Reposición de líquidos

Reposición de líquidos
Una persona con cólera bebiendo solución de rehidratación oral (SRO)
Otros nombres	Reanimación con líquidos
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La reposición de líquidos o reanimación con líquidos es la práctica médica de reponer los líquidos corporales perdidos a través de la sudoración, el sangrado, los cambios de líquidos u otros procesos patológicos. Los líquidos se pueden reemplazar con terapia de rehidratación oral (bebida), terapia intravenosa , por vía rectal, como con un goteo de Murphy , o por hipodermoclisis , la inyección directa de líquido en el tejido subcutáneo. Los líquidos administrados por vía oral e hipodérmica se absorben más lentamente que los administrados por vía intravenosa.

La terapia de rehidratación oral (TRO) es un tratamiento simple para la deshidratación asociada con diarrea , en particular gastroenteritis /gastroenteropatía, como la causada por cólera o rotavirus . La TRO consiste en una solución de sales y azúcares que se toma por vía oral . Para la mayoría de los casos de deshidratación leve a moderada en niños, el tratamiento preferible en un departamento de emergencias es la TRO en lugar de la reposición intravenosa de líquidos. ^[1]

Se utiliza en todo el mundo, pero es más importante en el mundo en desarrollo , donde salva a millones de niños cada año de morir por diarrea , la segunda causa principal de muerte en niños menores de cinco años. ^[2]

En la administración de líquidos de reanimación se deben tomar precauciones similares a las que se toman con la prescripción de medicamentos. La reposición de líquidos debe considerarse como parte de la fisiología compleja del cuerpo humano. Por lo tanto, los requerimientos de líquidos deben ajustarse de vez en cuando en aquellos que están gravemente enfermos. ^[3]

En caso de deshidratación grave , se prefiere la reposición de líquidos por vía intravenosa , que puede salvar la vida. Es especialmente útil cuando hay depleción de líquidos tanto en el espacio intracelular como en los espacios vasculares . ^{[ cita requerida ]}

La reposición de líquidos también está indicada en caso de depleción de líquidos debido a hemorragia, quemaduras extensas y sudoración excesiva (como por fiebre prolongada) y diarrea prolongada (cólera). ^{[ cita requerida ]}

Durante los procedimientos quirúrgicos, el requerimiento de líquidos aumenta por el aumento de la evaporación, los desplazamientos de líquidos o la producción excesiva de orina, entre otras posibles causas. Incluso una cirugía pequeña puede causar una pérdida de aproximadamente 4 ml/kg/hora, y una cirugía mayor de aproximadamente 8 ml/kg/hora, además del requerimiento basal de líquidos. ^{[ cita requerida ]}

La tabla de la derecha muestra los requerimientos diarios de algunos componentes líquidos importantes. Si no se pueden administrar por vía enteral, es posible que sea necesario administrarlos completamente por vía intravenosa. Si se continúa durante un período prolongado (más de aproximadamente 2 días), puede ser necesario un régimen más completo de nutrición parenteral total . ^{[ cita requerida ]}

El líquido de reanimación se puede clasificar ampliamente en: solución de albúmina, coloides semisintéticos y cristaloides. ^[3]

Los tipos de líquidos intravenosos que se utilizan para la reposición de líquidos se encuentran generalmente dentro de la clase de expansores de volumen . La solución salina fisiológica , o solución de cloruro de sodio al 0,9 % , se utiliza a menudo porque es isotónica y, por lo tanto, no provocará cambios de líquido potencialmente peligrosos . Además, si se prevé que se administrará sangre, se utiliza solución salina normal porque es el único líquido compatible con la administración de sangre. ^{[ cita requerida ]}

La transfusión de sangre es el único sustituto de líquido aprobado capaz de transportar oxígeno; se están desarrollando algunos sustitutos de la sangre que transportan oxígeno .

La solución de Ringer lactato es otra solución cristaloide isotónica y está diseñada para que coincida lo más posible con el plasma sanguíneo . Si se administra por vía intravenosa, los líquidos cristaloides isotónicos se distribuirán a los espacios intravasculares e intersticiales. ^{[ cita requerida ]}

Plasmalyte es otro cristaloide isotónico. ^{[ cita requerida ]}

En la reposición de líquidos se utilizan hemoderivados, hemoderivados y combinaciones de ellos, incluidas las soluciones coloides y cristaloides. Los coloides se utilizan cada vez más, pero son más caros que los cristaloides. Una revisión sistemática no encontró evidencia de que la reanimación con coloides, en lugar de cristaloides, reduzca el riesgo de muerte en pacientes con traumatismos o quemaduras, o después de una cirugía. ^[4]

Los líquidos de mantenimiento se utilizan en aquellos que actualmente están normalmente hidratados pero no pueden beber lo suficiente para mantener esta hidratación. En los niños, generalmente se recomiendan líquidos isotónicos para mantener la hidratación. ^{[5] [6]} Se deben incluir cloruro de potasio y dextrosa . ^[6] La cantidad de líquido intravenoso de mantenimiento requerida en 24 horas se basa en el peso del paciente utilizando la fórmula de Holliday-Segar . ^{[7] [8]} Para pesos que oscilan entre 0 y 10 kg, el gasto calórico es de 100 cal/kg/día; de 10 a 20 kg, el gasto calórico es de 1000 cal más 50 cal/kg por cada kilogramo de peso corporal más de 10; por encima de 20 kg, el gasto calórico es de 1500 cal más 20 cal/kg por cada kilogramo más de 20. Rara vez se requieren cálculos más complejos (por ejemplo, los que utilizan el área de superficie corporal). ^[9]

