Trasplante de hígado
Tipo de trasplante de órganos
Trasplante de hígado
Un hígado humano sano extraído durante una autopsia
EspecialidadHepatología , Cirugía de trasplantes
ComplicacionesDisfunción primaria del injerto, trombosis de la arteria hepática , [1] trombosis de la vena porta , [1] estenosis biliar, fuga biliar, colangiopatía isquémica [2]
CIE-9-CM50,5
MallaD016031
MedlinePlus003006
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El trasplante de hígado o trasplante hepático es el reemplazo de un hígado enfermo por el hígado sano de otra persona ( aloinjerto ). El trasplante de hígado es una opción de tratamiento para la enfermedad hepática terminal y la insuficiencia hepática aguda , aunque la disponibilidad de órganos de donantes es una limitación importante. El trasplante de hígado está muy regulado y solo se realiza en centros médicos de trasplantes designados por médicos de trasplantes altamente capacitados. Los resultados favorables requieren una selección cuidadosa de los receptores elegibles, así como una compatibilidad bien calibrada de donantes vivos o fallecidos. [3]

Usos médicos

El trasplante de hígado es un tratamiento potencial para enfermedades agudas o crónicas que causan disfunción hepática irreversible y grave ("fase terminal"). [4] Dado que el procedimiento conlleva riesgos relativamente altos, requiere muchos recursos y requiere modificaciones importantes en la vida después de la cirugía, se reserva para circunstancias extremas. [5]

Es de vital importancia evaluar la idoneidad y eficacia del trasplante de hígado caso por caso ( ver Contraindicaciones ), ya que los resultados son muy variables. [ cita requerida ]

El modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal ( puntuación MELD ) para adultos y la puntuación PELD para la enfermedad hepática en etapa terminal pediátrica (puntuación PELD) para niños menores de 12 años son herramientas de puntuación clínica que tienen en cuenta varios criterios clínicos y se utilizan para evaluar la necesidad de un trasplante de hígado. [6] Las puntuaciones más altas para cada herramienta de puntuación clínica indican una mayor gravedad de la enfermedad hepática y, por lo tanto, una mayor necesidad de un trasplante de hígado. [6] En aquellos con enfermedad hepática crónica, un evento descompensador como encefalopatía hepática , sangrado por várices , ascitis o peritonitis bacteriana espontánea también puede indicar una nueva necesidad de un trasplante de hígado. [6]

Contraindicaciones

Aunque el trasplante de hígado es el tratamiento más eficaz para muchas formas de enfermedad hepática terminal, la enorme limitación en la disponibilidad de aloinjertos (donantes) y los resultados posquirúrgicos muy variables hacen que la selección de los casos sea de vital importancia. La evaluación de la elegibilidad de una persona para el trasplante la realiza un equipo multidisciplinario que incluye cirujanos, médicos, psicólogos y otros profesionales. [7]

El primer paso en la evaluación es determinar si el paciente tiene una enfermedad hepática irreversible que se curará con un hígado nuevo. [4] Por lo tanto, aquellos con enfermedades que se originan principalmente fuera del hígado o que se han propagado más allá del hígado generalmente se consideran malos candidatos. Algunos ejemplos incluyen:

  • Alguien con cáncer de hígado avanzado, con propagación conocida o probable más allá del hígado, o aquellos con cáncer de cualquier tipo, si el cáncer no se puede tratar con éxito sin dejarlos no aptos para el trasplante (excepto los cánceres de piel). [6]
  • Uso activo de sustancias ilícitas [6]
  • Anomalías anatómicas que impiden el trasplante de hígado [6]
  • Enfermedad cardíaca o pulmonar grave, ya sea primaria o provocada por una enfermedad hepática (a menos que el equipo piense que aún puede continuar) [6]
  • VIH/SIDA , especialmente si no está bien controlado (algunas personas con VIH/SIDA que tienen cargas virales muy bajas o indetectables aún podrían ser elegibles) [6]

Es importante destacar que muchas contraindicaciones para el trasplante de hígado se consideran reversibles; una persona considerada inicialmente "no apta para el trasplante" puede luego convertirse en un candidato favorable si las circunstancias cambian. [4] [8] Algunos ejemplos incluyen:

  • tratamiento parcial del cáncer de hígado, de modo que se reduzca el riesgo de propagación más allá del hígado (para aquellos con cáncer de hígado primario o propagación secundaria al hígado, el equipo médico probablemente dependerá en gran medida de la opinión del médico de cabecera del paciente, el oncólogo y el radiólogo)
  • cese del consumo de sustancias (el período de abstinencia es variable)
  • mejora de la función cardíaca, por ejemplo mediante intervención coronaria percutánea o cirugía de bypass
  • Infección por VIH tratada ( ver Poblaciones especiales )

Otras condiciones, incluyendo inestabilidad hemodinámica que requiere soporte vasopresor , cánceres de hígado grandes o aquellos con invasión a los vasos sanguíneos, colangiocarcinoma intrahepático , fragilidad , insuficiencia hepática fulminante con sospecha de lesión cerebral, trastorno por consumo de alcohol con consumo reciente de alcohol, tabaquismo, apoyo social inadecuado y falta de adherencia al tratamiento médico pueden descalificar a alguien para el trasplante de hígado, sin embargo, estos casos generalmente son evaluados por el equipo de trasplante multidisciplinario de forma individual. [6]

Riesgos/complicaciones

Rechazo del injerto

Después de un trasplante de hígado, el rechazo inmunomediado (también conocido como rechazo ) del aloinjerto puede ocurrir en cualquier momento. El rechazo puede presentarse con hallazgos de laboratorio: AST, ALT, GGT elevados; valores anormales de la función hepática como tiempo de protrombina, nivel de amoníaco, nivel de bilirrubina, concentración de albúmina; y glucosa en sangre anormal. Los hallazgos físicos pueden incluir encefalopatía, ictericia, hematomas y tendencia al sangrado. Otras presentaciones no específicas pueden incluir malestar, anorexia, dolor muscular, fiebre baja, ligero aumento en el recuento de glóbulos blancos y dolor en el sitio del injerto. [ cita requerida ]

Pueden ocurrir tres tipos de rechazo del injerto: rechazo hiperagudo, rechazo agudo y rechazo crónico.

  • El rechazo hiperagudo es causado por anticuerpos antidonante preformados. Se caracteriza por la unión de estos anticuerpos a antígenos en las células endoteliales vasculares. Participa la activación del complemento y el efecto suele ser profundo. El rechazo hiperagudo ocurre entre minutos y horas después del procedimiento de trasplante.
  • El rechazo agudo está mediado por las células T (en comparación con el rechazo hiperagudo mediado por las células B ). Implica citotoxicidad directa y vías mediadas por citocinas . El rechazo agudo es el más común y el objetivo principal de los agentes inmunosupresores. El rechazo agudo suele observarse en los días o semanas posteriores al trasplante.
  • El rechazo crónico es la presencia de cualquier signo o síntoma de rechazo después de un año. La causa del rechazo crónico aún se desconoce, pero un rechazo agudo es un fuerte predictor de rechazos crónicos.

Complicaciones biliares

Las complicaciones biliares incluyen estenosis biliar, fuga biliar y colangiopatía isquémica. El riesgo de colangiopatía isquémica aumenta con la duración prolongada del tiempo de isquemia fría, que es el tiempo en el que el órgano no recibe flujo sanguíneo (después de la muerte/extirpación hasta la colocación del injerto). [2] Las complicaciones biliares se tratan de manera rutinaria con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ( CPRE ), drenaje percutáneo o, a veces, reintervención. [6]

Complicaciones vasculares

Las complicaciones vasculares incluyen trombosis , estenosis, pseudoaneurisma y ruptura de la arteria hepática. [1] Las complicaciones venosas ocurren con menos frecuencia en comparación con las complicaciones arteriales e incluyen trombosis o estenosis de la vena porta, la vena hepática o la vena cava. [1]

Técnica

Antes del trasplante, puede estar indicada una terapia de soporte hepático (puente al trasplante). El soporte hepático artificial, como la diálisis hepática o los conceptos de soporte hepático bioartificial, se encuentran actualmente en evaluación preclínica y clínica. Prácticamente todos los trasplantes de hígado se realizan de manera ortotópica; es decir, se extrae el hígado nativo y se coloca el nuevo hígado en la misma ubicación anatómica. [9] La operación de trasplante puede conceptualizarse como que consta de la fase de hepatectomía (extirpación del hígado), la fase anhepática (sin hígado) y la fase posterior a la implantación. La operación se realiza a través de una gran incisión en la parte superior del abdomen. La hepatectomía implica la división de todos los ligamentos que se adhieren al hígado, así como el conducto biliar común, la arteria hepática, las tres venas hepáticas y la vena porta. Por lo general, la porción retrohepática de la vena cava inferior se extrae junto con el hígado, aunque una técnica alternativa preserva la vena cava del receptor (técnica "piggyback"). [ cita requerida ]

