Taquicardia ventricular
Ritmo anormalmente rápido de los ventrículos del corazón.
Condición médica
Taquicardia ventricular
Otros nombresTaquicardia ventricular, [1] Taquicardia ventricular, TV
Una serie de taquicardia ventricular como se ve en una tira de ritmo
EspecialidadCardiología
SíntomasMareos, palpitaciones , dolor en el pecho , dificultad para respirar , disminución del nivel o pérdida total del conocimiento [2]
ComplicacionesParo cardíaco , fibrilación ventricular [2] [3]
TiposNo sostenida (NSVT), sostenida [2]
CausasEnfermedad cardíaca coronaria , estenosis aórtica , miocardiopatía , problemas electrolíticos , ataque cardíaco [2] [3]
Método de diagnósticoElectrocardiograma [2]
Diagnóstico diferencialTaquicardia supraventricular con aberración , estimulación ventricular , artefacto del ECG [4]
PrevenciónDesfibrilador cardíaco implantable , bloqueadores de los canales de calcio , amiodarona [2]
TratamientoProcainamida , cardioversión , reanimación cardiopulmonar [2] [5]
Frecuencia~7% de las personas en paro cardíaco [2]

La taquicardia ventricular ( V-tach o VT ) es un trastorno cardiovascular en el que se produce una frecuencia cardíaca rápida en los ventrículos del corazón . [3] Aunque unos pocos segundos de VT pueden no resultar en problemas permanentes, los períodos más largos son peligrosos; y los episodios múltiples en un corto período de tiempo se conocen como tormenta eléctrica. [3] [6] [7] Los períodos cortos pueden ocurrir sin síntomas, o presentarse con mareos , palpitaciones , dificultad para respirar , dolor en el pecho y disminución del nivel de conciencia . [2] La taquicardia ventricular puede provocar coma y estado vegetativo persistente debido a la falta de sangre y oxígeno al cerebro. La taquicardia ventricular puede resultar en fibrilación ventricular (VF) y convertirse en paro cardíaco . [2] [3] Esta conversión de la TV en VF se llama degeneración de la TV. Se encuentra inicialmente en aproximadamente el 7% de las personas en paro cardíaco. [2]

La taquicardia ventricular puede ocurrir debido a una enfermedad cardíaca coronaria , estenosis aórtica , miocardiopatía , desequilibrio electrolítico o un ataque cardíaco . [2] [3] El diagnóstico se realiza mediante un electrocardiograma (ECG) que muestra una frecuencia de más de 120 latidos por minuto y al menos tres complejos QRS anchos seguidos. [2] Se clasifica como no sostenida frente a sostenida en función de si dura menos o más de 30 segundos. [2] El término arritmia ventricular se refiere al grupo de ritmos cardíacos anormales que se originan en el ventrículo, que incluye taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y torsades de pointes . [2]

En aquellos que tienen presión arterial normal y pulso fuerte, se puede utilizar el medicamento antiarrítmico procainamida . [2] De lo contrario, se recomienda la cardioversión inmediata , preferiblemente con una descarga CC bifásica de 200 julios. [2] En aquellos en paro cardíaco debido a taquicardia ventricular, se recomienda reanimación cardiopulmonar (RCP) y desfibrilación . [5] La desfibrilación bifásica puede ser mejor que la monofásica. [5] Mientras se espera un desfibrilador, se puede intentar un golpe precordial (por aquellos que tienen experiencia) en aquellos con un monitor cardíaco que se ven entrando en una taquicardia ventricular inestable. [5] En aquellos con paro cardíaco debido a taquicardia ventricular, la supervivencia es de aproximadamente el 75%. [2] Se puede utilizar un desfibrilador cardíaco implantable o medicamentos como bloqueadores de los canales de calcio o amiodarona para prevenir la recurrencia. [2]

Signos y síntomas

Si bien unos pocos segundos pueden no causar problemas, períodos más prolongados son peligrosos. [3] Los períodos cortos pueden ocurrir sin síntomas o presentarse con mareos, palpitaciones , dificultad para respirar , dolor en el pecho o pérdida del conocimiento . [2] La taquicardia ventricular puede convertirse en fibrilación ventricular y puede provocar un paro cardíaco . [2] [3]

