Sangrado gastrointestinal inferior
Sangrado en el intestino delgado y grueso
Condición médica
Sangrado gastrointestinal inferior
Prueba de sangre oculta en heces positiva
EspecialidadGastroenterología 
SíntomasSangre brillante en las heces, sangre oscura en el vómito

El sangrado gastrointestinal inferior ( LGIB ) es cualquier forma de sangrado gastrointestinal en el tracto gastrointestinal inferior . El LGIB es una razón común para buscar atención médica en el departamento de emergencias de un hospital. [1] El LGIB representa el 30-40% de todos los sangrados gastrointestinales y es menos común que el sangrado gastrointestinal superior (UGHI). [2] Se estima que el UGHI representa 100-200 por 100,000 casos versus 20-27 por 100,000 casos para LGIB. [3] Aproximadamente el 85% del sangrado gastrointestinal inferior involucra el intestino grueso , el 10% son sangrados que son en realidad sangrados gastrointestinales superiores y el 3-5% involucran el intestino delgado . [4]

Signos y síntomas

Una hemorragia gastrointestinal inferior se define como una hemorragia que se origina distalmente a la válvula ileocecal , que incluye el colon , el recto y el ano . [2] La LGIB se definía anteriormente como cualquier hemorragia que se produce distalmente al ligamento de Treitz , que incluía las partes antes mencionadas del intestino y también incluía el último 1/4 del duodeno y toda el área del yeyuno y el íleon . [1] Esto se ha dividido en hemorragia gastrointestinal media (desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal) y hemorragia gastrointestinal inferior que implica una hemorragia en cualquier lugar desde la válvula ileocecal hasta el ano. [2]

Las heces de una persona con una hemorragia gastrointestinal inferior son una buena indicación (pero no infalible) de dónde se está produciendo la hemorragia. Las heces negras y alquitranadas, conocidas médicamente como melena, suelen indicar que la sangre ha estado en el tracto gastrointestinal durante al menos 8 horas. [1] La probabilidad de que la melena provenga de una hemorragia gastrointestinal superior es cuatro veces mayor que la del tracto gastrointestinal inferior; sin embargo, también puede producirse en el duodeno y el yeyuno, y ocasionalmente en partes del intestino delgado y el colon proximal . [5] Las heces de color rojo brillante, llamadas hematoquecia , son el signo de una hemorragia gastrointestinal activa de rápido movimiento. [1] El color rojo brillante o granate se debe al poco tiempo transcurrido desde el lugar de la hemorragia hasta su salida por el ano. La presencia de hematoquecia es seis veces mayor en una hemorragia digestiva baja que en una hemorragia digestiva alta. [5]

En ocasiones, una persona con hemorragia interna no presenta signos de sangrado interno, especialmente si existe un sangrado crónico con niveles bajos y continuos de pérdida de sangre. En estos casos, se debe realizar una evaluación diagnóstica o una evaluación previa para detectar otros signos y síntomas que pueda presentar el paciente. Estos incluyen, entre otros, hipotensión , taquicardia , angina , síncope , debilidad , confusión , accidente cerebrovascular , infarto de miocardio / ataque cardíaco y shock .

Causas

Las siguientes son posibles causas de una LGIB:

Diagnóstico

Enfermedad diverticular: una causa de LGIB

La evaluación diagnóstica debe realizarse después de que los pacientes hayan sido reanimados adecuadamente. Si se sospecha una causa del tracto gastrointestinal superior, primero se debe realizar una endoscopia superior . La evaluación del tracto gastrointestinal inferior se puede realizar con anoscopia , sigmoidoscopia flexible , colonoscopia , en raras ocasiones enema de bario y varios estudios radiológicos . [6]