La sangre del donante en el hígado será reemplazada por una solución de almacenamiento de órganos helada, como UW ( Viaspan ) o HTK , hasta que se implante el hígado del aloinjerto. La implantación implica anastomosis (conexiones) de la vena cava inferior, la vena porta y la arteria hepática. Una vez que se restablece el flujo sanguíneo al nuevo hígado, se construye la anastomosis biliar (conducto biliar), ya sea con el propio conducto biliar del receptor o con el intestino delgado. La cirugía suele durar entre cinco y seis horas, pero puede ser más larga o más corta debido a la dificultad de la operación y la experiencia del cirujano. [ cita requerida ]

La gran mayoría de los trasplantes de hígado utilizan el hígado entero de un donante no vivo para el trasplante, en particular para los receptores adultos. Un avance importante en el trasplante de hígado pediátrico fue el desarrollo del trasplante de hígado de tamaño reducido, en el que se utiliza una parte de un hígado adulto para un bebé o un niño pequeño. Los avances posteriores en esta área incluyeron el trasplante de hígado dividido, en el que se utiliza un hígado para trasplantes para dos receptores, y el trasplante de hígado de donante vivo, en el que se extrae una parte del hígado de una persona sana y se utiliza como aloinjerto. El trasplante de hígado de donante vivo para receptores pediátricos implica la extracción de aproximadamente el 20% del hígado ( segmentos 2 y 3 de Couinaud ). [ cita requerida ]

Un avance más en el trasplante hepático consiste en extirpar únicamente el lóbulo del hígado afectado por los tumores, dejando el lóbulo libre de tumores en el interior del receptor. Esto acelera la recuperación y la estancia del paciente en el hospital se acorta rápidamente a entre 5 y 7 días.

La ablación por radiofrecuencia del tumor hepático se puede utilizar como un puente mientras se espera el trasplante de hígado. [10]

Enfriamiento

Entre la extracción del hígado del donante y el trasplante al receptor, el hígado del aloinjerto se almacena en una solución de conservación a temperatura ambiente. La temperatura reducida ralentiza el proceso de deterioro de los procesos metabólicos normales, y la propia solución de conservación está diseñada para contrarrestar los efectos no deseados de la isquemia fría. Aunque el método de conservación en frío "estático" ha sido durante mucho tiempo la técnica estándar, se están investigando varios métodos de conservación dinámica. Por ejemplo, los sistemas que utilizan una máquina para bombear sangre a través del hígado explantado (después de que se extrae del cuerpo) durante una transferencia han tenido cierto éxito [ cita requerida ] ( ver la sección Investigación para más información ).

Trasplante de donante vivo

Imagen de representación de volumen creada con tomografía computarizada , que se puede utilizar para evaluar el volumen del hígado de un donante potencial

El trasplante de hígado de donante vivo (LDLT, por sus siglas en inglés) ha surgido en las últimas décadas como una opción quirúrgica crítica para pacientes con enfermedad hepática terminal, como cirrosis y/o carcinoma hepatocelular , a menudo atribuible a uno o más de los siguientes: trastorno por consumo de alcohol a largo plazo , infección de hepatitis C no tratada a largo plazo , infección de hepatitis B no tratada a largo plazo . El concepto de LDLT se basa en (1) las notables capacidades regenerativas del hígado humano y (2) la escasez generalizada de hígados cadavéricos para pacientes que esperan un trasplante . En el LDLT, se extrae quirúrgicamente un trozo de hígado sano de una persona viva y se trasplanta a un receptor, inmediatamente después de que se haya extirpado por completo el hígado enfermo del receptor. [ cita requerida ]

