiquiátricos generales durante las 20 semanas de tratamiento. El funcionamiento global de los participantes también aumentó significativamente.

En un ensayo abierto dirigido a la prevención, los adolescentes ( N = 13) que fueron identificados como de alto riesgo para el trastorno bipolar, debido a tener un familiar de primer grado con TB, recibieron IPSRT. ^[22] Se observaron cambios significativos en los patrones circadianos/de sueño (es decir, menos dormir hasta tarde los fines de semana y dormir demasiado). Las familias informaron una alta satisfacción con IPSRT, sin embargo, en promedio, los participantes asistieron a aproximadamente la mitad de las sesiones programadas. Las sesiones perdidas se asociaron principalmente con la gravedad de la enfermedad de TB de los padres.

La IPSRT se adaptó para un entorno de terapia grupal; ^[23] se administró en 16 sesiones, en un formato semiestructurado. Los pacientes ( N = 22) establecieron metas interpersonales, reflexionaron sobre cómo manejaron su enfermedad y empatizaron con los miembros del grupo. Se alentó a los pacientes a reaccionar entre sí desde su propia experiencia, expresar sus sentimientos sobre lo que se dijo y brindar comentarios constructivos. Los pacientes pasaron significativamente menos tiempo deprimidos en el año posterior al tratamiento que en el año anterior.

En otro ensayo pequeño, los pacientes con trastorno bipolar que experimentaron un episodio depresivo ( N = 9) recibieron seis sesiones de IPSRT-G a lo largo de dos semanas. Los temas de discusión en el grupo incluyeron la definición del área de enfoque interpersonal, la definición de los tiempos objetivo para las rutinas diarias, la discusión del duelo y la adherencia a la medicación, el abordaje de disputas interpersonales y transiciones de roles, y la revisión de las estrategias de IPSRT y la prevención de recaídas. Los síntomas depresivos mejoraron significativamente al final del tratamiento; las mejoras se mantuvieron 10 semanas después de finalizar el tratamiento. ^[24]

• El sitio web IPSRT (Terapia del Ritmo Interpersonal y Social), financiado con una subvención del NIMH