Historia

La historia clínica de estos pacientes debe centrarse en los factores que podrían estar asociados con las causas potenciales: la presencia de sangre en las heces sugiere sangrado hemorroidal, mientras que la presencia de sangre mezclada en las heces implica una fuente más proximal; la diarrea sanguinolenta y el tenesmo se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que la diarrea sanguinolenta con fiebre y dolor abdominal , especialmente con antecedentes de viajes recientes, sugiere colitis infecciosa; el dolor con la defecación ocurre con hemorroides y fisura anal; el cambio en el calibre de las heces y la pérdida de peso es preocupante para el cáncer de colon ; el dolor abdominal puede estar asociado con enfermedad inflamatoria intestinal, colitis infecciosa o colitis isquémica; el sangrado indoloro es característico del sangrado diverticular, la malformación arteriovenosa (MAV) y la proctitis por radiación; el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es un factor de riesgo para el sangrado diverticular y la úlcera colónica inducida por AINE; y la colonoscopia reciente con polipectomía sugiere sangrado pospolipectomía. Se debe preguntar a los pacientes sobre los síntomas de compromiso hemodinámico, que incluyen disnea, dolor torácico, mareos y fatiga. [7]

Hallazgos físicos

La hipotensión ortostática implica al menos una pérdida del 15% del volumen sanguíneo y sugiere un episodio de sangrado más grave. Evalúe la presencia de dolor abdominal, masas y agrandamiento del hígado y el bazo . Otros elementos clave incluyen una inspección cuidadosa y exhaustiva del ano, palpación para detectar masas rectales, caracterización del color de las heces y una prueba de guayacol en heces para evaluar la presencia de sangre. [ cita requerida ]

Hallazgos de laboratorio

Entre los análisis de sangre que se deben realizar se encuentran un hemograma completo , tiempo de protrombina , tiempo de tromboplastina parcial , electrolitos y tipificación y pruebas cruzadas para transfusión de productos sanguíneos. [8] Una anomalía de la coagulación y una baja concentración de plaquetas en la sangre deben corregirse inmediatamente si es posible. Las plaquetas deben mantenerse por encima de 50.000/ml y las anomalías de la coagulación deben corregirse con vitamina K o plasma fresco congelado . La vitamina K debe tomarse por vía oral a menos que el paciente tenga cirrosis u obstrucción biliar, en cuyo caso debe administrarse por vía subcutánea. El efecto completo de la vitamina K no se obtiene durante 12 a 24 horas, a diferencia del plasma fresco congelado que revierte inmediatamente las anomalías de la coagulación. La formulación intravenosa de vitamina K revierte la coagulopatía más rápidamente y puede usarse en casos de sangrado grave, sin embargo, los pacientes deben ser monitoreados para detectar anafilaxia. Los efectos del plasma fresco congelado duran aproximadamente de 3 a 5 horas y pueden requerirse grandes volúmenes (> 2 a 3 L) para revertir por completo las anomalías de la coagulación, según el tiempo de protrombina inicial. El factor VII activado recombinante ha sido aprobado para su uso en pacientes con hemofilia A y B con inhibidores de los factores VIII y IX. Se ha demostrado evidencia de un posible beneficio en pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal, aunque la dosis óptima no está clara y el factor VII activado recombinante es muy costoso. [6]

Anoscopia

La anoscopia es útil únicamente para diagnosticar fuentes de sangrado de la unión anorrectal y el canal anal, incluidas las hemorroides internas y las fisuras anales. Es superior a la sigmoidoscopia flexible para detectar hemorroides en un entorno ambulatorio y se puede realizar rápidamente en el consultorio o en la cama del paciente como complemento de la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia. [ cita requerida ]

Sigmoidoscopia flexible

La sigmoidoscopia flexible utiliza un sigmoidoscopio de 65 cm de largo que visualiza el colon izquierdo . Se puede realizar sin sedación y solo con una preparación mínima con enemas. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico de la sigmoidoscopia flexible en el sangrado gastrointestinal inferior agudo es solo del 9%. El papel de la anoscopia y la sigmoidoscopia flexible en pacientes hospitalizados con sangrado gastrointestinal inferior agudo es limitado, ya que la mayoría de los pacientes deben someterse a una colonoscopia. [ cita requerida ]