Históricamente, la LDLT comenzó con pacientes pediátricos terminales, cuyos padres estaban motivados a arriesgarse a donar una parte de sus hígados sanos compatibles para reemplazar los defectuosos de sus hijos. El primer informe de LDLT exitoso fue realizado por Silvano Raia en la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo en julio de 1989. [11] [ página necesaria ] [12] Fue seguido por Christoph Broelsch en el Centro Médico de la Universidad de Chicago en noviembre de 1989, cuando Alyssa Smith, de dos años, recibió una parte del hígado de su madre. [13] Los cirujanos finalmente se dieron cuenta de que la LDLT de adulto a adulto también era posible, y ahora la práctica es común en algunos institutos médicos de renombre. Se considera más exigente técnicamente que incluso el trasplante de hígado de donante cadavérico estándar, y también plantea los problemas éticos subyacentes a la indicación de una operación quirúrgica mayor ( hemihepatectomía o procedimiento relacionado) en un ser humano sano. En varias series de casos, el riesgo de complicaciones en el donante es de alrededor del 10%, y muy ocasionalmente se necesita una segunda operación. Los problemas comunes son la fístula biliar , la estasis gástrica y las infecciones ; son más comunes después de la extirpación del lóbulo derecho del hígado. Se ha informado de muerte después de LDLT en 0% (Japón), 0,3% (EE. UU.) y <1% (Europa), y es probable que los riesgos disminuyan aún más a medida que los cirujanos adquieran más experiencia en este procedimiento. [14] Desde que se modificó la ley para permitir las donaciones de órganos en vida no dirigidas y altruistas en el Reino Unido en 2006, la primera donación altruista de hígado en vida tuvo lugar en Gran Bretaña en diciembre de 2012. [15]

En un trasplante hepático de hígado típico para un adulto, se extrae entre el 55 y el 70 % del hígado (el lóbulo derecho) de un donante vivo sano. El hígado del donante se regenerará hasta alcanzar el 100 % de su función en un plazo de 4 a 6 semanas y alcanzará casi su tamaño volumétrico completo con la recapitulación de la estructura normal poco después. En la mayoría de los casos, es posible extraer hasta el 70 % del hígado de un donante vivo sano sin causar daño. La porción trasplantada alcanzará su función completa y el tamaño adecuado también en el receptor, aunque llevará más tiempo que en el donante. [16]

Los donantes vivos se enfrentan a riesgos y/o complicaciones después de la cirugía. Es posible que se produzcan coágulos sanguíneos y problemas biliares en el donante después de la operación, pero estos problemas se solucionan con bastante facilidad. Aunque la muerte es un riesgo que un donante vivo debe estar dispuesto a aceptar antes de la cirugía, la tasa de mortalidad de los donantes vivos en los Estados Unidos es baja. El sistema inmunológico del donante de LDLT disminuye como resultado de la regeneración del hígado, por lo que ciertos alimentos que normalmente causarían malestar estomacal podrían causar enfermedades graves. [ cita médica requerida ]

Requisitos de los donantes

Tomografía computarizada realizada para evaluar a un posible donante. La imagen muestra una variación inusual de la arteria hepática. La arteria hepática izquierda irriga no solo el lóbulo izquierdo sino también el segmento 8. La anatomía hace imposible la donación del lóbulo derecho. Incluso si se utilizara como donación del lóbulo izquierdo o del segmento lateral, sería muy complicado desde el punto de vista técnico anastomosar las arterias pequeñas.

Cualquier miembro de la familia, padre, hermano, hijo, cónyuge o voluntario puede donar su hígado. Los criterios [17] [18] para una donación de hígado incluyen:

  • Estar en buen estado de salud [17]
  • Tener un tipo de sangre que coincida o sea compatible con el del receptor, [17] aunque algunos centros ahora realizan trasplantes de grupos sanguíneos incompatibles con protocolos especiales de inmunosupresión. [ cita médica necesaria ]
  • Tener un deseo caritativo de donación sin motivación financiera [17]
  • Tener entre 20 y 60 años [17] (18 a 60 años en algunos lugares [18] )
  • Tener una relación personal importante con el destinatario [18]
  • Ser de tamaño similar o mayor que el del destinatario [18]
  • Antes de convertirse en donante vivo, el donante debe someterse a pruebas para garantizar que la persona se encuentre en buen estado físico, en excelente estado de salud y que no tenga presión arterial alta no controlada, enfermedad hepática, diabetes o enfermedad cardíaca. [18] A veces se realizan tomografías computarizadas o resonancias magnéticas para obtener imágenes del hígado. En la mayoría de los casos, la evaluación se realiza en 2 a 3 semanas. [ cita requerida ]

