Aumento de senos

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Aumento de senos
Aspectos preoperatorios (izquierda) y posoperatorios (derecha) de la colocación submuscular bilateral de implantes de solución salina de 350 cc a través de una incisión en el pliegue inframamario (IMF).
Especialidad	cirujano plastico
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El aumento de senos y la mamoplastia de aumento es un procedimiento de cirugía estética que utiliza implantes mamarios y/o la técnica de injerto de grasa para aumentar el tamaño, cambiar la forma y alterar la textura de los senos. Aunque en algunos casos la mamoplastia de aumento se aplica para corregir defectos congénitos de las mamas y de la pared torácica ^[1], en otros casos se realiza por razones puramente estéticas.

El método de implantación quirúrgica crea un aumento esférico del hemisferio mamario, utilizando un implante mamario relleno con solución salina o gel de silicona ; el método de transferencia de injerto de grasa aumenta el tamaño y corrige los defectos de contorno del hemisferio mamario con injertos de tejido graso adipocítico , extraído del cuerpo de la persona.

En un procedimiento de reconstrucción mamaria, a veces se coloca un expansor de tejido (un dispositivo de implante mamario temporal) y se infla con solución salina para preparar (dar forma y agrandar) el sitio receptor (bolsillo del implante) para recibir y acomodar la prótesis de implante mamario.

En la mayoría de los casos de aumento de senos con injerto de grasa, el aumento es de un volumen modesto, generalmente solo una talla de copa de sostén o menos, ^[2] lo que se cree que es el límite fisiológico permitido por el metabolismo del cuerpo humano. ^[3]

Existen cuatro tipos de implantes:

1. Implantes salinos rellenos de solución salina estéril .
2. Implantes de silicona rellenos de gel de silicona viscoso .
3. Implantes de composición alternativa (ya no se fabrican), rellenos con diversos rellenos como aceite de soja o hilo de polipropileno .
4. Implantes “estructurados” que utilizan cubiertas de elastómero de silicona anidadas con solución salina entre las cubiertas. ^[4]

El implante mamario de solución salina, relleno con solución salina , fue fabricado por primera vez por la empresa Laboratoires Arion, en Francia, y se introdujo para su uso como dispositivo médico protésico en 1964. Las versiones modernas de implantes mamarios de solución salina se fabrican con carcasas vulcanizadas a temperatura ambiente (RTV) más gruesas hechas de un elastómero de silicona . El estudio In vitro Deflation of Pre-filled Saline Breast Implants (2006) informó que las tasas de deflación (fuga de relleno) del implante mamario de solución salina precargado lo convirtieron en una prótesis de segunda opción para la "cirugía mamaria correctiva". ^{[ aclaración necesaria ] [5]} Sin embargo, en la década de 1990, el implante mamario de solución salina fue ordenado como la prótesis habitual para la cirugía de aumento de senos, el resultado de la restricción temporal de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) contra la importación de implantes mamarios rellenos de silicona. ^{[ cita requerida ]}

El objetivo técnico de la técnica de implantes salinos era una técnica quirúrgica menos invasiva, mediante la inserción de un implante mamario vacío y enrollado a través de una incisión quirúrgica más pequeña. ^[6] En la práctica quirúrgica, después de haber instalado los implantes mamarios vacíos en los bolsillos de los implantes, el cirujano plástico llenaba cada dispositivo con solución salina a través de una válvula unidireccional y, debido a que las incisiones de inserción necesarias eran cortas y pequeñas, las cicatrices de la incisión resultantes serían más pequeñas y cortas que las cicatrices quirúrgicas típicas de la técnica quirúrgica de implantes de gel de silicona precargados. ^[7]

En comparación con los resultados obtenidos con un implante mamario de gel de silicona, el implante de solución salina puede producir resultados "buenos a excelentes" en cuanto a aumento del tamaño de los senos, un contorno hemisférico más liso y una consistencia realista; sin embargo, es más probable que cause problemas estéticos, como ondulaciones y arrugas en la piel que envuelve los senos, y problemas técnicos, como que la presencia del implante sea perceptible a la vista y al tacto. La aparición de tales problemas estéticos es más probable en el caso de una persona con muy poco tejido mamario; en el caso de una persona que requiere una reconstrucción mamaria postmastectomía , el implante de gel de silicona es el dispositivo protésico técnicamente superior para la reconstrucción mamaria . En el caso de la persona con mucho tejido mamario, para quien la colocación submuscular es el abordaje quirúrgico recomendado, los implantes mamarios de solución salina pueden dar un resultado estético muy similar al producido por los implantes mamarios de silicona: una apariencia de tamaño mamario proporcionado, contorno liso y consistencia realista. ^[8]

La prótesis mamaria moderna fue inventada en 1961 por los cirujanos plásticos estadounidenses Thomas Cronin y Frank Gerow, y fabricada por Dow Corning Corporation ; con el tiempo, la primera mamoplastia de aumento se realizó en 1962. ^[9] Hay cinco generaciones de tecnología de dispositivos médicos para los modelos de implantes mamarios rellenos de gel de silicona; cada generación de prótesis mamaria está definida por técnicas comunes de fabricación de modelos.

El implante Cronin-Gerow, modelo de prótesis 1963, era una bolsa de caucho de silicona, con forma de lágrima, que estaba rellena de gel de silicona viscoso. ^[10] Para reducir la rotación del implante mamario colocado sobre la pared torácica, la prótesis modelo 1963 se fijó al bolsillo del implante con un parche de fijación, hecho de material Dacron ( tereftalato de polietileno ), que se adhirió a la parte posterior de la cubierta del implante mamario. ^[11]

En la década de 1970, los fabricantes ofrecieron la segunda generación de prótesis de implantes mamarios.

• Los primeros desarrollos fueron una cubierta de implante de calibre más fino y un gel de relleno de silicona de baja cohesión, que hizo que los dispositivos fueran más funcionales y realistas (tamaño, apariencia y consistencia ). Sin embargo, en la práctica clínica, los implantes mamarios de segunda generación demostraron ser frágiles, con mayores tasas de ruptura de la cubierta y fuga de relleno ("sangrado de gel de silicona") a través de la cubierta del "dispositivo intacto". Las consecuencias, además de mayores tasas de contractura capsular , precipitaron demandas colectivas por productos defectuosos por parte del gobierno de los EE. UU. contra Dow Corning Corporation y otros fabricantes de prótesis mamarias.
• El segundo desarrollo tecnológico fue un recubrimiento de espuma de poliuretano para la cubierta del implante; el recubrimiento redujo el grado de contractura capsular al provocar una reacción inflamatoria que impidió la formación de una cápsula de tejido fibroso de colágeno alrededor del dispositivo recubierto. Sin embargo, a pesar de las intenciones detrás del recubrimiento de espuma de poliuretano, el uso médico de los implantes mamarios recubiertos de poliuretano se interrumpió brevemente debido al posible riesgo para la salud que planteaba la 2,4-toluendiamina (TDA), un subproducto cancerígeno de la descomposición química del recubrimiento de espuma de poliuretano del implante mamario. ^[12]
  Después de revisar los datos médicos, la FDA concluyó que el cáncer de mama inducido por TDA representaba un riesgo infinitesimal para la salud de cualquier persona con implantes mamarios, y no justificaba la obligación legal de que los médicos explicaran el asunto a sus pacientes. En definitiva, los implantes mamarios recubiertos de poliuretano siguen utilizándose en la práctica de la cirugía plástica en Europa y Sudamérica; ningún fabricante ha solicitado la aprobación de la FDA para la venta médica de dichos implantes mamarios en los EE. UU. ^[13]
• El tercer desarrollo tecnológico fue el implante mamario de doble lumen, una prótesis de doble cavidad compuesta por un implante mamario de silicona contenido dentro de un implante mamario de solución salina. El doble objetivo técnico era: (i) los beneficios cosméticos del gel de silicona (el lumen interno) encerrado en solución salina (el lumen externo); (ii) un implante mamario cuyo volumen se puede ajustar postoperatoriamente. Desafortunadamente, el diseño más complejo del implante mamario de doble lumen tuvo una tasa de falla del dispositivo mayor que la de los implantes mamarios de un solo lumen. Este estilo de implante, en los tiempos modernos, se utiliza principalmente para la reconstrucción mamaria . ^[14]

En la década de 1980, los implantes de tercera y cuarta generación fueron avances graduales en la tecnología de fabricación, como las carcasas recubiertas de elastómero que reducían el sangrado del gel (fuga de relleno) y un gel de relleno más espeso y de mayor cohesión. Los fabricantes de prótesis mamarias implantables diseñaron y fabricaron modelos anatómicos (como el pecho natural) y modelos "con forma", que se correspondían de manera realista con los tipos de pecho y cuerpo de las mujeres reales. Los modelos cónicos de implantes mamarios tienen una superficie texturizada uniformemente, para reducir la rotación de la prótesis dentro del bolsillo del implante; los modelos redondos de implantes mamarios están disponibles tanto en modelos de superficie lisa como texturizada, ya que la rotación no es un problema.

