Malabsorción de ácidos biliares
Condición médica
Diarrea por ácidos biliares / Malabsorción de ácidos biliares
Otros nombresDiarrea inducida por ácidos biliares, enteropatía colerética o colerética, diarrea por sales biliares, malabsorción de sales biliares
EspecialidadGastroenterología
SíntomasFrecuencia de evacuaciones intestinales, heces blandas o acuosas, diarrea, urgencia [1]
ComplicacionesAnsiedad, incontinencia fecal
Inicio habitualCualquier edad
DuraciónCrónico (de larga duración, persistente)
TiposPrimaria o secundaria o tipos 1, 2 y 3
CausasResección quirúrgica de íleon, colecistectomía , idiopática
Factores de riesgoEnfermedad por radiación pélvica , sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
Método de diagnósticoÁcidos biliares fecales, SeHCAT , 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona
Diagnóstico diferencialSíndrome del intestino irritable , colitis microscópica
MedicamentoSecuestradores de ácidos biliares
PronósticoBien con el trato
Frecuencia1 de cada 100 habitantes
FallecidosNo fatal

La malabsorción de ácidos biliares ( MBA ), también conocida como diarrea de ácidos biliares , es una causa de varios problemas relacionados con el intestino, siendo el principal la diarrea crónica . También se la ha llamado diarrea inducida por ácidos biliares, enteropatía colerética o colerética, diarrea por sales biliares o malabsorción de sales biliares. Puede ser resultado de una malabsorción secundaria a una enfermedad gastrointestinal o ser un trastorno primario, asociado con una producción excesiva de ácidos biliares . El tratamiento con secuestradores de ácidos biliares suele ser eficaz. Dependiendo de la gravedad de los síntomas, puede reconocerse como una discapacidad en el Reino Unido según la Ley de Igualdad de 2010.

Signos y síntomas

Una historia persistente (crónica) de diarrea , con heces acuosas o blandas, no formadas (tipos 6 y 7 en la escala de heces de Bristol ), a veces con esteatorrea , aumento de la frecuencia y urgencia de la defecación son manifestaciones comunes, a menudo con incontinencia fecal y otros síntomas gastrointestinales como hinchazón abdominal, distensión y dolor abdominal . [2] [3] [1] [4]

Las personas con este trastorno a menudo informan deterioro de la salud mental y el bienestar , incluyendo fatiga , mareos , ansiedad por salir de casa (principalmente debido al miedo a la incontinencia fecal), depresión , según informa una encuesta. [1] Contribuye a los retrasos en el diagnóstico. [1]

Patogenesia

Circulación enterohepática de sales biliares

Los ácidos biliares (también llamados sales biliares ) se producen en el hígado , se secretan en el sistema biliar , se almacenan en la vesícula biliar y se liberan después de las comidas estimulados por la colecistoquinina . Son importantes para la digestión y absorción de grasas (lípidos) en el intestino delgado . Por lo general, más del 95% de los ácidos biliares se absorben en el íleon terminal y son captados por el hígado y resecretados. Esta circulación enterohepática de ácidos biliares tiene lugar cuatro a seis veces en 24 horas y, por lo general, menos de 0,5 g de ácidos biliares ingresan al intestino grueso cada 24 h. Cuando grandes cantidades de ácidos biliares ingresan al intestino grueso , estimulan la secreción de agua y la motilidad intestinal en el colon , lo que causa síntomas de diarrea crónica . [5]

