Psiquiatría infantil y adolescente
Rama de la psiquiatría

La psiquiatría infantil y adolescente (o psiquiatría pediátrica ) es una rama de la psiquiatría que se centra en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de los trastornos mentales en niños , adolescentes y sus familias. Investiga los factores biopsicosociales que influyen en el desarrollo y el curso de los trastornos psiquiátricos y las respuestas del tratamiento a diversas intervenciones. [1] Los psiquiatras de niños y adolescentes utilizan principalmente psicoterapia y/o medicación para tratar los trastornos mentales en la población pediátrica.

Clasificación de los trastornos

Existen muchas clasificaciones de trastornos. Los trastornos del desarrollo incluyen el trastorno del espectro autista y los trastornos del aprendizaje , y algunos trastornos de la atención y del comportamiento son el trastorno por déficit de atención e hiperactividad , el trastorno negativista desafiante y el trastorno de conducta . La esquizofrenia infantil es un ejemplo de trastorno psicótico. El trastorno depresivo mayor , el trastorno bipolar , el trastorno depresivo persistente y el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo se incluyen en la clasificación de trastornos del estado de ánimo.

Una amplia gama de trastornos que se clasifican como trastornos de la alimentación incluyen la anorexia nerviosa , la bulimia nerviosa , el trastorno por atracón , el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID) y la pica . Algunos trastornos de ansiedad son el trastorno de pánico , las fobias y el trastorno de ansiedad generalizada . Por último, los trastornos por consumo de sustancias pueden especificarse para sustancias específicas, como el trastorno por consumo de alcohol o el trastorno por consumo de cannabis .

Los trastornos suelen ser comórbidos . Por ejemplo, a un adolescente se le puede diagnosticar tanto un trastorno depresivo mayor como un trastorno de ansiedad generalizada . La incidencia de comorbilidades psiquiátricas durante la adolescencia puede variar según la raza, la etnia y el nivel socioeconómico, entre otras variables. [2]

Práctica clínica

Evaluación

La evaluación psiquiátrica de un niño o adolescente comienza con la obtención de una historia psiquiátrica mediante una entrevista al joven y a sus padres o cuidadores. La evaluación incluye una exploración detallada de las preocupaciones actuales sobre los problemas emocionales o de conducta del niño, la salud física y el desarrollo del niño , la historia del cuidado parental (incluidos posibles abusos y negligencia), las relaciones familiares y la historia de enfermedad mental de los padres. Se considera conveniente obtener información de múltiples fuentes (por ejemplo, ambos padres o un padre y un abuelo) ya que los informantes pueden dar versiones muy diferentes de los problemas del niño. La información colateral suele obtenerse de la escuela del niño con respecto al rendimiento académico, las relaciones con los compañeros y el comportamiento en el entorno escolar. [3]

La evaluación psiquiátrica incluye siempre un examen del estado mental del niño o adolescente que consiste en una cuidadosa observación del comportamiento y un relato de primera mano de las experiencias subjetivas del joven. Esta evaluación también incluye una observación de las interacciones dentro de la familia, especialmente las interacciones entre el niño y sus padres. [4]

La evaluación puede complementarse con el uso de escalas de calificación de conducta o síntomas, como la Lista de verificación de conducta infantil de Achenbach o CBCL, el Sistema de evaluación de conducta para niños o BASC, la Escala de calificación de conducta integral de Conners (utilizada para el diagnóstico de TDAH ), el Inventario clínico de adolescentes de Millon o MACI y el Cuestionario de fortalezas y dificultades o SDQ. Si bien estos instrumentos aportan un grado de objetividad y consistencia a la evaluación clínica, [5] el diagnóstico de TDAH requiere confirmación por parte de un médico con experiencia en la evaluación de jóvenes con y sin TDAH que complemente los hallazgos con aportes de los padres, maestros y los propios jóvenes. [6]

