Dolor de cabeza
Condición médica
Cefalea tensional (CTT)
Otros nombresDolor de cabeza tensional, dolor de cabeza por estrés
Una mujer que sufre un dolor de cabeza de tipo tensional.
EspecialidadNeurología
Diagnóstico diferencialMigraña

La cefalea tensional , cefalea por estrés o cefalea tensional ( CTT ) es el tipo más común de cefalea primaria . El dolor suele irradiarse desde la parte inferior de la nuca, el cuello, los ojos u otros grupos musculares del cuerpo y suele afectar a ambos lados de la cabeza. Las cefaleas tensionales representan casi el 90 % de todas las cefaleas.

Los analgésicos, como el paracetamol y el ibuprofeno , son eficaces para el tratamiento de la cefalea tensional. [1] [2] Los antidepresivos tricíclicos parecen ser útiles para la prevención. [3] La evidencia es pobre para los ISRS , el propranolol y los relajantes musculares . [4] [5]

El estudio Global Burden of Disease de 2016 reveló que las cefaleas tensionales afectan a aproximadamente 1.890 millones de personas y son más comunes en mujeres que en hombres (30,8% a 21,4% respectivamente). [6] La cefalea tensional fue más frecuente entre los 35 y los 39 años. A pesar de su carácter benigno, la cefalea tensional, especialmente en su forma crónica, puede generar una discapacidad significativa en los pacientes, así como una carga para la sociedad en general. En 2016, se informó que la carga global de cefalea tensional era de 7,2 millones de años de vida vividos con discapacidad (AVD). Los AVD se calcularon utilizando la prevalencia de cefalea tensional y el tiempo promedio pasado con cefalea tensional multiplicado por el porcentaje de pérdida de salud causada por cefalea tensional (3,7%).

Signos y síntomas

Según la tercera edición de la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea , [7] los ataques deben cumplir los siguientes criterios:

  • Una duración de entre 30 minutos y 7 días.
  • Al menos dos de las siguientes cuatro características:
    • ubicación bilateral
    • calidad de presión o apriete (no pulsante)
    • intensidad leve o moderada
    • No se agrava con la actividad física rutinaria, como caminar o subir escaleras.
  • Ambos de los siguientes:
    • Sin náuseas ni vómitos
    • no más de uno de fotofobia (sensibilidad a la luz brillante) o fonofobia (sensibilidad a los sonidos fuertes)

Los dolores de cabeza de tipo tensional pueden ir acompañados de dolor en el cuero cabelludo al ejercer presión manual durante un ataque. [ cita requerida ]

Factores de riesgo

Diversos factores desencadenantes pueden causar dolores de cabeza de tipo tensional en individuos susceptibles: [8]

  • Ansiedad
  • Estrés
  • Problemas de sueño
  • Edad joven
  • Mala salud

Mecanismo

Aunque la musculatura de la cabeza y el cuello y factores psicológicos como el estrés pueden desempeñar un papel en la fisiopatología general de la TTH, actualmente no se cree que ninguno sea la única causa del desarrollo de la TTH. [9] La base patológica de la TTH probablemente se derive de una combinación de factores personales, factores ambientales y alteración de las vías del dolor tanto periféricas como centrales. [10] Las vías del dolor periférico reciben señales de dolor del tejido miofascial pericraneal (alrededor de la cabeza) (tejido protector de los músculos) y la alteración de esta vía probablemente subyace a la cefalea tensional episódica (ETTH). [10] Además, la sensibilidad muscular pericraneal, la inflamación y la isquemia muscular se han postulado en la literatura sobre cefalea como factores causales en la fisiopatología periférica de la TTH. [8] Sin embargo, múltiples estudios no han podido ilustrar evidencia de un papel patológico de la isquemia o la inflamación dentro de los músculos. [8] La sensibilidad pericraneal tampoco es probablemente un factor causal periférico para la TTH, sino que puede actuar para desencadenar un ciclo de dolor crónico. Esto es cuando la respuesta de dolor periférico se transforma con el tiempo en una respuesta de dolor centralizada. [8] Estas alteraciones prolongadas en las vías de dolor periférico pueden conducir a una mayor excitabilidad de las vías de dolor del sistema nervioso central, lo que resulta en la transición de ETTH a cefalea tensional crónica (CTTH). [10] Específicamente, la hiperexcitabilidad ocurre en las neuronas nociceptivas centrales (el núcleo espinal trigémino , el tálamo y la corteza cerebral ) lo que resulta en una sensibilización central, que se manifiesta clínicamente como alodinia e hiperalgesia de la CTTH. [8] [11] Además, los pacientes con CTTH presentan umbrales térmicos y de dolor disminuidos, lo que refuerza aún más el apoyo a la sensibilización central que ocurre en la CTTH. [8]

