Fractura mandibular

Condición médica
Fractura mandibular
Otros nombresFractura de mandíbula, fractura de mandíbula.
Imagen tridimensional por tomografía computarizada de una fractura mandibular en dos lugares: una fractura desplazada en ángulo recto y la otra fractura parasinfisaria izquierda.
EspecialidadCirugía Oral y Maxilofacial
SíntomasDisminución de la capacidad para abrir la boca, los dientes no se alinean correctamente , sangrado de las encías [1]
Inicio habitualHombres de 30 años [1]
CausasTraumatismos , osteonecrosis , tumores [1]
Método de diagnósticoRadiografía simple , Panorámica , Tomografía computarizada [1]
TratamientoCirugía en pocos días [1]

La fractura mandibular , también conocida como fractura de mandíbula , es una rotura del hueso mandibular . En aproximadamente el 60% de los casos, la rotura se produce en dos lugares. [1] Puede provocar una disminución de la capacidad para abrir completamente la boca. [1] A menudo, los dientes no se sienten correctamente alineados o puede haber sangrado de las encías. [1] Las fracturas mandibulares se producen con mayor frecuencia entre los hombres de entre 30 y 40 años. [1]

Las fracturas mandibulares son típicamente el resultado de un traumatismo . [1] Esto puede incluir una caída sobre el mentón o un golpe lateral. [1] En raras ocasiones pueden deberse a osteonecrosis o tumores en el hueso. [1] El área más común de fractura es en el cóndilo (36%), el cuerpo (21%), el ángulo (20%) y la sínfisis (14%). [1] En raras ocasiones la fractura puede ocurrir en la rama (3%) o en el proceso coronoideo (2%). Si bien en ocasiones se puede realizar un diagnóstico con una simple radiografía , las tomografías computarizadas modernas son más precisas. [1]

No es necesaria necesariamente una cirugía inmediata. [1] En ocasiones, las personas pueden irse a casa y hacer un seguimiento para la cirugía en los próximos días. [1] Se pueden utilizar varias técnicas quirúrgicas, incluidas la fijación maxilomandibular y la fijación interna con reducción abierta (RAFI). [2] [1] A menudo, se les administran antibióticos como penicilina durante un breve período de tiempo. [3] [1] Sin embargo, la evidencia que respalda esta práctica es deficiente. [4]

Signos y síntomas

General

Los dos síntomas más comunes descritos son el dolor y la sensación de que los dientes ya no se juntan correctamente (maloclusión traumática o disoclusión). Los dientes son muy sensibles a la presión ( propiocepción ), por lo que incluso un pequeño cambio en la ubicación de los dientes generará esta sensación. Las personas también serán muy sensibles al tocar el área de la mandíbula que está rota, o en el caso de una fractura condilar , el área justo delante del trago de la oreja . [ cita requerida ]

Otros síntomas pueden incluir dientes flojos (los dientes a ambos lados de la fractura se sentirán flojos porque la fractura es móvil), entumecimiento (debido a que el nervio alveolar inferior corre a lo largo de la mandíbula y puede ser comprimido por una fractura) y trismo (dificultad para abrir la boca). [ cita requerida ]

Fuera de la boca, se pueden observar signos de hinchazón, hematomas y deformidad. Las fracturas condilares son profundas, por lo que es raro ver una hinchazón significativa, aunque el traumatismo puede causar fractura del hueso en el aspecto anterior del conducto auditivo externo , por lo que a veces se pueden ver hematomas o sangrado en el canal auditivo. La apertura de la boca puede estar disminuida (menos de 3 cm). Puede haber entumecimiento o alteración de la sensibilidad ( anestesia / parestesia en el mentón y el labio inferior (la distribución del nervio mentoniano ). [ cita requerida ]

