Soporte vital

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Soporte vital
Tubo endotraqueal de un sistema de ventilación de emergencia
Especialidad	Medicina de urgencias, medicina de cuidados intensivos
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El soporte vital comprende los tratamientos y técnicas que se realizan en una emergencia para mantener la vida después de la falla de uno o más órganos vitales. Los proveedores de atención médica y los técnicos médicos de emergencia generalmente están certificados para realizar procedimientos de soporte vital básico y avanzado; sin embargo, el soporte vital básico a veces se proporciona en el lugar de una emergencia por familiares o transeúntes antes de que lleguen los servicios de emergencia. En el caso de lesiones cardíacas, la reanimación cardiopulmonar la inician los transeúntes o familiares el 25% de las veces. ^[1] Las técnicas de soporte vital básico, como realizar RCP a una víctima de paro cardíaco , pueden duplicar o incluso triplicar las posibilidades de supervivencia de ese paciente. ^[2] Otros tipos de soporte vital básico incluyen el alivio de la asfixia (que se puede hacer mediante la maniobra de Heimlich ), la detención del sangrado mediante compresión directa y elevación por encima del corazón (y si es necesario, presión en los puntos de presión arterial y el uso de un torniquete fabricado o improvisado ), primeros auxilios y el uso de un desfibrilador externo automático .

El propósito del soporte vital básico (abreviado BLS) es salvar vidas en una variedad de situaciones diferentes que requieren atención inmediata. Estas situaciones pueden incluir, entre otras, paro cardíaco, accidente cerebrovascular , ahogamiento , asfixia, lesiones accidentales, violencia , reacciones alérgicas graves , quemaduras , hipotermia , complicaciones del parto, adicción a las drogas e intoxicación por alcohol . La emergencia más común que requiere BLS es la hipoxia cerebral , una escasez de oxígeno en el cerebro debido a una insuficiencia cardíaca o respiratoria . Una víctima de hipoxia cerebral puede morir en un plazo de 8 a 10 minutos sin procedimientos de soporte vital básico. BLS es el nivel más bajo de atención de emergencia, seguido del soporte vital avanzado y los cuidados críticos . ^[3]

A medida que la tecnología continúa avanzando en el campo de la medicina, también lo hacen las opciones disponibles para la atención médica. Por respeto a la autonomía del paciente, los pacientes y sus familias pueden tomar sus propias decisiones sobre el tratamiento de soporte vital o si se debe acelerar la muerte. ^[4] Cuando los pacientes y sus familias se ven obligados a tomar decisiones sobre el soporte vital como una forma de tratamiento al final de la vida o de emergencia, a menudo surgen dilemas éticos. Cuando un paciente está en fase terminal o gravemente herido, las intervenciones médicas pueden salvar o prolongar la vida del paciente. Como ese tratamiento está disponible, las familias a menudo se enfrentan a la cuestión moral de si tratar o no al paciente. Gran parte de la lucha tiene que ver con la ética de dejar morir a alguien cuando se lo puede mantener con vida frente a mantenerlo con vida, posiblemente sin su consentimiento. ^[5] Entre el 60 y el 70% de los pacientes gravemente enfermos no podrán decidir por sí mismos si quieren o no limitar los tratamientos, incluidas las medidas de soporte vital. Esto deja estas difíciles decisiones en manos de los seres queridos y los miembros de la familia.

Los pacientes y los familiares que deseen limitar el tratamiento que se le brinda al paciente pueden completar una orden de no resucitar (DNR) o de no intubar (DNI) con su médico. Estas órdenes establecen que el paciente no desea recibir estas formas de soporte vital. En general, las DNR y DNI están justificadas para pacientes que podrían no beneficiarse de la RCP, que sufrirían daños permanentes a causa de la RCP o pacientes que tienen una mala calidad de vida antes de la RCP o la intubación y no desean prolongar el proceso de muerte.

