Lesión del ligamento cruzado anterior
Lesión de ligamentos cerca de la rodilla
Condición médica
Lesión del ligamento cruzado anterior
Diagrama de la rodilla derecha
EspecialidadOrtopedía
Síntomas"Crujido" audible con dolor, inestabilidad de la rodilla, hinchazón de la rodilla [1]
CausasLesión sin contacto, lesión por contacto [2]
Factores de riesgoAtletas, mujeres [1]
Método de diagnósticoExamen físico, resonancia magnética [1]
PrevenciónEntrenamiento neuromuscular , [3] fortalecimiento del core [4]
TratamientoBrackets , fisioterapia , cirugía [1]
Frecuenciac. 200.000 por año (EE.UU.) [2]

Una lesión del ligamento cruzado anterior ocurre cuando el ligamento cruzado anterior (LCA) se estira, se desgarra parcialmente o se desgarra por completo. [1] La lesión más común es un desgarro completo. [1] Los síntomas incluyen dolor, un crujido audible durante la lesión, inestabilidad de la rodilla e hinchazón de la articulación . [1] La hinchazón generalmente aparece en un par de horas. [2] En aproximadamente el 50% de los casos, se dañan otras estructuras de la rodilla , como los ligamentos circundantes , el cartílago o el menisco . [1]

El mecanismo subyacente a menudo implica un cambio rápido de dirección, una parada repentina, un aterrizaje después de un salto o un contacto directo con la rodilla. [1] Es más común en deportistas, en particular en aquellos que participan en esquí alpino , fútbol (soccer), netball , fútbol americano o baloncesto . [1] [5] El diagnóstico generalmente se realiza mediante un examen físico y, a veces, se respalda con imágenes por resonancia magnética (IRM). [1] El examen físico a menudo mostrará dolor alrededor de la articulación de la rodilla, rango de movimiento reducido de la rodilla y mayor laxitud de la articulación. [2]

La prevención se realiza mediante entrenamiento neuromuscular y fortalecimiento del núcleo . [3] [4] Las recomendaciones de tratamiento dependen del nivel deseado de actividad. [1] En aquellos con bajos niveles de actividad futura, el tratamiento no quirúrgico que incluye aparatos ortopédicos y fisioterapia puede ser suficiente. [1] En aquellos con altos niveles de actividad, a menudo se recomienda la reparación quirúrgica mediante reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior . [1] Esto implica el reemplazo con un tendón tomado de otra área del cuerpo o de un cadáver . [2] Después de la cirugía, la rehabilitación implica expandir lentamente el rango de movimiento de la articulación y fortalecer los músculos alrededor de la rodilla. [1] La cirugía, si se recomienda, generalmente no se realiza hasta que se haya resuelto la inflamación inicial de la lesión. [1] También se debe tomar la precaución de desarrollar la mayor cantidad de fuerza posible en el músculo del que se toma el cadáver para reducir el riesgo de lesión [ aclaración necesaria ] .

En Estados Unidos, aproximadamente 200.000 personas se ven afectadas cada año. [2] En algunos deportes, las mujeres tienen un mayor riesgo de sufrir una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA), mientras que en otros, ambos sexos se ven afectados por igual. [5] [6] [7] Si bien los adultos con un desgarro completo tienen una mayor tasa de osteoartritis de rodilla posterior, la estrategia de tratamiento no parece cambiar este riesgo. [8] Los desgarros del LCA también pueden ocurrir en algunos animales, incluidos los perros.