Complicaciones

La cirugía de donante vivo se realiza en un centro importante. Muy pocas personas requieren transfusiones de sangre durante o después de la cirugía. Todos los posibles donantes deben saber que existe una probabilidad de muerte del 0,5 al 1,0 por ciento [ cita requerida ] . Otros riesgos de donar un hígado incluyen sangrado, infección, incisión dolorosa, posibilidad de coágulos sanguíneos y una recuperación prolongada. [19] La gran mayoría de los donantes disfrutan de una recuperación completa y total en un plazo de 2 a 3 meses. [20]

Trasplante pediátrico

En los niños, debido a que tienen una cavidad abdominal más pequeña , solo hay espacio para un segmento parcial del hígado, generalmente el lóbulo izquierdo del hígado del donante. Esto también se conoce como trasplante de hígado "dividido". Se requieren cuatro anastomosis para un trasplante de hígado "dividido": hepático-yeyunostomía ( drenaje biliar que se conecta a una rama de Roux del yeyuno ), anatomosis venosa portal , anastomosis arterial hepática y anastomosis de la vena cava inferior .

En el caso de los niños, el trasplante de hígado con donante vivo se ha vuelto muy aceptado. La accesibilidad de los padres adultos que desean donar un trozo de hígado para sus hijos/bebés ha reducido la cantidad de niños que de otro modo habrían muerto esperando un trasplante. Tener a uno de los padres como donante también ha hecho que las cosas sean mucho más fáciles para los niños, porque ambos pacientes están en el mismo hospital y pueden ayudar a levantarse la moral mutuamente. [21]

Beneficios

Existen varias ventajas del trasplante de hígado de donante vivo frente al trasplante de donante cadavérico, entre ellas:

  • El trasplante se puede realizar de forma electiva porque el donante está fácilmente disponible.
  • Hay menos posibilidades de complicaciones y muerte que si se espera un donante de órganos cadavérico.
  • Debido a la escasez de donantes, la UNOS ha impuesto límites a la asignación de órganos de donantes cadavéricos a extranjeros que buscan ayuda médica en los EE. UU. Con la disponibilidad de trasplantes de donantes vivos, esto permitirá ahora a los extranjeros una nueva oportunidad de buscar atención médica en los EE. UU.

Selección de donantes

El trasplante de donante vivo es un enfoque multidisciplinario. Todos los donantes vivos de hígado se someten a una evaluación médica. Todos los hospitales que realizan trasplantes cuentan con enfermeras especializadas que brindan información específica sobre el procedimiento y responden las preguntas que puedan tener las familias. Durante el proceso de evaluación, se garantiza la confidencialidad del posible donante. Se hace todo lo posible para garantizar que la donación de órganos no se realice por coerción de otros miembros de la familia. El equipo de trasplantes brinda al donante y a la familia asesoramiento y apoyo exhaustivos que continúan hasta que se logra la recuperación completa. [22]

Todos los donantes son evaluados médicamente para garantizar que puedan someterse a la cirugía. El tipo de sangre del donante y del receptor debe ser compatible, pero no siempre idéntico. Otros aspectos que se evalúan antes de la cirugía incluyen la anatomía del hígado del donante. Sin embargo, incluso con variaciones leves en los vasos sanguíneos y el conducto biliar , los cirujanos hoy en día pueden realizar trasplantes sin problemas. El criterio más importante para un donante vivo de hígado es tener una salud excelente. [23]

Inmunosupresión post-trasplante

Al igual que la mayoría de los otros aloinjertos, el trasplante de hígado será rechazado por el receptor a menos que se utilicen medicamentos inmunosupresores . Los regímenes inmunosupresores para todos los trasplantes de órganos sólidos son bastante similares y ahora hay una variedad de agentes disponibles. La mayoría de los receptores de trasplantes de hígado reciben corticosteroides más un inhibidor de la calcineurina como tacrolimus o ciclosporina (también escrito ciclosporina y ciclosporina) más un antagonista de purina como micofenolato de mofetilo . El resultado clínico es mejor con tacrolimus que con ciclosporina durante el primer año del trasplante de hígado. [24] [25] Si el paciente tiene una comorbilidad como hepatitis B activa, se administran altas dosis de inmunoglubinas de hepatitis B en pacientes con trasplante de hígado. [ cita requerida ]

Debido a la inmunosupresión farmacológica y a la inmunosupresión de la enfermedad hepática subyacente, se recomienda encarecidamente la vacunación contra enfermedades prevenibles mediante vacunación antes y después del trasplante de hígado. La reticencia a la vacunación en los receptores de trasplantes es menor que en la población general. [26] Las vacunas se administran preferiblemente al receptor antes del trasplante, ya que la inmunosupresión posterior al trasplante reduce la eficacia de la vacuna. [6]