En el interior de la boca, si la fractura se produce en la zona de soporte de los dientes, se puede observar un escalón entre los dientes a ambos lados de la fractura o un espacio (que a menudo se confunde con un diente perdido) y sangrado de la encía en la zona. Puede haber una mordida abierta en la que los dientes inferiores ya no se encuentran con los superiores. En el caso de una fractura condilar unilateral , los dientes posteriores del lado de la fractura se unirán y la mordida abierta se hará progresivamente más grande hacia el otro lado de la boca. [ cita requerida ]

A veces, se forman hematomas en el suelo de la boca ( eccimosis sublingual ) y la fractura se puede mover moviendo hacia arriba y hacia abajo cualquiera de los lados del segmento fracturado. En el caso de las fracturas que se producen en la zona que no soporta los dientes (cóndilo, rama y, a veces, el ángulo), una mordida abierta es una característica clínica importante, ya que puede que no se note nada más que la hinchazón. [5] : número de página necesario 

Cóndilo

Este tipo de fractura de mandíbula puede afectar un cóndilo (unilateral) o ambos (bilateral). La fractura condilar unilateral puede causar un movimiento mandibular restringido y doloroso. Puede haber hinchazón sobre la región de la articulación temporomandibular y sangrado del oído debido a laceraciones en el conducto auditivo externo. El hematoma puede extenderse hacia abajo y hacia atrás detrás de la oreja, lo que puede confundirse con el signo de Battle (un signo de una fractura de la base del cráneo ), aunque este es un hallazgo poco común, por lo que si está presente, debe descartarse una lesión intracraneal. Si los huesos se fracturan y se superponen uno al otro, puede haber un acortamiento de la altura de la rama. Esto da como resultado un atragantamiento de los dientes en el lado fracturado (los dientes se juntan demasiado pronto en el lado fracturado, y no en el lado no fracturado, es decir, "mordida abierta" que empeora progresivamente hacia el lado no afectado). Cuando se abre la boca, puede haber una desviación de la mandíbula hacia el lado fracturado. Las fracturas condilares bilaterales pueden causar los signos y síntomas anteriores, pero en ambos lados. [6] La maloclusión y el movimiento restringido de la mandíbula suelen ser más graves. [6] Las fracturas bilaterales del cuerpo o de la parasínfisis a veces se denominan "mandíbula inestable" y pueden causar un movimiento posterior involuntario de la lengua con la consiguiente obstrucción de la vía aérea superior. [7] El desplazamiento del cóndilo a través del techo de la fosa glenoidea y hacia la fosa craneal media es poco frecuente. [8] Otras complicaciones raras del traumatismo mandibular incluyen la lesión de la arteria carótida interna , [9] y la obliteración del canal auditivo debido a la dislocación posterior del cóndilo. [10] Las fracturas condilares bilaterales combinadas con una fractura sinfisaria a veces se denominan fractura de guardia. El nombre proviene de esta lesión que se produce en los soldados que se desmayan en los campos de desfiles y golpean el suelo con el mentón. [ cita requerida ]

Diagnóstico

Fractura no desplazada de la mandíbula

Radiografía de película simple

Tradicionalmente, se exponían radiografías simples de la mandíbula, pero tenían una sensibilidad y especificidad más bajas debido a la superposición de estructuras. Las vistas incluían vistas AP (parasínfimas), oblicuas laterales (cuerpo, rama, ángulo, proceso coronoideo) y de Towne (cóndilo). Las fracturas condilares pueden ser especialmente difíciles de identificar, dependiendo de la dirección del desplazamiento o la dislocación condilar, por lo que generalmente se examinan múltiples vistas de la misma con dos vistas en ángulos perpendiculares. [11]

Radiografía panorámica

Las radiografías panorámicas son tomografías en las que la mandíbula se encuentra en el canal focal y muestran una imagen plana de la mandíbula. Debido a que la curva de la mandíbula aparece en una imagen bidimensional, las fracturas son más fáciles de detectar, lo que da como resultado una precisión similar a la de la TC, excepto en la región del cóndilo. Además, los dientes rotos, faltantes o mal alineados a menudo se pueden apreciar en una imagen panorámica, lo que a menudo se pierde en las radiografías simples. El desplazamiento medial/lateral de los segmentos de la fractura y, especialmente, del cóndilo son difíciles de medir, por lo que la vista a veces se amplía con una radiografía simple o una tomografía computarizada para fracturas de mandíbula más complejas. [ cita requerida ]