Signos y síntomas

Cuando una persona tiene una lesión del ligamento cruzado anterior, es probable que escuche un "chasquido" en la rodilla seguido de dolor e hinchazón. También puede experimentar inestabilidad en la rodilla una vez que reanude la marcha y otras actividades, ya que el ligamento ya no puede estabilizar la articulación de la rodilla y evitar que la tibia se deslice hacia adelante. [9]

La reducción del rango de movimiento de la rodilla y la sensibilidad a lo largo de la línea articular también son signos comunes de una lesión aguda del ligamento cruzado anterior. El dolor y la hinchazón pueden desaparecer por sí solos; sin embargo, la rodilla permanecerá inestable y volver a practicar deporte sin tratamiento puede provocar un mayor daño a la rodilla. [1]

Causas

Desgarro del ligamento cruzado anterior (LCA)

Las causas pueden incluir:

  • Cambiar de dirección rápidamente (también conocido como "cortar")
  • Aterrizar torpemente de un salto
  • Parar de repente al correr
  • Un contacto directo o una colisión en la rodilla (por ejemplo, durante una entrada de fútbol o una colisión con un vehículo de motor) [1]

Estos movimientos hacen que la tibia se aleje del fémur rápidamente, lo que genera tensión en la articulación de la rodilla y puede provocar la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA). Alrededor del 80 % de las lesiones del LCA se producen sin traumatismo directo. [10] Los factores de riesgo incluyen la anatomía femenina, deportes específicos, mala condición física, fatiga y jugar en un campo de césped. [9]

Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) son frecuentes: cada año se producen 250.000 lesiones de LCA, lo que corresponde a una probabilidad de 1 entre 3.000 de que una persona sufra una lesión de LCA. Los ligamentos del LCA o del menisco suelen romperse cuando se aplica una fuerza externa a la articulación de la rodilla. El LCA puede romperse sin que se aplique una fuerza externa [11].

Predominio femenino

Las atletas femeninas tienen entre dos y ocho veces más probabilidades de sufrir distensiones del ligamento cruzado anterior en deportes que implican cortes y saltos en comparación con los hombres que practican los mismos deportes en particular. [12] Los datos de la NCAA han encontrado tasas relativas de lesiones por cada 1000 exposiciones de atletas como sigue: [ cita requerida ]

  • Baloncesto masculino 0,07, baloncesto femenino 0,23
  • Lacrosse masculino 0,12, lacrosse femenino 0,17
  • Fútbol masculino 0,09, fútbol femenino 0,28

La tasa más alta de lesiones del ligamento cruzado anterior en mujeres se produjo en la gimnasia, con una tasa de lesiones por cada 1000 atletas expuestas de 0,33. De los cuatro deportes con las tasas más altas de lesiones del ligamento cruzado anterior, tres fueron femeninos: gimnasia, baloncesto y fútbol. [13]

Las diferencias entre hombres y mujeres identificadas como posibles causas son la protección muscular activa de la articulación de la rodilla, las diferencias en la alineación de la pierna y la pelvis y la laxitud relativa de los ligamentos causada por las diferencias en la actividad hormonal del estrógeno y la relaxina. [12] [14] Las píldoras anticonceptivas también parecen disminuir el riesgo de lesión del ligamento cruzado anterior. [15]

Teorías de dominancia

Fémur con ángulo Q: el ángulo formado por una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior a través del centro de la rótula y una línea trazada desde el centro de la rótula hasta el centro del tubérculo tibial.

Algunos estudios han sugerido que existen cuatro desequilibrios neuromusculares que predisponen a las mujeres a una mayor incidencia de lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA). Las atletas femeninas tienen más probabilidades de saltar y caer con las rodillas relativamente rectas y colapsando una hacia la otra, mientras que la mayor parte de su peso corporal recae sobre un solo pie y la parte superior del cuerpo se inclina hacia un lado. [16] Se han descrito varias teorías para explicar con más detalle estos desequilibrios. Entre ellas se incluyen las teorías de dominancia del ligamento, dominancia del cuádriceps, dominancia de la pierna y dominancia del tronco. [ cita requerida ]

