Terapia de interacción entre padres e hijos

La terapia de interacción padre-hijo ( PCIT ) es una intervención desarrollada por Sheila Eyberg (1988) para tratar a niños de entre 2 y 7 años con problemas de conducta disruptiva. ^[1] La PCIT es un tratamiento basado en evidencia (EBT) para niños pequeños con trastornos conductuales y emocionales que pone énfasis en mejorar la calidad de la relación padre-hijo y cambiar los patrones de interacción padre-hijo. ^[2]

La conducta disruptiva es la razón más común para la derivación de niños pequeños a servicios de salud mental y puede variar desde infracciones relativamente menores, como responder de manera irrespetuosa, hasta actos de agresión significativos. Los trastornos de conducta disruptiva que se tratan con más frecuencia pueden clasificarse como trastorno negativista desafiante (TND) o trastorno de conducta (TC), según la gravedad de la conducta y la naturaleza de los problemas que se presentan. Los trastornos a menudo coexisten con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). ^[3] Utiliza una combinación única de terapia conductual , terapia de juego y capacitación para padres para enseñar técnicas de disciplina más efectivas y mejorar la relación entre padres e hijos. ^[4]

El PCIT se administra normalmente una vez a la semana, con sesiones de 1 hora, durante un total de 10 a 14 sesiones y consta de dos fases de tratamiento: Interacción dirigida por el niño (CDI) e Interacción dirigida por los padres (PDI). El componente CDI se centra en mejorar la calidad de la relación entre padres e hijos, lo que ayudará a promover cambios en el comportamiento. Esto establece las bases para la etapa PDI, que continúa fomentando el juego apropiado y al mismo tiempo se centra en un enfoque estructurado y consistente de la disciplina. ^[1]

La PCIT se derivó de varias teorías, incluida la teoría del apego, la teoría del aprendizaje social y la teoría de los estilos de crianza.

Según la teoría del apego de Ainsworth, ^[5] la “crianza sensible y receptiva” durante la infancia y la niñez lleva al niño a desarrollar la expectativa de que sus necesidades pueden ser satisfechas por el padre. Así, los padres que muestran a sus hijos pequeños una mayor calidez y son más receptivos y sensibles a sus necesidades fomentan una sensación de seguridad que luego pueden aplicar a las relaciones con los demás. Esto también puede ayudar a una regulación emocional más eficaz. ^[6] Los niños que son derivados a clínicas por conductas externalizantes tienen más probabilidades que los niños no derivados de mostrar angustia cuando se separan del padre y de mostrar indicadores de un apego inseguro hacia él. ^[7]

El componente de Interacción Dirigida por el Niño (CDI, por sus siglas en inglés) del PCIT aplica la teoría del apego a través de su objetivo de “reestructurar la relación padre-hijo y proporcionar un apego seguro para el niño”. El componente CDI hace uso de la idea de que los padres pueden tener un efecto dramático en el comportamiento de su hijo, especialmente durante los primeros años preescolares. ^[1] Este es un período crítico en el que los niños responden más a sus padres y menos a otras influencias, como maestros o compañeros. ^[1]

La teoría del aprendizaje social sugiere que se pueden aprender nuevos comportamientos observando e imitando los comportamientos de los demás. ^[8] Patterson (1975) amplía aún más este punto y propone que los problemas de conducta infantil son “establecidos o mantenidos inadvertidamente por interacciones disfuncionales entre padres e hijos”. ^{[9] [6]} Puede haber un “ciclo de interacción coercitiva” entre padres e hijos en el que ambos intentan controlar la conducta del otro. Conductas como las discusiones y la agresión en los niños se refuerzan por las conductas de los padres (por ejemplo, la retirada de las demandas), pero las conductas negativas de los padres pueden ser reforzadas posteriormente por conductas negativas de los niños. ^[6] En resumen, los niños pueden aprender muchas conductas de la retroalimentación de sus padres, pero esto también puede dar lugar a conductas externalizantes negativas. El componente PDI se dirige específicamente a este ciclo estableciendo conductas parentales consistentes que alientan la conducta deseada en los niños.