Las alteraciones en la fisiología que conducen al proceso general de sensibilización central implican cambios a nivel de los tractos neuronales , los neurotransmisores y sus receptores , la sinapsis neuronal y la membrana postsináptica . La evidencia también sugiere que la disfunción en las vías inhibitorias descendentes supraespinales del dolor puede contribuir a la patogénesis de la sensibilización central en la CTTH. [8]

Neurotransmisores

Los receptores neuronales específicos y neurotransmisores que se cree que están más involucrados incluyen los receptores NMDA y AMPA , glutamato , serotonina (5-HT), β-endorfina y óxido nítrico (NO). [8] De los neurotransmisores, NO juega un papel importante en las vías centrales del dolor y probablemente contribuye al proceso de sensibilización central. [8] Brevemente, la enzima óxido nítrico sintasa (NOS) forma NO que finalmente resulta en vasodilatación y activación de las vías del dolor del sistema nervioso central. [8] La serotonina también puede ser de importancia significativa y estar involucrada en el mal funcionamiento del filtro del dolor ubicado en el tronco encefálico. La opinión es que el cerebro malinterpreta la información, por ejemplo, del músculo temporal u otros músculos, e interpreta esta señal como dolor. La evidencia de esta teoría proviene del hecho de que los dolores de cabeza crónicos de tipo tensional pueden tratarse con éxito con ciertos antidepresivos como la nortriptilina . Sin embargo, el efecto analgésico de la nortriptilina, así como de la amitriptilina en la cefalea tensional crónica, no se debe únicamente a la inhibición de la recaptación de serotonina, y es probable que intervengan otros mecanismos. [12] [8]

Sinapsis

En cuanto a los cambios a nivel sináptico, es probable que tanto la facilitación homosináptica como la heterosináptica estén implicadas en la sensibilización central. [8] La facilitación homosináptica se produce cuando las sinapsis normalmente implicadas en las vías del dolor sufren cambios que involucran a los receptores de la membrana postsináptica, así como a las vías moleculares activadas tras la transmisión sináptica. Los umbrales de dolor más bajos de la CTTH son resultado de esta facilitación homosináptica. Por el contrario, la facilitación heterosináptica se produce cuando se involucran sinapsis que normalmente no participan en las vías del dolor. Una vez que esto ocurre, las señales inocuas se interpretan como señales dolorosas. La alodinia y la hiperalgesia de la CTTH representan clínicamente esta facilitación heterosináptica. [8]

Estrés

En la literatura, el estrés se menciona como un factor y puede estar implicado a través del eje suprarrenal. Esto, en última instancia, da como resultado la activación del receptor NMDA, la activación de NFκB y la regulación positiva de iNOS con la posterior producción de NO que conduce al dolor, como se describió anteriormente. [8]

Diagnóstico

En caso de cefalea tensional, se espera que el examen físico sea normal, con la posible excepción de dolor pericraneal a la palpación de los músculos craneales o presencia de fotofobia o fonofobia . [13]