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada es la técnica de imagenología más sensible y específica. Los huesos faciales se pueden visualizar como cortes a través del esqueleto en los planos axial , coronal o sagital . Las imágenes se pueden reconstruir en una vista tridimensional, para dar una mejor idea del desplazamiento de varios fragmentos. Sin embargo, la reconstrucción tridimensional puede ocultar fracturas más pequeñas debido al promedio de volumen, los artefactos de dispersión y las estructuras circundantes que simplemente bloquean la vista de las áreas subyacentes. [ cita requerida ]

Las investigaciones han demostrado que la radiografía panorámica es similar a la tomografía computarizada en su precisión diagnóstica para las fracturas de mandíbula y ambas son más precisas que la radiografía simple. [12] Las indicaciones para usar la TC para las fracturas de mandíbula varían según la región, pero no parece agregar nada al diagnóstico o la planificación del tratamiento, excepto para las fracturas de tipo conminutas o avulsivas, [13] aunque existe un mejor acuerdo entre los médicos sobre la ubicación y la ausencia de fracturas con la TC en comparación con la radiografía panorámica. [14]

  • Radiografía panorámica de una fractura simple de mandíbula del cuerpo mandibular derecho, mínimamente desplazada. Nótese que los dientes a la izquierda de la fractura no se tocan.
    Radiografía panorámica de una fractura simple de mandíbula del cuerpo mandibular derecho, mínimamente desplazada. Nótese que los dientes a la izquierda de la fractura no se tocan.
  • Imagen oblicua lateral que muestra una mandíbula fracturada.
    Imagen oblicua lateral que muestra una mandíbula fracturada.
  • Vista de Towne de una fractura bilateral del cóndilo. La flecha blanca es una fractura en el cuello del cóndilo. La flecha negra muestra el cóndilo tirado hacia la zona medial. La misma lesión se puede ver en el lado opuesto.
    Vista de Towne de una fractura bilateral del cóndilo. La flecha blanca es una fractura en el cuello del cóndilo. La flecha negra muestra el cóndilo tirado hacia la zona medial. La misma lesión se puede ver en el lado opuesto.
  • Reconstrucción por TC 3D de fractura de mandíbula, la flecha blanca marca la fractura, la flecha roja marca el desplazamiento moderado y la mordida abierta
    Reconstrucción por TC 3D de fractura de mandíbula, la flecha blanca marca la fractura, la flecha roja marca el desplazamiento moderado y la mordida abierta
  • Radiografía oclusal de una fractura de parasínfisis mandibular.
    Radiografía oclusal de una fractura de parasínfisis mandibular.

Clasificación

Existen varios sistemas de clasificación de fracturas mandibulares en uso.

Ubicación

Localizaciones más frecuentes de una fractura mandibular.

Esta es la clasificación más útil, porque tanto los signos y síntomas como el tratamiento dependen de la ubicación de la fractura. [6] La mandíbula generalmente se divide en las siguientes zonas con el fin de describir la ubicación de una fractura (ver diagrama): cóndilo, proceso coronoideo, rama, ángulo de la mandíbula, cuerpo (áreas molares y premolares), parasínfisis y sínfisis. [6]

Alveolar

Este tipo de fractura afecta el alvéolo , también llamado proceso alveolar de la mandíbula.