La teoría de la dominancia de los ligamentos sugiere que cuando las atletas femeninas aterrizan después de un salto, sus músculos no absorben lo suficiente el impacto del suelo. Como resultado, los ligamentos de la rodilla deben absorber la fuerza, lo que genera un mayor riesgo de lesiones. [17] La ​​dominancia del cuádriceps se refiere a una tendencia de las atletas femeninas a utilizar preferentemente los músculos del cuádriceps para estabilizar la articulación de la rodilla. [17] Dado que los músculos del cuádriceps trabajan para tirar de la tibia hacia adelante, una contracción excesiva del cuádriceps puede generar tensión en el ligamento cruzado anterior, lo que aumenta el riesgo de lesiones. [ cita requerida ]

El predominio de las piernas describe la observación de que las mujeres tienden a colocar más peso en una pierna que en la otra. [18] Finalmente, el predominio del tronco sugiere que los hombres suelen exhibir un mayor control del tronco en situaciones de rendimiento, como lo demuestra una mayor activación del músculo oblicuo interno. [17] Las atletas femeninas tienen más probabilidades de aterrizar con la parte superior del cuerpo inclinada hacia un lado y más peso en una pierna que en la otra, colocando así una mayor fuerza de rotación en sus rodillas. [19]

Los gobiernos y los profesionales de la salud reconocen la alta incidencia de las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) y han dedicado importantes esfuerzos de investigación a la prevención y rehabilitación. Los estudios han demostrado la eficacia de diversos métodos de entrenamiento, como el entrenamiento de equilibrio, pliométrico, de resistencia y técnico, para reducir el riesgo de lesiones del LCA entre las adolescentes. Sin embargo, la evidencia que respalda este enfoque para las poblaciones deportivas adultas, tanto hombres como mujeres, es limitada. Dos áreas poco desarrolladas son la especificidad de los ejercicios utilizados en las intervenciones y la consideración de las experiencias de los atletas, incluida la adherencia y la motivación. Por lo tanto, existe la necesidad de que los investigadores en prevención de lesiones optimicen el contenido del entrenamiento y los métodos de entrega para traducir mejor los hallazgos de la investigación para diversas poblaciones deportivas de diferentes edades y géneros. [20]

Diferencias hormonales y anatómicas

Antes de la pubertad , no se observan diferencias en la frecuencia de desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA) entre los sexos. Se ha planteado la hipótesis de que los cambios en los niveles de hormonas sexuales, específicamente los niveles elevados de estrógeno y relaxina en las mujeres durante el ciclo menstrual, causan predisposición a las roturas del LCA. Esto se debe a que pueden aumentar la laxitud articular y la extensibilidad de los tejidos blandos que rodean la articulación de la rodilla. [12] Las investigaciones en curso han observado una mayor incidencia de lesiones del LCA en las mujeres durante la ovulación y menos lesiones durante las fases folicular y lútea del ciclo menstrual. [21]

Los resultados del estudio han demostrado que las atletas universitarias con niveles de concentración de relaxina superiores a 6,0 pg/ml tienen un riesgo cuatro veces mayor de sufrir un desgarro del ligamento cruzado anterior (LCA) que aquellas con concentraciones más bajas. [22]

Además, la pelvis femenina se ensancha durante la pubertad debido a la influencia de las hormonas sexuales. Esta pelvis más ancha requiere que el fémur se incline hacia las rodillas. Este ángulo hacia la rodilla se conoce como ángulo Q. El ángulo Q promedio para los hombres es de 14 grados y el promedio para las mujeres es de 17 grados. Se pueden tomar medidas para reducir este ángulo Q, como el uso de aparatos ortopédicos. [23] La cadera femenina relativamente más ancha y el ángulo Q ensanchado pueden conducir a una mayor probabilidad de desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA) en las mujeres. [24]

LCA, rigidez muscular y fuerza

Durante la pubertad, las hormonas sexuales también afectan la forma remodelada de los tejidos blandos en todo el cuerpo. La remodelación tisular da como resultado ligamentos cruzados anteriores (LCA) femeninos más pequeños y que fallarán (es decir, se romperán) con fuerzas de carga menores, y diferencias en la rigidez muscular y de los ligamentos entre hombres y mujeres. Las rodillas de las mujeres son menos rígidas que las de los hombres durante la activación muscular. La fuerza aplicada a una rodilla menos rígida tiene más probabilidades de provocar desgarros del LCA. [25]

