Aspergilosis pulmonar crónica
Micosis
Condición médica
Aspergilosis pulmonar crónica
Un ejemplo de aspergiloma, una forma de aspergilosis pulmonar crónica, posterior a la tuberculosis.
Un ejemplo de aspergiloma , una forma de aspergilosis pulmonar crónica, posterior a la tuberculosis.
EspecialidadEnfermedad infecciosa
SíntomasPérdida de peso, tos, dificultad para respirar, hemoptisis , fatiga, malestar, dolor en el pecho, producción de esputo, fiebre [1]
Factores de riesgoEnfermedad respiratoria subyacente, [2] defectos genéticos [3]
Método de diagnósticoMediante imágenes (radiografía de tórax, tomografía computarizada de alta resolución) [4]
Diagnóstico diferencialCáncer de pulmón, tuberculosis y otras infecciones fúngicas [5]
TratamientoMedicamentos antimicóticos (orales o intravenosos), [6] [7] cirugía, [6] glucocorticoides [8]
PronósticoAproximadamente 20-40% de mortalidad a los 3 años; 50-80% a los 7-10 años [9] [10] [11]

La aspergilosis pulmonar crónica es una infección fúngica a largo plazo causada por miembros del género Aspergillus , más comúnmente Aspergillus fumigatus . [8] El término describe varias presentaciones de la enfermedad con una superposición considerable, que van desde un aspergiloma [12] —una masa de moho Aspergillus en los pulmones— hasta una forma subaguda e invasiva conocida como aspergilosis pulmonar necrosante crónica que afecta a personas cuyo sistema inmunológico está debilitado . Muchas personas afectadas por aspergilosis pulmonar crónica tienen una enfermedad pulmonar subyacente, más comúnmente tuberculosis , aspergilosis broncopulmonar alérgica , asma o cáncer de pulmón . [8]

Clasificación

El término aspergilosis pulmonar crónica abarca una serie de presentaciones diferentes de diversa gravedad. Existe una superposición considerable entre las formas de la enfermedad, lo que aumenta la confusión durante el diagnóstico. La principal diferenciación proviene de los hallazgos radiológicos y la serología . [8]

Aspergiloma

Un aspergiloma es una bola de hongo compuesta por hifas de Aspergillus (las largas hebras filamentosas que se extienden desde el hongo para permitir el crecimiento y la reproducción) . [13] Pueden surgir dentro de cualquier cavidad corporal, aunque en la aspergilosis pulmonar crónica se forman dentro de cavidades pulmonares que han sido colonizadas por Aspergillus spp . Si hay una única cavidad estable que proporciona síntomas mínimos, se utiliza comúnmente el término "aspergiloma simple" para distinguirlo de las formas más graves de aspergilosis pulmonar crónica. [1]

Nódulo de Aspergillus

Aspergillus puede formar nódulos únicos o múltiples que pueden o no formar una cavidad. [8] Aunque generalmente son de naturaleza benigna , a veces pueden causar síntomas como tos o una exacerbación de una enfermedad existente como el asma. [14] Histológicamente , hay necrosis rodeada de inflamación granulomatosa con algunas células gigantes multinucleadas presentes. [15]

Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica

Cuando las personas sin inmunodepresión sufren la formación de una o más cavidades pulmonares, esto se llama aspergilosis pulmonar cavitaria crónica. [8] Históricamente también se conocía como "aspergiloma complejo" en contraste con un "aspergiloma simple"; esto ahora se considera inexacto ya que muchos casos no tienen un aspergiloma visible en las imágenes. [16] A diferencia del aspergiloma y los nódulos de Aspergillus , la gran mayoría de las personas con aspergilosis pulmonar cavitaria crónica tienen pruebas positivas para anticuerpos IgG . [17] [18]

Aspergilosis pulmonar fibrosante crónica

Cuando la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica no se trata, puede progresar a una forma de aspergilosis conocida como aspergilosis pulmonar fibrosante crónica. [8] Como resultado de la inflamación continua durante un período prolongado de tiempo, se produce una fibrosis extensa del parénquima pulmonar . Esto conduce a un estado conocido coloquialmente como "pulmón destruido", y tiene características similares a la tuberculosis pulmonar tratada. [1] [19]

Aspergilosis pulmonar necrosante crónica

También conocida como aspergilosis pulmonar invasiva subaguda, esta forma de aspergilosis pulmonar crónica conduce a características progresivas en el transcurso de uno a tres meses, generalmente en personas con algún grado de inmunodepresión. Es más común en personas mayores o dependientes del alcohol , o con enfermedades como diabetes , desnutrición , enfermedad pulmonar obstructiva crónica o VIH/SIDA . [8] [6] A diferencia de la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica, por ejemplo, los anticuerpos IgG para Aspergillus o un antígeno llamado galactomanano pueden encontrarse en la sangre, así como en las muestras de esputo . [6]