Cóndilo

Las fracturas condilares se clasifican por ubicación en comparación con la cápsula de ligamentos que sostienen la articulación temporomandibular ( intracapsular o extracapsular ), dislocación (ya sea que la cabeza condilar se haya salido o no de la cavidad (fosa glenoidea) ya que los músculos ( pterigoideo lateral ) tienden a tirar del cóndilo anterior y medial ) y fracturas del cuello del cóndilo. Por ejemplo, fractura de cuello extracapsular, no desplazada. Las fracturas condilares pediátricas tienen protocolos especiales para su manejo. [15]

Coronoides

Debido a que el proceso coronoideo de la mandíbula se encuentra en la profundidad de muchas estructuras, incluido el complejo cigomático (ZMC), es raro que se rompa de forma aislada. Por lo general, ocurre con otras fracturas mandibulares o con fractura del complejo o arco cigomático . Las fracturas aisladas del proceso coronoideo deben verse con sospecha y debe descartarse la fractura del ZMC. [16]

Rama

Se dice que las fracturas de rama involucran una región limitada inferiormente por una línea oblicua que se extiende desde la región del tercer molar inferior (muela del juicio) hasta la inserción posteroinferior del músculo masetero, y que no podrían clasificarse mejor como fracturas condilares o coronoides. [ cita médica necesaria ]

Ángulo

El ángulo mandibular se refiere al ángulo creado por la disposición del cuerpo mandibular y la rama. Las fracturas angulares se definen como aquellas que involucran una región triangular delimitada por el borde anterior del músculo masetero y una línea oblicua que se extiende desde la región del tercer molar inferior (muela del juicio) hasta la inserción posteroinferior del músculo masetero. [ cita médica requerida ]

Cuerpo

Las fracturas del cuerpo mandibular se definen como aquellas que involucran una región limitada anteriormente por la parasínfisis (definida como una línea vertical justo distal al diente canino ) y posteriormente por el borde anterior del músculo masetero. [17]

Parasínfisis

Las fracturas parasinfisarias se definen como fracturas mandibulares que involucran una región delimitada bilateralmente por líneas verticales justo distales al diente canino. [18]

Sínfisis

Las fracturas sinfisarias son fracturas lineales que discurren por la línea media de la mandíbula (la sínfisis). [ cita médica necesaria ]

Tipo de fractura

Las fracturas mandibulares también se clasifican según categorías que describen la condición de los fragmentos óseos en el sitio de la fractura y también la presencia de comunicación con el entorno externo. [19]

Tallo verde

Las fracturas en tallo verde son fracturas incompletas de hueso flexible y, por este motivo, suelen presentarse solo en niños. Este tipo de fractura suele presentar movilidad limitada. [19]

Simple

Una fractura simple describe una sección completa del hueso con una fragmentación mínima en el sitio de la fractura. [19]

Triturado

Lo opuesto a una fractura simple es una fractura conminuta, en la que el hueso se ha fragmentado o hay fracturas secundarias a lo largo de las líneas de fractura principales. Las lesiones a alta velocidad (por ejemplo, las causadas por balas, dispositivos explosivos improvisados , etc.) con frecuencia causarán fracturas conminutas. [19] [20]

Compuesto

Una fractura expuesta es aquella que se comunica con el medio externo. En el caso de las fracturas mandibulares, la comunicación puede ocurrir a través de la piel de la cara o con la cavidad oral. Las fracturas mandibulares que involucran la porción dentaria de la mandíbula son por definición fracturas expuestas, [19] porque existe al menos una comunicación a través del ligamento periodontal con la cavidad oral y con fracturas más desplazadas puede haber un desgarro franco de la mucosa gingival y alveolar .

Afectación de los dientes

Cuando se produce una fractura en la porción dentaria de la mandíbula, el hecho de que esté dentada o edéntula afectará el tratamiento. El alambrado de los dientes ayuda a estabilizar la fractura (ya sea durante la colocación de la osteosíntesis o como tratamiento en sí mismo), por lo que la falta de dientes guiará el tratamiento. Cuando una mandíbula edéntula (sin dientes) tiene menos de 1 cm de altura (medida en una radiografía panorámica o una tomografía computarizada ), existen riesgos adicionales porque el flujo sanguíneo desde la médula (endoósea) es mínimo y el hueso en curación debe depender del suministro de sangre del periostio que rodea el hueso. [21] [ necesita actualización ] Si se produce una fractura en un niño con dentición mixta, se necesitan diferentes protocolos de tratamiento. [22]