Un psicólogo puede realizar pruebas psicométricas más especializadas , por ejemplo utilizando la Escala de Inteligencia Wechsler para Niños , para detectar deterioro intelectual u otros problemas cognitivos que puedan contribuir a las dificultades del niño. [7]

Diagnóstico y formulación

El psiquiatra de niños y adolescentes realiza un diagnóstico basado en el patrón de comportamiento y los síntomas emocionales, utilizando un conjunto estandarizado de criterios diagnósticos como el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-V) [8] o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11). [9] Si bien el sistema DSM se utiliza ampliamente, puede que no tenga en cuenta adecuadamente los factores sociales, culturales y contextuales y se ha sugerido que una formulación clínica individualizada puede ser más útil. [10] Una formulación de caso es una práctica estándar para los psiquiatras de niños y adolescentes y puede definirse como un proceso de integración y resumen de todos los factores relevantes implicados en el desarrollo del problema del paciente, incluidas las perspectivas biológicas, psicológicas, sociales y culturales (el " modelo biopsicosocial "). [11] También se ha cuestionado la aplicabilidad de los diagnósticos del DSM en relación con la evaluación de niños muy pequeños: se sostiene que los niños muy pequeños se desarrollan demasiado rápido como para ser descritos adecuadamente mediante un diagnóstico fijo y, además, que un diagnóstico ubica inútilmente el problema dentro del niño cuando la relación padre-hijo es un foco de evaluación más apropiado. [12]

Luego, el psiquiatra infantil y adolescente diseña un plan de tratamiento que considera todos los componentes y analiza estas recomendaciones con el niño o adolescente y la familia.

Tratamiento

El tratamiento generalmente implicará uno o más de los siguientes elementos: terapia conductual, [13] terapia cognitivo-conductual, [14] terapias de resolución de problemas, [15] terapia psicodinámica, [16] [17] programas de capacitación para padres, [18] terapia familiar, [19] y/o el uso de medicamentos. [20] La intervención también puede incluir consultas con pediatras, [21] médicos de atención primaria [22] o profesionales de escuelas, tribunales de menores, agencias sociales u otras organizaciones comunitarias. [23]

En una revisión de los metaanálisis y los trastornos existentes sobre los cuatro trastornos psiquiátricos más frecuentes en la infancia y la adolescencia (trastorno de ansiedad, depresión, TDAH, trastorno de conducta), solo para el TDAH se consideró que el uso de medicamentos (estimulantes) era la opción de tratamiento disponible más eficaz. Para los tres trastornos restantes, se recomienda la psicoterapia como el tratamiento de elección más eficaz. Una combinación de tratamientos psicológicos y farmacológicos es una opción importante en el TDAH y los trastornos depresivos. Los tratamientos para el TDAH y los trastornos de ansiedad producen mayores tamaños de efecto que las intervenciones para los trastornos depresivos y de conducta. [24] [25]

Capacitación

En los Estados Unidos, la formación en psiquiatría infantil y adolescente requiere cuatro años de estudios de medicina, al menos cuatro años de residencia aprobada en medicina, neurología y psiquiatría general con adultos, y dos años de formación especializada adicional en trabajo psiquiátrico con niños, adolescentes y sus familias en una residencia acreditada en psiquiatría infantil y adolescente. [26] La formación en subespecialidades de niños y adolescentes es similar en otros países occidentales (como el Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia), en el sentido de que los médicos en formación generalmente deben demostrar competencia en psiquiatría general de adultos antes de comenzar la formación en subespecialidades.