Según la teoría del estilo de crianza de Diana Baumrind (cita del enlace del año), el estilo de crianza autoritario conduce a los resultados más saludables para los niños que pasan a la adolescencia. ^[10] Este estilo combina interacciones receptivas y enriquecedoras con una comunicación clara y una disciplina firme. La influencia de esta teoría se puede ver particularmente en la fase de tratamiento de PDI, donde se enseña a los padres a usar órdenes directas para aumentar el comportamiento deseado, junto con otros comportamientos positivos y enriquecedores. ^[6]

El artículo original de Eyberg (1988) describe detalladamente cada fase de evaluación y tratamiento del PCIT e incluye sugerencias para aplicar la terapia. ^[1]

En primer lugar, los padres asisten a una sesión de capacitación en la que el terapeuta explica cada regla y su fundamento. También se les enseña a los padres mediante interacciones individuales de juego de roles con el terapeuta. Al final de la sesión, los padres también reciben un folleto que resume las instrucciones básicas para que puedan revisarlo en casa. ^[1]

Después de esta sesión de entrenamiento, las sesiones siguientes incluirán al niño. Las sesiones se llevan a cabo en una sala de juegos, con el niño jugando con un padre a la vez. Mientras tanto, el terapeuta y el otro padre observarán el juego a través de un espejo unidireccional o un sistema de video. El terapeuta puede proporcionar comentarios y sugerencias inmediatas a través de un dispositivo de “interferencia auditiva” o sentarse en la sala para realizar el entrenamiento. Al final de la sesión, el terapeuta analiza el progreso del niño, utilizando hojas de resumen que los padres pueden usar para guiar sus interacciones durante las sesiones de práctica en casa. Estas sesiones de práctica sirven como una “tarea para el hogar” para los padres, durante la cual practican la interacción con su hijo durante cinco minutos al día, utilizando hojas de tarea para realizar un seguimiento del progreso. El tratamiento comienza con la fase de interacción dirigida por el niño, luego es seguido por la fase de interacción dirigida por los padres (PDI). ^[1]

Según Eyberg (1988), el objetivo de los padres durante esta etapa es seguir la iniciativa del niño durante el juego, asegurándose de respetar las “reglas de lo que no se debe hacer” y las “reglas de lo que se debe hacer” del CDI. El niño debe tener la libertad de dirigir la actividad y tomar sus propias decisiones sobre qué y cómo jugar. Al dejar que sus hijos tomen el control del juego, los padres ayudan a que sus hijos desarrollen autonomía e independencia. ^[1]

Según Eyberg (1988), las reglas de “no hacer” ayudan a los padres a dar un paso atrás y alentar el juego dirigido por el niño evitando órdenes, preguntas y críticas. Las órdenes o instrucciones que le quitarían el liderazgo al niño también podrían introducir posibles desacuerdos en el juego. También se anima a los padres a no hacer preguntas. Esto puede incluir preguntas como “¿Qué tal si guardas los juguetes?”, que en realidad son órdenes implícitas. La preocupación sobre hacer preguntas es que pueden parecer acusatorias (“¿Por qué elegiste ese juguete?”) o llevar la conversación a un nivel “adulto” en lugar de dejar que el niño juegue libre y naturalmente. La idea general es que las preguntas brindan poca información, por lo que tienen una utilidad limitada en la terapia. La tercera regla de “no hacer” es evitar las críticas. Aunque las críticas pueden variar desde ataques leves hasta ataques flagrantes al niño, las críticas en general pueden tener efectos dañinos en la autoestima del niño. A medida que los niños aprenden qué comportamientos son buenos o malos, confían en lo que sus padres dicen sobre ellos y lo creen. Las críticas también pueden frustrar o enfadar al niño y pueden llevar a un contraataque. En conjunto, las críticas no sólo son improductivas en la terapia, sino que también son amenazas a la relación positiva que enfatiza el PCIT. ^[1]

Según Eyberg (1988), las reglas de CDI promueven un comportamiento positivo durante el juego. El primer “hacer” es describir lo que el niño está haciendo durante la actividad. Hacer esto puede parecer poco natural al principio, pero la descripción cumple algunos propósitos: permite al niño (1) dirigir el juego, (2) mejorar la atención hacia actividades independientes, (3) aclarar la actividad y alentar al niño a elaborar más el juego, y (4) ayudar a enseñar al niño diferentes conceptos de una manera positiva. Por ejemplo, el niño aprende a través de retroalimentación positiva (“encontraste el rojo”) en lugar de coerción (“encuentra el rojo”). ^[1]