Es importante lograr un estado de líquidos lo suficientemente bueno como para evitar una producción baja de orina . La producción baja de orina tiene varios límites y varía en niños, bebés y adultos (ver producción baja de orina ). La fórmula de Parkland no es perfecta y la terapia con líquidos deberá ajustarse a los valores hemodinámicos y la producción de orina. ^{[ cita requerida ]}

La velocidad de reposición de líquidos puede variar entre procedimientos. Por ejemplo, la planificación de la reposición de líquidos para pacientes con quemaduras se basa en la fórmula de Parkland (4 ml de Ringer lactato X peso en kg X % de la superficie corporal total quemada = cantidad de líquido (en ml) a administrar en 24 horas). La fórmula de Parkland indica la cantidad mínima que se debe administrar en 24 horas. La mitad del volumen se administra durante las primeras ocho horas posteriores al momento de la quemadura (no desde el momento del ingreso al hospital) y la otra mitad durante las siguientes 16 horas. En caso de deshidratación, 2/3 del déficit se pueden administrar en 4 horas y el resto durante aproximadamente 20 horas. ^{[ cita requerida ]}

La reposición de líquidos en pacientes con shock séptico se puede dividir en cuatro etapas como se muestra a continuación:

• Fase de reanimación : el objetivo de esta fase es corregir la hipotensión . Los cristaloides intravenosos son la primera opción de tratamiento. La Campaña de supervivencia a la sepsis recomienda la reanimación con líquidos a razón de 30 ml/kg en esta fase. La reanimación con líquidos más temprana se asocia con una mejor supervivencia. La presión arterial media debe tener como objetivo más de 65 mmHg. ^[10] Mientras tanto, para la terapia temprana dirigida a objetivos (EGDT), los líquidos deben administrarse dentro de las primeras seis horas del choque séptico hasta que la presión venosa central (CVP) alcance entre 8 y 12 mmHg, con una mejora de los niveles de lactato en sangre , la saturación de oxígeno venoso central > 70% y la producción de orina ≥ 0,5 ml/kg/hora. ^[11] Se pueden utilizar presiones arteriales medias más altas en pacientes con hipertensión crónica para reducir el uso de la terapia de reemplazo renal . Sin embargo, si el reemplazo de líquidos es inadecuado para elevar la presión arterial, entonces se deben utilizar vasopresores . Sin embargo, no hay un momento definido para comenzar con los vasopresores. El inicio de la administración de vasopresores durante la primera hora de la sepsis puede provocar una mala perfusión y una mala función de los órganos. El inicio tardío de la administración de vasopresores puede provocar daños en los órganos y aumentar el riesgo de muerte. Es necesario controlar con frecuencia el estado de los líquidos del paciente para evitar la sobrecarga hídrica. ^[10]
• Fase de optimización : en esta fase, el objetivo es aumentar el suministro de oxígeno a los tejidos para satisfacer las demandas de oxígeno de los tejidos. El suministro de oxígeno se puede mejorar aumentando el volumen sistólico del corazón (a través de la provocación con líquidos), la concentración de hemoglobina (a través de la transfusión de sangre ) y la saturación de oxígeno arterial (a través de la oxigenoterapia ). La provocación con líquidos es el procedimiento de administrar grandes cantidades de líquido en un corto período de tiempo. ^[12] Sin embargo, el 50% de los pacientes no responden a la provocación con líquidos. Las provocaciones con líquidos adicionales solo causan sobrecarga de líquidos. Sin embargo, no existe un estándar de oro para determinar la respuesta a los líquidos. Entre otras formas de determinar la respuesta a los líquidos y el punto final de la reanimación con líquidos se encuentran: la saturación de oxígeno venoso central (ScvO2), la prueba de elevación pasiva de piernas , las mediciones ecográficas de la variación de la presión del pulso , la variación del volumen sistólico y las variaciones respiratorias en la vena cava superior , la vena cava inferior y la vena yugular interna . ^[10]
• Fase de estabilización : en esta etapa, la perfusión tisular comienza a estabilizarse y la necesidad de líquidos o vasopresores comienza a reducirse. Se pueden administrar líquidos adicionales solo a quienes responden. Se puede suspender la administración de líquidos de mantenimiento si el estado de perfusión es adecuado. ^[10]
• Fase de evacuación : en esta fase, el objetivo es eliminar el exceso de líquidos de aquellos que lograron una perfusión tisular adecuada. El balance hídrico negativo se asocia con una disminución del riesgo de muerte. Sin embargo, no hay consenso sobre el momento óptimo para la eliminación de líquidos y el riesgo de reducción de la perfusión después de la eliminación de líquidos tampoco es concluyente. Un enfoque razonable es comenzar la restricción de líquidos cuando la perfusión tisular sea adecuada y considerar el tratamiento diurético para aquellos con evidencia clínica de sobrecarga de líquidos y balance hídrico positivo. De acuerdo con el protocolo del ensayo de tratamiento con líquidos y catéter (ensayo FACTT), a aquellos que tienen una presión arterial media de más de 60 mmHg, sin vasopresores durante más de 12 horas, con una producción de orina adecuada se les puede administrar furosemida para lograr una presión venosa central inferior a 4 mmHg y una presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP) inferior a 8 mmHg. Los niveles de péptido natriurético cerebral también se pueden utilizar para guiar la eliminación de líquidos. ^[10]