Signos y síntomas

Las personas con aspergilosis pulmonar crónica suelen presentar una historia prolongada de varios meses de pérdida de peso involuntaria , tos crónica que normalmente produce esputo, dificultad para respirar y hemoptisis . [8] Una pequeña serie de casos de 18 personas encontró que estos eran los síntomas de presentación más comunes. Los síntomas menos comunes incluyen fatiga o malestar severo, dolor en el pecho, producción de esputo sin tos y fiebre. Por lo general, no se esperaría fiebre a menos que tuvieran el subtipo invasivo subagudo. [1] Además, es posible que los subtipos menos graves sean asintomáticos. [8] Más allá de los síntomas directos, es posible tener signos generales de patología pulmonar subyacente, como hipocratismo digital, especialmente cuando ha habido una enfermedad subyacente como tuberculosis o cuando la enfermedad ha causado insuficiencia cardíaca (conocida como cor pulmonale ). [20]

Complicaciones

La aspergilosis pulmonar crónica puede causar hemorragias en el parénquima pulmonar que pueden ser desde leves hasta potencialmente mortales. Si no se trata, a medida que la enfermedad progresa, el hongo puede propagarse al torrente sanguíneo y causar un estado conocido como fungemia . Esta infección generalizada puede distribuir esporas fúngicas a otras partes del cuerpo y provocar áreas de infarto y hemorragias . [21]

Causas

Imagen que muestra el conidióforo del hongo Aspergillus fumigatus, la causa más común de aspergilosis pulmonar crónica.
Microscopía que muestra un conidióforo de Aspergillus fumigatus . A. fumigatus es la causa más común de aspergilosis pulmonar crónica.

La aspergilosis es una infección causada por hongos del género Aspergillus . La gran mayoría de los casos son causados ​​por Aspergillus fumigatus, un hongo filamentoso que se encuentra en todos los continentes, incluida la Antártida . [8] [22] Otras especies de Aspergillus incluyen A. flavus y A. terreus . [8]

Los principales factores de riesgo de la aspergilosis pulmonar crónica son la formación previa de cavidades por otras afecciones respiratorias. Algunos ejemplos son los pulmones colapsados ​​que han formado bullas , la enfermedad pulmonar obstructiva crónica , el cáncer de pulmón y la sarcoidosis fibrocavitaria . [2] [23] Otro factor de riesgo es la inmunosupresión; lo más común es que incluya el trasplante de células madre alogénicas, la neutropenia prolongada, la terapia con medicamentos inmunosupresores, la enfermedad granulomatosa crónica y las neoplasias hematológicas. Ciertos grupos demográficos también corren un mayor riesgo, incluidos los ancianos, el sexo masculino y aquellos con un índice de masa corporal bajo . [24]

Parece haber cada vez más evidencia de que existen factores genéticos complejos que aumentan el riesgo de desarrollar aspergilosis pulmonar crónica, como defectos en el receptor tipo Toll (TLR) 4 , [3] IL1 e IL15 , [25] TLR3 , TLR10 , TREM1 , VEGFA , DENND1B y PLAT . [26]

Mecanismo

La patogenia subyacente no se conoce por completo. La mayoría de las personas con aspergilosis pulmonar crónica tienen un estado inmunológico funcional, pero por lo general tienen daño estructural subyacente en los pulmones debido a un proceso o enfermedad subyacente. Lo más común es que las cavidades pulmonares preexistentes de otras enfermedades, como la tuberculosis, se colonicen con conidios de Aspergillus que han sido inhalados (los humanos inhalan entre 1.000 y 10 mil millones de esporas por día, de las cuales A. fumigatus es la más común). [27]

Los aspergilomas suelen formarse en cavidades existentes, pero las cavidades pueden formarse directamente a partir de la aspergilosis pulmonar crónica. [8] Las personas con tuberculosis pulmonar con una cavidad mayor de 2 cm parecen tener un riesgo 20% mayor de desarrollar aspergilosis pulmonar crónica. [28]

Se postula que las conidias , una vez inhaladas, son atacadas por las defensas inmunitarias del huésped, específicamente los fagocitos y los macrófagos alveolares residentes en las vías respiratorias pequeñas. Se desconoce si estas defensas son suficientes para eliminar las conidias o si son directamente responsables de la inflamación que conduce a la aspergilosis pulmonar crónica. Algunos Aspergillus tienen la capacidad de inhibir la activación de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato oxidasa de los fagocitos , que es uno de los principales sistemas de defensa contra los hongos filamentosos, lo que puede aumentar la susceptibilidad del huésped a la aspergilosis pulmonar crónica. [29]

Diagnóstico

Tomosíntesis de los pulmones de una mujer que previamente había tenido aspergilosis, que muestra cicatrices compatibles con aspergilosis pulmonar fibrosante crónica.
Tomosíntesis de los pulmones de una mujer que previamente había tenido aspergilosis , que muestra cicatrices compatibles con aspergilosis pulmonar fibrosante crónica.