El segundo “hacer” es la imitación. Eyberg recomienda que los padres “se sienten cerca y hagan lo mismo que el niño”. El padre puede sumarse al juego del niño o hacer algo similar, pero el enfoque debe seguir estando en el estilo de juego del niño. La atención que puede demostrar la imitación puede mostrarle al niño que el padre está interesado y cree que lo que está haciendo es importante. La imitación puede incluso llevar al niño a imitar al padre. El objetivo es que a través del juego entre padre e hijo, el niño pueda aprender habilidades de juego cooperativo que algún día pueda usar con otros niños. ^[1]

Se anima a los padres a que reflexionen sobre lo que dice el niño durante el juego, el tercer Do del CDI. Esto ayuda a los padres a practicar cómo escuchar a su hijo. Por ejemplo, cuando el niño dice “El coche es rápido”, el padre puede decir “Sí, el coche es rápido”. Estas reflexiones muestran que el padre entiende y acepta lo que dice el niño. Además, el uso de declaraciones reflexivas puede mejorar el vocabulario y la gramática del niño al brindar claridad a sus pensamientos. También le da al niño la oportunidad de estar de acuerdo o en desacuerdo con la comprensión del padre y de dar más detalles si es necesario. ^[1]

El elogio es el cuarto “hacer” y es muy importante porque puede hacer que los niños se sientan bien y aumentar la calidez, un objetivo importante del CDI. Los elogios como “¡Buen trabajo!” muestran al niño que sus creaciones y acciones son importantes. Esto es importante porque los niños tienden a creer las cosas que los padres les dicen, ya sean positivas o negativas. El manual especifica dos tipos de elogios. Los elogios etiquetados especifican exactamente lo que le gusta al padre de su comportamiento. Por ejemplo, decir “Hiciste un hermoso trabajo al dibujar esa imagen” no solo les enseña a los niños que hicieron algo que le gustó al padre, sino que también les enseña qué hicieron para ganarse ese elogio. ^[1] Debido a que el PCIT se puede utilizar desde los 2 hasta los 7 años, el entrenamiento tiene en cuenta las diferencias de desarrollo en cada edad y enseña a los padres a ser conscientes de esas diferencias. Se anima a los padres a elogiar y reflejar todos los intentos de su hijo de comunicarse verbalmente, ya que las habilidades del habla se están desarrollando simultáneamente. ^[6]

Según Eyberg (1988), durante el componente PDI, los padres continúan con las habilidades aprendidas en el CDI, pero esta vez se les enseñan nuevas habilidades para dirigir el juego. Estas habilidades incluyen dar instrucciones verbales y aplicar las consecuencias apropiadas al niño de una manera justa que el niño pueda entender claramente. Estos pasos se practican en la clínica y no se anima a los padres a practicar en casa hasta que se sientan seguros. ^[1]

Eyberg (1988) afirma que el primer paso es dar órdenes claras y directas sobre el comportamiento deseado del niño y evitar las órdenes indirectas, que pueden ser demasiado vagas y confusas para el niño. Por ejemplo, “Pon esta mesa roja en la casa” es una orden directa. Sin embargo, una orden indirecta como “¿Quieres pintar las hojas de verde?” puede ser interpretada por el niño como una pregunta genuina. Otro ejemplo de orden indirecta es “Recojamos los juguetes”, que no indica claramente si tanto el padre como el niño harán la tarea o qué parte de la tarea hará el niño solo. Además, se deben evitar frases demasiado generales, como “Sé bueno”, ya que no brindan suficiente información sobre qué se espera exactamente del niño. En resumen, se deben utilizar declaraciones claras hacia el niño para que pueda comprender fácilmente sin confundirse. ^[1]

Eyberg (1988) ofrece algunas pautas para que los padres enseñen a sus hijos a dar órdenes directas. En primer lugar, las órdenes deben formularse de forma positiva y deben indicar al niño qué debe hacer, en lugar de qué no debe hacer. Por ejemplo, se debe utilizar “Pon tus manos en tu regazo” en lugar de “Deja de agarrar los juguetes”. En segundo lugar, la orden debe ser apropiada para la edad del niño. Por ejemplo, decirle a un niño de 2 años “Átate los zapatos” se consideraría no apropiado para su edad. Por último, la orden debe requerir solo una conducta a la vez. De esta manera, los niños no necesitan recordar largas cadenas de órdenes en una sola orden. ^[1]