La sepsis representa el 50% de los pacientes con lesión renal aguda en ( unidad de cuidados intensivos ) (UCI). ^{[11] Se recomienda} el cristaloide intravenoso como terapia de primera línea para prevenir o tratar la lesión renal aguda (LRA) en comparación con los coloides , ya que los coloides aumentan el riesgo de LRA. ^[13] Se puede utilizar albúmina humana al 4% en pacientes cirróticos con peritonitis bacteriana espontánea , ya que puede reducir la tasa de insuficiencia renal y mejorar la supervivencia. ^[11] Sin embargo, la sobrecarga de líquidos puede exacerbar la lesión renal aguda. El uso de diuréticos no previene ni trata la LRA incluso con la ayuda de la terapia de reemplazo renal . Las pautas KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) de 2012 establecieron que los diuréticos no deben usarse para tratar la LRA, excepto para el manejo de la sobrecarga de volumen. ^[13] En el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), el manejo conservador de líquidos se asocia con una mejor oxigenación y función pulmonar con una menor prevalencia de diálisis en los primeros 60 días de hospitalización en comparación con el manejo liberal de líquidos. ^[11]

El manejo de líquidos durante procedimientos quirúrgicos mayores es un aspecto importante de la atención quirúrgica. ^[14] El objetivo de la terapia de líquidos es mantener los niveles de líquidos y electrolitos y restaurar los niveles que pueden estar agotados. ^[14] La terapia de líquidos intravenosa se utiliza cuando una persona no puede controlar su propia ingesta de líquidos y también puede reducir las náuseas y los vómitos. ^[14] La terapia de líquidos dirigida por objetivos es una estrategia perioperatoria en la que se administran líquidos a la persona de forma continua y la cantidad de líquidos administrados se basa en las mediciones fisiológicas y hemodinámicas (flujo sanguíneo) de la persona. ^[14] Un segundo enfoque para el manejo de líquidos durante los procedimientos quirúrgicos se llama terapia de líquidos restrictiva perioperatoria, también conocida como enfoque de líquidos perioperatorios de equilibrio casi cero o cero; este enfoque recomienda cantidades menores de líquidos durante la cirugía, reemplazando los líquidos cuando la persona está baja (requerimientos de líquidos basales) o pierde líquido debido a un procedimiento quirúrgico o sangrado. ^[14] La efectividad de la terapia de líquidos dirigida por objetivos en comparación con la terapia de líquidos restrictiva no está clara ya que la evidencia que compara ambos enfoques tiene una certeza muy baja. ^[14]

La sobrecarga de líquidos se define como un aumento del peso corporal de más del 10%. ^[11] La reanimación agresiva con líquidos puede provocar una sobrecarga de líquidos que puede provocar daños en múltiples órganos: edema cerebral, que provoca delirio ; edema pulmonar y derrame pleural , que provocan dificultad respiratoria; edema miocárdico y derrame pericárdico , que provocan una contractilidad cardíaca deteriorada; edema gastrointestinal, que provoca malabsorción; congestión hepática, que provoca colestasis y lesión renal aguda ; y edema tisular, que provoca una mala cicatrización de las heridas. Todos estos efectos pueden causar discapacidad y muerte, y aumentar los costes de hospitalización. ^[10]

La sobrecarga de líquidos causa dilatación cardíaca, lo que conduce a un aumento del estrés de la pared ventricular, insuficiencia mitral y conduce a disfunción cardíaca. La hipertensión pulmonar puede conducir a insuficiencia tricúspide. La administración excesiva de líquidos causa acumulación de líquido extracelular , lo que conduce a edema pulmonar y falta de suministro de oxígeno a los tejidos. El uso de ventilación mecánica en tal caso puede causar barotrauma , infección y toxicidad por oxígeno , lo que conduce al síndrome de dificultad respiratoria aguda. ^[11] La sobrecarga de líquidos también estira el endotelio arterial , lo que causa daño al glucocáliz , lo que conduce a fuga capilar y empeora la lesión renal aguda. ^[15]

La proctoclisis, un enema, es la administración de líquido en el recto como terapia de hidratación. A veces se utiliza en personas muy enfermas de cáncer. ^[16] El goteo de Murphy es un dispositivo mediante el cual se puede realizar este tratamiento.

• Hipodermoclisis
• Terapia intravenosa
• Hipovolemia
• Tercer espaciado
• Pentaalmidón
• Prueba de elevación pasiva de piernas