Desde mediados de los años 1990, la quinta generación de implantes mamarios de gel de silicona está hecha de un gel semisólido, que elimina en gran medida las incidencias de fuga de relleno ("sangrado de gel de silicona") y de migración del relleno de silicona desde el bolsillo del implante a otras áreas del cuerpo de la persona. Los estudios Experience with Anatomical Soft Cohesive Silicone gel Prosthesis in Cosmetic and Reconstructive Breast Implant Surgery (2004) y Cohesive Silicone gel Breast Implants in Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery (2005) informaron tasas relativamente más bajas de contractura capsular y de ruptura de la cubierta del dispositivo, y tasas relativamente mayores de "seguridad médica" y "eficacia técnica" que las de los implantes mamarios de primera generación. ^{[15] [16] [17]}

Los tipos de implantes mamarios más comunes que se utilizan en el mundo hoy en día son los de gel de silicona y solución salina. ^[18] Los implantes de composición alternativa han sido en gran medida descontinuados. Estos implantes incluían rellenos como aceite de soja y cuerda de polipropileno. Otros materiales descontinuados incluyen cartílago de buey , "lana" de terileno , caucho molido , caucho silástico y prótesis de teflón -silicona. ^[18]

Los implantes estructurados fueron aprobados por la FDA y Health Canada en 2014 como una cuarta categoría de implantes mamarios. ^[4] Estos implantes incorporan tecnología de implantes de gel de silicona y solución salina. El relleno es solución salina, en caso de rotura, y tiene una sensación natural, como los implantes de gel de silicona. ^[19] Este tipo de implante utiliza una estructura interna que consta de tres "capas" de caucho de silicona anidadas que sostienen la mitad superior del seno, con los dos espacios entre las tres capas llenos de solución salina. El implante se inserta, se vacía y luego se llena una vez en su lugar, lo que requiere una incisión más pequeña que un implante precargado. ^[4]

Las mamas son glándulas apocrinas que producen leche para la alimentación de los niños lactantes, ^[20]

La contaminación del tracto digestivo y la toxicidad sistémica debido a la fuga del relleno de los implantes mamarios a la leche materna son las principales preocupaciones para la salud infantil con respecto a los implantes mamarios. Los rellenos de los implantes mamarios son biológicamente inertes: el relleno de silicona es indigerible y el relleno salino es principalmente sal y agua. Cada una de estas sustancias debería ser químicamente inerte y estar presente en el medio ambiente. ^{[ cita requerida ]} Además, los médicos "defensores" han declarado que "no debería haber ninguna contraindicación absoluta para la lactancia materna en mujeres con implantes mamarios de silicona". ^[21] A principios de los años 90, al comienzo del pánico por la enfermedad de los implantes mamarios de gel de silicona, estudios a pequeña escala y no aleatorizados indicaron posibles complicaciones de la lactancia materna a causa de los implantes de silicona; ningún estudio pudo demostrar la causalidad de la enfermedad debido a los implantes. ^[22]

Una persona con implantes mamarios suele ser capaz de amamantar a un bebé; sin embargo, los implantes pueden causar dificultades funcionales para la lactancia, especialmente con los procedimientos de mamoplastia que implican cortes alrededor de la areola y la colocación del implante directamente debajo del seno, que tienden a causar mayores dificultades para la lactancia. Se recomienda a las pacientes que seleccionen un procedimiento que cause el menor daño a los conductos galactóforos y los nervios del complejo areola-pezón (NAC). ^{[23] [24] [25]}

Las dificultades funcionales de la lactancia materna surgen si el cirujano corta los conductos galactóforos o los nervios principales que inervan la mama, o si las glándulas mamarias están dañadas de alguna otra manera. Algunos abordajes quirúrgicos, incluyendo el pliegue inframamario (IMF), la TABA (aumento de mama transaxilar) y la TUBA ( aumento de mama transumbilical ), evitan el tejido del complejo areola-pezón; si la persona está preocupada por posibles dificultades de la lactancia materna, a veces se pueden realizar incisiones periareolares para reducir el daño a los conductos galactóforos y a los nervios del NAC. Las glándulas mamarias son las más afectadas por los implantes subglandulares (debajo de la glándula) y por los implantes mamarios de gran tamaño, que pellizcan los conductos galactóforos e impiden el flujo de leche. Los implantes mamarios de tamaño pequeño y la implantación submuscular causan menos problemas de función mamaria; sin embargo, algunas mujeres han logrado amamantar con éxito después de someterse a incisiones periareolares y colocación subglandular. ^[25]

Los estudios Body Image Concerns of Breast Augmentation Patients (2003) y Body Dysmorphic Disorder and Cosmetic Surgery (2006) informaron que la mujer que se sometió a una cirugía de aumento de senos también había recibido psicoterapia , tenía baja autoestima , presentaba frecuentes episodios de depresión psicológica , había intentado suicidarse y tenía dismorfia corporal  , un tipo de enfermedad mental en la que percibe defectos físicos inexistentes. Las encuestas a pacientes postoperatorias sobre la salud mental y la calidad de vida de las mujeres informaron una mejor salud física, apariencia física, vida social, confianza en sí mismas, autoestima y funcionamiento sexual satisfactorio . Además, la mayoría de las mujeres informaron una satisfacción a largo plazo con sus implantes mamarios; algunas a pesar de haber tenido complicaciones médicas que requirieron revisión quirúrgica, ya sea correctiva o estética. Asimismo, en Dinamarca, el 8,0 por ciento de las pacientes de aumento de senos tenían antecedentes preoperatorios de hospitalización psiquiátrica. ^{[26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [ citas excesivas ]}

El artículo de Cosmeticsurgery.com They Need Bosoms, too – Women Weight Lifters (2013) informó que las mujeres levantadoras de pesas han recurrido a la cirugía de aumento de senos para mantener un físico femenino y así compensar la pérdida de masa mamaria como consecuencia del aumento de la masa corporal magra y la disminución de la grasa corporal como consecuencia del levantamiento de pesas . ^[36]

El estudio longitudinal Excess Mortality from Suicide and other External Causes of Death Among Women with Cosmetic Breast Implants (2007) informó que las mujeres que buscaron implantes mamarios tienen casi 3,0 veces más probabilidades de cometer suicidio que las mujeres que no buscaron implantes mamarios. En comparación con la tasa de suicidio estándar para las mujeres de la población general, la tasa de suicidio para las mujeres con aumento de senos se mantuvo igual hasta 10 años después de la implantación, pero aumentó a 4,5 veces más a los 11 años, y así se mantuvo hasta los 19 años, cuando aumentó a 6,0 veces más a los 20 años después de la implantación. Además del riesgo de suicidio, las mujeres con implantes mamarios también se enfrentaron a un riesgo de muerte triplicado por alcoholismo y abuso de drogas (recetadas y recreativas). ^{[37] [38]} Aunque siete estudios han relacionado estadísticamente el hecho de que una mujer se someta a un procedimiento de aumento de senos con una mayor tasa de suicidio, la investigación indica que la cirugía de aumento ^{[39] [40]} no aumenta la tasa de suicidio; y que, en primera instancia, es la mujer con inclinaciones psicopatológicas la que tiene más probabilidades de someterse a un aumento de senos. ^{[41] [42] [43] [44] [45] [46]}

Además, el estudio Effect of Breast Augmentation Mammoplasty on Self-Esteem and Sexuality: A Quantitative Analysis (2007), informó que las mujeres atribuyeron su autoestima mejorada, autoimagen y funcionamiento sexual aumentado y satisfactorio a haberse sometido a un aumento de senos; la cohorte, de 21 a 57 años, promedió aumentos de autoestima posoperatorios que oscilaron entre 20,7 y 24,9 puntos en la escala de autoestima de Rosenberg de 30 puntos , datos que respaldaron el aumento del 78,6 por ciento en la libido de la mujer , en relación con su nivel de libido preoperatorio. Por lo tanto, antes de aceptar cualquier procedimiento quirúrgico, el cirujano plástico evalúa y considera la salud mental de la mujer para determinar si los implantes mamarios pueden afectar positivamente su autoestima y funcionamiento sexual . ^[47]

La mamoplastia de aumento para la colocación de implantes mamarios tiene tres propósitos terapéuticos:

1. Reconstrucción primaria: para reemplazar los tejidos mamarios dañados por traumatismo ( contuso , penetrante , explosión ), enfermedad ( cáncer de mama ) y desarrollo anatómico fallido ( deformidad tuberosa de la mama ).
2. Revisión y reconstrucción: revisar (corregir) el resultado de una cirugía de reconstrucción mamaria previa.
3. Aumento primario: para aumentar estéticamente el tamaño, la forma y la sensación de los senos .