Certificación y educación continua

En los EE. UU., una vez finalizada la residencia en psiquiatría infantil y adolescente, el psiquiatra infantil y adolescente puede presentarse al examen de certificación adicional en la subespecialidad de psiquiatría infantil y adolescente de la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología (ABPN) o de la Junta Estadounidense de Osteopatía y Neurología (AOBNP). [27] Aunque los exámenes de la ABPN y la AOBNP no son obligatorios para ejercer, son una garantía adicional de que el psiquiatra infantil y adolescente con estas certificaciones puede diagnosticar y tratar de manera competente todas las afecciones psiquiátricas en pacientes de cualquier edad. Los requisitos de formación se enumeran en el sitio web de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente. [28]

Escasez de psiquiatras infantiles y adolescentes en Estados Unidos

La demanda de psiquiatras de niños y adolescentes sigue superando con creces la oferta mundial. También hay una grave mala distribución de psiquiatras de niños y adolescentes, especialmente en las zonas rurales y urbanas pobres, donde el acceso es significativamente reducido. [29] En 2016, había 7991 psiquiatras de niños y adolescentes en los Estados Unidos. Un informe de la Oficina de Profesiones de la Salud de los Estados Unidos (2000) proyectó una necesidad para el año 2020 de 12.624 psiquiatras de niños y adolescentes, pero una oferta de solo 8.312. En su informe de 1998, el Centro de Servicios de Salud Mental estimó que entre el 9 y el 13% de los niños de 9 a 17 años tenían trastornos emocionales graves y entre el 5 y el 9% tenían discapacidades funcionales extremas. Sin embargo, en 1999, el Cirujano General informó que "hay una escasez de psiquiatras infantiles". Sólo el 20% de los niños y adolescentes con trastornos emocionales recibieron algún tratamiento de salud mental, y un pequeño porcentaje de este tratamiento fue realizado por psiquiatras especializados en niños y adolescentes. Además, la Oficina de Profesiones de la Salud de los Estados Unidos prevé que la demanda de servicios de psiquiatría infantil y adolescente aumentará un 100% entre 1995 y 2020. [30]

Consideraciones interculturales

El crecimiento constante de la migración de inmigrantes a regiones y países de mayores ingresos ha contribuido al crecimiento y al interés en la psiquiatría intercultural. Las familias de inmigrantes cuyos hijos padecen una enfermedad psiquiátrica deben llegar a comprender el trastorno mientras se desenvuelven en un sistema de atención de la salud desconocido. [31] [32]

Críticas

Diagnósticos subjetivos

Una crítica a la psiquiatría es que los diagnósticos psiquiátricos carecen de una "objetividad" completa, en particular cuando se los compara con los diagnósticos de otras especialidades médicas. Sin embargo, en el caso de varios trastornos psiquiátricos importantes , la fiabilidad entre evaluadores , que muestra el grado en que los psiquiatras están de acuerdo en el diagnóstico, es generalmente similar a la de otras especialidades médicas. [33] En 2013, Allen Frances dijo que "el diagnóstico psiquiátrico todavía se basa exclusivamente en juicios subjetivos falibles en lugar de pruebas biológicas objetivas". [34] [35]

Los modelos tradicionales de déficit y enfermedad de la psiquiatría infantil han sido criticados por estar arraigados en el modelo médico que conceptualiza los problemas de adaptación en términos de estados patológicos. Estos críticos afirman que estos modelos normativos caracterizan explícitamente la conducta problemática como la representación de un trastorno en el niño o el joven y afirman que el papel de las influencias ambientales en la conducta se ha descuidado cada vez más, lo que ha llevado a una disminución de la popularidad de, por ejemplo, la terapia familiar. Existen críticas al modelo médico desde dentro y desde fuera de la profesión psiquiátrica (ver referencias): se dice que descuida el papel de las influencias ambientales, familiares y culturales, que desestima el significado psicológico del comportamiento y los síntomas, que promueve una visión del "paciente" como dependiente y que necesita ser curado o cuidado y, por lo tanto, socava el sentido de responsabilidad personal por la conducta y el comportamiento, que promueve una concepción normativa basada en la adaptación a las normas de la sociedad (la persona enferma debe adaptarse a la sociedad) y que se basa en los fundamentos inestables de la confianza en un sistema clasificatorio que ha demostrado tener problemas de validez y confiabilidad (Boorse, 1976; Jensen, 2003; Sadler et al. 1994; Timimi, 2006). [ cita completa requerida ]