Causa

La taquicardia ventricular puede ocurrir debido a enfermedad cardíaca coronaria , estenosis aórtica , miocardiopatía , problemas electrolíticos (p. ej., niveles bajos de magnesio o potasio en sangre), canalopatías hereditarias (p. ej., síndrome de QT largo ), taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica , displasia arritmogénica del ventrículo derecho , síndrome de abstinencia de alcohol (normalmente después de una fibrilación auricular ) o un infarto de miocardio . [2] [3]

Fisiopatología

La morfología de la taquicardia depende de su causa y del origen del circuito eléctrico de reentrada en el corazón. [ cita requerida ]

En la taquicardia ventricular monomórfica, la forma de cada latido del corazón en el ECG parece la misma porque el impulso se genera a partir de un aumento de la automaticidad de un único punto en el ventrículo izquierdo o derecho, o debido a un circuito de reentrada dentro del ventrículo. La causa más común de taquicardia ventricular monomórfica es la cicatrización del músculo cardíaco a partir de un infarto de miocardio previo (ataque cardíaco). Esta cicatriz no puede conducir la actividad eléctrica, por lo que existe un circuito potencial alrededor de la cicatriz que da lugar a la taquicardia. Esto es similar a los circuitos reentrantes que son la causa del aleteo auricular y las formas reentrantes de taquicardia supraventricular . Otras causas congénitas más raras de TV monomórfica incluyen la displasia ventricular derecha y la TV del tracto de salida del ventrículo derecho e izquierdo. [ cita requerida ]

Por otra parte, la taquicardia ventricular polimórfica suele deberse a anomalías de la repolarización muscular ventricular. La predisposición a este problema suele manifestarse en el ECG como una prolongación del intervalo QT. La prolongación del intervalo QT puede ser congénita o adquirida. Los problemas congénitos incluyen el síndrome de QT largo y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica . Los problemas adquiridos suelen estar relacionados con la toxicidad de fármacos o anomalías electrolíticas, pero pueden producirse como resultado de una isquemia miocárdica. Los fármacos antiarrítmicos de clase III, como el sotalol y la amiodarona, prolongan el intervalo QT y, en algunas circunstancias, pueden ser proarrítmicos. Otros fármacos relativamente comunes, como algunos antibióticos y antihistamínicos, también pueden ser peligrosos, en particular si se combinan entre sí. También pueden contribuir los problemas con los niveles sanguíneos de potasio, magnesio y calcio. El magnesio en dosis altas se utiliza a menudo como antídoto en los protocolos de paro cardíaco. [ cita requerida ]

Diagnóstico

El diagnóstico de taquicardia ventricular se realiza en función del ritmo observado en un ECG de 12 derivaciones o en una tira de ritmo telemétrica. Puede resultar muy difícil diferenciar entre una taquicardia ventricular y una taquicardia supraventricular de complejo ancho en algunos casos. En particular, las taquicardias supraventriculares con conducción aberrante a partir de un bloqueo de rama preexistente suelen diagnosticarse erróneamente como taquicardia ventricular. Otros fenómenos menos frecuentes incluyen los latidos de Ashman y las taquicardias de reentrada auriculoventricular antidrómica . [ cita requerida ]

Se han desarrollado varios criterios diagnósticos para determinar si una taquicardia de complejo ancho es una taquicardia ventricular o un ritmo más benigno. [8] [9] Además de estos criterios diagnósticos, si el individuo tiene antecedentes de infarto de miocardio , insuficiencia cardíaca congestiva o angina reciente , es mucho más probable que la taquicardia de complejo ancho sea una taquicardia ventricular. [10]

El diagnóstico correcto es importante, ya que el diagnóstico erróneo de taquicardia supraventricular cuando hay taquicardia ventricular está asociado con un peor pronóstico. Esto es particularmente cierto si se utilizan bloqueadores de los canales de calcio , como el verapamilo , para intentar terminar una presunta taquicardia supraventricular. [11] Por lo tanto, es más prudente asumir que toda taquicardia de complejo ancho es TV hasta que se demuestre lo contrario. [ cita requerida ]

Las características del ECG de la taquicardia ventricular además del aumento de la frecuencia cardíaca son:

  1. Un complejo QRS ancho (porque los ectópicos para la generación del impulso cardíaco se originan en el miocito ventricular y se propagan a través de la conducción intermiocítica, que es una conducción retardada)
  2. Un signo de Josephson donde hay una muesca en la pendiente descendente de la onda S cerca de su nadir (considerado muy específico para la VT).
  3. Latidos de captura (complejo QRS normal entre cuando el corazón capta el ritmo sinusal de los impulsos generados por el nodo SA), latidos de fusión (debido a la fusión de los complejos QRS anormales y normales) que tienen una morfología única.
  4. Concordancia positiva o negativa.
  5. Desviación extrema del eje o eje NOROESTE (eje entre -90 y +180 grados)

Clasificación

Seno normal arriba, taquicardia ventricular abajo
Electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra una serie de taquicardia ventricular (TV) monomórfica

La taquicardia ventricular se puede clasificar según su morfología : [ cita requerida ]

  • La taquicardia ventricular monomórfica significa que la apariencia de todos los latidos coincide entre sí en cada derivación de un electrocardiograma (ECG) de superficie.
    • La taquicardia ventricular monomórfica relacionada con cicatrices es el tipo más común y una causa frecuente de muerte en pacientes que han sobrevivido a un ataque cardíaco, especialmente si tienen un músculo cardíaco débil . [12]
    • La taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) es un tipo de taquicardia ventricular monomórfica que se origina en el tracto de salida del ventrículo derecho . La morfología del TSVD se refiere al patrón característico de este tipo de taquicardia en un ECG. [ cita requerida ]
    • La fuente del circuito de reentrada se puede identificar evaluando la morfología del complejo QRS en la derivación V1 de un ECG de superficie. Si la onda R es dominante (coherente con una morfología de bloqueo de rama derecha ), esto indica que el origen de la TV es el ventrículo izquierdo. Por el contrario, si la onda S es dominante (coherente con una morfología de bloqueo de rama izquierda ), esto es consistente con una TV que se origina en el ventrículo derecho o el tabique interventricular. [12]
  • Por otra parte, la taquicardia ventricular polimórfica presenta variaciones morfológicas de un latido a otro. Esto puede aparecer como un cambio cíclico progresivo en el eje cardíaco, anteriormente denominado por su nombre francés torsades de pointes ("torsión de las puntas"). Sin embargo, en la actualidad, el término torsades de pointes se reserva para la TV polimórfica que se produce en el contexto de un intervalo QT en reposo prolongado . [ cita requerida ]

Otra forma de clasificar las taquicardias ventriculares es la duración de los episodios : tres o más latidos seguidos en un ECG que se originan en el ventrículo a una frecuencia de más de 120 latidos por minuto constituyen una taquicardia ventricular. [ cita requerida ]

  • Si el ritmo rápido cesa automáticamente en 30 segundos, se considera una taquicardia ventricular no sostenida.
  • Si el ritmo dura más de 30 segundos se denomina taquicardia ventricular sostenida (aunque cese por sí solo después de 30 segundos).

Una tercera forma de clasificar la taquicardia ventricular es en función de sus síntomas : la taquicardia ventricular sin pulso se asocia a un gasto cardíaco ineficaz, por lo tanto, a la ausencia de pulso efectivo, y es una causa de paro cardíaco (véase también: actividad eléctrica sin pulso [AESP]). En esta circunstancia, se trata mejor de la misma forma que la fibrilación ventricular (FV) y se reconoce como uno de los ritmos desfibrilables en el protocolo de paro cardíaco. Algunas taquicardias ventriculares se asocian a un gasto cardíaco razonable e incluso pueden ser asintomáticas. El corazón suele tolerar mal este ritmo a medio y largo plazo, y los pacientes pueden ciertamente empeorar hasta llegar a una taquicardia ventricular sin pulso o a una FV. [ cita requerida ]

Ocasionalmente, en la taquicardia ventricular, los impulsos supraventriculares se conducen a los ventrículos, generando complejos QRS con morfología supraventricular normal o aberrante (captura ventricular). O bien, esos impulsos pueden fusionarse con complejos que se originan en el ventrículo y producir un patrón de suma (complejos de fusión). [13]

