Bronquiolitis obliterante
Obstrucción de las vías respiratorias pequeñas de los pulmones (bronquiolos) debido a la inflamación.
Condición médica
Bronquiolitis obliterante [1]
Otros nombresBronquiolitis constrictiva, [2] Bronquiolitis obliterante, Pulmón en palomitas de maíz
Tomografía computarizada de alta resolución que muestra bronquiolitis obliterante con atenuación en mosaico, bronquiectasias, atrapamiento aéreo y engrosamiento bronquial [3]
EspecialidadNeumología 
SíntomasTos seca, dificultad para respirar, sibilancias , sensación de cansancio [1]
Inicio habitualEn casos raros, la enfermedad empeora a lo largo de semanas o meses. [4]
CausasHumos tóxicos, infecciones respiratorias, trastornos del tejido conectivo , después de un trasplante de médula ósea o de corazón-pulmón [1]
Método de diagnósticoTomografía computarizada , pruebas de función pulmonar , biopsia pulmonar [1]
Diagnóstico diferencialAsma [5]
TratamientoCorticosteroides , medicación inmunosupresora , trasplante de pulmón [1] [4]
PronósticoA menudo pobres [4]
FrecuenciaRaro [4]

La bronquiolitis obliterante ( BO ), también conocida como bronquiolitis obliterante , bronquiolitis constrictiva y pulmón de las palomitas de maíz , es una enfermedad que resulta en la obstrucción de las vías respiratorias más pequeñas de los pulmones ( bronquiolos ) debido a la inflamación . [1] [6] Los síntomas incluyen tos seca, dificultad para respirar, sibilancia y sensación de cansancio . [1] Estos síntomas generalmente empeoran en semanas o meses. [4] No está relacionada con la neumonía organizada criptogénica , anteriormente conocida como neumonía organizada por bronquiolitis obliterante. [4]

Las causas incluyen la inhalación de humos tóxicos, infecciones respiratorias, trastornos del tejido conectivo o complicaciones posteriores a un trasplante de médula ósea o de corazón-pulmón . [1] Los síntomas pueden no aparecer hasta dos a ocho semanas después de la exposición tóxica o la infección. [1] El mecanismo subyacente implica una inflamación que da como resultado la formación de tejido cicatricial . [1] El diagnóstico se realiza mediante una tomografía computarizada , pruebas de función pulmonar o biopsia pulmonar . [1] Una radiografía de tórax suele ser normal. [4]

Si bien la enfermedad no es reversible, los tratamientos pueden retrasar su empeoramiento. [1] Esto puede incluir el uso de corticosteroides o medicamentos inmunosupresores . [1] Se puede ofrecer un trasplante de pulmón . [4] Los resultados suelen ser malos y la mayoría de las personas mueren en meses o años. [4]

La bronquiolitis obliterante es poco frecuente en la población general. [4] Sin embargo, afecta a alrededor del 75% de las personas diez años después de un trasplante de pulmón y hasta al 10% de las personas que han recibido un trasplante de médula ósea de otra persona. [4] La afección se describió claramente por primera vez en 1981. [4] Las descripciones anteriores se produjeron ya en 1956, y el término "bronquiolitis obliterante" fue utilizado por primera vez por Reynaud en 1835. [7] [8]

Signos y síntomas

La bronquiolitis obliterante provoca un empeoramiento de la dificultad para respirar , sibilancias y tos seca . Los síntomas pueden comenzar de forma gradual o pueden aparecer de forma repentina síntomas graves. [9] [10] Estos síntomas representan un patrón obstructivo que no es reversible con la terapia broncodilatadora y deben estar relacionados con diversas lesiones pulmonares. [11] Estas lesiones incluyen daño por inhalación, lesión autoinmune posterior al trasplante, enfermedad postinfecciosa, reacciones a medicamentos y varias enfermedades autoinmunes. [6]