El segundo paso de la PDI implica elogiar al niño cuando muestra la conducta deseada. Por ejemplo, “¡Me gusta cuando haces lo que te digo que hagas tan rápido!” le dice al niño qué acción específica le gustó al padre y este elogio ayudará a aumentar esa conducta deseada. ^[1]

El tercer paso es iniciar un tiempo fuera cada vez que el niño no cumpla con las normas. Eyberg afirma que el incumplimiento se verá reforzado tanto por la atención de los padres como por el hecho de que el niño sea capaz de evitar algo que no quiere hacer. Un ejemplo puede ser una advertencia seguida de un tiempo fuera de tres minutos. ^[1]

Con el tiempo, a medida que los padres dominen estas habilidades, las órdenes podrán empezar a abordar problemas de conducta relevantes que pueda presentar el niño. El enfoque depende del objetivo del tratamiento. Por ejemplo, si el objetivo es aumentar una determinada conducta deseada, los padres deben dividir la habilidad en partes más simples que se puedan desarrollar mediante la práctica y etiquetar como elogios hasta que el niño la domine. ^[1]

El DPICS es un sistema de observación creado originalmente para familias con problemas de conducta. ^[11] Utiliza observaciones directas de conductas para evaluar las interacciones entre padres e hijos. El DPICS ha sido revisado dos veces desde su primera edición publicada en 1981. Las categorías del DPICS sirven como indicadores de la calidad de la relación, medida por conductas verbales y físicas durante las interacciones sociales. ^[12] Algunos ejemplos de categorías de conducta de los padres son las órdenes directas e indirectas, las descripciones de la conducta, las declaraciones reflexivas, los elogios, las descripciones de la información, las preguntas y el lenguaje negativo. Las categorías de conducta de los niños incluyen el cumplimiento y el incumplimiento, el comportamiento físico positivo y negativo, los gritos, los lloriqueos, el lenguaje insolente, la risa y el comportamiento destructivo. ^[6]

La ECBI es una escala de conducta de 36 ítems que se utiliza para hacer un seguimiento de las conductas disruptivas en los niños. Se construyó a partir de datos que indican las conductas problemáticas más típicas reportadas por los padres de niños con problemas de conducta. La medida incluye dos escalas: Intensidad y Problema. Los padres informan la Intensidad calificando la frecuencia con la que se presenta cada ítem. La escala Problema pregunta a los padres "¿Este problema de conducta es para usted?" a lo que los padres responden "sí" o "no". Esta medida se puede utilizar para niños de 2 a 16 años. ^[13]

Los problemas de conducta disruptiva son la principal razón por la que los niños son derivados a profesionales de la salud mental. ^[14] y la PCIT se creó inicialmente para abordar estos comportamientos. ^[1] Los resultados de un ensayo controlado aleatorio que examinó la eficacia de la PCIT en niños derivados a la clínica con diagnósticos de trastorno negativista desafiante indicaron que, en comparación con el grupo de control de la lista de espera, los padres interactuaron de manera más positiva con sus hijos y tuvieron más éxito en lograr el cumplimiento. ^[15] Además, los padres del grupo de tratamiento informaron una disminución del estrés parental y un mayor control. Los padres también informaron mejoras significativas en el comportamiento de sus hijos después del tratamiento. ^[15]

Se han obtenido resultados similares en un estudio cuasiexperimental realizado por Boggs y sus colegas (2004) en el que se evaluó a las familias que completaron el programa de tratamiento en comparación con las familias que abandonaron el estudio antes de finalizarlo. En el caso de los que completaron el tratamiento, los padres informaron de cambios positivos entre 10 y 30 meses después del tratamiento en el comportamiento de sus hijos y en su estrés parental. Los que abandonaron el tratamiento de forma temprana no mostraron cambios significativos. ^[16]

En un metaanálisis que realizó una revisión exhaustiva de la eficacia de la PCIT con niños diagnosticados con TDAH, TOD o TC, se encontró que la PCIT era una “intervención eficaz para mejorar la conducta externalizante en niños con trastornos de conducta disruptiva”. ^[14] Otro metaanálisis que se centró en el estrés de los padres además de las conductas de los niños como resultados encontró que la PCIT tenía un “impacto beneficioso en las percepciones de los padres y cuidadores primarios de todos los resultados examinados, incluidas las conductas externalizantes de los niños, el temperamento y las habilidades de autorregulación del niño, la frecuencia de los problemas de conducta, la dificultad de las interacciones entre padres e hijos y la angustia general de los padres”. ^[17]