El trasplante de hígado es único en el sentido de que el riesgo de rechazo crónico también disminuye con el tiempo, aunque la gran mayoría de los receptores necesitan tomar medicación inmunosupresora durante el resto de sus vidas. Es posible dejar de tomar la medicación antirrechazo de forma gradual, pero solo en ciertos casos. Se cree que el hígado puede desempeñar un papel aún desconocido en la maduración de ciertas células pertenecientes al sistema inmunológico . [ cita médica requerida ] Existe al menos un estudio realizado por el equipo de Thomas E. Starzl en la Universidad de Pittsburgh que consistió en biopsias de médula ósea tomadas de dichos pacientes que demuestran quimerismo genotípico en la médula ósea de los receptores de trasplante de hígado. [ cita requerida ]

Recuperación y resultados

El pronóstico después de un trasplante de hígado es variable, dependiendo de la salud general, el éxito técnico de la cirugía y el proceso patológico subyacente que afecta al hígado. [27] No existe un modelo exacto para predecir las tasas de supervivencia; aquellos con trasplante tienen un 58% de posibilidades de sobrevivir 15 años. [28] La falla del nuevo hígado ( disfunción primaria en el trasplante de hígado o PNF ) ocurre en el 10% al 15% de todos los casos. Estos porcentajes se deben a muchas complicaciones. La falla temprana del injerto probablemente se debe a una enfermedad preexistente del órgano donado. Otras incluyen fallas técnicas durante la cirugía, como la revascularización, que pueden llevar a un injerto no funcional. [ cita requerida ]

Historia

Al igual que muchos modelos experimentales utilizados en las primeras investigaciones quirúrgicas, los primeros intentos de trasplante de hígado se realizaron en perros. Los primeros informes publicados de trasplantes de hígado canino fueron realizados en 1954 por Vittorio Staudacher en el Policlínico Opedale Maggiore de Milán, Italia. Este intento inicial difería significativamente de las técnicas contemporáneas; por ejemplo, Staudacher informó sobre la "arterialización" de la vena porta del donante a través de la arteria hepática del receptor y el uso de colecistostomía para el drenaje biliar. [29]

El primer intento de trasplante de hígado humano fue realizado en 1963 por Thomas Starzl , aunque el paciente pediátrico murió intraoperatoriamente debido a una hemorragia incontrolada. [30] Múltiples intentos posteriores por parte de varios cirujanos siguieron sin éxito hasta 1967, cuando Starzl trasplantó a una niña de 19 meses con hepatoblastoma que pudo sobrevivir durante más de un año antes de morir de enfermedad metastásica. [30] A pesar del desarrollo de técnicas quirúrgicas viables, el trasplante de hígado siguió siendo experimental hasta la década de 1970, con una supervivencia del paciente de un año cercana al 25%. La introducción de la ciclosporina por Sir Roy Calne , profesor de Cirugía de Cambridge, mejoró notablemente los resultados de los pacientes, y la década de 1980 vio el reconocimiento del trasplante de hígado como un tratamiento clínico estándar para pacientes adultos y pediátricos con indicaciones apropiadas. [ cita médica requerida ] El trasplante de hígado ahora se realiza en más de cien centros en los EE. UU., así como en numerosos centros en Europa y otros lugares.

La oferta limitada de trasplantes de hígado de donantes no vivos en relación con el número de receptores potenciales estimuló el desarrollo del trasplante de hígado de donantes vivos. La primera donación altruista de hígado de un donante vivo en Gran Bretaña se realizó en diciembre de 2012 en el St James University Hospital de Leeds.

Sociedad y cultura

Famosos receptores de trasplantes de hígado

Véase también: Categoría:Receptores de trasplante de hígado y Lista de donantes y receptores de trasplantes de órganos

