Los ejemplos y la perspectiva de este artículo pueden no representar una visión global del tema . ( Septiembre de 2021 ) |
Una nota de admisión es parte de un registro médico que documenta el estado del paciente (incluyendo la historia y los hallazgos del examen físico ), las razones por las cuales el paciente está siendo admitido para recibir atención hospitalaria en un hospital u otra instalación, y las instrucciones iniciales para el cuidado de ese paciente. [1]
Las notas de admisión documentan las razones por las que un paciente es admitido para recibir atención hospitalaria en un hospital u otro centro, el estado inicial del paciente y las instrucciones iniciales para el cuidado de ese paciente. Los profesionales de la salud las utilizan para registrar el estado inicial de un paciente y pueden escribir notas adicionales en servicio, notas de progreso ( notas SOAP ), notas preoperatorias, notas operatorias , notas posoperatorias, notas de procedimiento, notas de parto, notas posparto y notas de alta . Estas notas constituyen una gran parte del historial médico . Los estudiantes de medicina a menudo desarrollan sus habilidades de razonamiento clínico escribiendo notas de admisión. La definición tradicional y racional de ser admitido generalmente implica pasar una noche en el hospital. Esta definición a veces se estira en la industria de facturación médica de EE. UU ., donde las corporaciones hospitalarias pueden difuminar las definiciones de "admisión" y "observación" debido a las reglas de reembolso bajo las cuales los pagadores de atención médica pagan menos por la atención si hubo una "admisión". [2]
A veces, una nota de admisión puede denominarse incorrectamente HPI ( historial de la enfermedad actual ) o H y P (historial y examen físico), que incluyen solo partes de una nota de admisión.
Una nota de admisión puede incluir las siguientes secciones:
Sección | Ejemplo | Comentarios |
---|---|---|
queja principal (CC) | "dolor abdominal" | También puede incluir una línea más detallada, como "30 años de edad, F/dolor abdominal", aunque esto puede ser redundante con el HPI. Algunas notas incluyen un "motivo de consulta", que es similar pero puede referirse a un hallazgo físico de un médico en lugar de un síntoma de un paciente. |
Historial de la enfermedad actual (HPI) | "El paciente es una mujer de 30 años (con un PMH de x e y) que presenta un historial de 3 horas de dolor abdominal ..." | Incluye un párrafo aparte que resume la historia relacionada. Puede seguir el formato OPQRST o similar. Los componentes de la revisión de sistemas pueden trasladarse aquí si se consideran relevantes para la queja principal. Puede excluirse la primera línea si esta información está incluida en la sección CC. |
Revisión de sistemas (ROS) | "negativo excepto lo indicado anteriormente" | Las secciones ROS breves o escritas a mano suelen ser muy breves, mientras que las secciones ROS basadas en plantillas de registros médicos electrónicos a menudo enumeran explícitamente cada sistema revisado. |
alergias | "NKDA" | incluidas las alergias a medicamentos (incluidos los antígenos y las respuestas). "NKA" = "no se conocen alergias". "NKDA" = "no se conocen alergias a medicamentos". Algunas fuentes incluyen ambas siglas, [3] lo que reduce la ambigüedad entre las alergias a medicamentos y otras alergias (como las alergias a los alimentos o las alergias a las mascotas) |
medicamentos | "ninguno" | Incluye medicamentos con y sin receta. También puede incluir medicamentos a base de hierbas o suplementos nutricionales. Puede incluir datos sobre dosis y cumplimiento. |
Historial médico pasado (HMP) | "ninguno" | Aunque a veces se omite la PMH infantil remota, esta información a veces puede ser útil (por ejemplo, el asma infantil puede estar asociada con trastornos atópicos en adultos ). |
Historial quirúrgico pasado (HCP) | "ninguno" | En ocasiones, también se incluyen aquí las admisiones a un hospital que no estén relacionadas con una cirugía, aunque las admisiones relacionadas con el parto suelen describirse en una sección aparte. Por ejemplo, se puede incluir una sección sobre "obstetricia y ginecología", que incluya un texto como " G3P2 , menarquia a los 14 años, fecha límite de menstruación hace 2 semanas, normal". |
Historial familiar (HF) | "no contributivo" | Se incluye la salud de hermanos, padres, cónyuge e hijos, vivos y muertos. También se puede incluir la edad del diagnóstico (por ejemplo, en afecciones como el cáncer de colon ). Se puede utilizar una frase como "sin antecedentes familiares de problemas cardíacos o pulmonares" para indicar específicamente que se hicieron preguntas sobre un sistema. |
Historia social (HS) | "Niega x3" | Puede ser muy detallada. Generalmente incluye información sobre el consumo de tabaco , alcohol y drogas ilegales o recreativas . Cada una de estas puede incluir cantidades o frecuencias, y las respuestas a las preguntas de CAGE pueden ser reportadas. También puede incluir información sobre viajes y ocupación . También puede incluir antecedentes sexuales , aunque esto puede estar dividido en una sección separada. |
examen físico | ver Examen físico#Ejemplo | ver Examen físico#Ejemplo |
Estudios de laboratorio y diagnóstico | "ninguno" | Puede cubrir estudios realizados en un hospital externo, durante admisiones anteriores o en la sala de emergencias antes de la admisión actual. |
Evaluación y planificación (A&P) | "Pt es una mujer de 30 años..." | La evaluación y el plan están muy relacionados y, a menudo, se presentan en una sola sección. Puede comenzar con un párrafo similar a la primera línea del HPI, pero con un mayor énfasis en el razonamiento clínico. Se puede organizar una lista de problemas por prioridad o por sistema orgánico, con acciones específicas asociadas con cada elemento de la lista de problemas. Se pueden agregar secciones adicionales para "líquidos, electrolitos y nutrición" y "disposición" cerca del final. |
No todas las notas de admisión abordan explícitamente todos los elementos enumerados a continuación, sin embargo, la nota de admisión ideal incluiría:
Generalmente una oración que incluye
Lista de los problemas médicos actuales del paciente. Los problemas crónicos deben abordarse en cuanto a si están bien controlados o no. Incluya las fechas de los elementos pertinentes.
Listado de cirugías realizadas en el pasado con fechas de los elementos pertinentes.
Salud o causa de muerte por:
En medicina, una historia social es una parte de la nota de admisión que aborda aspectos familiares, ocupacionales y recreativos de la vida personal del paciente que tienen el potencial de ser clínicamente significativos.
El examen físico o examen clínico es el proceso mediante el cual un proveedor de atención médica investiga el cuerpo de un paciente en busca de signos de enfermedad .
por ejemplo: electrolitos , gases en sangre arterial , pruebas de función hepática , etc.
p.ej: ECG , radiografía de tórax , tomografía computarizada , resonancia magnética
La evaluación incluye una discusión del diagnóstico diferencial, antecedentes de apoyo y hallazgos del examen.