El tiempo de quirófano en la reconstrucción mamaria postmastectomía y en la cirugía de aumento mamario está determinado por el procedimiento de colocación empleado, el tipo de técnica de incisión, el implante mamario (tipo y materiales) y la ubicación pectoral del bolsillo del implante. ^{[ cita requerida ]}

La colocación de un dispositivo de implante mamario se realiza con cinco tipos de incisiones quirúrgicas : ^[48]

1. Inframamaria: incisión que se realiza debajo del seno, en el pliegue inframamario (IMF), que permite un acceso máximo para una disección precisa y la colocación de los implantes mamarios. Es la técnica quirúrgica preferida para la colocación de implantes de gel de silicona, debido a que se requieren incisiones más largas; sin embargo, la implantación del IMF puede producir cicatrices quirúrgicas más gruesas y ligeramente más visibles. ^[49]
2. Periareolar: incisión realizada a lo largo de la periferia areolar (borde), que proporciona un abordaje óptimo cuando se requieren ajustes en la posición de la IMF, o cuando se incluye una mastopexia (levantamiento de senos) en el procedimiento de mamoplastia primaria. En el método de colocación periareolar, la incisión se realiza alrededor de la mitad medial (mitad inferior) de la circunferencia de la areola. Los implantes de gel de silicona pueden ser difíciles de colocar con esta incisión, debido a la corta longitud de cinco centímetros (~ 5,0 cm) de la incisión de acceso requerida. Estéticamente, debido a que las cicatrices están en el borde de la areola, generalmente son menos visibles que las cicatrices de la incisión de la IMF de las mujeres con areolas de pigmento claro. Además, la implantación periareolar produce una mayor incidencia de contractura capsular , corta los conductos lácteos y los nervios del pezón, por lo que causa la mayoría de los problemas funcionales posoperatorios, por ejemplo, lactancia materna impedida . ^[50]
3. Transaxilar: incisión realizada en la axila, desde donde se realiza la disección en dirección medial, lo que permite colocar los implantes sin producir cicatrices visibles en la mama propiamente dicha; sin embargo, es más probable que produzca una asimetría inferior en la posición del implante y el dispositivo. Por lo tanto, la revisión quirúrgica de los implantes mamarios colocados transaxilares generalmente requiere una incisión en la membrana interfalángica o una incisión periareolar. La colocación transaxilar se puede realizar de forma roma o con un endoscopio (microcámara de video iluminada). ^[51]
4. Transumbilical: un aumento mamario transumbilical (TUBA, por sus siglas en inglés) es una técnica de inserción de implantes menos común en la que la incisión se realiza en el ombligo y la disección se realiza en dirección superior. Este abordaje quirúrgico permite colocar los implantes mamarios sin producir cicatrices visibles en el seno, pero hace que la disección y la colocación del dispositivo sean más difíciles técnicamente. Un procedimiento TUBA se realiza de forma roma, sin la asistencia visual del endoscopio, y no es apropiado para colocar implantes de gel de silicona (precargados), debido al gran potencial de dañar la cubierta de silicona elastomérica del dispositivo de implante mamario durante su inserción manual a través de la incisión corta (de dos centímetros (~2,0 cm)) en el ombligo, y porque los implantes de gel de silicona precargados son incompresibles y no se pueden insertar a través de una incisión tan pequeña. ^[52]
5. Transabdominal: al igual que en el procedimiento TUBA, en el aumento de senos mediante transabdominoplastia (TABA), los implantes mamarios se tunelizan superiormente desde la incisión abdominal hacia bolsillos de implantes disecados de forma roma, mientras que la paciente se somete simultáneamente a una abdominoplastia . ^[53]

Se describen los cuatro abordajes quirúrgicos para colocar un implante mamario en el bolsillo del implante en relación anatómica con el músculo pectoral mayor .

1. Subglandular: el implante mamario se coloca en el espacio retromamario , entre el tejido mamario (la glándula mamaria) y el músculo pectoral mayor (el músculo principal del pecho), que es el que más se aproxima al plano del tejido mamario normal y ofrece los resultados más estéticos. Sin embargo, en mujeres con tejido blando pectoral delgado, la posición subglandular es más propensa a mostrar las ondulaciones y arrugas del implante subyacente. Además, la tasa de incidencia de contractura capsular es ligeramente mayor con la implantación subglandular.
2. Subfascial – El implante mamario se coloca debajo de la fascia del músculo pectoral mayor; la posición subfascial es una variante de la posición subglandular del implante mamario. ^[54] Las ventajas técnicas de la técnica de implante subfascial son motivo de debate; los cirujanos defensores informan que la capa de tejido fascial proporciona una mayor cobertura del implante y mantiene mejor su posición. ^[55]
3. Subpectoral (plano dual): el implante mamario se inserta debajo del músculo pectoral mayor, después de que el cirujano libera las inserciones musculares inferiores, con o sin disección parcial del plano subglandular. Como resultado, la mitad superior del implante está parcialmente debajo del músculo pectoral mayor, mientras que la mitad inferior del implante está en el plano subglandular. Esta técnica de implantación logra una cobertura máxima de la mitad superior del implante, al tiempo que permite la expansión de la mitad inferior del implante; sin embargo, la "deformidad por animación", el movimiento de los implantes en el plano subpectoral puede ser excesivo para algunos pacientes. ^[56]
4. Submuscular: el implante mamario se coloca debajo del músculo pectoral mayor, sin liberar el origen inferior del músculo propiamente dicho. La cobertura muscular total del implante se puede lograr liberando los músculos laterales de la pared torácica (ya sea el músculo serrato o el músculo pectoral menor , o ambos) y suturándolos al músculo pectoral mayor. En la cirugía de reconstrucción mamaria , el abordaje de implantación submuscular logra una cobertura máxima de los implantes mamarios.

Las cicatrices quirúrgicas de una mamoplastia de aumento de senos sanan a las 6 semanas de la operación y se desvanecen en varios meses, según el tipo de piel de la mujer. Dependiendo de la actividad física diaria que la mujer pueda requerir, la paciente de mamoplastia de aumento generalmente reanuda sus actividades normales de la vida aproximadamente 1 semana después de la operación. La mujer que se sometió a un implante submuscular (debajo de los músculos pectorales mayores ) generalmente tiene una convalecencia postoperatoria más larga y experimenta más dolor, debido a la curación de los cortes de tejido profundo en los músculos del pecho para el aumento de senos. La paciente generalmente no hace ejercicio ni participa en actividades físicas extenuantes durante aproximadamente seis semanas. Además, durante la convalecencia inicial, se anima a la paciente a ejercitar regularmente (flexionar y mover) sus brazos para aliviar el dolor y el malestar; y, según sea necesario, se le colocan catéteres con medicación analgésica para aliviar el dolor. ^{[57] [58]}

La colocación quirúrgica plástica de dispositivos de implantes mamarios, ya sea para reconstrucción mamaria o con fines estéticos , presenta los mismos riesgos de salud comunes a la cirugía , como reacción adversa a la anestesia , hematoma (hemorragia postoperatoria), seroma (acumulación de líquido), ruptura del sitio de la incisión (infección de la herida). ^[59] Las complicaciones específicas del aumento mamario incluyen dolor mamario, sensibilidad alterada, función de lactancia impedida, arrugas visibles, asimetría, adelgazamiento del tejido mamario y sinmastia , la "formación de pan" del busto que interrumpe el plano natural entre los senos. Los tratamientos específicos para las complicaciones de los implantes mamarios permanentes ( contractura capsular y ruptura capsular) son el monitoreo periódico con resonancia magnética y exámenes físicos. Además, las complicaciones y reoperaciones relacionadas con la cirugía de implantación y con los expansores de tejido (marcadores de posición de los implantes durante la cirugía) pueden causar cicatrices desfavorables en aproximadamente el 6-7% de las pacientes. ^{[34] [60] [61]} Estadísticamente, el 20% de las mujeres que se sometieron a implantes cosméticos y el 50% de las mujeres que se sometieron a implantes de reconstrucción mamaria requirieron su explantación al cumplirse 10 años. ^[62] En 2019, se identificó un vínculo directo entre los implantes mamarios texturizados BIOCELL de Allergan y el linfoma anaplásico de células grandes asociado a implantes mamarios (BIA-ALCL), un cáncer del sistema inmunológico. La FDA retiró del mercado todos los implantes BIOCELL de Allergan. ^[63]

Debido a que un implante mamario es un dispositivo médico de Clase III con una vida útil limitada, los principales factores de tasa de ruptura son su edad y diseño; No obstante, un dispositivo de implante mamario puede conservar su integridad mecánica durante décadas en el cuerpo de una mujer. ^[64] Cuando un implante mamario de solución salina se rompe, pierde y se vacía, se desinfla rápidamente y, por lo tanto, se puede explantar fácilmente (retirar quirúrgicamente). El informe de seguimiento, Natrelle Saline-filled Breast Implants: a Prospective 10-year Study (2009) indicó tasas de ruptura-deflación del 3-5 por ciento a los 3 años posteriores a la implantación, y tasas de ruptura-deflación del 7-10 por ciento a los 10 años posteriores a la implantación. ^[65] En un estudio de sus 4761 pacientes de mamoplastia de aumento, Eisenberg informó que el sobrellenado de los implantes mamarios con solución salina en un 10-13% redujo significativamente la tasa de ruptura-deflación al 1,83% a los 8 años después de la implantación. ^[66]

Cuando un implante mamario de silicona se rompe, por lo general no se desinfla, pero el gel de relleno se filtra y puede migrar al bolsillo del implante; por lo tanto, una ruptura intracapsular (fuga dentro de la cápsula) puede convertirse en una ruptura extracapsular (fuga fuera de la cápsula), y cada caso se resuelve mediante explantación. Aunque el gel de relleno de silicona filtrado puede migrar desde los tejidos del pecho a otras partes del cuerpo de la mujer, la mayoría de las complicaciones clínicas se limitan a las áreas de los senos y las axilas , y generalmente se manifiestan como granulomas (nódulos inflamatorios) y linfadenopatía axilar ( ganglios linfáticos agrandados en el área de las axilas). ^{[67] [68] [69]}