Absorción intestinal de ácidos biliares

El íleon es muy eficiente en la absorción de las formas conjugadas con glico y taurina de las sales biliares. El transportador apical de sales biliares dependiente de sodio (ASBT, IBAT, símbolo genético SLC10A2 ) es el primer paso en la absorción en la membrana del borde en cepillo. La proteína de unión a ácidos biliares ileales citoplasmática (IBABP, ILBP, símbolo genético FABP6 ) y el heterodímero basolateral de OSTα y OSTβ transfieren ácidos biliares a través y fuera de la célula donde finalmente ingresan a la vena porta . Todos estos transportadores de ácidos biliares se expresan en gran medida en el íleon, pero no en el hígado, el yeyuno o el colon. [6] Cuando se reduce la expresión de estos transportadores especializados, el intestino es menos eficiente en la reabsorción de ácidos biliares (malabsorción de ácidos biliares tipo 1). Si la motilidad intestinal se ve afectada por una cirugía gastrointestinal o los ácidos biliares se desconjugan por el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado , la absorción es menos eficiente (malabsorción de ácidos biliares tipo 3). Una proporción muy pequeña de los pacientes sin enfermedad evidente (malabsorción de ácidos biliares tipo 2) pueden tener mutaciones en ASBT, [7] pero esta mutación no es más común en la mayoría de los pacientes y no afecta la función. [8]

Sobreproducción de ácidos biliares

La diarrea primaria por ácidos biliares ("malabsorción" de ácidos biliares tipo 2) puede ser causada por una sobreproducción de ácidos biliares. [5] [9] Varios grupos de trabajadores no han podido demostrar ningún defecto en la absorción de ácidos biliares ileales en estos pacientes, y tienen un acervo de ácidos biliares agrandado, en lugar del acervo reducido esperado con la malabsorción. [10] La síntesis de ácidos biliares en el hígado está regulada negativamente por la hormona ileal factor de crecimiento de fibroblastos 19 ( FGF19 ), y los niveles más bajos de esta hormona resultan en una sobreproducción de ácidos biliares, que son más de los que el íleon puede absorber. [9]

Dismetabolismo y microbioma intestinal

Un estudio descubrió que los pacientes que sufren diarrea por ácidos biliares se caracterizan por un perfil dismetabólico y prediabético, con mayores concentraciones posprandiales de glucosa, insulina y glucagón, en comparación con los controles sanos emparejados. [11] Los mecanismos subyacentes no se comprenden por completo. Además, la composición del microbioma intestinal difiere de la de las personas que no sufren diarrea por ácidos biliares. [12] [13] [14]

Diagnóstico

Se han desarrollado varios métodos para identificar el trastorno, pero todos ellos presentan dificultades. [15] El diagnóstico de malabsorción de ácidos biliares se realiza de forma fácil y fiable mediante la prueba SeHCAT . Esta prueba de medicina nuclear implica dos exploraciones con una semana de diferencia y, por lo tanto, mide múltiples ciclos de excreción y reabsorción de ácidos biliares. Hay una exposición limitada a la radiación (0,3 mSv). La retención de SeHCAT a los 7 días normalmente es superior al 15%; los valores inferiores al 15%, 10% y 5% predicen respectivamente una retención anormal leve, moderada y grave y una probabilidad creciente de respuesta a los secuestradores de ácidos biliares . [16] Esta prueba no está autorizada en los EE. UU. y se subutiliza incluso donde está disponible. [17] [18] Los métodos más antiguos, como la prueba del aliento con 14 C-glicoco, ya no se utilizan clínicamente de forma rutinaria. [19]

La medición de 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona (C4), un precursor de los ácidos biliares, en suero muestra el aumento de la síntesis de ácidos biliares que se produce en la malabsorción de ácidos biliares. [20] Esta prueba es un medio de diagnóstico alternativo cuando está disponible. Los valores de FGF19 en sangre en ayunas pueden tener valor en el reconocimiento de la enfermedad y la predicción de la respuesta. [21]

Los diversos biomarcadores ofrecen rendimientos diagnósticos similares de alrededor del 25% en pacientes con trastornos funcionales intestinales con diarrea. [19] En países como los EE. UU., donde SeHCAT no está disponible, los ácidos biliares fecales y C4 están disponibles para realizar el diagnóstico. [19]

Clasificación

La malabsorción de ácidos biliares se reconoció por primera vez en pacientes con enfermedad ileal . [22] Cuando se reconocieron otras causas y se describió una forma primaria idiopática, [23] se propuso una clasificación en tres tipos: [24]

Tratamiento

Los secuestradores de ácidos biliares son los principales agentes utilizados para tratar la malabsorción de ácidos biliares. [25] La colestiramina y el colestipol , ambos en forma de polvo, se han utilizado durante muchos años. Desafortunadamente, muchos pacientes los encuentran difíciles de tolerar; aunque la diarrea puede mejorar, otros síntomas como el dolor abdominal y la distensión abdominal pueden empeorar.