Prescripción de medicamentos psicotrópicos

Desde finales de los años 1990, el uso de medicación psiquiátrica se ha vuelto cada vez más común en niños y adolescentes. En 2004, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) emitió la Advertencia de Recuadro Negro sobre las prescripciones de antidepresivos para alertar a los pacientes de un vínculo de investigación entre el uso de la medicación y un aparente aumento del riesgo de pensamientos suicidas, hostilidad y agitación en pacientes pediátricos. Los diagnósticos más comunes para los que los niños reciben medicación psiquiátrica son el TDAH, el TOD y el trastorno de conducta . [36]

Algunas investigaciones sugieren que a los niños y adolescentes a veces se les administran fármacos antipsicóticos como tratamiento de primera línea para problemas de salud mental o problemas de conducta distintos de un trastorno psicótico. [37] En los Estados Unidos, el uso de estos fármacos en jóvenes ha aumentado considerablemente desde el año 2000, especialmente entre los niños de familias de bajos ingresos. [37] Se necesita más investigación para evaluar específicamente la eficacia y la tolerabilidad de los medicamentos antipsicóticos en poblaciones pediátricas. Debido al riesgo de síndrome metabólico y eventos cardiovasculares con el uso de antipsicóticos a largo plazo, su uso en poblaciones pediátricas está muy analizado y se recomienda en combinación con psicoterapia e intervenciones efectivas de capacitación para padres. [37]

Terapia electroconvulsiva

En 1947, la neuropsiquiatra infantil Lauretta Bender publicó un estudio sobre 98 niños de entre cuatro y once años de edad que habían sido tratados en los cinco años anteriores con ciclos intensivos de terapia electroconvulsiva (TEC). Estos niños recibieron TEC diariamente durante un ciclo típico de aproximadamente veinte tratamientos. [38] Esto formó parte de una tendencia experimental entre un grupo de psiquiatras para explorar el impacto terapéutico de los regímenes intensivos de TEC, que también se conoce como TEC regresiva o terapia de aniquilación. [39] En la década de 1950, Bender abandonó la TEC como práctica terapéutica para el tratamiento de niños. En la misma década, los resultados de su trabajo publicado sobre el uso de TEC en niños fueron desacreditados después de un estudio que mostraba que la condición de los niños así tratados no había mejorado o se había deteriorado. [40] Al comentar sobre su experiencia como parte del programa terapéutico de Bender, Ted Chabasinski dijo que "realmente me hizo un desastre... Pasé de ser un niño tímido que leía mucho a un niño aterrorizado que lloraba todo el tiempo". [41] Después de su tratamiento, pasó diez años como interno del Hospital Estatal de Rockland , un centro psiquiátrico ahora conocido como el Centro Psiquiátrico de Rockland. [42]

Historia

Cuando los psiquiatras y pediatras comenzaron a reconocer y discutir los trastornos psiquiátricos infantiles en el siglo XIX, estaban en gran medida influenciados por las obras literarias de la era victoriana. [43] Autores como las hermanas Brontë , George Eliot y Charles Dickens , introdujeron nuevas formas de pensar sobre la mente infantil y la influencia potencial que las experiencias de la primera infancia podrían tener en el desarrollo infantil y la mente adulta posterior. Cuando se publicó el Journal of Psychological Medicine and Mental Pathology , la primera revista psiquiátrica en inglés, en 1848, la psiquiatría infantil aún no existía como un campo propio. Sin embargo, algunos de los primeros trabajos sobre la posibilidad de trastornos nerviosos y "locura" en niños se publicaron en el Journal y varios escritores médicos hicieron referencia directa a obras como Jane Eyre (1847), Cumbres borrascosas (1847), Dombey and Son (1848) y David Copperfield (1850), para ilustrar esta nueva conceptualización de la mente infantil. Hasta ese momento, se aceptaba generalmente que los niños estaban libres de trastornos nerviosos y de las "pasiones" que afectaban la mente adulta. [43]