Mecanismos sospechosos de rotura de implantes mamarios

• Daños durante la implantación
• Daños durante (otros) procedimientos quirúrgicos
• Degradación química de la cubierta del implante mamario
• Traumatismo ( traumatismo cerrado , traumatismo penetrante o traumatismo por explosión )
• Presión mecánica del examen mamográfico tradicional de las mamas ^[70]

La ruptura de implantes de silicona se puede evaluar mediante imágenes por resonancia magnética; a partir de los datos de resonancia magnética a largo plazo para implantes mamarios de un solo lumen, la literatura europea sobre implantes mamarios de gel de silicona de segunda generación (diseño de la década de 1970) informó tasas de ruptura silenciosa del dispositivo de 8 a 15 por ciento a los 10 años posteriores a la implantación (15 a 30 % de los pacientes). ^{[71] [72] [73] [74]}

El estudio Seguridad y efectividad de los implantes MemoryGel de Mentor a los 6 años (2009), que fue un estudio secundario de los ensayos clínicos principales de la FDA de EE. UU . para pacientes de cirugía de aumento mamario primario, informó tasas bajas de ruptura del dispositivo del 1,1 por ciento a los 6 años posteriores a la implantación. ^[75] La primera serie de evaluaciones de resonancia magnética de los implantes mamarios de silicona con gel de relleno espeso informó una tasa de ruptura del dispositivo del 1,0 por ciento, o menos, a la mediana de edad del dispositivo de 6 años. ^[76] Estadísticamente, el examen manual (palpación) de la mujer es inadecuado para evaluar con precisión si un implante mamario se ha roto. El estudio, The Diagnosis of Silicone Breast-implant Rupture: Clinical Findings Compared with Findings at Magnetic Resonance Imaging (2005), informó que, en pacientes asintomáticas, solo el 30 por ciento de los implantes mamarios rotos se palpan y detectan con precisión por un cirujano plástico experimentado, mientras que los exámenes de MRI detectaron con precisión el 86 por ciento de las rupturas de implantes mamarios. ^[77] Por lo tanto, la FDA de EE. UU. recomendó exámenes de MRI programados, como exámenes de detección de ruptura silenciosa, comenzando en el tercer año posterior a la implantación, y luego cada dos años, a partir de entonces. ^[34] No obstante, más allá de EE. UU., los establecimientos médicos de otras naciones no han respaldado la detección rutinaria de MRI y, en su lugar, propusieron que dicho examen radiológico se reserve para dos propósitos: (i) para la mujer con sospecha de ruptura de implante mamario; y (ii) para la confirmación de estudios mamográficos y ultrasónicos que indiquen la presencia de un implante mamario roto. ^[78]

Además, en The Effect of Study design Biases on the Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Imaging for Detecting Silicone Breast Implant Ruptures: a Meta-analysis (2011) se informó que las imágenes por resonancia magnética de detección de roturas de implantes mamarios realizadas a mujeres asintomáticas podrían sobreestimar la incidencia de rotura de implantes mamarios. ^[79] En ese sentido, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos enfatizó que "los implantes mamarios no son dispositivos para toda la vida. Cuanto más tiempo lleve una mujer implantes mamarios rellenos de gel de silicona, más probabilidades tendrá de sufrir complicaciones". ^[80]

Cuando se rompe un lumen de un implante estructurado, se produce una fuga y se vacía. El otro lumen permanece intacto y el implante solo se desinfla parcialmente, lo que permite una fácil extracción y reemplazo. ^[4]

La respuesta inmunitaria del cuerpo humano a un objeto extraño colocado quirúrgicamente (un implante mamario, un marcapasos cardíaco , una prótesis ortopédica  ) consiste en encapsularlo con cápsulas de tejido cicatricial de fibras de colágeno estrechamente entrelazadas , con el fin de mantener la integridad del cuerpo aislando el objeto extraño y así tolerar su presencia. La contractura capsular  (que debe distinguirse del tejido capsular normal) se produce cuando la cápsula de fibras de colágeno se engrosa y comprime el implante mamario; es una complicación dolorosa que puede distorsionar el implante mamario, la mama o ambos. ^{[ cita requerida ]}

La causa de la contractura capsular es desconocida, pero los factores de incidencia comunes incluyen contaminación bacteriana, ruptura de la cubierta del dispositivo, fuga de relleno y hematoma . Los procedimientos de implantación quirúrgica que han reducido la incidencia de contractura capsular incluyen la colocación submuscular, el uso de implantes mamarios con una superficie texturizada (recubiertos de poliuretano); ^{[81] [82] [83]} manipulación preoperatoria limitada de los implantes, contacto limitado con la piel del pecho del bolsillo del implante antes de la colocación del implante mamario e irrigación del sitio receptor con soluciones triplemente antibióticas. ^{[84] [85]} También se ha demostrado que el uso de un dispositivo de embudo para la inserción del implante reduce la tasa de contractura capsular. ^[86]

La corrección de la contractura capsular puede requerir una capsulotomía abierta (liberación quirúrgica) de la cápsula de fibra de colágeno, o la extracción y posible reemplazo del implante mamario. Además, en el tratamiento de la contractura capsular, la capsulotomía cerrada (ruptura mediante manipulación externa) alguna vez fue una maniobra común para tratar las cápsulas duras, pero ahora es una técnica desaconsejada, porque puede romper el implante mamario. Los tratamientos no quirúrgicos para las cápsulas de fibra de colágeno incluyen masajes, terapia ultrasónica externa, inhibidores de la vía de los leucotrienos como zafirlukast (Accolate) o montelukast (Singulair) y terapia de campo electromagnético pulsado (PEMFT). ^{[87] [88] [89] [90]}

Cuando la mujer no está satisfecha con el resultado de la mamoplastia de aumento; o cuando ocurren complicaciones técnicas o médicas; o debido a la vida útil limitada de los implantes mamarios ( dispositivo médico de Clase III , en los EE. UU.), es probable que necesite reemplazar los implantes mamarios. Las indicaciones comunes de cirugía de revisión incluyen complicaciones médicas mayores y menores, contractura capsular, ruptura de la cubierta y desinflado del dispositivo. ^[70] Las tasas de incidencia de revisión fueron mayores para los pacientes de reconstrucción mamaria, debido a los cambios posteriores a la mastectomía en los tejidos blandos y en la envoltura cutánea de la mama, y ​​en los bordes anatómicos de la mama, especialmente en mujeres que recibieron radioterapia externa adyuvante . ^[70] Además, además de la reconstrucción mamaria, las pacientes con cáncer de mama generalmente se someten a una cirugía de revisión del complejo areola-pezón (NAC) y procedimientos de simetría en la mama opuesta, para crear un busto de apariencia, tamaño, forma y sensación naturales. La combinación cuidadosa del tipo y tamaño de los implantes mamarios con las características de los tejidos blandos pectorales de la paciente reduce la incidencia de cirugía de revisión. Con la combinación adecuada de tejidos, la selección de implantes y la técnica de implantación adecuada, la tasa de reoperación fue del 3,0 % a los 7 años, en comparación con la tasa de reoperación del 20 % a los 3 años, según lo informado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. ^{[91] [92]}

Desde la década de 1990, las revisiones de los estudios que buscaban vínculos causales entre los implantes mamarios de gel de silicona y las enfermedades sistémicas no informaron ningún vínculo entre los implantes y enfermedades sistémicas y autoinmunes posteriores. ^{[78] [93] [94] [95]} No obstante, durante la década de 1990, miles de mujeres afirmaron tener enfermedades que creían que eran causadas por sus implantes mamarios, incluidos problemas de salud neurológicos y reumatológicos .

En el estudio Estado de salud a largo plazo de las mujeres danesas con implantes mamarios de silicona (2004), el sistema nacional de atención sanitaria de Dinamarca informó que las mujeres con implantes no corrían un mayor riesgo de incidencia y diagnóstico de enfermedades autoinmunes , en comparación con las mujeres de la misma edad en la población general; que la incidencia de enfermedades musculoesqueléticas era menor entre las mujeres con implantes mamarios que entre las mujeres que se habían sometido a otros tipos de cirugía estética; y que tenían una tasa de incidencia menor que las mujeres similares en la población general. ^{[96] [97]}

Estudios longitudinales de seguimiento de estas pacientes con implantes mamarios confirmaron los hallazgos previos sobre el tema. ^[98] Estudios europeos y norteamericanos informaron que las mujeres que se sometieron a una mamoplastia de aumento, y a cualquier procedimiento de cirugía plástica, tendían a ser más saludables y más ricas que la población general, antes y después del implante; que las pacientes de cirugía plástica tenían una tasa de mortalidad estandarizada más baja que las pacientes de otras cirugías; sin embargo, enfrentaban un mayor riesgo de muerte por cáncer de pulmón que otras pacientes de cirugía plástica. Además, debido a que solo un estudio, el Swedish Long-term Cancer Risk Among Swedish Women with Cosmetic Breast Implants: an Update of a Nationwide Study (2006), controló la información sobre el tabaquismo , los datos fueron insuficientes para establecer diferencias estadísticas verificables entre fumadoras y no fumadoras que pudieran contribuir a la mayor tasa de mortalidad por cáncer de pulmón de las mujeres con implantes mamarios. ^{[99] [100]} El estudio a largo plazo de 25.000 mujeres, Mortalidad entre mujeres canadienses con implantes mamarios cosméticos (2006), informó que los "hallazgos sugieren que los implantes mamarios no aumentan directamente la mortalidad en las mujeres". ^[44]