Otras fracturas del cuerpo se clasifican como abiertas o cerradas. Debido a que las fracturas que afectan a los dientes, por definición, se comunican con la boca, esta distinción se pierde en gran medida en las fracturas de mandíbula. Las fracturas del cóndilo, la rama y la apófisis coronoides generalmente son cerradas, mientras que las fracturas del ángulo, el cuerpo y la parasínfima generalmente son abiertas. [ cita requerida ]

Fracturas múltiples de mandíbula de un paciente en el cóndilo derecho (extracapsular/cuello/no dislocado), cuerpo derecho (desfavorable verticalmente) y proceso coronoideo izquierdo

Desplazamiento

El grado en que están separados los segmentos. Cuanto mayor sea la separación, más difícil será volver a unirlos (aproximar los segmentos).

Favorabilidad

En el caso de las fracturas angulares y de la parte posterior del cuerpo, cuando el ángulo de la línea de fractura está inclinado hacia atrás (más posterior en la parte superior de la mandíbula y más anterior en la parte inferior de la mandíbula), los músculos tienden a juntar los segmentos de la fractura. Esto se denomina favorable. Cuando el ángulo de las fracturas apunta hacia el frente, es desfavorable. [23] [ se necesita una fuente no primaria ]

Edad de la fractura

Si bien las fracturas de mandíbula tienen tasas de complicaciones similares independientemente de si se tratan inmediatamente o días después, se cree que las fracturas más antiguas tienen tasas más altas de seudoartrosis e infección, aunque los datos al respecto dificultan sacar conclusiones firmes. [24]

Tratamiento

Como en todas las fracturas, se deben tener en cuenta otras enfermedades que puedan poner en peligro al paciente y luego la reducción y fijación de la fractura en sí. Salvo en las lesiones de tipo avulsivo o en aquellas en las que pueda existir compromiso de las vías respiratorias, un retraso de varios días en el tratamiento de las fracturas de mandíbula parece tener poco impacto en el resultado o en las tasas de complicaciones.

Consideraciones generales

Dado que las fracturas de mandíbula suelen ser el resultado de un traumatismo contundente en la cabeza y la cara, es necesario considerar otras lesiones antes de la fractura de mandíbula. La primera y más importante es el compromiso de las vías respiratorias. Si bien son poco frecuentes, las fracturas bilaterales de mandíbula que son inestables pueden hacer que la lengua caiga hacia atrás y bloquee las vías respiratorias. Las fracturas como una sinfisaria o parasinfisaria bilateral pueden provocar la movilidad de la porción central de la mandíbula donde se inserta el geniogloso y permitir que la lengua caiga hacia atrás y bloquee las vías respiratorias. [6] En fracturas más grandes, o aquellas causadas por lesiones de alta velocidad, la hinchazón de los tejidos blandos puede bloquear las vías respiratorias. [ cita requerida ]

Además de la posibilidad de comprometer las vías respiratorias, la fuerza aplicada para romper la mandíbula puede ser lo suficientemente grande como para fracturar la columna cervical o causar una lesión intracraneal ( lesión en la cabeza ). Es común que ambas se evalúen en caso de fracturas faciales. [ cita requerida ]

Finalmente, pueden producirse lesiones vasculares (con especial atención a la carótida interna y la yugular) por lesiones de alta velocidad o fracturas mandibulares gravemente desplazadas.