Causa

La bronquiolitis obliterante tiene muchas causas posibles, entre ellas, enfermedad vascular del colágeno , rechazo de trasplantes en pacientes con trasplante de órganos , infección viral ( adenovirus , virus respiratorio sincitial , influenza , VIH , citomegalovirus ), síndrome de Stevens-Johnson , neumonía por Pneumocystis , reacción a medicamentos, aspiración y complicaciones de la prematuridad ( displasia broncopulmonar ) y exposición a humos tóxicos. Las toxinas implicadas en la afección incluyen diacetilo , dióxido de azufre , dióxido de nitrógeno , amoníaco , cloro , cloruro de tionilo , isocianato de metilo , fluoruro de hidrógeno , bromuro de hidrógeno , cloruro de hidrógeno , sulfuro de hidrógeno , fosgeno , colorantes de poliamida-amina , gas mostaza y ozono . [4] [6] [12] También puede estar presente en pacientes con EII , lupus eritematoso sistémico , artritis idiopática juvenil , artritis reumatoide , ERGE , nefropatía por IgA y ataxia telangiectasia . [13] [14] [6] Se sabe que el carbón activado lo causa cuando se aspira. [15] La ingestión de grandes dosis de papaverina en el vegetal Sauropus androgynus lo ha causado. [16] Además, el trastorno puede ser idiopático (sin causa conocida). [17] [18] [19]

Trasplante de pulmón

La bronquiolitis obliterante es una complicación frecuente en los trasplantes de pulmón, ya que los pulmones trasplantados tienen un mayor riesgo de aloinmunización en comparación con los pulmones sanos. La enfermedad a menudo se denomina síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO) en el contexto del trasplante de pulmón y el trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH). [6] Los pacientes que desarrollan SBO después del trasplante de pulmón varían en cuanto a la latencia y la gravedad de la enfermedad. [6] Los pacientes a menudo tienen inicialmente una función pulmonar normal en las pruebas de función pulmonar y tienen radiografías de tórax normales. [6] A medida que la enfermedad progresa, comienzan a tener síntomas de dificultad para respirar, tos y sibilancias a medida que su función pulmonar disminuye. El Journal of Heart and Lung Transplantation publicó pautas actualizadas en 2001 para calificar la gravedad del SBO. [20] Las pautas y el sistema de clasificación originales fueron publicados en 1993 por la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón. [20] Su sistema de puntuación se basa en los cambios en el FEV1 en los pacientes desde su inicio. [20] Cuando a los pacientes se les diagnostica por primera vez BOS, se les determina su función pulmonar basal mediante pruebas de función pulmonar en el momento del diagnóstico. [20] El sistema de puntuación BOS es el siguiente:

BOS 0: FEV 1 > 90% del valor basal y FEF 25-75 > 75% del valor basal

BOS 0-p: FEV 1 81-89% del valor basal y/o FEF 25-75 <= 75% del valor basal

BOS 1: FEV 1 66-80% del valor basal

BOS 2: FEV 1 51-65% del valor basal

BOS 3: FEV 1 50% o menos del valor inicial

El sistema de puntuación muestra una mayor gravedad de la enfermedad a medida que aumenta el número BOS. [20]

Trasplante de células madre hematopoyéticas

La bronquiolitis obliterante afecta hasta al 5,5% de las personas que han recibido un TPH. [21] Uno de los mayores factores de riesgo después del TPH es el desarrollo de EICH con un riesgo del 14%. [22] Otros factores de riesgo posteriores al trasplante incluyen el consumo de tabaco, la edad del donante, la edad del receptor, una relación FEV1/FVC basal más baja, raza no caucásica, niveles periféricos y niveles circulantes más bajos de IgG. [6] Sin embargo, los estudios han mostrado resultados mixtos con respecto a estos otros factores de riesgo. Se ha demostrado una asociación entre el mayor uso de células madre periféricas y el riesgo de desarrollar bronquiolitis obliterante. [6] Además, la investigación ha demostrado un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad durante el primer año del trasplante si la persona está infectada con el virus respiratorio sincitial o el virus parainfluenza dentro de los primeros 100 días posteriores al trasplante. [6]

Inhalantes

Diacetilo

Hay muchos inhalantes industriales que se sabe que causan diversos tipos de bronquiolitis, incluida la bronquiolitis obliterante. [23]

Trabajadores industriales que han presentado bronquiolitis:

  • Trabajadores de nailon [19]
  • Trabajadores que pulverizan impresiones sobre textiles con colorantes de poliamida-amina [19]
  • trabajadores de baterías que están expuestos a vapores de cloruro de tionilo
  • trabajadores de plantas que utilizan o fabrican saborizantes como el diacetilo [9] [19] [24]

El diacetilo es una sustancia química que se utiliza para producir el saborizante artificial de mantequilla [25] presente en muchos alimentos, como los caramelos y las palomitas de maíz para microondas, y que se encuentra de forma natural en los vinos. Esta enfermedad se hizo pública por primera vez cuando ocho ex empleados de la planta de palomitas de maíz Gilster-Mary Lee en Jasper, Missouri , desarrollaron bronquiolitis obliterante. Debido a este suceso, la bronquiolitis obliterante comenzó a ser denominada en los medios populares como "pulmón de las palomitas de maíz" o "pulmón de los trabajadores de las palomitas de maíz". [26] [27] [28] [29] También se la conoce como "enfermedad pulmonar relacionada con los saborizantes". [30]

Postinfeccioso

Tomografía computarizada de alta resolución de un niño con bronquiolitis obliterante postinfecciosa que muestra un patrón en vidrio con atrapamiento de aire y engrosamiento bronquial.

Generalmente se encuentra en niños pequeños y es la causa más común a esta edad. [31] Generalmente ocurre después de una infección viral de adenovirus (tipos 3, 7 y 21), sarampión (rubéola), micoplasma, CMV, influenza y parainfluenza. [4] [6] El síndrome de Swyer-James es una complicación rara de la bronquiolitis obliterante causada por sarampión o adenovirus. [32] La bronquiolitis obliterante postinfecciosa es más común en el hemisferio sur, particularmente en países como Brasil, Argentina, Australia, Chile y Nueva Zelanda. [33] Hubo una gran prevalencia de la enfermedad en estas áreas durante la década de 1990 y principios de la década de 2000. En un hospital de Buenos Aires, el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, la enfermedad representó el 14% de su población respiratoria hospitalizada de 1993 a 2002. [33] Como tal, gran parte de la información sobre la bronquiolitis obliterante postinfecciosa proviene de investigaciones realizadas en América del Sur. Los factores de riesgo más significativos para la enfermedad son la infección por adenovirus y la necesidad de asistencia respiratoria. [33] A diferencia de otra causa de bronquiolitis obliterante en niños, el síndrome de Stevens Johnson , la bronquiolitis obliterante postinfecciosa tiende a ser una enfermedad crónica pero no progresiva. [31] La enfermedad puede tener un impacto variable en los niños y su calidad de vida, que se ha estudiado mediante pruebas de función pulmonar, así como su tolerancia al ejercicio. [34] Los niños con una función pulmonar más baja según sus pruebas de función pulmonar, tienen una menor tolerancia al ejercicio, lo que agrava el impacto de la enfermedad en la función cardiovascular, ya que no pueden mantener la aptitud aeróbica apropiada para su edad. [34] Esto, en última instancia, afecta sus actividades de la vida diaria (AVD) y su calidad de vida en el futuro. [34]

Pozos de quema

Una forma de bronquiolitis constrictiva está empezando a presentarse en veteranos de Irak y Afganistán. Se ha atribuido a la exposición de los veteranos a fosas de quema de basura. Los veteranos presentan dificultad para respirar y otros síntomas similares al asma. La única forma de diagnosticar esta afección es haciendo una biopsia de pulmón, ya que las radiografías de tórax y las tomografías computarizadas salen normales. El gobierno de los EE. UU. todavía niega que exista alguna correlación entre las fosas de quema y los problemas de salud, pero ha iniciado un "Registro de peligros aéreos y fosas de quema abiertas" para comenzar a rastrear la salud de los veteranos que estuvieron expuestos a fosas de quema para ver si existe una conexión. [35] [36]