El colesevelam es un comprimido bien tolerado y se ha demostrado que es eficaz en ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo. [26] [27] [28] [29]

El ácido obeticólico, agonista del receptor farnesoide X , ha demostrado beneficios clínicos y bioquímicos en un estudio de prueba de concepto. [30] El tropifexor es otro agonista del receptor farnesoide X que se ha estudiado y que ha mostrado mejoras en la bioquímica y el tránsito colónico. [31]

Liraglutida , un agonista del receptor GLP-1, tuvo efectos inesperados en casos clínicos con diarrea por ácidos biliares coexistente [32], lo que condujo a un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, con comparador activo y de no inferioridad. [33] Este ensayo demostró superioridad a favor de liraglutida en comparación con colesevelam en la reducción de la frecuencia de las deposiciones y la mejora de los marcadores fisiopatológicos, lo que sugiere que puede ser un tratamiento nuevo, seguro y más eficaz en comparación con las modalidades de tratamiento establecidas actuales y más baratas.

Epidemiología

La malabsorción de ácidos biliares es común en la enfermedad de Crohn, pero no siempre se la reconoce. La mayoría de las personas con resección ileal previa y diarrea crónica tendrán resultados anormales en las pruebas de SeHCAT y pueden beneficiarse de los secuestradores de ácidos biliares. [4]

Las personas con diarrea primaria por ácidos biliares con frecuencia reciben un diagnóstico erróneo de síndrome del intestino irritable . [17] Cuando se realiza la prueba SeHCAT, comúnmente se realiza el diagnóstico de diarrea primaria por ácidos biliares. En una revisión de 18 estudios sobre el uso de la prueba SeHCAT en pacientes con síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea, el 32 % de 1223 personas tuvo una retención de SeHCAT a los 7 días de menos del 10 %, y el 80 % de estos informaron una respuesta a la colestiramina, un secuestrador de ácidos biliares. [16]

Un estudio de 2023 que investigó la epidemiología de la diarrea por ácidos biliares en Dinamarca encontró que las personas que padecían diarrea por ácidos biliares parecían tener más comorbilidades, niveles más bajos de ingresos y educación y más contactos con atención médica en comparación con las personas que no padecían diarrea por ácidos biliares. [34]

Las estimaciones de la prevalencia poblacional sugieren que el 1% de la población adulta podría tener diarrea primaria por ácidos biliares (malabsorción de ácidos biliares tipo 2). [16]

Un estudio de cohorte a nivel nacional indica una asociación entre la diarrea por ácidos biliares y los cánceres gastrointestinales . [35]