Los efectos del tratamiento con PCIT también se pueden demostrar en entornos escolares, a pesar de que el programa de tratamiento se realice en el laboratorio o en el hogar. ^[18] En un estudio de Funderburk y colegas (2009), se realizaron evaluaciones escolares a los 12 y 18 meses después de PCIT. A los 12 meses, los resultados indicaron que los niños del grupo de tratamiento mantuvieron sus mejoras posteriores al tratamiento, mejorando dentro del “rango normal de problemas de conducta” en comparación con el grupo de control. Sin embargo, aunque mantuvieron las mejoras con el cumplimiento, el seguimiento de 18 meses indicó algunas disminuciones en el rango de niveles anteriores al tratamiento. ^[18]

Los estudios han examinado la eficacia de la PCIT con familias en riesgo o involucradas en el maltrato infantil . La evidencia sugiere que factores como los patrones coercitivos de interacciones entre padres e hijos, una menor sensibilidad hacia el niño y un apego infantil inseguro pueden ser riesgos para el maltrato infantil. ^[19] En un ensayo controlado aleatorio compuesto por PCIT de 12 sesiones, las madres informaron menos conductas internalizantes y externalizantes en los niños del grupo PCIT. ^[19] Además, las madres informaron menos estrés, verbalizaciones más positivas y sensibilidad materna. ^[20] Otros estudios han encontrado resultados similares, incluida una reducción del riesgo de abuso después del tratamiento en comparación con el control de la lista de espera. ^{[21] [20]}

La PCIT también puede ser una intervención eficaz para los niños maltratados en hogares de acogida. Dado que los niños con problemas de conducta en hogares de acogida tienen más probabilidades de tener múltiples colocaciones en hogares de acogida y problemas de salud mental, se necesitan intervenciones que mejoren las habilidades de los padres de acogida para manejar los comportamientos difíciles de los niños. Los hallazgos de un estudio que comparó a los padres de acogida y sus hijos de acogida con padres biológicos no abusivos y sus hijos demostraron la eficacia de la PCIT para reducir los problemas de conducta de los niños y la angustia de los cuidadores después del tratamiento para ambos grupos. ^[22]

El PCIT ha sido adaptado para tratar el trastorno depresivo mayor en niños en edad preescolar, llamado PCIT-ED. ^[23] El módulo de Desarrollo Emocional (ED) se agregó para abordar los deterioros del desarrollo emocional en niños muy pequeños, específicamente. ^[23] Su objetivo es ayudar a los niños a regular y comprender sus propias emociones de manera más efectiva. Las dos fases del PCIT, CDI y PDI, se mantienen, pero se acortan a seis sesiones por fase. A los padres se les enseñan habilidades que ayudan a sus hijos a identificar y manejar sus emociones. Por ejemplo, esto puede implicar reconocer los "desencadenantes" del niño y usar técnicas de relajación para calmarlos. A menudo, los padres pueden tratar de detener la expresión de emociones negativas del niño , pero durante el ED, se les enseña a tolerar estas emociones negativas para que sus hijos puedan aprender a regularlas. ^[24]

El estudio piloto del PCIT-ED fue un estudio de ensayo abierto que examinó a un grupo de niños en edad preescolar con depresión, evaluando los síntomas antes y después del tratamiento. Este estudio mostró una disminución de los síntomas depresivos en los niños, y la mayoría de los niños ya no cumplían los criterios del trastorno depresivo mayor al finalizar el tratamiento. Además, los niños mejoraron sus habilidades de afrontamiento, conductas prosociales y procesos de pensamiento. ^[23] El primer ensayo controlado aleatorio que comparó el PCIT-ED con la psicoeducación en niños en edad preescolar deprimidos y sus cuidadores también mostró una mejora significativa dos semanas después del tratamiento para el grupo PCIT-ED en el desarrollo emocional, el funcionamiento ejecutivo infantil y el estrés parental. ^[25]

El trastorno de ansiedad por separación (TAS) es el trastorno de ansiedad más común en niños y se caracteriza por una “respuesta de miedo excesivo a la separación real o imaginaria de un cuidador”. ^[26] La PCIT implica muchas habilidades de crianza que son importantes para reducir la ansiedad de los niños, como el entrenamiento de órdenes, la atención selectiva, el refuerzo y la modelación del comportamiento del niño. ^[27]

