Enfermedad diverticular

Enfermedad diverticular
Imagen endoscópica de diverticulosis (que muestra dos divertículos)
Especialidad	Gastroenterología
Síntomas	Dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales, náuseas, vómitos.
Causas	Diverticulosis
Método de diagnóstico	Imágenes abdominales, recuento de glóbulos blancos, marcadores inflamatorios, calprotectina fecal, colonoscopia y biopsia.
Diagnóstico diferencial	Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, síndrome del intestino irritable, cáncer colorrectal
Tratamiento	Antibióticos, antiespasmódicos, mesalamina, rifaximina, corticosteroides.

La enfermedad diverticular es cuando los problemas ocurren debido a la diverticulosis , una afección benigna definida por la formación de bolsas (divertículos) a partir de puntos débiles en la pared del intestino grueso . ^[1] Este espectro de enfermedades incluye diverticulitis , enfermedad diverticular sintomática no complicada (SUDD) y colitis segmentaria asociada con diverticulosis (SCAD). ^[2] Los síntomas más comunes en todo el espectro de la enfermedad son dolor abdominal y cambios en el hábito intestinal como diarrea o estreñimiento . De lo contrario, la diverticulitis se presenta con síntomas sistémicos como fiebre y recuento elevado de glóbulos blancos, mientras que SUDD y SCAD no. El tratamiento varía desde reposo intestinal conservador hasta medicamentos como antibióticos, antiespasmódicos , acetaminofeno , mesalamina , rifaximina y corticosteroides según las condiciones específicas.

Los signos y síntomas de la enfermedad diverticular se derivan de la inflamación e irritación de los tejidos colónicos, que pueden manifestarse como:

• Dolor abdominal que puede persistir durante días. El dolor se localiza típicamente en el cuadrante inferior izquierdo. Sin embargo, en personas de ascendencia asiática, el dolor se manifiesta más en el lado derecho. ^[3]
• Diarrea
• Constipación
• Náuseas y vómitos
• Fiebre
• Sangrado rectal

Se cree que la diverticulitis aguda surge de un traumatismo o de la falta de flujo sanguíneo al divertículo existente en el colon.

• La teoría traumática propone que un fecalito, que es una materia fecal endurecida, queda atrapado en un divertículo, lo que provoca abrasión de la mucosa colónica e inflamación local. La proliferación bacteriana y la infección posteriores se propagan desde la pared mucosa hasta la pared intestinal completa, lo que finalmente conduce a la perforación intestinal. ^[2]
• En la teoría isquémica, se cree que la contracción colónica prolongada provoca la compresión de los vasos sanguíneos en el cuello diverticular, lo que conduce a isquemia, respuesta inflamatoria y perforación. ^[2] Estas contracciones prolongadas se atribuyen a una menor actividad de la colina acetiltransferasa en la capa muscular circular del colon. ^[4]

La diverticulitis aguda complicada se distingue de la diverticulitis no complicada por la presencia de absceso o perforación colónica.  

La diverticulitis latente crónica es causada por diverticulitis aguda recurrente que no responde al tratamiento médico pero que no progresa a complicaciones como absceso, peritonitis, fístula entérica u obstrucción intestinal. ^[5]

De manera similar a la teoría de isquemia de diverticulitis mencionada anteriormente, se cree que la SUDD es causada por una contracción colónica sostenida que conduce a una isquemia de la mucosa dentro del divertículo. ^[2] Sin embargo, la SUDD ocurre cuando solo hay dolor abdominal con cambio del hábito intestinal, sin ningún otro síntoma sistémico de diverticulitis como fiebre, recuento elevado de glóbulos blancos o proteína C reactiva elevada. ^[6]

También se cree que la inflamación de bajo grado de la mucosa colónica dentro del divertículo y la hipersensibilidad visceral causan SUDD. ^[6]

La colitis diverticular, también conocida como SCAD, se produce cuando hay una inflamación de la mucosa en un segmento colónico con diverticulosis que puede o no tener evidencia de diverticulitis, o inflamación dentro o alrededor de un divertículo en sí. El segmento colónico afectado se limita principalmente al sigmoide. La causa es actualmente desconocida. Se cree que es multifactorial, incluida la isquemia colónica secundaria a la vejez y otros factores de riesgo cardiovascular, la diverticulosis que causa prolapso de la mucosa, estasis fecal y posterior alteración del microbioma, que finalmente conduce a la inflamación del segmento del colon. ^[7]

Muchos factores de riesgo contribuyen al desarrollo y la gravedad de la enfermedad diverticular, como:

• Edad avanzada: la enfermedad diverticular generalmente se presenta en la sexta década de la vida. ^[8]
• Estructura de la pared colónica: los puntos de entrada de los vasos sanguíneos en la pared colónica son más débiles y más propensos a la herniación de la mucosa.
• Ingesta de fibra: aunque se cree ampliamente que una dieta baja en fibra está asociada con la diverticulosis y la enfermedad diverticular, estudios recientes no han confirmado la asociación, pero han demostrado que una mayor ingesta de fibra reduce las complicaciones de la enfermedad diverticular. ^[9]
• Uso de AINE y aspirina: se ha demostrado que estos medicamentos aumentan el riesgo de sangrado diverticular y complicaciones de diverticulitis, como la perforación diverticular. ^[10]
• Genética: se han identificado más de 30 loci de susceptibilidad para la enfermedad diverticular, ^[11] incluidos ARHGAP15, COLQ y FAM155A . ^[12]
• Vitamina D: aunque el mecanismo no está claro, estudios recientes han demostrado que los pacientes con insuficiencia de vitamina D tienen mayor riesgo de sufrir diverticulitis complicada. ^[9]

La diverticulitis suele presentarse con dolor en el abdomen inferior izquierdo, fiebre, cambios en el hábito intestinal como estreñimiento o diarrea. Las anomalías de laboratorio incluyen recuento elevado de glóbulos blancos y marcadores inflamatorios (proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular). La tomografía computarizada (TC) es el método estándar para diagnosticar la diverticulitis y evaluar las posibles complicaciones. ^[8]

La SUDD se presenta clínicamente con dolor abdominal inferior izquierdo y cambios en el hábito intestinal (predominantemente diarrea). El dolor es crónico y no mejora con la evacuación intestinal, lo que distingue a la SUDD del síndrome del intestino irritable . No hay inflamación sistémica en la SUDD, evidente por la ausencia de fiebre, recuento normal de glóbulos blancos y marcadores inflamatorios. La calprotectina fecal está aumentada y se puede utilizar para correlacionarla con la gravedad de los síntomas. ^[6]

La SCAD se presenta típicamente con sangrado rectal con o sin cambios en el hábito intestinal. La fiebre suele estar ausente. A diferencia de otras enfermedades diverticulares, los síntomas de la SCAD se resuelven espontáneamente por sí solos sin intervención farmacéutica o con una intervención muy limitada. Se necesita evaluación endoscópica y biopsia para el diagnóstico. Deben mostrar evidencia de inflamación en la mucosa entre los divertículos, con conservación del recto y el colon proximal. ^{[13] Las características histopatológicas de la SCAD incluyen sobreexpresión del factor de necrosis tumoral alfa y ausencia de granuloma. El análisis de laboratorio devolvería un recuento de glóbulos blancos normal, marcadores serológicos negativos y anticuerpos anti-} Saccharomyces cerevisiae negativos , ^{[14] lo que distingue a la SCAD de} las enfermedades intestinales autoinmunes y otras enfermedades inflamatorias .

La diverticulitis no complicada generalmente se trata de manera conservadora con reposo intestinal y sin antibióticos, ya que estudios recientes han demostrado que es probable que no sean necesarios. ^[15] La diverticulitis complicada se trata con antibióticos y puede requerir intervenciones quirúrgicas como drenaje de abscesos o reparación de fístulas. ^[8] El dolor se controla con antiespasmódicos o paracetamol, en lugar de AINE (ibuprofeno, aspirina, etc.). ^[16]

Los antibióticos deben utilizarse de forma selectiva en la mayoría de los casos de diverticulitis no complicada. Sin embargo, se recomienda encarecidamente su uso en pacientes inmunodeprimidos. ^[11]

Se recomienda realizar una colonoscopia entre 6 y 8 semanas después de un episodio de diverticulitis complicada o de un primer episodio de diverticulitis. El objetivo del procedimiento es confirmar el diagnóstico de enfermedad diverticular y descartar otras afecciones como el cáncer. ^[17] Se puede considerar la colectomía segmentaria electiva en un grupo selecto de pacientes para reducir el riesgo de diverticulitis recurrente. Sin embargo, el procedimiento no elimina por completo el riesgo de recurrencia. ^[11]

Actualmente no existe un tratamiento eficaz respaldado para la SUDD. El agente antiinflamatorio mesalamina y el antibiótico no absorbible rifaximina podrían mejorar los síntomas y prevenir la diverticulitis aguda. También se podrían utilizar probióticos para reducir los síntomas, pero actualmente no hay evidencia suficiente que los respalde. ^[6]

La disección espontánea de la arteria coronaria es una afección benigna y autolimitada que se resuelve por sí sola. En casos persistentes o recurrentes, pueden ser necesarios tratamientos médicos con antibióticos, mesalamina y corticosteroides. ^[14]