Referencias

  1. ^ abcd Bannaga, A; Kelman, L; O'Connor, M; Pitchford, C; Walters, JR; Arasaradnam, RP (2017). "Qué tan grave es la diarrea por ácidos biliares: una encuesta en línea sobre los síntomas y resultados informados por los pacientes". BMJ Open Gastroenterology . 4 (1): e000116. doi : 10.1136/bmjgast-2016-000116 . PMC  5253456 . PMID  28123771.
  2. ^ Zhang, Lizhi; Chandan, Vishal S.; Wu, Tsung-Teh (2019). Patología quirúrgica de enfermedades gastrointestinales no neoplásicas. Springer. pág. 226. ISBN 978-3-030-15573-5.
  3. ^ Vijayvargiya P, Camilleri M (marzo de 2018). "Actualización sobre la malabsorción de ácidos biliares: ¿finalmente listos para el momento cumbre?". Current Gastroenterology Reports . 20 (3): 10. doi :10.1007/s11894-018-0615-z. PMID  29582208. S2CID  4419631.
  4. ^ ab Sadowski, DC; Camilleri, M; Chey, WD; Leontiadis, GI; Marshall, JK; Shaffer, EA; Tse, F; Walters, JRF (enero de 2020). "Guía de práctica clínica de la Asociación Canadiense de Gastroenterología sobre el tratamiento de la diarrea por ácidos biliares". Gastroenterología clínica y hepatología . 18 (1): 24–41.e1. doi : 10.1016/j.cgh.2019.08.062 . hdl : 10044/1/76745 . PMID  31526844.
  5. ^ ab Hofmann AF (octubre de 2009). "Diarrea crónica causada por malabsorción idiopática de ácidos biliares: una explicación al fin". Expert Review of Gastroenterology & Hepatology . 3 (5): 461–4. doi : 10.1586/egh.09.49 . PMID  19817666.
  6. ^ Dawson, PA; Lan, T; Rao, A (2009). "Transportadores de ácidos biliares". Revista de investigación de lípidos . 50 (12): 2340–57. doi : 10.1194/jlr.R900012-JLR200 . PMC 2781307 . PMID  19498215. 
  7. ^ Oelkers, P; Kirby, LC; Heubi, JE; Dawson, PA (1997). "Malabsorción primaria de ácidos biliares causada por mutaciones en el gen transportador de ácidos biliares dependiente de sodio ileal (SLC10A2)". The Journal of Clinical Investigation . 99 (8): 1880–7. doi :10.1172/JCI119355. PMC 508012 . PMID  9109432. 
  8. ^ Montagnani, M; Love, MW; Rössel, P; Dawson, PA; Qvist, P (2001). "Ausencia de mutaciones disfuncionales del gen cotransportador de sodio y ácido biliar ileal en pacientes con malabsorción idiopática de ácidos biliares de inicio en la edad adulta". Scandinavian Journal of Gastroenterology . 36 (10): 1077–80. doi :10.1080/003655201750422693. PMID  11589382. S2CID  218908622.
  9. ^ ab Walters, JR; Tasleem, AM; Omer, OS; Brydon, WG; Dew, T; le Roux, CW (2009). "Un nuevo mecanismo para la diarrea por ácidos biliares: inhibición por retroalimentación defectuosa de la biosíntesis de ácidos biliares". Gastroenterología clínica y hepatología . 7 (11): 1189–94. doi : 10.1016/j.cgh.2009.04.024 . PMID  19426836.
  10. ^ van Tilburg, AJ; de Rooij, FW; van den Berg, JW; van Blankenstein, M (1992). "Malabsorción primaria de ácidos biliares: ¿una entidad clínica y fisiopatológica?". Revista escandinava de gastroenterología. Suplemento . 194 : 66–70. doi :10.3109/00365529209096030. PMID  1298051.
  11. ^ Kårhus, ML (2022). "Caracterización enterohepática, glucometabólica y microbiana intestinal de individuos con malabsorción de ácidos biliares". Gastro Hep Advances . 1 (3): 299-312. doi : 10.1016/j.gastha.2021.12.007 . PMC 11307667 . 
  12. ^ Kårhus, ML (2022). "Caracterización enterohepática, glucometabólica y microbiana intestinal de individuos con malabsorción de ácidos biliares". Gastro Hep Advances . 1 (3): 299-312. doi : 10.1016/j.gastha.2021.12.007 . PMC 11307667 . 