El estudio Silicone gel Breast Implant Rupture, Extracapsular Silicone, and Health Status in a Population of Women (2001) informó de una mayor incidencia de fibromialgia entre las mujeres que habían tenido fugas de gel de silicona extracapsular en comparación con las mujeres cuyos implantes mamarios no se habían roto ni habían tenido fugas. ^[101] El estudio fue criticado posteriormente por tener importantes defectos metodológicos y varios estudios de seguimiento posteriores de gran tamaño no han demostrado ninguna evidencia de una asociación causal entre el dispositivo y la enfermedad. Después de investigar, la FDA de los EE. UU. ha concluido que "el peso de la evidencia epidemiológica publicada en la literatura no respalda una asociación entre la fibromialgia y los implantes mamarios". ^{[102] [103]} El estudio de revisión sistemática, Silicone Breast implants and Connective tissue Disease: No Association (2011) informó de la conclusión de investigación de que "cualquier afirmación que quede sobre una asociación entre los implantes mamarios cosméticos y las enfermedades del tejido conectivo no está respaldada por la literatura científica". ^[104]

La fabricación de implantes mamarios de silicona requiere el elemento metálico platino (Pt, 78) como catalizador para acelerar la transformación del aceite de silicona en gel de silicona para fabricar las cubiertas de elastómero de silicona y para fabricar otros dispositivos médicos de silicona. ^[105] La literatura indica que se filtran cantidades traza de platino de estos tipos de implantes mamarios de silicona; por lo tanto, el platino está presente en el tejido pectoral circundante. La rara consecuencia patogénica es una acumulación de platino en la médula ósea , desde donde las células sanguíneas podrían entregarlo a las terminaciones nerviosas , causando así trastornos del sistema nervioso como ceguera, sordera y tics nerviosos (contracciones musculares involuntarias). ^[105]

En 2002, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) revisó los estudios sobre los efectos biológicos humanos del platino en implantes mamarios y reportó poca evidencia causal de toxicidad del platino en mujeres con implantes mamarios. ^[106] Además, en la revista Analytical Chemistry , el estudio "Concentración total de platino y estados de oxidación del platino en fluidos corporales, tejidos y explantos de mujeres expuestas a implantes mamarios de silicona y solución salina mediante IC-ICPMS" (2006) resultó controvertido por afirmar haber identificado estados oxidativos tóxicos del platino previamente no documentados in vivo . ^[107] Más tarde, en una carta a los lectores, los editores de Analytical Chemistry publicaron sus preocupaciones sobre el diseño experimental defectuoso del estudio y advirtieron a los lectores que "tuvieran cuidado al evaluar las conclusiones extraídas en el artículo". ^[108]

Además, después de revisar los datos de investigación del estudio "Concentración total de platino y estados de oxidación del platino en fluidos corporales, tejidos y explantos de mujeres expuestas a implantes mamarios de silicona y solución salina mediante IC-ICPMS", y otra literatura pertinente, la FDA de EE. UU. informó que los datos no respaldan los hallazgos presentados; que el platino utilizado en los dispositivos de implantes mamarios de nuevo modelo probablemente no esté ionizado y, por lo tanto, no es un riesgo significativo para la salud de las mujeres. ^[109]

El aumento de mama sin implantes con inyecciones de injertos de grasa autóloga (tejido adipocítico) está indicado para mujeres que requieren reconstrucción mamaria , corrección de defectos y mejora estética del busto.

• reconstrucción mamaria: recreación de la(s) mama(s) después de una mastectomía; tejidos dañados por traumatismos (contusos, penetrantes), enfermedades ( cáncer de mama ) y deformidad por explantación (alvéolo vacío del implante mamario).
• Corrección de defectos congénitos: micromastia , deformidad mamaria tuberosa , síndrome de Poland , etc.
• aumento primario: la mejora estética (contorno) del tamaño, la forma y la sensación de los senos.

El tiempo de quirófano en procedimientos de reconstrucción mamaria, corrección de defectos congénitos y aumento mamario primario está determinado por las indicaciones a tratar.

La aparición de la tecnología de la liposucción facilitó las aplicaciones médicas del tejido graso extraído mediante liposucción como relleno autólogo para inyección con el fin de corregir defectos corporales y para el aumento de senos. Melvin Bircoll introdujo la práctica de contornear los senos y corregir defectos corporales con injertos de grasa autóloga extraídos mediante liposucción; y presentó el método de inyección de grasa utilizado para colocar los injertos de grasa. ^{[110] [111]} En 1987, el cirujano plástico venezolano Eduardo Krulig colocó injertos de grasa con una jeringa y una aguja roma (lipoinyección), y más tarde utilizó una trampa de grasa desechable para facilitar la recolección y asegurar la esterilidad del tejido adiposo extraído. ^{[112] [113]}

Para colocar los injertos de tejido graso autólogo, los doctores J. Newman y J. Levin diseñaron una pistola lipoinyectora con un émbolo accionado por engranajes, que permitía la inyección uniforme de tejido graso autólogo en los sitios receptores deseados. El control proporcionado por la pistola lipoinyectora ayudaba al cirujano plástico a controlar la presión excesiva sobre la grasa en el cuerpo de la jeringa, evitando así llenar en exceso el sitio receptor. ^[114] La pistola lipoinyectora de diseño posterior presentaba un funcionamiento con engranajes de trinquete que proporcionaba al cirujano un mayor control para colocar con precisión los injertos de grasa autóloga en el sitio receptor; una acción de gatillo inyectaba 0,1 cm3 ^de relleno. ^[115] Desde 1989, la mayoría de los aumentos de mama con injerto de grasa no quirúrgico emplean grasa adipocítica de sitios distintos de la mama, hasta 300 ml de grasa en tres inyecciones iguales, se colocan en el espacio subpectoral y el espacio intrapectoral del músculo pectoral mayor , así como el espacio submamario, para lograr un resultado mamario de apariencia y contorno naturales. ^[116]

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La técnica de inyección de grasa autóloga en la mama se aplica para la corrección de asimetrías o deformidades mamarias, para la reconstrucción mamaria postmastectomía (como técnica primaria y adjunta), para la mejora de la cobertura de tejido blando de los implantes mamarios y para la mejora estética del busto. La recolección cuidadosa y el refinamiento centrífugo del tejido adiposo maduro (inyectado en pequeñas alícuotas) permite que el tejido graso trasplantado permanezca viable en la mama, donde proporciona la estructura anatómica y el contorno hemisférico que no se puede lograr únicamente con implantes mamarios o con cirugía plástica correctiva. ^{[ cita requerida ]}

En los procedimientos de aumento de mama con injerto de grasa, existe el riesgo de que el tejido adiposo injertado en la(s) mama(s) pueda sufrir necrosis , calcificación metastásica , desarrollar quistes y aglomerarse en bultos palpables. Aunque se desconoce la causa de la calcificación metastásica, los cambios biológicos posteriores al procedimiento que se producen en el tejido del injerto de grasa se asemejan a los cambios tisulares habituales en los procedimientos de cirugía mamaria, como la mamoplastia de reducción . El estudio francés Radiological Evaluation of Breasts Reconstructed with Lipo-modeling (2005) indica la eficacia terapéutica de la reconstrucción mamaria con injerto de grasa en el tratamiento del daño por radioterapia en el tórax, la reducción incidental de la contractura capsular y la mejora de la cobertura de tejido blando de los implantes mamarios. ^{[117] [118] [119]}

El estudio Fat Grafting to the Breast Revisited: Safety and Efficacy (2007) informó transferencias exitosas de grasa corporal al seno y propuso la técnica de inyección de injerto de grasa como un procedimiento de mamoplastia de aumento alternativo (es decir, sin implantes) en lugar de los procedimientos quirúrgicos habituales para lograr el aumento de senos, la corrección de defectos mamarios y la reconstrucción mamaria. ^{[ cita requerida ]}

Se realizó un injerto de grasa estructural en una o ambas mamas de las 17 mujeres; el rango de edad de las mujeres fue de 25 a 55 años; la edad media fue de 38,2 años; el volumen promedio de un injerto de tejido fue de 278,6 cm3 ^de grasa por operación, por mama. ^{[ cita requerida ]}

Las mamografías previas al procedimiento fueron negativas para neoplasias malignas . En la cohorte de 17 pacientes, se observó que dos mujeres desarrollaron cáncer de mama (diagnosticado por mamografía ) después del procedimiento: una a los 12 meses y la otra a los 92 meses. ^[120] Además, el estudio Cell-assisted Lipotransfer for Cosmetic Breast Augmentation: Supportive Use of Adipose-Derived Stem/Stromal Cells (2007), una cohorte de aproximadamente 40 mujeres indicó que la inclusión de células madre adiposas en los injertos de grasa adipocítica aumentó la tasa de éxito correctivo del procedimiento de injerto de grasa autóloga. ^[121]