Ya en 1899, el término «psiquiatría infantil» (en francés) se utilizó como subtítulo en la monografía de Manheimer Les Troubles Mentaux de l'Enfance . [44] Sin embargo, el psiquiatra suizo Moritz Tramer (1882-1963) fue probablemente el primero en definir los parámetros de la psiquiatría infantil en términos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico dentro de la disciplina de la medicina, en 1933. En 1934, Tramer fundó la Zeitschrift für Kinderpsychiatrie (Revista de psiquiatría infantil) , que más tarde se convirtió en Acta Paedopsychiatria . [45] El primer departamento académico de psiquiatría infantil del mundo fue fundado en 1930 por Leo Kanner (1894-1981), un emigrado austríaco y graduado en medicina de la Universidad de Berlín, bajo la dirección de Adolf Meyer en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore . [46] Kanner fue el primer médico en ser identificado como psiquiatra infantil en los EE. UU. y su libro de texto, Child Psychiatry (1935), se le atribuye la introducción tanto de la especialidad como del término a la comunidad académica anglófona. [46] En 1936, Kanner estableció el primer curso electivo formal en psiquiatría infantil en el Hospital Johns Hopkins . [46] En 1944 proporcionó la primera descripción clínica del autismo infantil temprano , también conocido como síndrome de Kanner. [47]

María Montessori , junto con Giuseppe Ferruccio Montesano y Clodomiro Bonfigli, dos distinguidos psiquiatras infantiles, creó en 1901 en Italia la "Lega Nazionale per la Protezione del Fanciullo" (Liga Nacional para la Protección de los Niños). Poco a poco desarrolló su propio método pedagógico, inicialmente basado en la "intuición de que la cuestión de los 'deficientes mentales' era más pedagógica que médica". [48] En 1909, Jane Addams y sus colegas femeninas establecieron el Instituto Psicopático Juvenil (JPI) en Chicago , más tarde rebautizado como Instituto de Investigación Juvenil (IJR), la primera clínica de orientación infantil del mundo . [49] El neurólogo William Healy, MD, su primer director, fue encargado no solo de estudiar los aspectos biológicos del funcionamiento cerebral y el coeficiente intelectual del delincuente, sino también los factores sociales, las actitudes y las motivaciones del delincuente, por lo que fue la cuna de la psiquiatría infantil estadounidense. [50]

Desde su creación en febrero de 1923, el Hospital Maudsley , un hospital psiquiátrico de enseñanza e investigación de posgrado con sede en el sur de Londres , contó con un pequeño departamento infantil. [51] Se produjeron desarrollos tempranos generales similares en muchos otros países a finales de los años 1920 y 1930. [52] En los Estados Unidos, la psiquiatría infantil y adolescente se estableció como una especialidad médica reconocida en 1953 con la fundación de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil , pero no se estableció como una especialidad médica legítima y certificable hasta 1959. [53] [54]

El uso de medicamentos en el tratamiento de niños también comenzó en la década de 1930, cuando Charles Bradley abrió una unidad neuropsiquiátrica y fue el primero en utilizar anfetaminas para niños con daño cerebral e hiperactivos . [55] Pero no fue hasta la década de 1960 cuando se concedió la primera beca del NIH para estudiar la psicofarmacología pediátrica. Fue a parar a uno de los estudiantes de Kanner, Leon Eisenberg, el segundo director de la división. [46]