  13. ^ Sagar, NM (noviembre de 2020). "La fisiopatología de la diarrea por ácidos biliares: diferencias en el microbioma colónico, el metaboloma y los ácidos biliares". Sci Rep . 10 (1): 20436. doi :10.1038/s41598-020-77374-7. hdl : 10044/1/87396 . PMC 7686486 . PMID  33235223. 
  14. ^ Jeffery, IB (marzo de 2020). "Diferencias en los microbiomas y metabolomas fecales de personas con y sin síndrome del intestino irritable y malabsorción de ácidos biliares". Gastroenterología . 158 (4): 1016–1028.e8. doi : 10.1053/j.gastro.2019.11.301 . PMID  31843589.
  15. ^ Vijayvargiya P, Camilleri M, Shin A, Saenger A (2013). "Métodos para el diagnóstico de la malabsorción de ácidos biliares en la práctica clínica". Clin. Gastroenterol. Hepatol . 11 (10): 1232–9. doi : 10.1016 /j.cgh.2013.04.029. PMC 3783593. PMID  23644387. 
  16. ^ abc Wedlake L, A'Hern R, Russell D, Thomas K, Walters JR, Andreyev HJ (2009). "Revisión sistemática: prevalencia de malabsorción idiopática de ácidos biliares diagnosticada mediante exploración SeHCAT en pacientes con síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea". Aliment. Pharmacol. Ther . 30 (7): 707–17. doi : 10.1111/j.1365-2036.2009.04081.x . PMID  19570102. S2CID  11327665.
  17. ^ ab Walters, JR (2010). "Definición de diarrea primaria por ácidos biliares: diagnóstico y reconocimiento del trastorno". Expert Review of Gastroenterology & Hepatology . 4 (5): 561–7. doi :10.1586/egh.10.54. PMID  20932141. S2CID  27123642.
  18. ^ Khalid, U; Lalji, A; Stafferton, R; Andreyev, J (2010). "Malabsorción de ácidos biliares: ¿un diagnóstico olvidado?". Medicina clínica . 10 (2): 124–6. doi :10.7861/clinmedicine.10-2-124. PMC 4952080 . PMID  20437979. 
  19. ^ abc Valentin, N; Camilleri, M; Altayar, O; Vijayvargiya, P; Acosta, A; Nelson, AD; Murad, MH (diciembre de 2016). "Biomarcadores de diarrea por ácidos biliares en el trastorno intestinal funcional con diarrea: una revisión sistemática y un metanálisis". Gut . 65 (12): 1951–1959. doi :10.1136/gutjnl-2015-309889. PMID  26347530. S2CID  3454888.
  20. ^ Brydon, WG; Nyhlin, H; Eastwood, MA; Merrick, MV (1996). "Retención corporal total de 7 alfa-hidroxi-4-colesten-3-ona sérica y selenohomocoliltaurina (SeHCAT) en la evaluación de la diarrea inducida por ácidos biliares". Revista Europea de Gastroenterología y Hepatología . 8 (2): 117–23. doi :10.1097/00042737-199602000-00005. PMID  8723414. S2CID  23867181.
  21. ^ Pattni SS, Brydon WG, Dew T, Johnston IM, Nolan JD, Srinivas M, Basumani P, Bardhan KD, Walters JR (2013). "Factor de crecimiento de fibroblastos 19 en pacientes con diarrea por ácidos biliares: una comparación prospectiva del ensayo sérico de FGF19 y la retención de SeHCAT". Aliment. Pharmacol. Ther . 38 (8): 967–76. doi : 10.1111/apt.12466 . PMID  23981126. S2CID  6386339.
  22. ^ Hofmann, AF (1967). "El síndrome de enfermedad ileal y la circulación enterohepática alterada: enteropatía colerreica". Gastroenterología . 52 (4): 752–7. doi : 10.1016/S0016-5085(67)80140-9 . PMID  5337211.
  23. ^ Thaysen, EH; Pedersen, L (1976). "Catarsis idiopática de ácidos biliares". Tripa . 17 (12): 965–70. doi :10.1136/gut.17.12.965. PMC 1411224 . PMID  1017717. 
  24. ^ Fromm, H; Malavolti, M (1986). "Diarrea inducida por ácidos biliares". Clinics in Gastroenterology . 15 (3): 567–82. doi :10.1016/S0300-5089(21)00739-2. PMID  3742841.
  25. ^ Wilcox C, Turner J, Green J (mayo de 2014). "Revisión sistemática: el tratamiento de la diarrea crónica debida a malabsorción de ácidos biliares". Aliment. Pharmacol. Ther . 39 (9): 923–39. doi : 10.1111/apt.12684 . PMID  24602022. S2CID  12016216.