Cigarrillos electrónicos

La Asociación Estadounidense del Pulmón incluye los cigarrillos electrónicos con sabor como un riesgo en 2016. [37] Sin embargo, Health Canada no ha visto ningún caso hasta 2019. [38] Public Health England escribe que la asociación se ha producido porque "algunos aromatizantes utilizados en los líquidos electrónicos para proporcionar un sabor a mantequilla contienen el químico diacetilo... sin embargo, el diacetilo está prohibido como ingrediente de los cigarrillos electrónicos y los líquidos electrónicos en el Reino Unido". [39] El sitio web del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido afirma que "vapear no causa pulmón de palomitas de maíz". [40]

Mecanismo

El mecanismo subyacente implica una lesión e inflamación de las células epiteliales y subepiteliales. Estas células pierden entonces la capacidad de reparar el tejido, en particular pierden la capacidad de regenerar la capa epitelial o más externa, lo que lleva al crecimiento excesivo de células que causan cicatrices . [11] [6] [1] Existen múltiples vías de la enfermedad, incluidas la fibrótica, la linfocítica y la mediada por anticuerpos que se han descrito. Sin embargo, si bien cada vía tiene un punto de partida y una causa más únicos, el resultado sigue siendo una lesión e inflamación que conduce a la cicatrización del tejido pulmonar. [11] El tejido cicatrizado luego dificulta la fase de espiración de la respiración, lo que hace que el aire no se expulse de los pulmones. Esto se denomina "atrapamiento de aire", que se puede ver en las imágenes médicas. [6] Dado que la cicatrización no es reversible, la enfermedad generalmente no mejora con el tiempo y, según el desencadenante, puede progresar hasta la muerte. [11]

Diagnóstico

Ejemplo de enfermedad temprana con aplanamiento leve del diafragma.

La bronquiolitis obliterante se diagnostica a menudo basándose en los síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva después de una lesión pulmonar. El diagnóstico definitivo es a través de una biopsia, pero debido a la distribución variable de las lesiones, que conduce a pruebas falsamente negativas, y la naturaleza invasiva de este procedimiento, a menudo no se realiza. [6] [11] A menudo se necesitan varias pruebas para diagnosticar la bronquiolitis obliterante, incluida la espirometría , las pruebas de capacidad de difusión del pulmón ( DLCO ), las pruebas de volumen pulmonar , las radiografías de tórax , la TC de alta resolución (TCAR) y la biopsia pulmonar . [11] [4]

Prueba de función pulmonar

Las pruebas de espirometría suelen mostrar un patrón obstructivo y es la presentación más común. [6] Una capacidad vital forzada (FVC) ligeramente reducida a normal, y una relación FEV1 a FVC reducida y un volumen espiratorio forzado (FEV1) reducidos con poca o ninguna corrección con el uso de broncodilatadores son hallazgos comunes. [11] [4] Las pruebas de volumen pulmonar pueden mostrar hiperinsuflación (aire excesivo en los pulmones causado por atrapamiento de aire ). Las pruebas de capacidad de difusión del pulmón ( DLCO ) suelen ser normales; las personas con OB en etapa temprana tienen más probabilidades de tener DLCO normal. [41] El FEV1 (volumen espiratorio forzado en 1 segundo) debe estar por encima del 80% de los valores previstos para considerarse normal. La bronquiolitis obliterante reduce esto a entre el 16% y el 21%. [42]

Imágenes médicas

Al principio de la enfermedad, la radiografía de tórax suele ser normal, pero puede mostrar hiperinsuflación. [6] A medida que la enfermedad progresa, puede presentarse un patrón reticular con engrosamiento de las paredes de las vías respiratorias. [4] [6] La TCAR también puede mostrar atrapamiento de aire cuando la persona que se está explorando exhala completamente; también puede mostrar engrosamiento de las vías respiratorias y opacidad en los pulmones. [11] Un hallazgo común en la TCAR son áreas irregulares de densidad pulmonar reducida, lo que significa calibre vascular reducido y atrapamiento de aire. Este patrón a menudo se describe como un "patrón de mosaico" y puede indicar bronquiolitis obliterante. [6]