Otro tipo de soporte vital que presenta argumentos éticos es la colocación de una sonda de alimentación. Las decisiones sobre hidratación y nutrición son generalmente las más desafiantes desde el punto de vista ético cuando se trata de cuidados al final de la vida. En 1990, la Corte Suprema de los Estados Unidos dictaminó que la nutrición e hidratación artificiales no son diferentes de otros tratamientos de soporte vital. Debido a esto, la nutrición e hidratación artificiales pueden ser rechazadas por un paciente o su familia. Una persona no puede vivir sin comida y agua, y debido a esto, se ha argumentado que negarle comida y agua es similar al acto de matar al paciente o incluso permitirle morir. ^[6] Este tipo de muerte voluntaria se conoce como eutanasia pasiva . ^[7]

Además de los pacientes y sus familias, los médicos también se enfrentan a cuestiones éticas. Además de la vida del paciente, los médicos tienen que considerar la asignación de recursos médicos. Tienen que decidir si un paciente es una inversión que vale la pena de recursos limitados en comparación con otro. ^[8] Las directrices éticas actuales son vagas, ya que se centran en cuestiones morales sobre la finalización de la atención médica, pero no tienen en cuenta las discrepancias entre quienes entienden los posibles tratamientos y cómo se entienden los deseos del paciente y se integran en la decisión final. Los médicos a menudo ignoran los tratamientos que consideran ineficaces, lo que les hace tomar más decisiones sin consultar al paciente o a los representantes. Sin embargo, cuando deciden no recibir un tratamiento médico, deben mantener informados al paciente o a los representantes, incluso si desaconsejan la continuación del soporte vital. La decisión del médico de continuar con la interrupción de la terapia de soporte vital depende de sus propias creencias éticas. Estas creencias se refieren a la independencia del paciente, su consentimiento y la eficacia y el valor del soporte vital continuo. ^[9] En un estudio prospectivo realizado por TJ Predergast y JM Luce de 1987 a 1993, cuando los médicos recomendaron suspender o retirar el soporte vital, el 90% de los pacientes aceptaron la sugerencia y sólo el 4% se negó. Cuando el paciente no estaba de acuerdo con el médico, el médico accedió y continuó con el apoyo con una excepción. Si el médico creía que el paciente estaba desesperadamente enfermo, no cumplía con la solicitud del sustituto de reanimación. ^[10] En una encuesta realizada por Jean-Louis Vincent MD, PhD en 1999, se encontró que de los intensivistas europeos que trabajaban en la Unidad de Cuidados Intensivos, el 93% de los médicos ocasionalmente suspenden el tratamiento de aquellos que consideraban desesperados. La retirada del tratamiento fue menos común. Para estos pacientes, el 40% de los médicos administraron grandes dosis de medicamentos hasta que el paciente murió. Todos los médicos eran miembros de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos. ^[11]

El Sr. Sawatsky padecía la enfermedad de Parkinson y había sido paciente del Centro de Salud Riverview , Manitoba , Canadá, desde el 28 de mayo de 1998. Cuando fue admitido en el hospital, el médico que lo atendió decidió que si sufría un paro cardíaco, no debía ser reanimado. La Sra. Sawatsky se opuso a la decisión y el médico accedió. Más tarde, el médico decidió que el paciente necesitaba un tubo de traqueotomía con manguito , a lo que la Sra. Sawatsky se opuso. En respuesta, el hospital solicitó que un fideicomisario público se convirtiera en el tutor legal del paciente y el fideicomisario consintió la operación. A fines de octubre, sin consultar a otro médico ni a la esposa del paciente, el médico volvió a emitir una orden de "no resucitar" después de que el paciente desarrollara neumonía. La Sra. Sawatsky acudió a los tribunales para obtener una orden provisional para retirar la orden de "no resucitar". La orden de "no resucitar" fue revocada. ^[12]