  26. ^ Wedlake, L; Thomas, K; Lalji, A; Anagnostopoulos, C; Andreyev, HJ (2009). "Efectividad y tolerabilidad del clorhidrato de colesevelam para la malabsorción de ácidos biliares en pacientes con cáncer: una revisión retrospectiva de historias clínicas y un cuestionario para pacientes". Clinical Therapeutics . 31 (11): 2549–58. doi :10.1016/j.clinthera.2009.11.027. PMID  20109999.
  27. ^ NICE (29 de octubre de 2013). «Malabsorción de ácidos biliares: colesevelam» . Consultado el 17 de agosto de 2014 .
  28. ^ Beigel F, Teich N, Howaldt S, Lammert F, Maul J, Breiteneicher S, Rust C, Göke B, Brand S, Ochsenkühn T (noviembre de 2014). "Colesevelam para el tratamiento de la diarrea asociada a la malabsorción de ácidos biliares en pacientes con enfermedad de Crohn: un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo". J Crohns Colitis . 8 (11): 1471–9. doi : 10.1016/j.crohns.2014.05.009 . PMID  24953836.
  29. ^ Borup C, Vinter-Jensen L, Jørgensen SP, Wildt S, Graff J, Gregersen T, Zaremba A, Borup Andersen T, Nøjgaard C, Timm HB, Rainteau D, Hansen SH, Rumessen JJ, Munck LK (abril de 2023). "Eficacia y seguridad del colesevelam para el tratamiento de la diarrea por ácidos biliares: ensayo clínico de fase 4, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo". The Lancet. Gastroenterología y hepatología . 8 (4): 321–331. doi :10.1016/S2468-1253(22)00401-0. PMID  36758570.
  30. ^ Walters JR, Johnston IM, Nolan JD, Vassie C, Pruzanski ME, Shapiro DA (enero de 2015). "La respuesta de los pacientes con diarrea por ácidos biliares al ácido obeticólico, agonista del receptor farnesoide X". Aliment. Pharmacol. Ther . 41 (1): 54–64. doi :10.1111/apt.12999. hdl : 10044/1/21617 . PMID:  25329562. S2CID  : 44661338.
  31. ^ Camilleri M, Nord SL, Burton D, Oduyebo I, Zhang Y, Chen J, Im K, Bhad P, Badman MK, Sanders DS, Walters JR (septiembre de 2020). "Ensayo clínico aleatorizado: efectos bioquímicos y de tránsito colónico significativos del agonista del receptor farnesoide X tropifexor en pacientes con diarrea primaria por ácidos biliares". Farmacología y terapéutica alimentaria . 52 (5): 808–820. doi :10.1111/apt.15967. PMID  32702169.
  32. ^ Kårhus, ML; Brønden, A; Røder, ME (agosto de 2019). "Remisión de los síntomas de malabsorción de ácidos biliares tras el tratamiento con liraglutida, agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1". Gastroenterología . 157 (2): 569–571. doi :10.1053/j.gastro.2019.04.002. PMID  30965026.
  33. ^ Kårhus ML, Brønden A, Forman JL, Haaber A, Knudsen E, Langholz E, Dragsted LO, Hansen SH, Krakauer M, Vilsbøll T, Sonne DP, Knop FK (octubre de 2022). "Seguridad y eficacia de liraglutida frente a colesevelam para el tratamiento de la diarrea por ácidos biliares: ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, con comparador activo y de no inferioridad". The Lancet. Gastroenterología y hepatología . 7 (10): 922–931. doi :10.1016/S2468-1253(22)00198-4. PMID  35868334.
  34. ^ Kårhus, ML; Ellegaard, A; Winther-Jensen, M (diciembre de 2023). "La epidemiología de la diarrea por ácidos biliares en Dinamarca". Clin Epidemiol . 15 : 1173–1181. doi : 10.2147/CLEP.S442054 . PMC 10712339 . PMID  38089008. 
  35. ^ Ellegaard AM, Kårhus ML, Winther-Jensen M, Knop FK, Kårhus LL (mayo de 2024). "La diarrea por ácidos biliares se asocia con una mayor incidencia de cánceres gastrointestinales". Soy J Gastroenterol . doi : 10.14309/ajg.0000000000002859. PMID  38717021.
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