Direcciones de investigación

Enfriamiento

Existe un creciente interés en mejorar los métodos de conservación de aloinjertos tras la extracción de órganos. La técnica estándar de "almacenamiento en frío estático" se basa en lavar el hígado con una solución de conservación y luego colocarlo en un almacenamiento en frío estático a una temperatura reducida (normalmente 4 grados Celsius) para frenar la descomposición metabólica anaeróbica. [6] Un método alternativo implica la perfusión mecánica, en la que se bombean continuamente soluciones de conservación oxigenadas a través del hígado antes del trasplante. Esto se está investigando actualmente con soluciones de conservación frías (hipotérmicas), a temperatura corporal (normotérmicas) y a temperatura inferior a la corporal (subnormotérmicas). La perfusión mecánica hipotérmica se ha utilizado con éxito en la Universidad de Columbia y en la Universidad de Zúrich. [31] [32] Un ensayo clínico controlado aleatorizado que comparó la conservación en máquina normotérmica con el almacenamiento en frío convencional mostró menos lesiones hepáticas del donante, menos hígados de donantes descartados (debido a una condición subóptima), mejor función temprana y tiempos de conservación más prolongados en comparación con los hígados almacenados en frío estático. La supervivencia del injerto y la supervivencia del paciente después del trasplante fueron similares con ambos enfoques. [33] La perfusión mecánica antes del trasplante se asocia con una disminución de la lesión isquémica por reperfusión tisular (un proceso en el cual las células del hígado se dañan cuando un hígado almacenado estáticamente se reperfunde después del trasplante), así como con un menor riesgo de estenosis biliares intrahepáticas. [6]

Un estudio de 2014 demostró que el tiempo de conservación del hígado podría extenderse significativamente utilizando una técnica de superenfriamiento, que preserva el hígado a temperaturas bajo cero (-6 °C) [34].

Perfusión regional normotérmica

La donación después de la muerte circulatoria (DCD, por sus siglas en inglés) se ha convertido en una fuente cada vez más importante de órganos para trasplante, con categorías que van desde donantes DCD no controlados hasta donantes DCD controlados (cDCD, por sus siglas en inglés). A pesar de su creciente uso, los órganos DCD generalmente sufren lesiones por isquemia caliente, lo que lleva a que haya menos órganos y de menor calidad en comparación con los de la donación después de la muerte cerebral (DBD, por sus siglas en inglés). [35] Para mitigar estos problemas, ha habido un creciente interés en la perfusión regional normotérmica (NRP, por sus siglas en inglés), una técnica que restablece temporalmente el flujo sanguíneo oxigenado a los órganos después de la muerte, mejorando así su viabilidad antes de la recuperación. [ cita requerida ]

La NRP funciona revirtiendo los efectos perjudiciales de la isquemia caliente sobre los sustratos de energía celular y los antioxidantes, reacondicionando así los órganos antes del trasplante. Esta técnica, a menudo facilitada por la tecnología de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), permite la evaluación y optimización de los órganos, reduciendo el riesgo de falla del injerto. [35] La NRP se puede establecer abdominal o toracoabdominalmente, dependiendo de los órganos previstos para el trasplante, con técnicas específicas y protocolos de monitoreo establecidos para asegurar resultados óptimos. Los resultados clínicos de la NRP en el trasplante de órganos de DCD han mostrado resultados prometedores, particularmente en el trasplante de riñón y hígado, con menores tasas de complicaciones y mejor supervivencia del injerto en comparación con los métodos de preservación tradicionales. [35] A través de la utilización de NRP, el Dr. Fondevila et al. en el Hospital Universitario La Paz han logrado un trasplante exitoso de hígados que han experimentado extensos períodos de isquemia caliente de hasta 2,5 horas antes de la recuperación. [36] Esto ha dado como resultado complicaciones biliares y tasas de supervivencia del injerto comparables a las observadas en hígados DCD controlados que han experimentado significativamente menos isquemia caliente. [37]

Si bien aún existen consideraciones éticas, especialmente con respecto al uso de NRP en escenarios de DCD controlados, la investigación en curso tiene como objetivo abordar estas preocupaciones y expandir la aplicación de NRP a otros tipos de órganos, aumentando en última instancia la disponibilidad de órganos viables para trasplante y mejorando los resultados para los pacientes con enfermedad orgánica en etapa terminal [ cita requerida ]

Reactivación del virus del herpes 6

Un estudio publicado en The Journal of Infectious Diseases en 2024 investigó la reactivación del virus del herpes humano 6 integrado cromosómicamente (iciHHV-6B) heredado en un receptor de trasplante de hígado y su impacto en el injerto. La investigación, realizada por Hannolainen et al., utilizó la secuenciación de captura híbrida y varias técnicas moleculares para analizar las secuencias virales y la respuesta inmunitaria del huésped. Los hallazgos demostraron una replicación activa de iciHHV-6B dentro del tejido del injerto y una activación inmunitaria significativa, lo que sugiere el impacto patológico de la reactivación viral en los resultados del trasplante. El estudio destaca la importancia de monitorear la reactivación de iciHHV-6 en los receptores de trasplantes de hígado. [38]

