Desgarro perineal

Desgarro perineal
Otros nombres	Latín: Laceratio perinei
Ilustración de dos desgarros perineales
Especialidad	Obstetricia

Un desgarro perineal es una laceración de la piel y otras estructuras de tejido blando que, en las mujeres, separan la vagina del ano. Los desgarros perineales ocurren principalmente en mujeres como resultado de un parto vaginal , que tensa el perineo . Es la forma más común de lesión obstétrica . ^[1] Los desgarros varían ampliamente en gravedad. La mayoría son superficiales y pueden no requerir tratamiento, pero los desgarros graves pueden causar sangrado significativo, dolor a largo plazo o disfunción. Un desgarro perineal es distinto de una episiotomía , en la que se realiza una incisión intencional en el perineo para facilitar el parto. La episiotomía, un parto muy rápido o un gran tamaño fetal pueden provocar desgarros más graves que pueden requerir intervención quirúrgica.

En las mujeres, una zona anatómica conocida como perineo separa la abertura de la vagina de la del ano. Cada abertura está rodeada por una pared, y la pared anal está separada de la pared vaginal por una masa de tejido blando que incluye:

• Los músculos del ano ( corrugador cutis ani , esfínter anal interno y esfínter anal externo )
• Los músculos mediales de la región urogenital (el músculo transverso perineal superficial , el músculo transverso perineal profundo y el bulbocavernoso )
• Los músculos elevadores mediales del ano ( puborrectal y pubococcígeo )
• La fascia del perineo , que cubre estos músculos.
• La piel suprayacente y el tejido subcutáneo ^[2]

Un desgarro perineal puede afectar algunas o todas estas estructuras, que normalmente ayudan a sostener los órganos pélvicos y a mantener la continencia fecal. ^[3]

Las lágrimas se clasifican en cuatro categorías: ^{[4] [5]}

• Desgarro de primer grado: la laceración se limita a la horquilla y a la piel perineal superficial o a la mucosa vaginal.
• Desgarro de segundo grado: la laceración se extiende más allá de la horquilla, la piel perineal y la mucosa vaginal hasta los músculos y la fascia perineales , pero no hasta el esfínter anal.
• Desgarro de tercer grado: se desgarran la horquilla, la piel perineal, la mucosa vaginal, los músculos y el esfínter anal ; los desgarros de tercer grado pueden subdividirse en tres subcategorías: ^[6]
  • 3a: desgarro parcial del esfínter anal externo que afecta menos del 50% del espesor
  • 3b: desgarro mayor del 50% del esfínter anal externo
  • 3c: el esfínter interno está desgarrado
• Desgarro de cuarto grado: se desgarran la horquilla, la piel perineal, la mucosa vaginal, los músculos, el esfínter anal y la mucosa rectal.
• Desgarro en ojal: el desgarro afecta la mucosa rectal con un complejo del esfínter anal intacto.

En los seres humanos y en algunos otros primates, la cabeza del feto a término es tan grande en comparación con el tamaño del canal de parto que el parto puede provocar algún grado de traumatismo. ^[7] A medida que la cabeza pasa a través de la pelvis, los tejidos blandos se estiran y comprimen. El riesgo de desgarro grave aumenta considerablemente si la cabeza del feto está orientada occipitoposterior (mirando hacia adelante), si la madre no ha dado a luz antes o si el feto es grande. ^[8]

Históricamente, se utilizaba de forma rutinaria una incisión quirúrgica en la piel del perineo llamada episiotomía para reducir los desgarros perineales. ^[9] Sin embargo, su uso rutinario ha disminuido debido a que hay cierta evidencia de que aumenta la gravedad de los desgarros cuando no está indicada. ^[10] Una revisión Cochrane encontró que el uso rutinario de la episiotomía aumentó la incidencia de desgarros perineales graves en un 30 %. ^[11]