La disciplina ha florecido relativamente desde la década de 1980, en gran parte, debido a las contribuciones realizadas en la década de 1970, incluso si los resultados para los pacientes han sido decepcionantes a veces. Fue una década durante la cual la psiquiatría infantil fue testigo de una importante evolución como resultado del trabajo realizado por Eva Frommer , Douglas Haldane , Michael Rutter , Robin Skynner y Sula Wolff , entre otros. [56] La primera encuesta poblacional integral de niños de 9 a 11 años, realizada en Londres y la Isla de Wight, que apareció en 1970, abordó cuestiones que han seguido siendo importantes para la psiquiatría infantil; por ejemplo, las tasas de trastornos psiquiátricos, el papel del desarrollo intelectual y el deterioro físico, y la preocupación específica por las posibles influencias sociales en la adaptación de los niños. Este trabajo fue influyente, especialmente porque los investigadores demostraron continuidades específicas de la psicopatología a lo largo del tiempo y la influencia de factores sociales y contextuales en la salud mental de los niños, en su posterior reevaluación de la cohorte original de niños. Estos estudios describieron la prevalencia del TDAH (relativamente baja en comparación con los EE. UU.), identificaron el inicio y la prevalencia de la depresión en la mitad de la adolescencia y la frecuente comorbilidad con el trastorno de conducta , y exploraron la relación entre varios trastornos mentales y el rendimiento escolar. [57]

Esto fue acompañado de trabajos sobre la epidemiología del autismo que aumentarían enormemente el número de niños diagnosticados con autismo en años posteriores. [58] Aunque en los años 1960 y 1970 se había prestado atención a la clasificación de los trastornos psiquiátricos infantiles, y se habían delineado algunas cuestiones, como la distinción entre trastornos neuróticos y de conducta, la nomenclatura no fue paralela al creciente conocimiento clínico. Se afirmó que esta situación se alteró a fines de los años 1970 con el desarrollo del sistema de clasificación DSM-III, aunque la investigación ha demostrado que este sistema de clasificación tiene problemas de validez y confiabilidad. [ cita requerida ] Desde entonces, el DSM-IV [59] y el DSM-IVR han alterado parte del análisis de los trastornos psiquiátricos en trastornos "infantiles" y "adultos", sobre la base de que, si bien muchos trastornos psiquiátricos no se diagnostican hasta la edad adulta, pueden presentarse en la infancia o la adolescencia (DSM-IV). [ cita requerida ] . El DSM de la Asociación Americana de Psiquiatría se encuentra ahora en su quinta edición (DSM-5).

A las personas que trabajan en este campo a veces se las denomina "neurodesarrollistas". [60] [61] A partir de 2005, hubo un debate en el campo sobre si el término "neurodesarrollista" debería convertirse en una nueva especialidad. [62]

En términos de resultados para los pacientes, hay evidencia de que, al menos en el 70º aniversario del NHS en el Reino Unido , la salud mental sigue siendo una "Cenicienta" médica (baja prioridad) y más aún los servicios de salud infantil y adolescente que han pasado por repetidas reorganizaciones y falta de inversión, todo lo cual conduce a la interrupción y pérdida de una prestación adecuada. [63]

"La investigación moderna en neurociencia, genética, epigenética y salud pública ha presentado la tentadora posibilidad de que ahora se pueda decir con relativa certeza que se entiende mucho (ciertamente no todo) acerca de por qué algunos niños tienen dificultades y otros tienen éxito. Aunque es una simplificación excesiva, ahora se puede sugerir que es posible entender cómo los factores ambientales, tanto negativos como positivos, influyen en el genoma o epigenoma, que a su vez influyen en la estructura y función del cerebro y, por lo tanto, en los pensamientos, acciones y comportamientos humanos". [64]

Véase también

Notas

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  • Academia Estadounidense de Psiquiatría del Niño y del Adolescente
  • Sitio web de la IACAPAP ( Asociación Internacional de Psiquiatría del Niño y del Adolescente y Profesiones Afines )
  • Asociación Europea de Psiquiatría: Psiquiatría infantil y adolescente
  • Página de inicio de la División de Psiquiatría Infantil del NIMH
  • Enciclopedia Británica
  • Clasificación de los trastornos psiquiátricos en la infancia y la adolescencia: ¿construyendo castillos en la arena?
  • Diversidad cultural en el desarrollo de la psicopatología infantil
  • Recursos para el tratamiento ambulatorio de la salud mental infantil
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