Biopsia de pulmón

Las biopsias pulmonares transtorácicas son preferibles para el diagnóstico de BO constrictiva en comparación con las biopsias transbronquiales; independientemente del tipo de biopsia, solo se puede lograr un diagnóstico mediante el examen de múltiples muestras. [30] Las biopsias transtorácicas se prefieren a las transbronquiales debido a la heterogeneidad y distribución de las lesiones. [11] La OB se puede clasificar en dos categorías: constrictiva o proliferativa. [11] El patrón constrictivo se demuestra por infiltrados celulares peribronquiolares que eventualmente causan un pequeño daño en las vías respiratorias y conducen a fibrosis subepitelial. [11] El músculo bronquial eventualmente puede fibrosarse, lo que se puede identificar con tinción tricrómica. [11] Con respecto a la enfermedad proliferativa, los brotes intraluminales llamados "cuerpos de Masson" llenan el lumen, lo que resulta en un tapón bronquiolar. [11] A menudo, las personas con enfermedad proliferativa mostrarán una apariencia similar a las alas de una mariposa bajo microscopio. [11] Un factor determinante que se puede observar en la biopsia para diferenciar la enfermedad constrictiva de la proliferativa es la extensión de las lesiones. Ambas lesiones se localizan desde los bronquios pequeños hasta los bronquios membranosos, pero en la enfermedad constrictiva, las lesiones son intermitentes mientras que la enfermedad proliferativa tiene una distribución continua. [11]

Diagnóstico diferencial

Otras afecciones que pueden presentarse de manera similar incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica , asma , bronquiectasias , neumonitis por hipersensibilidad y neumonía . [30] [43]

Prevención

La prevención primaria de la bronquiolitis obliterante en personas que han recibido un trasplante de pulmón o terapia con TPH es la inmunosupresión. [6] En lo que respecta al postrasplante de pulmón, la combinación de un inhibidor de la calcineurina con un inhibidor de la síntesis de purinas y un glucocorticoide es el régimen general utilizado. [6] Las personas también se someten a una prueba de función pulmonar de referencia después del trasplante para determinar si su función pulmonar está disminuyendo con el tiempo. En las personas que se han sometido a un TPH, su régimen inmunosupresor generalmente incluye metotrexato en combinación con un inhibidor de la calcineurina para prevenir la EICH, un factor de riesgo para desarrollar bronquiolitis obliterante. [6]

Tratamiento

Si bien la enfermedad no es reversible, los tratamientos pueden retrasar el empeoramiento de la enfermedad. [1] Esto puede incluir el uso de corticosteroides o medicamentos inmunosupresores que pueden afectar la capacidad de recibir un trasplante de pulmón si se ofrece. [1] [4] Si los pacientes tienen dificultad para respirar (hipoxemia), se puede administrar oxígeno adicional. Se recomienda la vacunación de rutina para los pacientes con enfermedad pulmonar crónica para prevenir complicaciones de infecciones secundarias debido a neumonía e influenza. [11]

Terminología

"Bronquiolitis obliterante" fue originalmente un término usado por los patólogos para describir dos patrones de enfermedad de las vías respiratorias, [6] el otro era la neumonía organizada por bronquiolitis obliterante (BOOP), ahora conocida como neumonía organizada criptogénica . [6] El nombre bronquiolitis obliterante criptogénica se usa cuando se desconoce una causa. [4]

La bronquiolitis obliterante que se presenta después de un trasplante de pulmón se conoce como síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO). [11] [4] El SBO se define como una persona que ha recibido un TPH o un trasplante de pulmón y presenta síntomas o hallazgos radiográficos compatibles con bronquiolitis obliterante, pero que no se han confirmado mediante biopsia. [22] [44]

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Lectura adicional

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  • Brown JA. "Bronquiolitis obliterante". Información de Haz-Map sobre sustancias químicas peligrosas y enfermedades ocupacionales . Institutos Nacionales de Salud. Archivado desde el original el 12 de septiembre de 2007. Consultado el 9 de septiembre de 2007 .
  • (NIOSH) Alerta: Prevención de enfermedades pulmonares en trabajadores que elaboran o utilizan saborizantes (informe). Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional. 2004. doi : 10.26616/NIOSHPUB2004110 .
  • "Enfermedad pulmonar relacionada con los aromatizantes". Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional. 21 de noviembre de 2018.
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