Los resultados del estudio piloto de Pincus y colegas (2008) que evaluaron la eficacia de la PCIT en 10 niños pequeños con TAE mostraron que no hubo mejoría a niveles no clínicos después del tratamiento, sin embargo hubo una mejora en la gravedad del TAE. ^[26] Pincus y colegas (2008) también propusieron una adaptación de la PCIT que incluiría la fase de Interacción Dirigida por la Valentía (BDI, por sus siglas en inglés). ^[26] La fase BDI incluye un componente psicoeducativo para los padres sobre la ansiedad. También incluye una exposición gradual a las situaciones de separación que el niño teme. Esta exposición es clave para todos los trastornos de ansiedad. La BDI se centra en establecer un sentido de control en el niño al darle la libertad de elegir una actividad de exposición por semana de la tarea de la "Escalera de la Valentía", en lugar de que sus padres elijan. Se realizó un ensayo controlado aleatorio inicial para evaluar la PCIT modificada, comparando su eficacia con un grupo de control de lista de espera. Busca evaluar el mantenimiento del cambio a los 3, 6 y 12 meses posteriores al tratamiento. Los resultados preliminares del estudio muestran una disminución de la gravedad del TAE después del tratamiento. ^[26]

Los niños corren un riesgo especialmente alto de externalizar e internalizar problemas tras la exposición a la violencia entre padres o la violencia doméstica . Borrego y sus colegas (2008) han proporcionado una justificación para el uso de PCIT con mujeres expuestas a la violencia doméstica y sus hijos, proponiendo que el componente de capacitación para padres puede ser muy beneficioso para las madres que pueden tener "bajos niveles de confianza en sus propias capacidades de crianza y también pueden tener baja autoestima". ^[28] Además, Borrego y sus colegas (2008) enfatizaron que debido a que PCIT se basa en las relaciones, puede mejorar la calidad de la relación madre-hijo, desarrollando un apego seguro entre madre e hijo, y puede conducir a una disminución en la gravedad de los síntomas de trauma experimentados por ambos. ^[28]

Un estudio de Timmer y sus colegas (2010) comparó la eficacia de la PCIT para reducir los problemas de conducta en niños maltratados expuestos a la violencia entre los padres y niños similares sin antecedentes de exposición a la violencia entre los padres. Los resultados indicaron que hubo una disminución de los problemas de conducta y la angustia de los cuidadores entre el pre y el postratamiento tanto en los grupos expuestos a la violencia entre los padres como en los no expuestos. Sin embargo, no hubo una diferencia significativa entre las variaciones de la exposición a la violencia entre los padres. ^[29]

Se ha examinado la implementación de PCIT en el hogar con el fin de aumentar la accesibilidad. El protocolo se siguió lo más fielmente posible, con la excepción de que el tratamiento se llevó a cabo dentro del hogar. Es posible que sean necesarias algunas modificaciones en este contexto. Por ejemplo, no se pudo utilizar el auricular inalámbrico pequeño que se utilizó para entrenar a los padres. En su lugar, los terapeutas estaban presentes en la misma habitación para entrenar, generalmente detrás del cuidador, y brindaban retroalimentación discreta. ^[30] Los terapeutas pudieron realizar observaciones DPICS, sin embargo, estas observaciones se codificaron en vivo.

La administración en el hogar de PCIT en un estudio de un solo sujeto realizado por Ware y colegas (2012) ha producido resultados prometedores, como una disminución en el uso de conductas negativas por parte de los cuidadores y un aumento en el uso de conductas positivas y elogios después del tratamiento. ^[30] También se ha demostrado que PCIT mejora los resultados de los niños. Se encontró que quienes completaron PCIT tenían un riesgo significativamente menor de abuso infantil en comparación con quienes no lo completaron, ^[31] una disminución en los problemas de conducta infantil y un mayor cumplimiento infantil después del tratamiento. ^[30]

La PCIT en el hogar tiene ciertas ventajas. Por ejemplo, los terapeutas pueden aprovechar comportamientos más auténticos, de la “vida real”, que no se pueden captar con precisión en un laboratorio o en un entorno clínico. Además, la PCIT en el hogar puede combatir la deserción, un problema al que se enfrentan comúnmente los terapeutas. ^[32]