El diagnóstico de aspergilosis pulmonar crónica suele plantearse inicialmente cuando los pacientes presentan antecedentes de pérdida de peso involuntaria y fatiga. La confirmación de esta sospecha se consigue normalmente con una combinación de imágenes radiológicas y pruebas serológicas, con el objetivo de excluir otros diagnósticos como la tuberculosis y encontrar evidencia de la presencia de hongos. Aunque las caries observadas en las radiografías de tórax pueden suscitar sospechas, se requiere una prueba de IgG positiva para Aspergillus para la confirmación. [8]

Se pueden enviar muestras de esputo para cultivo , pero cuando estos resultados son negativos, los pacientes deben someterse a una broncoscopia y lavado broncoalveolar para obtener más muestras de cultivo. [6] Las infecciones concurrentes con micobacterias no tuberculosas o infecciones atípicas como SAMR o Pseudomonas aeruginosa son comunes y también pueden formar caries. [8]

Para confirmar la presencia de un aspergiloma, debe haber evidencia radiológica de una masa redonda en los pulmones con evidencia confirmatoria ya sea de cultivo o prueba de IgG. [30] La distinción entre aspergiloma simple y aspergilosis pulmonar cavitaria crónica más avanzada dependerá de la gravedad de la inflamación, la evidencia radiológica y los cambios a lo largo del tiempo. [8] Para confirmar la aspergilosis pulmonar crónica, el criterio actual es una cavidad grande o más de dos cavidades pequeñas, ya sea con o sin aspergiloma. Esto debe estar acompañado de al menos un síntoma de fiebre, pérdida de peso, fatiga, tos, producción de esputo, hemoptisis o falta de aliento durante al menos 3 meses. Además, al igual que con el aspergiloma, debe haber una prueba de IgG positiva, pero esto puede ser con o sin cultivo. [6] Para confirmar los nódulos de Aspergillus en contraposición al aspergiloma, estos deben verse directamente en imágenes o confirmarse mediante biopsia percutánea o quirúrgica. [14]

La forma fibrosante (aspergilosis pulmonar fibrosante crónica) tiene criterios similares a la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica, pero estará acompañada de fibrosis significativa observada en la biopsia , la tomosíntesis o la tomografía computarizada de alta resolución . [8]

Si la aspergilosis pulmonar crónica ha progresado a aspergilosis pulmonar invasiva subaguda, debe haber un grado de inmunosupresión. Los criterios microbiológicos son similares a los de la aspergilosis invasiva pero normalmente de progresión más lenta, es decir, meses en lugar de semanas. [6] Además, debe haber evidencia de IgG o galactomanano en la sangre y una biopsia confirmatoria del tejido afectado . [18] [30]

Tratamiento

Las personas con aspergilomas únicos generalmente responden bien a la cirugía para extirpar el aspergiloma, y ​​lo mejor es administrar medicamentos antimicóticos antes y después de la operación . A menudo, no es necesario ningún tratamiento; sin embargo, si una persona tose sangre (hemoptisis), puede ser necesario un tratamiento con cirugía o inyección de un tinte para localizar el sangrado combinado con embolización con productos químicos o material diminuto destinado a bloquear el vaso sanguíneo sangrante. [31] Los estudios del ácido tranexámico para el tratamiento de la hemoptisis no proporcionan evidencia sólida de un beneficio a largo plazo. [32]

En el caso de la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica y la aspergilosis pulmonar fibrosante crónica, es habitual el uso de medicamentos antimicóticos durante toda la vida. El itraconazol y el voriconazol son agentes antimicóticos de primera y segunda línea, respectivamente. El posaconazol o el isavuconazol pueden utilizarse como agentes de tercera línea para las personas con aspergilosis pulmonar crónica que son intolerantes o han desarrollado resistencia a los agentes de primera y segunda línea. Se utilizan radiografías de tórax periódicas, parámetros serológicos y micológicos y cuestionarios de calidad de vida para controlar el progreso del tratamiento. Es importante controlar los niveles sanguíneos de antimicóticos para garantizar una dosificación óptima, ya que los individuos varían en sus niveles de absorción de estos medicamentos. [33]

Pronóstico

Referencias

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