Menos frecuente es la taquicardia ventricular que se presenta en individuos con corazones estructuralmente normales. Se la conoce como taquicardia ventricular idiopática y, en su forma monomórfica, coincide con un riesgo escaso o nulo de muerte súbita cardíaca. En general, la taquicardia ventricular idiopática se presenta en individuos más jóvenes con diagnóstico de TV. Si bien no se conocen las causas de la TV idiopática, en general se presume que es congénita y puede ser provocada por diversos factores. [ cita requerida ]

Tratamiento

La terapia puede estar dirigida a terminar un episodio de ritmo cardíaco anormal o a reducir el riesgo de otro episodio de TV. El tratamiento para la TV estable se adapta a cada persona en particular, en función de su tolerancia a los episodios de taquicardia ventricular, la frecuencia con la que ocurren los episodios, sus comorbilidades y sus deseos. Las personas con TV sin pulso o TV inestable tienen compromiso hemodinámico y requieren cardioversión eléctrica inmediata para sacarlas del ritmo de TV. [14]

Cardioversión

Si una persona todavía tiene pulso, generalmente es posible terminar el episodio utilizando cardioversión eléctrica. [15] Esto debe sincronizarse con el latido del corazón si la forma de onda es monomórfica si es posible, para evitar la degeneración del ritmo a fibrilación ventricular . [15] Se recomienda una energía inicial de 100 J. [15] Si la forma de onda es polimórfica, entonces se deben proporcionar energías más altas y una descarga no sincronizada (también conocida como desfibrilación). [15]

Desfibrilación

A una persona con TV sin pulso se la trata igual que a una fibrilación ventricular, con cardioversión no sincronizada de alta energía (360 J con un desfibrilador monofásico o 200 J con un desfibrilador bifásico) ( desfibrilación ). [15] Estará inconsciente.

La descarga puede administrarse al exterior del pecho mediante las dos almohadillas de un desfibrilador externo, o internamente al corazón mediante un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) si se ha insertado uno previamente. [ cita requerida ]

También se puede configurar un desfibrilador automático implantable para intentar estimular excesivamente el ventrículo. Estimular el ventrículo a una frecuencia más rápida que la taquicardia subyacente a veces puede ser eficaz para terminar el ritmo. Si esto falla después de un breve intento, el desfibrilador automático implantable generalmente dejará de estimular, se cargará y administrará una descarga de grado de desfibrilación. [ cita requerida ]

Medicamento

Para aquellos que son estables con una forma de onda monomórfica, se pueden utilizar los medicamentos procainamida o sotalol y son mejores que la lidocaína . [16] La evidencia no muestra que la amiodarona sea mejor que la procainamida. [16]

Como un nivel bajo de magnesio en la sangre es una causa común de taquicardia ventricular, se puede administrar sulfato de magnesio para las torsades de pointes o si se detecta o sospecha un nivel bajo de magnesio en la sangre. [ cita requerida ]

Puede estar indicada la terapia antiarrítmica a largo plazo para prevenir la recurrencia de la TV. Los betabloqueantes y varios antiarrítmicos de clase III se utilizan comúnmente, como los betabloqueantes carvedilol, metoprolol y bisoprolol, y los bloqueantes de los canales de potasio amiodarona, dronedarona, bretilio, sotalol, ibutilida y dofetilida. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los antagonistas de la aldosterona también se utilizan a veces en este contexto. [17]

Tratamiento invasivo

Un DCI (desfibrilador cardioversor implantable) es más eficaz que la terapia farmacológica para prevenir la muerte súbita cardíaca debida a TV y FV, pero no evita que se produzcan estos ritmos.

La ablación con catéter es una opción de tratamiento potencialmente definitiva para aquellos con TV recurrente. [18] La navegación magnética remota es un método eficaz para realizar el procedimiento. [19]

En el pasado, la ablación no se consideraba hasta que se habían agotado las opciones farmacológicas, a menudo después de que el paciente había desarrollado una morbilidad sustancial por episodios recurrentes de TV y descargas del CDI. Los medicamentos antiarrítmicos pueden reducir la frecuencia de las terapias del CDI, pero su eficacia varía y los efectos secundarios pueden ser significativos. Los avances en la tecnología y la comprensión de los sustratos de la TV permiten ahora la ablación de TV múltiples e inestables con una seguridad y eficacia aceptables, incluso en pacientes con enfermedad cardíaca avanzada. [20]

Referencias

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