En la jurisprudencia hasta la fecha en 1988, los tribunales decidieron que la decisión de retener o retirar un tratamiento era solo del médico, no de los tribunales. Sin embargo, el tribunal de Manitoba decidió que, dada la escasez de casos relacionados y que ninguno de ellos consideraba la Carta Canadiense de Derechos y Libertades , juzgaría el caso. Los tribunales anteriores habían sostenido que los médicos no deberían estar obligados por ley a proporcionar un tratamiento que no creían que el paciente quisiera. De lo contrario, el médico estaría actuando en contra de su conciencia y su deber como médico. Sin embargo, si el paciente no estaba de acuerdo, podía demandar al médico por negligencia. Para evitarlo, el juez Beard falló a favor del paciente. La reanimación no es controvertida y solo requiere RCP, que sería realizada por la primera persona calificada en el lugar. Incluso si la reanimación fuera un dilema ético, era menor dado que el médico ya había permitido la reanimación durante varios meses. En contraste con casos relacionados en los que los pacientes estaban en coma, la Sra. Sawatzky proporcionó evidencia de que su esposo podía comunicarse y creía que podría recuperarse, pero el médico no estuvo de acuerdo. La incertidumbre de la recuperación llevó al Tribunal a ordenar al médico que permitiera la reanimación. Cuando los fallos tratan cuestiones relacionadas con el final de la vida, la pregunta es más bien "¿es la continuación de la vida un beneficio para esta persona?" en lugar de "¿es posible tratar a esta persona?". Estas preguntas están más allá del alcance de la profesión médica y pueden responderse filosóficamente o religiosamente, que es también lo que construye nuestro sentido de la justicia. Tanto la filosofía como la religión valoran la vida como un derecho básico para los humanos, en lugar de como la capacidad de contribuir a la sociedad, y abarcan deliberadamente a todas las personas. El Sr. Sawatzky estaba bajo el paraguas, por lo que el juez falló a su favor. ^[13]

El caso Airedale NHS Trust v. Bland fue una decisión de la Cámara de los Lores inglesa a favor de un superviviente comatoso de 17 años del desastre de Hillsborough . Había sido alimentado e hidratado artificialmente mediante soporte vital durante unos tres años, pero no había mostrado ninguna mejora mientras se encontraba en estado vegetativo persistente. Sus padres impugnaron el soporte vital terapéutico ante el Tribunal Superior y pidieron permiso para poner fin al soporte vital de su hijo. El Tribunal decidió que su "existencia en estado vegetativo persistente no es un beneficio para el paciente", pero la declaración no cubría el valor innato de la vida humana. El tribunal interpretó que la santidad de la vida solo era aplicable cuando la vida podía continuar de la forma en que el paciente hubiera querido vivir su vida. Si la calidad de vida no se encontraba dentro de lo que el paciente valoraba como una vida significativa, entonces la santidad de la vida no se aplicaba. La precisión de la decisión de un apoderado sobre cómo tratar a un paciente está influenciada por lo que el paciente hubiera querido para sí mismo. Sin embargo, el mero hecho de que el paciente quisiera morir no significaba que los tribunales permitieran a los médicos ayudar y matar médicamente a un paciente. Esta parte de la decisión estuvo influenciada por el caso Rodríguez (1993) en el que una mujer de Columbia Británica con esclerosis lateral amiotrófica no pudo obtener permiso para el suicidio asistido. ^[14]

Existen muchas terapias y técnicas que los médicos pueden utilizar para lograr el objetivo de mantener la vida. Algunos ejemplos incluyen:

• Sonda de alimentación
• Nutrición parenteral total
• Ventilación mecánica
• Bypass de corazón y pulmón
• Cateterismo urinario
• Diálisis
• Resucitación cardiopulmonar
• Desfibrilación
• Marcapasos artificial

Estas técnicas se aplican con mayor frecuencia en el Departamento de Emergencias , la Unidad de Cuidados Intensivos y los quirófanos . A medida que las diversas tecnologías de soporte vital han mejorado y evolucionado, se utilizan cada vez más fuera del entorno hospitalario. Por ejemplo, un paciente que necesita un respirador para sobrevivir suele recibir el alta y volver a casa con estos dispositivos. Otro ejemplo incluye la presencia ahora omnipresente de desfibriladores externos automáticos en lugares públicos que permiten a los legos brindar soporte vital en un entorno prehospitalario.

Los objetivos finales del soporte vital dependen de la situación específica del paciente. Por lo general, el soporte vital se utiliza para mantener la vida mientras se trata o evalúa la lesión o enfermedad subyacente para determinar el pronóstico. Las técnicas de soporte vital también pueden utilizarse indefinidamente si la afección médica subyacente no puede corregirse, pero aún se puede esperar una calidad de vida razonable.

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