Además, el músculo cuádriceps femoral es un antagonista del ligamento cruzado anterior (LCA). Según un estudio realizado en atletas femeninas en la Universidad de Michigan , el 31 % de las atletas femeninas reclutaron primero el músculo cuádriceps femoral, en comparación con el 17 % de los hombres. Debido a la elevada contracción del músculo cuádriceps femoral durante la actividad física, se coloca una mayor tensión sobre el LCA debido a la "traslación tibial anterior". [26]

Fisiopatología

La articulación de la rodilla está formada por tres huesos: el fémur, la tibia y la rótula. Estos huesos se mantienen unidos por ligamentos, que son bandas de tejido resistentes que mantienen estable la articulación mientras una persona camina, corre, salta, etc. Existen dos tipos de ligamentos en la rodilla: los ligamentos colaterales y los ligamentos cruzados. [ cita requerida ]

Los ligamentos colaterales incluyen el ligamento colateral medial (a lo largo del interior de la rodilla) y el ligamento colateral lateral o peroneo (a lo largo del exterior de la rodilla). Estos dos ligamentos funcionan para limitar el movimiento lateral de la rodilla. [2]

Los ligamentos cruzados forman una "X" dentro de la articulación de la rodilla: el ligamento cruzado anterior va desde la parte delantera de la tibia hasta la parte trasera del fémur, y el ligamento cruzado posterior va desde la parte trasera de la tibia hasta la parte delantera del fémur. El ligamento cruzado anterior evita que la tibia se deslice hacia afuera frente al fémur y proporciona estabilidad rotacional. [2]

También hay dos estructuras en forma de C hechas de cartílago llamadas menisco medial y menisco lateral que se ubican en la parte superior de la tibia en la articulación de la rodilla y sirven como amortiguador para los huesos. [1] 

Rodilla derecha, frente, mostrando ligamentos internosRodilla izquierda, detrás, mostrando ligamentos internos

Diagnóstico

Pruebas manuales

La mayoría de las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) se pueden diagnosticar examinando la rodilla y comparándola con la otra rodilla no lesionada. Cuando un médico sospecha una lesión del LCA en una persona que informa un chasquido en la rodilla seguido de hinchazón, dolor e inestabilidad de la articulación de la rodilla, puede realizar varias pruebas para evaluar el daño en la rodilla. Estas pruebas incluyen la prueba de cambio de pivote , la prueba del cajón anterior y la prueba de Lachman . La prueba de cambio de pivote implica flexionar la rodilla mientras se sostiene el tobillo y se gira ligeramente la tibia hacia adentro. [27] En la prueba del cajón anterior, el examinador flexiona las rodillas a 90 grados, se sienta en los pies de la persona y tira suavemente de la tibia hacia sí mismo. [28] La prueba de Lachman se realiza colocando una mano en el muslo de la persona y la otra en la tibia y tirando de la tibia hacia adelante. [29] Estas pruebas están destinadas a comprobar si el LCA está intacto y, por lo tanto, puede limitar el movimiento hacia adelante de la tibia. La prueba de Lachman es reconocida por la mayoría de las autoridades como la más confiable y sensible de las tres. [30]

Las innovaciones tecnológicas como la fotografía stop-action, las plataformas de fuerza y ​​las computadoras programables han convertido la biomecánica en un área de investigación clave dentro de las ciencias humanas. Los avances en captura de movimiento, modelado musculoesquelético y simulación humana han profundizado nuestra comprensión de las causas mecánicas de las lesiones y enfermedades musculoesqueléticas. Sin embargo, la medición de la fuerza en las superficies articulares, musculares, tendinosas y articulares, especialmente en la rodilla, es compleja y depende en gran medida de un modelado intrincado de la captura de movimiento y los datos de imágenes médicas. Esta complejidad ha limitado la participación de los biomecánicos en el diseño, la implementación y la evaluación de intervenciones de entrenamiento profiláctico y programas de rehabilitación neuromuscular. [31]

Imágenes médicas

Desgarro del ligamento cruzado anterior observado en la resonancia magnética. T1 izquierdo, PDW derecho.