La pérdida de conciencia combinada con aspiración de fragmentos de dientes, sangre y posiblemente dentaduras postizas significa que las vías respiratorias pueden estar amenazadas. [6]

Reducción

La reducción se refiere a la aproximación de los extremos de los bordes de los huesos que están rotos. Esto se hace con una técnica abierta, donde se hace una incisión, se encuentra la fractura y se manipula físicamente para colocarla en su lugar, o con una técnica cerrada donde no se hace ninguna incisión. [ cita requerida ]

La boca es única, ya que los dientes están bien fijados a los extremos del hueso pero salen a través del epitelio (mucosa). Una pierna o una muñeca, por ejemplo, no tienen una estructura de este tipo que ayude a realizar una reducción cerrada. Además, cuando la fractura ocurre en una zona dentaria de las mandíbulas, la alineación correcta de los dientes suele dar como resultado la alineación de los segmentos de la fractura. [ cita requerida ]

Para alinear los dientes, se suele utilizar un alambre circundental, en el que se envuelven hebras de alambre (normalmente de calibre 24 o 26) alrededor de cada diente y luego se unen a una barra de acero inoxidable. Cuando los dientes maxilares (superiores) y mandibulares (inferiores) se alinean entre sí, los segmentos de la fractura se colocan en su lugar. También hay disponibles soluciones de mayor tecnología para ayudar a reducir los segmentos con barras de arco mediante tecnología de unión. [25]

Fijación

Las fracturas simples suelen tratarse con reducción cerrada y fijación esquelética indirecta, más comúnmente denominada fijación maxilomandibular (FMM). La reducción cerrada se explica más arriba. La fijación esquelética indirecta se logra colocando una barra de arco, asegurada a los dientes en la dentición maxilar y mandibular, y luego asegurando las barras de arco superior e inferior con asas de alambre. [ cita requerida ]

Existen muchas alternativas para asegurar la dentición maxilar y mandibular, incluyendo barras de arco unidas con resina, bucles Ivy (pequeños ojales de alambres), bandas de ortodoncia y tornillos óseos MMF, donde los tornillos de titanio con agujeros en la cabeza se atornillan al hueso basal de las mandíbulas y luego se aseguran con alambre. [ cita requerida ]

La reducción cerrada con fijación esquelética directa sigue la misma premisa que la MMF, excepto que se pasan alambres a través de la piel y alrededor de la mandíbula inferior en la mandíbula y a través del borde piriforme o los contrafuertes cigomáticos del maxilar superior, y luego se unen para asegurar las mandíbulas. La opción se utiliza a veces cuando un paciente es desdentado (no tiene dientes) y no se puede utilizar una fijación interna rígida. [ cita requerida ]

La reducción abierta con fijación esquelética directa permite mandibulares directos de los huesos a través de una incisión para que los extremos fracturados se junten y luego se puedan asegurar juntos de manera rígida (con tornillos o placas y tornillos) o no rígida (con alambres transóseos). Existe una gran variedad de combinaciones de placas y tornillos, incluidas placas de compresión, placas sin compresión, tornillos de tracción, miniplacas y placas biodegradables. [ cita requerida ]

La fijación externa, que se puede utilizar con reducción abierta o cerrada, utiliza un sistema de clavijas, en el que se pasan tornillos largos a través de la piel y hacia cada lado de un segmento de fractura (normalmente 2 clavijas por lado) y luego se fijan en su lugar utilizando un fijador externo. Este es un enfoque más común cuando el hueso está muy conminuto (roto en pequeños pedazos, por ejemplo en una herida de bala) y cuando el hueso está infectado ( osteomielitis ).

Independientemente del método de fijación, el hueso debe permanecer relativamente estable durante un período de 3 a 6 semanas. En promedio, el hueso recupera el 80 % de su fuerza a las 3 semanas y el 90 % a las 4 semanas. Existe una gran variación según la gravedad de la lesión, el estado de la herida y la edad del paciente.