Clasificación

Sistema de clasificación de la cefalea tensional

El sistema de clasificación más actual de la International Headache Society para los trastornos de dolor de cabeza es la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea 3.ª edición (ICHD-3) a partir de 2018. Este sistema de clasificación separa la cefalea de tipo tensional (TTH) en dos grupos principales: episódica (ETTH) y crónica (CTTH). CTTH se define como quince días o más por mes con dolor de cabeza durante más de tres meses, o ciento ochenta días o más, con dolor de cabeza por año. [14] ETTH es menos de quince días por mes con dolor de cabeza o menos de ciento ochenta días con dolor de cabeza por año. [15] [16] Sin embargo, ETTH se subdivide en TTH frecuente e infrecuente. [17] La ​​TTH frecuente se define como diez o más episodios de dolor de cabeza en el transcurso de uno a catorce días por mes durante más de tres meses, o al menos doce días por año, pero menos de ciento ochenta días por año. [16] La cefalea tensional infrecuente se define como diez o más episodios de cefalea durante menos de un día al mes o menos de doce días al año. [15] Además, todas las subclases de cefalea tensional pueden clasificarse según la presencia o ausencia de dolor pericraneal, que es dolor de los músculos de la cabeza. [17] La ​​cefalea tensional probable se utiliza para pacientes con algunas características, pero no todas las características de un subtipo determinado de cefalea tensional. [18]

Diagnóstico diferencial

No es necesario realizar pruebas exhaustivas, ya que la cefalea tensional se diagnostica mediante la historia clínica y el examen físico. Sin embargo, si hay síntomas que indiquen un diagnóstico más grave, se puede utilizar una resonancia magnética con contraste . Además, se debe considerar la posibilidad de arteritis de células gigantes en personas de 50 años o más. La detección de la arteritis de células gigantes implica análisis de sangre de velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva . [13] [9]

Prevención

Estilo de vida

Una buena postura podría prevenir dolores de cabeza si hay dolor de cuello . [19]

Beber alcohol puede hacer que los dolores de cabeza sean más probables o más severos. [19]

Beber agua y evitar la deshidratación ayuda a prevenir el dolor de cabeza tensional. [19]

Las personas que aprietan la mandíbula pueden desarrollar dolores de cabeza, y recibir tratamiento de un dentista podría prevenir esos dolores de cabeza. [19]

El uso de métodos de manejo del estrés y relajación a menudo hace que los dolores de cabeza sean menos probables. [19]

Las técnicas de biorretroalimentación también pueden ayudar. [20]

Medicamentos

Las personas que tienen 15 o más dolores de cabeza en un mes pueden ser tratadas con ciertos tipos de antidepresivos diarios que actúan para prevenir que se produzcan dolores de cabeza tensionales continuos. [19] En aquellos que están predispuestos a dolores de cabeza de tipo tensional, el tratamiento preventivo de primera línea es la amitriptilina , mientras que la mirtazapina y la venlafaxina son opciones de tratamiento de segunda línea. [21] Los antidepresivos tricíclicos parecen ser útiles para la prevención. [3] Se ha descubierto que los antidepresivos tricíclicos son más eficaces que los ISRS , pero tienen mayores efectos secundarios. [3] La evidencia es pobre para el uso de ISRS , propranolol y relajantes musculares para la prevención de dolores de cabeza tensionales. [4] [5]

Tratamiento

El tratamiento para un dolor de cabeza tensional actual es beber agua y confirmar que no hay deshidratación . [19] Si los síntomas no desaparecen en una hora en una persona que ha bebido agua, la reducción del estrés podría resolver el problema. [19]

Ejercicio

La evidencia respalda ejercicios simples para el cuello y los hombros para el manejo de la ETTH y la CTTH en el caso de dolores de cabeza asociados con dolor de cuello. Los ejercicios incluyen ejercicios de estiramiento, fortalecimiento y amplitud de movimiento. La CTTH también puede beneficiarse de una terapia combinada de terapia de estrés, ejercicios y corrección postural. [22]

Medicamentos

Episódico

Los medicamentos de venta libre , como el paracetamol o los AINE ( ibuprofeno , aspirina , naproxeno , ketoprofeno ), pueden ser eficaces, pero tienden a ser útiles como tratamiento solo unas pocas veces a la semana como máximo. [1] [19] [23] [10] Para aquellos con problemas gastrointestinales (úlceras y sangrado) y/o problemas renales, el acetaminofeno es la mejor opción que la aspirina, aunque ambos brindan un alivio del dolor aproximadamente equivalente. [10] Es importante tener en cuenta que se deben evitar grandes dosis diarias de paracetamol, ya que puede causar daño hepático, especialmente en aquellos que consumen 3 o más bebidas/día y aquellos con enfermedad hepática preexistente. [10] El ibuprofeno, uno de los AINE enumerados anteriormente, es una opción común para aliviar el dolor, pero también puede provocar malestar gastrointestinal. [10]