Se utilizan otras técnicas para reducir el riesgo de desgarro, pero hay pocas pruebas de su eficacia. El masaje perineal digital prenatal suele recomendarse, y puede reducir el riesgo de traumatismo sólo en mujeres nulíparas. ^[12] Las técnicas manuales empleadas por parteras, en las que se guía la cabeza del feto a través de la vagina a un ritmo controlado, han sido ampliamente recomendadas, pero su eficacia no está clara. ^[13] El parto en el agua y el trabajo de parto en el agua son populares por varias razones, y se ha sugerido que al ablandar el perineo podrían reducir la tasa de desgarro. Sin embargo, este efecto nunca se ha demostrado claramente. ^[14]

La protección perineal es una medida obstétrica que tiene como objetivo evitar que el tejido perineal se desgarre (desgarro perineal) durante el parto o que la lesión sea lo más leve posible. La matrona (o el obstetra) sostiene el tejido perineal con una mano en cuanto la cabeza se estira. La otra mano se apoya sobre la cabeza del bebé y regula su velocidad de paso (el llamado freno de cabeza). Al mismo tiempo, se guía a la mujer que está dando a luz para que empuje lentamente y de forma dosificada. Esto permite que la cabeza salga lentamente por encima del perineo, que así tiene tiempo suficiente para estirarse. ^[16] Las compresas tibias aplicadas contra el perineo durante la segunda etapa del parto pueden reducir el riesgo de desgarro. ^[17]

El tratamiento consiste en dejar que el desgarro se cure de forma natural o repararlo quirúrgicamente. Los desgarros de tercer y cuarto grado generalmente requieren reparación quirúrgica. Una revisión Cochrane que comparó el tratamiento quirúrgico con la curación natural de desgarros de primer y segundo grado encontró poca o ninguna diferencia entre las dos opciones de tratamiento. La revisión concluyó que no había evidencia suficiente para recomendar una opción de tratamiento sobre la otra para desgarros de primer y segundo grado. ^[1]

Un estudio de 2008 encontró que más del 85% de las mujeres que tienen un parto vaginal sufren algún tipo de traumatismo perineal. ^[18] Un estudio retrospectivo de 8.603 partos vaginales en 1994 encontró que se había diagnosticado clínicamente un desgarro de tercer grado en solo 50 mujeres (0,6%). ^[19] Sin embargo, cuando los mismos autores utilizaron la endosonografía anal en un grupo consecutivo de 202 partos, hubo evidencia de desgarros de tercer grado en el 35% de las madres primerizas y en el 44% de las madres con hijos anteriores. ^[20] Estas cifras fueron confirmadas por otros investigadores en 1999. ^[21]

Un estudio de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) descubrió que en 2011, el desgarro perineal de primer y segundo grado fue la afección complicada más común en los partos vaginales en los EE. UU. entre las mujeres cubiertas por un seguro privado o Medicaid. ^[22]

Las tasas de laceración perineal de segundo grado fueron más altas para las mujeres cubiertas por seguro privado que para las mujeres cubiertas por Medicaid. ^[23]

Los desgarros de primer y segundo grado rara vez causan problemas a largo plazo. Entre las mujeres que sufren un desgarro de tercer o cuarto grado, entre el 60 y el 80 % son asintomáticas después de 12 meses. ^[24] La incontinencia fecal, la urgencia fecal, el dolor perineal crónico, el dolor durante las relaciones sexuales y la formación de fístulas se presentan en una minoría de mujeres, pero pueden ser permanentes. ^[25] Los síntomas asociados con el desgarro perineal no siempre se deben al desgarro en sí, ya que a menudo hay otras lesiones, como la avulsión de los músculos del suelo pélvico, que no son evidentes en el examen. ^[26]

Se dice que a veces el perineo se repara excesivamente después del parto utilizando el llamado " punto de marido " y que esto puede aumentar la estrechez vaginal o provocar dolor durante las relaciones sexuales. ^[27]