Colonoscopia

La colonoscopia es la prueba de elección en la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva baja aguda, ya que puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. La precisión diagnóstica de la colonoscopia en la hemorragia digestiva baja varía del 48% al 90%, y la colonoscopia urgente parece aumentar el rendimiento diagnóstico. Este amplio rango de rendimiento se explica en parte por diferentes criterios de diagnóstico, ya que a menudo, si no se encuentra sangrado activo, un vaso visible que no sangra o un coágulo adherido, el sangrado se atribuye a una lesión si hay sangre presente en el área. Se presume que la presencia de sangre fresca en el íleon terminal indica una fuente de sangrado no colónica. La tasa general de complicaciones de la colonoscopia en la hemorragia digestiva baja aguda es del 1,3%. La preparación intestinal es segura y bien tolerada en la mayoría de los pacientes. La tasa de complicaciones de la colonoscopia en un colon no preparado puede ser mayor. Aproximadamente el 2-6% de las preparaciones de colonoscopia en la hemorragia digestiva baja aguda son deficientes. Se deben administrar entre 4 y 8 L de G olytely por vía oral o por sonda nasogástrica hasta que el efluente sea transparente. [9]

Gestión

Algoritmo básico para el manejo del sangrado gastrointestinal inferior.

En la mayoría de los casos que requieren ingreso hospitalario de urgencia, el sangrado se resolverá espontáneamente. [2] [10] Si se sospecha que un paciente tiene una pérdida de sangre grave , lo más probable es que se le coloque un monitor de signos vitales y se le administre oxígeno mediante una cánula nasal o una simple mascarilla facial . Se colocará un catéter intravenoso en un área de fácil acceso y se administrarán líquidos intravenosos para reemplazar el volumen de sangre perdido. [1] La evaluación endoscópica con una colonoscopia (y posiblemente una esofagogastroduodenoscopia para excluir una HDA) generalmente debe realizarse dentro de las 24 horas posteriores a la presentación en el hospital. [2]

Si la persona con LGIB está tomando aspirina en dosis bajas para prevenir un primer ataque cardíaco (es decir, la persona nunca antes ha tenido un ataque cardíaco), se recomienda suspender la aspirina. [2] Por el contrario, si la persona ha tenido previamente un ataque cardíaco, se debe continuar con la aspirina a pesar de la LGIB activa debido a que los beneficios de prevenir otro ataque cardíaco y la muerte consecuente superan el riesgo de sangrado. [2] La terapia antiplaquetaria dual (p. ej., uso de aspirina y clopidogrel ) debe continuar si la persona con LGIB se sometió a la colocación de un stent en las arterias coronarias del corazón en los últimos 30 días o un episodio reciente de síndrome coronario agudo (p. ej., angina inestable o un infarto de miocardio ) dentro de los 90 días posteriores al evento LGIB. [2] Las personas con alto riesgo de otro ataque cardíaco pero que no cumplen los criterios anteriores deben continuar con su aspirina durante el evento LGIB, pero suspender la otra medicación antiplaquetaria durante 1 a 7 días después del cese del sangrado. [2]

Predecir qué pacientes desarrollarán resultados adversos, complicaciones o hemorragias graves puede ser difícil. Un estudio reciente identificó la función renal deficiente (creatinina > 150 μm), la edad mayor de 60 años, los parámetros hemodinámicos anormales en la presentación (presión arterial baja) y la hemorragia persistente dentro de las primeras 24 horas como factores de riesgo para un peor pronóstico. [10]

La intervención quirúrgica está justificada en casos de LGIB que persisten a pesar de los intentos de detener el sangrado con intervenciones endoscópicas o de radiología intervencionista. [2] Es muy probable que se ordene una consulta quirúrgica si no se puede estabilizar al paciente con técnicas no invasivas o si se encuentra una perforación que requiere cirugía (por ejemplo, extirpación subtotal del colon ). [1]