  • Fijación maxilomandibular con alambres circumdentales, arcos y elásticos para fractura de cóndilo
    Fijación maxilomandibular con alambres circumdentales, arcos y elásticos para fractura de cóndilo
  • Fijación interna rígida de fractura de parasínfisis de la mandíbula. La flecha blanca marca la fractura, la flecha negra marca la barra del arco en los dientes inferiores
    Fijación interna rígida de fractura de parasínfisis de la mandíbula. La flecha blanca marca la fractura, la flecha negra marca la barra del arco en los dientes inferiores
  • Fijación interna rígida de fractura de cóndilo derecho con miniplaca en el cuello del cóndilo. La flecha negra marca el lóbulo de la oreja derecha y la flecha blanca marca la cabeza del cóndilo.
    Fijación interna rígida de fractura de cóndilo derecho con miniplaca en el cuello del cóndilo. La flecha negra marca el lóbulo de la oreja derecha y la flecha blanca marca la cabeza del cóndilo.
  • Fijación externa de fractura de mandíbula izquierda
    Fijación externa de fractura de mandíbula izquierda

Evidencia clínica actual

Una revisión Cochrane de 2013 evaluó estudios clínicos sobre el tratamiento quirúrgico (reducción abierta) y no quirúrgico (reducción cerrada) de fracturas de mandíbula que no afectan el cóndilo. La revisión no encontró evidencia suficiente para recomendar la efectividad de ninguna intervención individual. [26]

Consideraciones especiales

Cóndilo

El mejor tratamiento para las fracturas condilares es controvertido. [27] Hay dos opciones principales, a saber, la reducción cerrada o la reducción abierta y fijación. La reducción cerrada puede implicar la fijación intermaxilar, donde las mandíbulas se entablillan juntas en la posición correcta durante un período de semanas. La reducción abierta implica la exposición quirúrgica del sitio de la fractura, que puede llevarse a cabo a través de incisiones dentro de la boca o incisiones fuera de la boca sobre el área del cóndilo. La reducción abierta a veces se combina con el uso de un endoscopio para ayudar a visualizar el sitio de la fractura. Aunque la reducción cerrada conlleva un riesgo de curación del hueso fuera de posición, con la consiguiente alteración de la mordida o la creación de asimetría facial, no corre el riesgo de daño temporal al nervio facial ni da como resultado ninguna cicatriz facial que acompañe a la reducción abierta. Una revisión sistemática no pudo encontrar evidencia suficiente de la superioridad de un método sobre otro en el tratamiento de las fracturas condilares. [27] Las fracturas condilares pediátricas son especialmente problemáticas, debido al potencial de crecimiento restante y la posibilidad de anquilosis de la articulación. A menudo se recomienda la movilización temprana como en el protocolo de Walker. [28] [29]

Mandíbula edéntula

Una mandíbula rota que no tiene dientes enfrenta dos problemas adicionales. Primero, la falta de dientes dificulta la reducción y fijación con MMF. En lugar de colocar alambres circundentales alrededor de los dientes, se pueden dejar las dentaduras existentes (o férulas Gunning, un tipo de dentadura temporal) y fijar la mandíbula al maxilar mediante fijación esquelética (alambres circunmandibulares y circuncigomáticos) o utilizando tornillos óseos MMF. Más comúnmente, se coloca una reducción abierta y una fijación interna rígida. [ cita requerida ]

Cuando el ancho de la mandíbula es menor de 1 cm, la mandíbula pierde su irrigación endóstica . En cambio, el suministro de sangre proviene en gran parte del periostio . La reducción abierta (que normalmente despoja al periostio durante la disección) puede provocar necrosis avascular . En estos casos, los cirujanos orales a veces optan por la fijación externa, la reducción cerrada, la disección supraperióstica u otras técnicas para mantener el flujo sanguíneo perióstico. [30]

Lesiones por alta velocidad

En las lesiones de alta velocidad, el tejido blando puede resultar gravemente dañado lejos de la herida de bala debido al choque hidrostático . Por ello, es necesario controlar con cuidado las vías respiratorias y examinar bien los vasos. Como la mandíbula puede estar muy conminuta, la fijación interna rígida y la fijación MMF pueden resultar difíciles. En su lugar, a menudo se utiliza la fijación externa [31] , . [32]