Las combinaciones de analgésicos y cafeína son populares, como la combinación de aspirina y cafeína o la combinación de aspirina, paracetamol y cafeína. [10] Sin embargo, el uso frecuente (diario o salteándose solo un día entre usos durante 7 a 10 días) de cualquiera de los analgésicos anteriores puede provocar dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos . [2] [21] [10]

Las combinaciones de analgésicos y sedantes se utilizan ampliamente (por ejemplo, combinaciones de analgésicos y antihistamínicos , combinaciones de analgésicos y barbitúricos como Fiorinal). [2] [21]

Los relajantes musculares se utilizan generalmente y son útiles en la cefalea tensional postraumática aguda, en lugar de la ETTH. [10] Los medicamentos opioides no se utilizan para tratar la ETTH. [10] La toxina botulínica no parece ser útil. [24]

Crónico

Las clases de medicamentos que intervienen en el tratamiento de la CTTH incluyen antidepresivos tricíclicos (ATC), ISRS, benzodiazepinas (clonazepam en pequeñas dosis vespertinas) y relajantes musculares. El ATC más utilizado es la amitriptilina debido a su papel postulado en la disminución de la sensibilización central y el alivio analgésico. Otro ATC popular utilizado es la doxepina. Los ISRS también pueden utilizarse para el tratamiento de la CTTH. Para pacientes con espasmo muscular concurrente y CTTH, el relajante muscular tizanidina puede ser una opción útil. [10]

Sin embargo, estos medicamentos no son eficaces si se produce un uso excesivo simultáneo de medicamentos de venta libre u otros analgésicos. [10] Se debe suspender el uso excesivo antes de proceder con otras formas de tratamiento. [10]

Terapia manual

La evidencia actual sobre la acupuntura es escasa. Una revisión sistemática de 2016 sugiere una evidencia mejor entre quienes sufren dolores de cabeza tensionales frecuentes, pero concluye que se necesitan más ensayos que comparen la acupuntura con otras opciones de tratamiento. [25]

Las personas con dolor de cabeza de tipo tensional a menudo utilizan manipulación espinal , terapia de tejidos blandos y tratamiento de puntos gatillo miofasciales . Los estudios de efectividad son mixtos. Una revisión sistemática de 2006 no encontró evidencia rigurosa que respalde las terapias manuales para el dolor de cabeza tensional. [26] Una revisión estructurada de 2005 encontró solo evidencia débil de la efectividad de la manipulación quiropráctica para el dolor de cabeza tensional, y que probablemente fue más efectiva para el dolor de cabeza tensional que para la migraña. [27] Otras dos revisiones sistemáticas publicadas entre 2000 y mayo de 2005 no encontraron evidencia concluyente a favor de la manipulación espinal. [28] Una revisión sistemática de 2012 de la terapia manual encontró que el trabajo práctico puede reducir tanto la frecuencia como la intensidad de los dolores de cabeza crónicos de tipo tensional. [29] La literatura más actual también parece ser mixta, sin embargo, los pacientes con CTTH pueden beneficiarse del masaje y la fisioterapia como lo sugiere una revisión sistemática que examina estas modalidades a través de ECA específicamente para esta población de pacientes [30] A pesar de ser útil, la revisión también señala que no hay diferencia en la efectividad a largo plazo (6 meses) entre los pacientes con CTTH que utilizan ATC y fisioterapia. [30] Otra revisión sistemática que compara la terapia manual con la terapia farmacológica también respalda poca diferencia a largo plazo en el resultado con respecto a la frecuencia, duración e intensidad de la TTH. [31]

Epidemiología

En 2016, las cefaleas tensionales afectaban a aproximadamente 1.890 millones de personas [6] y eran más comunes en mujeres que en hombres (23% a 18% respectivamente). [32] A pesar de su carácter benigno, la cefalea tensional, especialmente en su forma crónica, puede generar una discapacidad significativa en los pacientes, así como una carga para la sociedad en general. [33]

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