Referencias

  1. ^ abcdef Allan B. Wolfson, ed. (2005). Práctica clínica de medicina de urgencias de Harwood-Nuss (4.ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. págs. 349–352. ISBN 0-7817-5125-X.
  2. ^ abcdefghij Gralnek, IM; Neeman, Z; Strate, LL (marzo de 2017). "Hemorragia gastrointestinal baja aguda". New England Journal of Medicine (revisión). 376 (11): 1054–63. doi :10.1056/NEJMcp1603455. PMID  28296600. S2CID  44539833.
  3. ^ Farrell JJ, Friedman LS (junio de 2001). "Hemorragia gastrointestinal en ancianos". Gastroenterol. Clin. North Am . 30 (2): 377–407, viii. doi :10.1016/s0889-8553(05)70187-4. PMID  11432297.
  4. ^ Dutta G, Panda M (2008). "Una causa poco frecuente de sangrado gastrointestinal inferior: informe de un caso". Cases J . 1 (1): 235. doi : 10.1186/1757-1626-1-235 . PMC 2577108 . PMID  18851756. 
  5. ^ ab Peura DA, Lanza FL, Gostout CJ, Foutch PG (junio de 1997). "El Registro de hemorragias del Colegio Estadounidense de Gastroenterología: hallazgos preliminares". Am. J. Gastroenterol . 92 (6): 924–8. PMID  9177503.
  6. ^ ab Strate, LL; Orav, EJ; Syngal, S (14 de abril de 2003). "Predictores tempranos de gravedad en el sangrado agudo del tracto intestinal inferior". Archivos de Medicina Interna . 163 (7): 838–43. doi : 10.1001/archinte.163.7.838 . PMID  12695275.
  7. ^ Green, BT; Rockey, DC; Portwood, G; Tarnasky, PR; Guarisco, S; Branch, MS; Leung, J; Jowell, P (noviembre de 2005). "Colonoscopia urgente para la evaluación y el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal aguda inferior: un ensayo controlado aleatorizado". The American Journal of Gastroenterology . 100 (11): 2395–402. doi :10.1111/j.1572-0241.2005.00306.x. PMID  16279891. S2CID  25632485.
  8. ^ Velayos, FS; Williamson, A; Sousa, KH; Lung, E; Bostrom, A; Weber, EJ; Ostroff, JW; Terdiman, JP (junio de 2004). "Predictores tempranos de hemorragia gastrointestinal inferior grave y resultados adversos: un estudio prospectivo". Gastroenterología y hepatología clínica . 2 (6): 485–90. doi :10.1016/s1542-3565(04)00167-3. PMID  15181617.
  9. ^ Strate, LL; Saltzman, JR; Ookubo, R; Mutinga, ML; Syngal, S (agosto de 2005). "Validación de una regla de predicción clínica para el sangrado intestinal inferior agudo grave". The American Journal of Gastroenterology . 100 (8): 1821–7. doi :10.1111/j.1572-0241.2005.41755.x. PMID  16086720. S2CID  20881020.
  10. ^ ab Newman J, Fitzgerald JE, Gupta S, von Roon AC, Sigurdsson HH, Allen-Mersh TG (agosto de 2012). "Predictores de resultados en admisiones quirúrgicas agudas por sangrado gastrointestinal inferior". Enfermedad colorrectal . 14 (8): 1020–8. doi :10.1111/j.1463-1318.2011.02824.x. PMID  21910819. S2CID  26514078.
  • Oakland, K; Chadwick, G; East, JE; Guy, R; Humphries, A; Jairath, V; McPherson, S; Metzner, M; Morris, AJ; Murphy, MF; Tham, T; Uberoi, R; Veitch, AM; Wheeler, J; Regan, C; Hoare, J (mayo de 2019). "Diagnóstico y tratamiento del sangrado gastrointestinal inferior agudo: directrices de la Sociedad Británica de Gastroenterología". Gut . 68 (5): 776–789. doi : 10.1136/gutjnl-2018-317807 . PMID  30792244.
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