Fractura patológica

Las fracturas en las que hay quistes o tumores de gran tamaño (y que debilitan la mandíbula), en las que hay un área de osteomielitis o en las que existe osteonecrosis plantean desafíos especiales para la fijación y la curación. Los quistes y tumores pueden limitar el contacto efectivo entre huesos y la osteomielitis o la osteonecrosis comprometen el suministro de sangre al hueso. En todas las situaciones, la curación se retrasará y, a veces, la resección es la única alternativa al tratamiento. [33]

Pronóstico

El tiempo de curación de las fracturas de mandíbula habituales es de 4 a 6 semanas, independientemente de que se utilice MMF o fijación interna rígida (RIF). En el caso de fracturas comparables, los pacientes que recibieron MMF perderán más peso y tardarán más en recuperar la apertura bucal, mientras que los que reciben RIF tienen tasas de infección más altas . [ cita requerida ]

Las complicaciones a largo plazo más comunes son la pérdida de sensibilidad en el nervio mandibular , la maloclusión y la pérdida de dientes en la línea de fractura. Cuanto más complicada sea la fractura (infección, conminución, desplazamiento), mayor será el riesgo de fractura. [34]

Las fracturas condilares tienen mayores tasas de maloclusión que a su vez dependen del grado de desplazamiento y/o dislocación. Cuando la fractura es intracapsular hay una mayor tasa de osteoartritis tardía y el potencial de anquilosis, aunque esta última es una complicación rara siempre que la movilización sea temprana. [27] Las fracturas condilares pediátricas tienen mayores tasas de anquilosis y el potencial de alteración del crecimiento. [22] , [35]

En raras ocasiones, la fractura mandibular puede provocar el síndrome de Frey. [36]

Epidemiología

Las causas de las fracturas de mandíbula varían según el período de tiempo y la región estudiada. En América del Norte, el traumatismo por fuerza contundente (un puñetazo) es la principal causa de fractura de mandíbula [37], mientras que en la India, las colisiones de vehículos de motor son ahora una de las principales causas. [38] En los campos de batalla, es más probable que se trate de lesiones de alta velocidad (balas y metralla). [39] Antes del uso rutinario de cinturones de seguridad, bolsas de aire y medidas de seguridad modernas, las colisiones de vehículos de motor eran una de las principales causas de traumatismo facial. La relación con el traumatismo por fuerza contundente explica por qué el 80% de todas las fracturas de mandíbula ocurren en varones. La fractura mandibular es una complicación rara de la extracción del tercer molar y puede ocurrir durante el procedimiento o después. [40] Con respecto a los pacientes con traumatismos, aproximadamente el 10% tiene algún tipo de fractura facial, la mayoría de las cuales provienen de colisiones de vehículos de motor. Cuando la persona no está sujeta en un automóvil, el riesgo de fractura aumenta un 50% y cuando es un motociclista sin casco, el riesgo aumenta 4 veces. [41]

Historia

El tratamiento de las fracturas de mandíbula se ha mencionado ya en el año 1700 a. C. en el Papiro de Edwin Smith y más tarde por Hipócrates en el año 460 a. C.: "Las fracturas desplazadas pero incompletas de la mandíbula en las que se preserva la continuidad del hueso deben reducirse presionando la superficie lingual con los dedos...". La reducción abierta se describió ya en 1869. [42] Desde finales del siglo XIX, se han descrito técnicas modernas, incluida la MMF (véase más arriba), y la fijación interna rígida a base de titanio se ha vuelto común desde la década de 1970 y las placas y tornillos biodegradables están disponibles desde la década de 1980. [ cita requerida ]

Referencias

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  3. ^ Shridharani, SM; Berli, J; Manson, PN; Tufaro, AP; Rodríguez, ED (septiembre de 2015). "El papel de los antibióticos posoperatorios en las fracturas mandibulares: una revisión sistemática de la literatura". Anales de cirugía plástica . 75 (3): 353–7. doi :10.1097/sap.0000000000000135. PMID  24691320. S2CID  31089018.
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