El refinamiento centrífugo de los tejidos adipocitos obtenidos mediante liposucción elimina los productos sanguíneos y los lípidos libres para producir un relleno mamario autólogo. La grasa de relleno inyectable se obtiene centrifugando (haciendo girar) las jeringas llenas de grasa durante el tiempo suficiente para permitir que los componentes de suero, sangre y aceite (grasa líquida) se recopilen, por densidad, aparte de la grasa refinada de calidad para inyección. ^[122] Para refinar la grasa para la calidad de inyección facial, las jeringas llenas de grasa se centrifugan durante 1,0 minuto a 2000 RPM, lo que separa la solución innecesaria, dejando la grasa de relleno refinada. ^[123] Además, la centrifugación a 10 000 RPM durante 10 minutos produce un "injerto de colágeno"; cuya composición histológica es residuos celulares , fibras de colágeno y 5,0 por ciento de células grasas intactas. Además, debido a que el cuerpo del paciente absorbe naturalmente parte de los injertos de grasa, los senos mantienen sus contornos y volúmenes durante 18 a 24 meses. ^{[124] [125]}

En el estudio Fat Grafting to the Breast Revisited: Safety and Efficacy (2007), los investigadores informaron que la grasa autóloga se obtuvo mediante liposucción, utilizando una jeringa de 10 ml unida a una cánula de recolección Coleman de dos orificios ; después de la centrifugación, la grasa de relleno mamario refinada se transfirió a jeringas de 3 ml. Se utilizaron cánulas de infiltración romas para colocar la grasa a través de incisiones de 2 mm; el método de inyección con cánula roma permitió una mayor dispersión de pequeñas alícuotas (medidas iguales) de grasa y redujo la posibilidad de inyección de grasa intravascular; no se utilizan agujas afiladas para la inyección de injertos de grasa en los senos. Las incisiones de 2 mm se colocaron para permitir la infiltración (colocación) de injertos de grasa desde al menos dos direcciones; se colocó un volumen de grasa de 0,2 ml con cada extracción de la cánula. ^[126]

Los senos fueron contorneados mediante la colocación de capas de injertos de grasa en diferentes niveles dentro del seno, hasta lograr la forma deseada del seno. La técnica de inyección de injerto de grasa permite al cirujano plástico un control preciso en el contorno exacto del seno, desde la pared torácica hasta la envoltura cutánea del seno, con injertos de grasa subcutánea en los planos superficiales del seno. Este mayor grado de escultura del seno es diferente al aumento global logrado con un implante mamario colocado debajo del seno o debajo del músculo pectoral mayor, expandiendo respectivamente el espacio retromamario y el espacio retropectoral. La mayor proporción de la grasa injertada generalmente se infiltra en el músculo pectoral mayor, luego en el espacio retropectoral y en el espacio prepectoral (antes y detrás del músculo pectoral mayor). Además, aunque el injerto de grasa en el parénquima mamario generalmente es mínimo, se realiza para aumentar el grado de proyección del busto . ^[120]

La supervivencia biológica del tejido graso autólogo depende de la manipulación correcta del injerto graso, de su lavado cuidadoso (refinamiento) para eliminar las células sanguíneas extrañas y de la inyección controlada mediante una cánula roma (colocación) de los injertos de tejido graso refinado en un sitio receptor adecuadamente vascularizado . Debido a que el cuerpo reabsorbe parte de los injertos de grasa inyectados (pérdida de volumen), el sobrellenado compensatorio ayuda a obtener un resultado mamario satisfactorio para la paciente; por lo tanto, el trasplante de injertos de grasa de gran volumen es mayor que el requerido, ya que solo el 25-50 por ciento del injerto de grasa sobrevive al año posterior al trasplante. ^[127]

La técnica correcta maximiza la supervivencia del injerto de grasa al minimizar el traumatismo celular durante la recolección de liposucción y el refinamiento centrífugo, e inyectando la grasa en pequeñas alícuotas (medidas iguales), no en grupos (medidas demasiado grandes). Inyectar alícuotas de volumen mínimo con cada paso de la cánula maximiza el contacto del área de superficie, entre el tejido graso injertado y el tejido mamario receptor, porque la proximidad a un sistema vascular ( irrigación sanguínea ) fomenta la supervivencia histológica y minimiza el potencial de necrosis grasa. ^[120] El tejido graso autólogo trasplantado sufre cambios histológicos como los que sufre un trasplante óseo; si el cuerpo acepta el injerto de tejido graso, se reemplaza con tejido graso nuevo, si el injerto de grasa muere, se reemplaza por tejido fibroso . El nuevo tejido graso se genera por la actividad de una célula grande, errante, de tipo histocito , que ingiere grasa y luego se convierte en una célula grasa. ^[128] Cuando la grasa de relleno mamario se inyecta en los senos en grupos (medidas demasiado grandes), las células grasas ubicadas demasiado lejos de los vasos sanguíneos pueden morir, lo que puede provocar necrosis del tejido graso, causando bultos, calcificaciones y la eventual formación de quistes liponecróticos.

El tiempo de quirófano necesario para extraer, refinar y colocar la grasa en los senos es mayor que el tiempo de quirófano habitual de 2 horas; el tiempo de infiltración habitual era de aproximadamente 2 horas para el primer volumen de 100 cm3 ^y aproximadamente 45 minutos para inyectar cada volumen adicional de 100 cm3 ^de grasa de relleno mamario. La técnica para inyectar injertos de grasa para el aumento mamario permite al cirujano plástico un gran control para esculpir los senos al contorno requerido, especialmente en la corrección de la deformidad mamaria tuberosa . En cuyo caso, no se coloca ningún injerto de grasa debajo del complejo areola-pezón (NAC), y la envoltura cutánea del seno se expande selectivamente (se contornea) con grasa corporal colocada subcutáneamente, inmediatamente debajo de la piel. Este contorneado controlado aumentó selectivamente el volumen proporcional del seno en relación con el tamaño del complejo areola-pezón y, por lo tanto, creó un seno de forma y apariencia naturales; mayor verosimilitud que la que se logra únicamente con implantes mamarios. Las deformidades del implante mamario corregidas con grasa fueron una cobertura inadecuada de los tejidos blandos del implante y una contractura capsular , lograda con injertos de grasa subcutánea que ocultaron los bordes y las arrugas del dispositivo de implante y redujeron la palpabilidad del implante mamario subyacente. Además, el injerto de grasa autóloga alrededor del implante mamario puede resultar en el ablandamiento de la cápsula mamaria. ^[129]

El resultado exitoso del aumento de senos con injerto de grasa se mejora al lograr un sitio receptor preexpandido para crear la matriz de tejido mamario que recibirá injertos de grasa adipocítica autóloga. El sitio receptor se expande con un expansor de tejido de vacío externo aplicado sobre cada seno. El efecto biológico de la expansión por presión negativa ( vacío ) sobre los tejidos blandos se deriva de la capacidad de los tejidos blandos de crecer cuando se someten a fuerzas mecánicas de distracción controladas. (ver osteogénesis por distracción ) El estudio informó la efectividad técnica de la preexpansión del sitio receptor. En un estudio de un solo grupo, 17 mujeres sanas (de 18 a 40 años) usaron un sistema de vacío similar a un sostén que aplicaba un vacío de 20 mmHg (fuerza de distracción mecánica controlada) a cada seno durante 10 a 12 horas diarias durante 10 semanas. Antes y después del procedimiento, se midió periódicamente el volumen (tamaño) del seno; Asimismo, se tomó una imagen de resonancia magnética ( IRM ) de la arquitectura del tejido mamario y la densidad del agua durante la misma fase del ciclo menstrual de la paciente ; del grupo de estudio de 17 mujeres, 12 completaron el estudio y 5 se retiraron debido al incumplimiento del protocolo del ensayo clínico . ^[130]

El volumen (tamaño) de los senos de las 17 mujeres aumentó durante el período de tratamiento de 10 semanas, el mayor incremento fue en la semana 10 (tratamiento final) – el aumento de volumen promedio fue de 98+/–67 por ciento sobre las medidas iniciales del tamaño de los senos. Las incidencias de retroceso parcial ocurrieron 1 semana después del procedimiento, sin una disminución significativa adicional del volumen de los senos después, ni en el tratamiento de seguimiento a las 30 semanas después del procedimiento. El aumento estable y a largo plazo del tamaño de los senos fue del 55 por ciento (rango 15–115%). Las visualizaciones de MRI de los senos no mostraron edema y confirmaron el agrandamiento proporcional de los componentes adiposos y glandulares de las matrices de tejido mamario . Además, se produjo una disminución estadísticamente significativa del peso corporal durante el estudio, y las puntuaciones del cuestionario de autoestima mejoraron con respecto a las puntuaciones de la medición inicial. ^[130]