Aunque el examen clínico en manos experimentadas puede ser preciso, el diagnóstico generalmente se confirma mediante imágenes por resonancia magnética , que proporciona imágenes de los tejidos blandos como los ligamentos y el cartílago alrededor de la rodilla. [1] También puede permitir la visualización de otras estructuras que pueden haber estado involucradas casualmente, como los meniscos o los ligamentos colaterales. [32] Además, se puede realizar una radiografía para evaluar si uno de los huesos de la articulación de la rodilla se rompió durante la lesión. [9]

La resonancia magnética es quizás la técnica más utilizada para diagnosticar el estado del ligamento cruzado anterior (LCA), pero no siempre es la técnica más confiable ya que el LCA puede quedar oculto por la sangre que llena la articulación después de una lesión. [33]

La resonancia magnética es especialmente útil en casos de desgarro parcial del ligamento cruzado anterior (LCA). La banda anteromedial es la que se lesiona con mayor frecuencia en comparación con la banda posterolateral. [34]

Artrómetros/Laxímetros

Otra forma de evaluación que se puede utilizar en caso de que el examen físico y la resonancia magnética no sean concluyentes es la prueba de laximetría (es decir, artrometría e imágenes de estrés), que implican aplicar una fuerza a la pierna y cuantificar el desplazamiento resultante de la rodilla. [33] Estos dispositivos médicos básicamente replican pruebas manuales pero ofrecen evaluaciones objetivas . [35] El artrómetro GNRB, por ejemplo, es un artrómetro de rodilla que se considera más eficaz que la prueba de Lachman . [36]

Clasificación

Una lesión de un ligamento se denomina esguince. La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos define la lesión del ligamento cruzado anterior en términos de gravedad y las clasifica como esguinces de grado 1, 2 o 3. [1] Los esguinces de grado 1 ocurren cuando el ligamento se estira ligeramente pero la estabilidad de la articulación de la rodilla no se ve afectada. Los esguinces de grado 2 ocurren cuando el ligamento se estira hasta el punto de que se afloja; esto también se conoce como desgarro parcial. Los esguinces de grado 3 ocurren cuando el ligamento se rompe completamente en dos partes y la articulación de la rodilla ya no es estable. Este es el tipo más común de lesión del ligamento cruzado anterior. [ cita requerida ]

Alrededor de la mitad de las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) se producen en conjunción con lesiones en otras estructuras de la rodilla, incluidos otros ligamentos, meniscos o cartílagos en la superficie de los huesos. Un patrón específico de lesión llamado la " tríada de la desgracia " (también conocida como la "tríada terrible" o "tríada de O'Donoghue") implica una lesión del LCA, el LCM y el menisco medial, y se produce cuando se aplica una fuerza lateral a la rodilla mientras el pie está fijo en el suelo. [37]

Prevención

El interés por reducir las lesiones del ligamento cruzado anterior sin contacto ha sido intenso. El Comité Olímpico Internacional, después de una revisión exhaustiva de las estrategias preventivas, ha declarado que los programas de prevención de lesiones tienen un efecto mensurable en la reducción de las lesiones. [38] Estos programas son especialmente importantes en las atletas femeninas, que tienen una mayor incidencia de lesiones del ligamento cruzado anterior que los atletas masculinos, y también en los niños y adolescentes que tienen un alto riesgo de sufrir una segunda rotura del ligamento cruzado anterior. [39] [40]