Este enfoque también tiene posibles desventajas. Por ejemplo, debido a que los hogares varían mucho de una familia a otra, es mucho más difícil para los terapeutas controlarlo, a diferencia de un laboratorio o un entorno clínico. También puede ser más difícil mantener a los niños dentro de la habitación y a la vista del terapeuta, ya que el niño tiene más libertad para "escapar" si es necesario. ^[32] Estos problemas se pueden evitar decidiendo de antemano en qué habitación se realizará la terapia y minimizando las posibles distracciones. La disponibilidad de recursos también puede ser un problema, en particular cuando el tratamiento requiere el uso de juguetes apropiados para la edad que, por lo general, están controlados por el terapeuta en entornos clínicos. En los hogares, puede haber opciones limitadas de actividades. Sin embargo, puede ser útil hablar con los padres de antemano sobre con qué podrían preferir jugar, y el terapeuta puede planificar traer los juguetes necesarios. ^[32]

La implementación de PCIT en la comunidad implica la administración en entornos comunitarios, como el hogar, agencias de servicios de salud mental o agencias de servicios familiares. Pocos estudios han examinado la eficacia de PCIT en entornos comunitarios; sin embargo, una implementación a través de agencias comunitarias ha demostrado una disminución de los problemas de conducta, una mejora de las interacciones entre padres e hijos y una reducción del estrés parental en un estudio de caso clínico de cuatro familias después del tratamiento. ^[33] Además, un estudio de Lanier y colegas (2014) encontró que PCIT era eficaz para la prevención del maltrato en un grupo de familias que recibieron PCIT en el seguimiento posterior al tratamiento. ^[34]

En un esfuerzo por aumentar la accesibilidad y abordar los obstáculos para recibir tratamiento, especialmente en comunidades desatendidas, se ha propuesto y probado una entrega de PCIT basada en Internet. Este método utiliza videoconferencias, cámaras web y auriculares inalámbricos, lo que permite a los terapeutas continuar brindando retroalimentación en tiempo real a los cuidadores, desde la comodidad de su hogar. ^[35] Las ventajas de este método incluyen la capacidad de generalizar mejor los hallazgos porque las familias fueron tratadas en entornos naturales, que son los entornos en los que es más probable que se manifiesten las conductas disruptivas de los niños.

La disponibilidad de recursos puede ser un problema a la hora de implementar este método de PCIT. El éxito depende de que las familias posean o reciban micrófonos, auriculares, cámaras web, computadoras y puntos de acceso wifi. En los hogares que carecen de wifi o tienen conexiones a Internet deficientes, la retroalimentación en tiempo real de los terapeutas puede verse afectada. Los proveedores de tratamiento pueden proporcionar el equipo necesario para que las familias lo tomen prestado, sin embargo, esto depende en gran medida de la disponibilidad de fondos de subvención. ^[35]

Se ha llevado a cabo un ensayo aleatorizado con la terapia de interacción entre padres e hijos a través de Internet (I-PCIT) y se ha demostrado que es eficaz para tratar a niños con trastornos de conducta disruptiva. Los padres percibieron menos barreras para el tratamiento en comparación con los que recibieron PCIT en una clínica. ^[35] Este estudio demostró una disminución de los síntomas de los niños y de la carga para los padres en un ensayo clínico aleatorizado en comparación con un grupo de control en lista de espera y con la administración tradicional de PCIT en el consultorio. ^[35] Además, aproximadamente la mitad de los niños del estudio ya no cumplían los criterios de diagnóstico para el trastorno de conducta disruptiva . ^[35]

Además del componente de tiempo fuera, Eyberg (1988) también recomendó dar palmadas en el trasero al niño y otros castigos físicos como forma de disciplina ^[1] , sin embargo, en un estudio de Timmer y colegas (2005), el castigo físico no se consideró necesario ^[36] y desde entonces se ha eliminado del protocolo PCIT. Timmer (2005) sugirió además que no añadía nada y sugirió un enfoque más pasivo de la crianza. ^[36]

Las tasas de deserción entre las familias que reciben PCIT son una preocupación constante. ^[34] En un metanálisis de Thomas y Zimmer-Gembeck (2012), las tasas de deserción oscilaron entre el 18 y el 35 % entre los estudios que informaron deserción. ^[20]

• Análisis del comportamiento del desarrollo infantil

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