Poblaciones especiales

Dependencia del alcohol

La alta incidencia de trasplantes de hígado en pacientes con cirrosis alcohólica ha generado una controversia recurrente sobre la idoneidad de dichos pacientes para el trasplante de hígado. La controversia surge de la visión del alcoholismo como una enfermedad autoinfligida y de la percepción de que quienes sufren daños inducidos por el alcohol están privando a otros pacientes que podrían ser considerados más merecedores. [39] Una parte importante del proceso de selección es diferenciar a los candidatos a trasplante que tienen un trastorno por consumo de alcohol de aquellos que eran susceptibles de consumir alcohol sin dependencia. Estos últimos, que logran controlar el consumo de alcohol, tienen un buen pronóstico después del trasplante. Sin embargo, una vez que se ha establecido un diagnóstico de alcoholismo, es necesario evaluar la probabilidad de una futura sobriedad. [40]

VIH

Históricamente, el VIH se consideraba una contraindicación absoluta para el trasplante de hígado. Esto se debía en parte a la preocupación de que la infección pudiera empeorar con la medicación inmunosupresora que se requiere después del trasplante. [4]

Sin embargo, con la llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), las personas con VIH tienen un pronóstico mucho mejor. El VIH controlado con TARGA ya no es una contraindicación para el trasplante de hígado. [6] La enfermedad por VIH no controlada (SIDA) sigue siendo una contraindicación absoluta. [6]

Cannabis medicinal

Los criterios médicos para un trasplante suelen exigir la "falta de abuso de sustancias". El cambio de estatus del cannabis ha dado lugar a que muchos pacientes que nunca habían abusado de ninguna sustancia (sólo consumían una) hayan sido rechazados para un trasplante, se hayan visto obligados a dejar de tomar un medicamento útil sugerido por sus médicos, o ambas cosas. [ cita requerida ]

Por ejemplo, en 2011, el Centro Médico Cedars-Sinai le negó un trasplante de hígado a Norman Smith, un paciente que consumía cannabis medicinal . Lo sacaron de una lista de espera de trasplantes por "incumplimiento de nuestro contrato de abuso de sustancias", [41] a pesar de que su propio oncólogo en el Cedars-Sinai le había recomendado que usara cannabis para el dolor y la quimioterapia. [42] El Dr. Steven D. Colquhoun, director del Programa de Trasplante de Hígado, dijo que el hospital "debe considerar seriamente los problemas de abuso de sustancias", pero el centro de trasplantes no consideró seriamente si el Sr. Smith estaba "usando" cannabis o "abusando" de él. [43] En 2012, el Cedars-Sinai le negó un trasplante de hígado a una segunda paciente, Toni Trujillo, después de que sus médicos del Cedars-Sinai conocieran y aprobaran su uso legal de cannabis medicinal. En ambos casos, los pacientes accedieron a la demanda del hospital y dejaron de usar cannabis, a pesar de sus beneficios terapéuticos para ellos, pero ambos fueron enviados de nuevo al final de la lista de trasplantes. [44] [45] La muerte de Smith inspiró a Americans for Safe Access a presionar a favor de la Ley de Trasplante de Órganos de Cannabis Medicinal de California (AB 258), que se promulgó en julio de 2015 para proteger a futuros pacientes de morir a manos de establecimientos médicos con prejuicios contra el uso legal del cannabis medicinal. [46]

Referencias

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  • Fundación Americana del Hígado
  • Historia del trasplante hepático pediátrico
  • Cirugía y recuperación de donación de hígado
  • Datos sobre el trasplante de hígado
  • Fundación para la enfermedad hepática infantil
  • Atlas de video de Toronto sobre cirugía de hígado, páncreas y trasplantes: video de trasplante de hígado de lóbulo derecho de donante vivo (receptor)
  • Atlas de video de Toronto sobre cirugía de hígado, páncreas y trasplantes: video de trasplante de hígado de lóbulo lateral izquierdo con donante vivo (donante)
  • Atlas de video de Toronto sobre cirugía de hígado, páncreas y trasplantes: seccionectomía posterior derecha de donante vivo (segmentos 6/7) Video de trasplante de hígado (donante)
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