Debido a que la expansión externa al vacío de los tejidos del sitio receptor permite inyectar injertos de grasa de gran volumen (+300 cc) para corregir defectos y mejorar el busto, la viabilidad histológica del relleno mamario (grasa adipocítica) y su volumen deben ser monitoreados y mantenidos. Los datos de mantenimiento del volumen a largo plazo informados en Breast Augmentation using Pre-expansion and Autologous Fat Transplantation: a Clinical Radiological Study (2010) indican la efectividad técnica de la expansión externa del tejido del sitio receptor para un grupo de estudio de 25 pacientes, que tenían 46 senos aumentados con injertos de grasa. Las indicaciones incluyeron micromastia (subdesarrollo), deformidad por explantación (bolsillo de implante vacío) y defectos congénitos ( deformidad mamaria tuberosa , síndrome de Poland ). ^[131]

Antes del procedimiento, cada paciente utilizó una expansión externa al vacío de los tejidos del sitio receptor para crear una matriz de tejido mamario para ser inyectada con injertos de grasa autóloga de tejido adiposo, refinados mediante centrifugación de baja fuerza G. Antes y después del procedimiento, se midieron los volúmenes mamarios; las pacientes se sometieron a exámenes de resonancia magnética y de imágenes volumétricas 3D antes del procedimiento y 6 meses después del procedimiento . A los seis meses posteriores al procedimiento, cada mujer tuvo un aumento significativo en el volumen mamario, que osciló entre el 60 y el 200 por ciento, según los exámenes de resonancia magnética (n = 12). El tamaño, la forma y la sensación de los senos eran naturales; los exámenes de resonancia magnética posteriores al procedimiento no revelaron quistes oleosos ni anomalías ( neoplasia ) en los senos aumentados con grasa. Además, dada la naturaleza sensible y biológica del tejido mamario, se requieren exámenes periódicos de resonancia magnética y de imágenes volumétricas en 3D para monitorear la viabilidad del tejido mamario y el mantenimiento de los injertos de grasa de gran volumen (+300 cc). ^[131]

La reconstrucción mamaria postmastectomía quirúrgica requiere anestesia general, corta los músculos del pecho, produce nuevas cicatrices y requiere una larga recuperación posoperatoria para la paciente. La colocación quirúrgica de dispositivos de implantes mamarios (solución salina o silicona) introduce un objeto extraño en el cuerpo de la paciente (ver contractura capsular ). El procedimiento con colgajo TRAM (colgajo miocutáneo del recto abdominal transverso) reconstruye la mama utilizando un colgajo autólogo de tejido abdominal, cutáneo y muscular. El colgajo miocutáneo del dorsal ancho emplea piel, grasa y músculo extraídos de la espalda y un implante mamario. El procedimiento con colgajo DIEP (perforadores epigástricos inferiores profundos) utiliza un colgajo autólogo de piel y tejido graso abdominal. ^{[132] [ cita completa requerida ]}

La reconstrucción de la(s) mama(s) con injertos de grasa autóloga es una alternativa sin implantes a una cirugía posterior después de una cirugía de cáncer de mama, ya sea una tumorectomía o una extirpación de la mama: mastectomía simple (total), mastectomía radical, mastectomía radical modificada, mastectomía con conservación de la piel y mastectomía subcutánea (con conservación del pezón) . La mama se reconstruye aplicando primero una expansión tisular externa a los tejidos del sitio receptor ( adiposo , glandular ) para crear una matriz de tejido mamario que se pueda inyectar con injertos de grasa autóloga (tejido adipocítico); la mama reconstruida tiene una forma, un aspecto y una sensación naturales, y generalmente es sensible en todo el complejo areola-pezón (NAC) y en el mismo. ^[132] La reconstrucción de las mamas con injertos de grasa requiere un período de tratamiento de tres meses, que comienza después de 3 a 5 semanas de expansión externa al vacío de los tejidos del sitio receptor. La grasa autóloga para relleno mamario se extrae mediante liposucción del cuerpo de la paciente (glúteos, muslos, abdomen), se refina y luego se inyecta (injerta) en las matrices de tejido mamario (sitios receptores), donde la grasa prosperará.

Un método de reconstrucción mamaria sin implantes se inicia en los pasos finales de la cirugía de cáncer de mama, en el que el cirujano oncológico se une al cirujano plástico reconstructivo, que inmediatamente comienza a recolectar, refinar y sembrar (inyectar) injertos de grasa en el sitio receptor posterior a la mastectomía. Después de esa siembra inicial del injerto de grasa posterior a la mastectomía en el quirófano, la paciente sale del hospital con un pequeño montículo mamario que se ha sembrado para convertirse en la matriz de tejido de base para la reconstrucción mamaria. Luego, después de 3 a 5 semanas de expansión externa continua al vacío del montículo mamario (sitio receptor sembrado) -para promover la regeneración histológica de los tejidos existentes ( grasa , glandular ) a través del aumento de la circulación sanguínea a la cicatriz de la mastectomía (sitio de sutura)- la paciente se somete formalmente a la primera sesión de injerto de grasa para la reconstrucción de sus senos. La expansión externa al vacío del montículo mamario creó una matriz de tejido mamario vascularizada adecuada a la que se inyecta la grasa autóloga; y, según la paciente, dicha reconstrucción le permite una sensación casi normal en toda la mama y en el complejo areola-pezón. La recuperación de la paciente de la reconstrucción mamaria con injerto de grasa no quirúrgica le permite reanudar sus actividades normales de la vida a los 3 días posteriores al procedimiento. ^[132]

La matriz de tejido mamario consiste en tejidos diseñados de estructuras complejas, biocompatibles e implantadas, sembradas con las células apropiadas. La creación in situ de una matriz de tejido en el montículo mamario comienza con la expansión externa al vacío de los tejidos del defecto de la mastectomía (sitio receptor), para la posterior siembra (inyección) con injertos de grasa autóloga de tejido adipocítico. Un estudio de 2010 informó que el injerto de grasa en serie en un sitio receptor preexpandido logró (con unas pocas incisiones de 2 mm y procedimientos de inyección mínimamente invasivos con cánula roma) un resultado sin implante equivalente a una reconstrucción mamaria quirúrgica mediante un procedimiento de colgajo autólogo . Técnicamente, la expansión externa al vacío de los tejidos del sitio receptor creó una envoltura de piel a medida que estiraba la cicatriz de la mastectomía, y así generó una matriz de tejido mamario fértil a la que se inyectaron injertos de grasa de gran volumen (150–600 ml) para crear una mama de forma, apariencia y tacto naturales. ^[133]

Las reconstrucciones mamarias con injerto de grasa en 33 mujeres (47 mamas, 14 irradiadas), cuyos estados clínicos oscilaban entre cero días y 30 años después de la mastectomía, comenzaron con la expansión previa del montículo mamario (sitio receptor) con un expansor de tejido externo al vacío durante 10 horas diarias, durante 10 a 30 días antes del primer injerto de grasa autóloga. La expansión del montículo mamario fue adecuada cuando los tejidos de la cicatriz de la mastectomía se estiraron para crear una matriz receptora de 200 a 300 ml (envoltura de piel), que recibió un volumen de suspensión de grasa de 150 a 600 ml en cada sesión de injerto. ^[133]

Una semana después del procedimiento, las pacientes volvieron a utilizar el expansor de tejido externo al vacío durante 10 horas diarias, hasta la siguiente sesión de injerto de grasa; se necesitaron de 2 a 5 procedimientos ambulatorios, con un intervalo de 6 a 16 semanas, hasta que el cirujano plástico y la paciente estuvieron satisfechos con el volumen, la forma y la sensación de las mamas reconstruidas. La mamografía de seguimiento y los exámenes de resonancia magnética no encontraron defectos (necrosis) ni anomalías ( neoplasias ). A los seis meses después del procedimiento, las mamas reconstruidas tenían una forma, un aspecto y una sensación naturales, y los volúmenes mamarios estables oscilaban entre 300 y 600 ml por mama. Las mamografías posteriores al procedimiento indicaron mamas normales y grasas con grasa bien vascularizada y pocos quistes oleosos benignos dispersos. Las complicaciones ocurridas incluyeron neumotórax y quistes transitorios. ^[133]

El reemplazo de implantes mamarios (solución salina y silicona) con injerto de grasa autóloga resuelve complicaciones médicas como: contractura capsular , ruptura de la cubierta del implante, fuga de relleno (ruptura silenciosa), desinflado del dispositivo y granulomas inducidos por silicona , que son afecciones médicas que generalmente requieren una nueva operación y explantación (extracción del implante mamario). La paciente tiene entonces la opción de correcciones mamarias quirúrgicas o sin implantes, ya sea reemplazo de los implantes mamarios explantados o aumento mamario con injerto de grasa. Además, debido a que los injertos de grasa son biológicamente sensibles, no pueden sobrevivir en el bolsillo de implantación vacío, en cambio, se inyectan y difunden dentro de la matriz de tejido mamario (sitio receptor), reemplazando aproximadamente el 50% del volumen del implante extraído, como aumento mamario permanente. El resultado de la corrección de la explantación es un busto de apariencia natural; senos de volumen, forma y tacto que, aunque aproximadamente un 50% más pequeños que el tamaño del seno explantado, son más grandes que el tamaño del seno original, antes del procedimiento.

El resultado de un aumento de mama con inyecciones de injerto de grasa depende de la selección adecuada de la paciente, la preparación y la técnica correcta para la expansión del sitio receptor, y la recolección, refinamiento e inyección de la grasa autóloga de relleno mamario. El éxito técnico sigue la expansión externa al vacío adecuada de los tejidos del sitio receptor (matriz) antes de la inyección de injertos de gran volumen (220-650 cc) de grasa autóloga en los senos. ^[134] Después de la recolección mediante liposucción, la grasa de relleno mamario se obtuvo mediante centrifugación con jeringa de baja fuerza G de la grasa recolectada para separarla, por densidad, del componente cristaloide. Luego, el relleno mamario refinado se inyectó en el sitio receptor preexpandido; después del procedimiento, la paciente reanudó la terapia de expansión al vacío continua sobre el seno inyectado, hasta la siguiente sesión de injerto de grasa. El tiempo medio en el quirófano (OR) fue de 2 horas y no hubo incidencias de infección , quistes, seroma , hematoma o necrosis tisular. ^[131]

Los datos de volumen mamario informados en Aumento de senos con injerto de grasa autólogo: un estudio radiológico clínico (2010) indicaron un aumento medio de 1,2 veces el volumen mamario inicial, a los seis meses posteriores al procedimiento. En un período de dos años, 25 pacientes se sometieron a un aumento de senos mediante inyección de injerto de grasa; a las tres semanas previas al procedimiento, antes del injerto de grasa a la matriz de tejido mamario (sitio receptor), las pacientes fueron fotografiadas y examinadas mediante resonancia magnética con contraste intravenoso o imágenes volumétricas en 3D , o ambas. La grasa de relleno mamario se extrajo mediante liposucción (abdomen, glúteos, muslos) y produjo volúmenes de injerto de grasa de 220 a 650 cm3 ^por seno. A los seis meses posteriores al procedimiento, el tratamiento de seguimiento incluyó fotografías, resonancia magnética con contraste intravenoso o imágenes volumétricas en 3D, o ambas. Cada mujer presentó un aumento del volumen mamario de 250 cm3 ^por mama, un aumento medio del volumen confirmado mediante análisis cuantitativo de resonancia magnética. El aumento medio del volumen mamario fue 1,2 veces superior a las mediciones iniciales del volumen mamario; la diferencia estadística entre el volumen mamario previo al procedimiento y el obtenido seis meses después del mismo fue (P < 0,0000007); la base del aumento porcentual del volumen mamario fue del 60 al 80 % del volumen mamario inicial previo al procedimiento. ^[131]

En 2003, el gobierno tailandés aprobó un régimen de ejercicios de automasaje como alternativa al aumento de pecho quirúrgico con implantes mamarios . El gobierno tailandés inscribió a más de 20 mujeres en cursos financiados con fondos públicos para la enseñanza de la técnica; sin embargo, fuera de Tailandia, la técnica no está avalada por la comunidad médica convencional. A pesar de los prometedores resultados de un estudio de seis meses sobre la eficacia terapéutica de la técnica, el médico investigador recomendó a las mujeres participantes que también contribuyeran a aumentar sus senos aumentando de peso. ^[135]

En cada procedimiento quirúrgico y no quirúrgico, el riesgo de complicaciones médicas existe antes, durante y después del procedimiento y, dada la naturaleza biológica sensible de los tejidos mamarios (adipocito, glandular), esto es especialmente cierto en el caso del aumento de senos con injerto de grasa. A pesar de su relativa simplicidad técnica, la técnica de inyección (injerto) para el aumento de senos se acompaña de complicaciones posteriores al procedimiento (necrosis grasa, calcificación y nódulos escleróticos  ) que influyen directamente en la eficacia técnica del procedimiento y en la consecución de un resultado exitoso. El estudio chino Breast Augmentation by Autologous Fat-injection Grafting: Management and Clinical analysis of Complications (2009), informó que la incidencia de complicaciones médicas se reduce con un control estricto de la tasa de inyección (cm3 ^/ min) del volumen de relleno mamario que se administra y mediante la difusión de los injertos de grasa en capas para permitir su distribución uniforme dentro de la matriz del tejido mamario. Las complicaciones que se presentaron en el grupo de 17 pacientes se identificaron y localizaron con visualizaciones volumétricas tridimensionales y de resonancia magnética de los tejidos mamarios y de cualquier lesión esclerótica y masas anormales de tejido (neoplasia maligna). De acuerdo con las características del defecto o anomalía, se extirpó la lesión esclerótica y se aspiró la grasa licuada; las muestras extirpadas indicaron cambios biológicos en los injertos de grasa intramamaria: necrosis grasa, calcificación, hialinización y fibroplasia . ^[136]

Las complicaciones asociadas con la inyección de injertos de grasa para aumentar los senos son similares, pero menos graves, a las complicaciones médicas asociadas con otros tipos de procedimientos mamarios. ^{[ dudoso – discutir ]} Técnicamente, el uso de incisiones minúsculas (2 mm) e inyección con cánula roma reduce mucho la incidencia de daños a las estructuras mamarias subyacentes (conductos lácteos, vasos sanguíneos, nervios). Los injertos de tejido graso inyectados que no están perfundidos entre los tejidos pueden morir y dar lugar a quistes necróticos y, eventualmente, calcificaciones, complicaciones médicas comunes en los procedimientos mamarios. ^{[ cita requerida ]}

Cuando el cuerpo de la paciente no tiene suficiente tejido adiposo para extraer como relleno mamario inyectable, una combinación de injerto de grasa e implantes mamarios puede proporcionar el resultado deseado. Aunque el aumento mamario no quirúrgico con inyecciones de injerto de grasa no está asociado con complicaciones médicas relacionadas con los implantes (fuga de relleno, desinflado, visibilidad, palpabilidad, contractura capsular ), los volúmenes mamarios alcanzables son físicamente limitados; los aumentos mamarios globales de gran volumen realizados con implantes mamarios no son posibles con el método de injerto de grasa estructural. El aumento mamario global contrasta con el aumento mamario controlado con inyección de injerto de grasa, en el grado de control que tiene el cirujano plástico para lograr el contorno y volumen mamario deseados. El aumento controlado se realiza infiltrando y difundiendo los injertos de grasa en todo el pecho; y se aplica en capas en las áreas pectorales adyacentes hasta lograr el resultado deseado de volumen y contorno mamario. Sin embargo, la plenitud física de los senos lograda con injertos de grasa inyectados no se traduce visualmente en el tipo de plenitud voluminosa lograda con implantes mamarios; por lo tanto, las pacientes que tenían abundante tejido graso para extraer lograron un aumento mamario máximo de una talla de copa de sostén en una sesión de injerto de grasa en el seno. ^[120]

La probabilidad de que una mujer contemporánea desarrolle cáncer de mama durante su vida es de aproximadamente una en siete. ^[137] Sin embargo, no hay evidencia causal de que el injerto de grasa en la mama pueda ser más propicio para el cáncer de mama que otros procedimientos mamarios; porque se producen incidencias de necrosis y calcificación del tejido graso en cada uno de estos procedimientos: biopsia de mama , implante, radioterapia , reducción de mama , reconstrucción de mama y liposucción de mama. No obstante, la detección del cáncer de mama es primaria y la incidencia de calcificación es secundaria; por lo tanto, se aconseja a la paciente que aprenda a palparse la mama por sí misma y a someterse a exámenes mamográficos periódicos. Aunque la mamografía es la técnica diagnóstica superior para distinguir entre lesiones cancerosas y benignas en la mama, cualquier lesión cuestionable se puede visualizar por ultrasonidos y resonancia magnética (MRI); la biopsia sigue a cualquier lesión clínicamente sospechosa o anomalía indeterminada que aparezca en una radiografía . ^[120]

El aumento de mamas mediante injertos de grasa autóloga permite al cirujano oncológico de mama considerar procedimientos de cirugía mamaria conservadora que generalmente están excluidos por la presencia de implantes mamarios aloplásticos , por ejemplo, lumpectomía , si se detecta cáncer en una mama aumentada con implantes. En pacientes previamente aumentadas, no se pueden asegurar resultados estéticos sin retirar el implante y realizar una mastectomía. ^{[138] [139]} Además, el tratamiento de radioterapia es fundamental para reducir la recurrencia cancerosa y para la máxima conservación del tejido mamario; sin embargo, la radioterapia de una mama aumentada con implantes aumenta mucho la incidencia de complicaciones médicas  : contractura capsular , infección, extrusión y malos resultados cosméticos. ^[120]

Después de una mastectomía, la reconstrucción mamaria quirúrgica con colgajos de piel autóloga y con implantes mamarios puede producir deformidades y deficiencias sutiles resultantes de dicho aumento mamario global, por lo que la reconstrucción mamaria es incompleta. En ese caso, la inyección de injerto de grasa puede proporcionar la cobertura y plenitud faltantes, y podría relajar la cápsula mamaria . La grasa se puede inyectar como injertos grandes o pequeños, según sea necesario para corregir deficiencias axilares difíciles, contorno mamario inadecuado, bordes visibles de implantes, contractura capsular y daño tisular consecuente a la radioterapia. ^[120]

• Schiffman MA (2010). Transferencia de grasa autóloga: arte, ciencia y práctica clínica. Berlín, Heidelberg: Springer. ISBN 978-3642004728.
• Mary White Stewart MD (2012). Derrames de silicona: implantes mamarios en juicio . Santa Bárbara, CA: Praeger. ISBN 978-0275963590.