Los investigadores han descubierto que las atletas femeninas a menudo aterrizan con las rodillas relativamente rectas y colapsando hacia adentro una contra la otra, con la mayor parte de su peso corporal sobre un solo pie y la parte superior del cuerpo inclinada hacia un lado; estos cuatro factores ejercen una tensión excesiva sobre los ligamentos de la rodilla y, por lo tanto, aumentan la probabilidad de desgarro del ligamento cruzado anterior. [41] [17] Existe evidencia de que participar en el entrenamiento neuromuscular (NMT), que se centra en el fortalecimiento de los isquiotibiales, el equilibrio y la estabilidad general, reduce el riesgo de lesiones al mejorar los patrones de movimiento durante los movimientos de alto riesgo. Dichos programas son beneficiosos para todos los atletas, en particular las atletas adolescentes. [42] [19]

Los programas de prevención de lesiones (IPP) son fiables para reducir los factores de riesgo de lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA), en referencia a las teorías de dominancia. La teoría de dominancia del ligamento redujo el momento máximo de abducción de la rodilla, pero debería centrarse más en priorizar ejercicios individualizados y específicos para cada tarea, centrándose en el perfil de riesgo de un atleta. [43] Es más beneficioso que un programa genérico. Hay un aumento en los ángulos de flexión de la cadera y la rodilla, como las tareas pliométricas y de salto-aterrizaje, lo que reduce el riesgo de dominancia del cuádriceps. Sin embargo, no se encontraron cambios en la vGRF máxima (fuerza de reacción vertical del suelo), que mide los aterrizajes "más suaves". Desafortunadamente, no hubo datos concluyentes sobre cómo los IPP reducen el riesgo asociado con la teoría de dominancia de la pierna. [43]

Una estrategia eficaz para reducir el riesgo de lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es mejorar la fuerza del tejido, mejorando así su capacidad para soportar mayores cargas. Los estudios han demostrado que el ejercicio puede estimular la regeneración de colágeno en los tejidos del ligamento colateral medial de los conejos y en los tejidos del LCA de los monos Rhesus, restableciéndolos al 79 % de la fuerza del tejido sano después de un período de inmovilización. Sorprendentemente, no hay estudios publicados revisados ​​por pares que demuestren que el entrenamiento puede aumentar significativamente la fuerza en los tejidos sanos del LCA a través de la regeneración del colágeno. Además, la investigación indica que la concentración de colágeno y la tolerancia a la fuerza del ligamento en los tejidos sanos del LCA disminuyen con la edad, lo que destaca la importancia de reducir las cargas del LCA. Esto se puede lograr ajustando la técnica de los atletas durante las actividades deportivas para disminuir la carga articular externa o mejorando la fuerza y ​​la activación de los músculos que sostienen la rodilla cuando la carga articular externa es alta. [44]

Tratamiento

El tratamiento de los desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA) es importante para: [45]

  • Reducir los movimientos anormales de la rodilla y mejorar su función.
  • Generar confianza y seguridad para volver a utilizar la rodilla con normalidad
  • Prevenir más lesiones en la rodilla y reducir el riesgo de osteoartritis
  • Optimizar la calidad de vida a largo plazo después de la lesión.

No quirúrgico

El tratamiento no quirúrgico de la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) implica una rehabilitación progresiva y estructurada que tiene como objetivo recuperar la fuerza muscular, el control dinámico de la rodilla y la confianza psicológica. Una revisión sistemática en vivo con metanálisis, actualizada en 2022, mostró sobre la base de tres ensayos controlados aleatorizados que la rehabilitación primaria con reconstrucción quirúrgica opcional produce resultados similares a la reconstrucción quirúrgica temprana. [46] En algunos casos, el LCA puede curarse sin cirugía durante el proceso de rehabilitación: las piezas rotas se vuelven a unir para formar un ligamento funcional. [47]

El objetivo del tratamiento con ejercicios es restablecer el funcionamiento normal del sistema muscular y de equilibrio alrededor de la rodilla. Las investigaciones han demostrado que al entrenar los músculos alrededor de la rodilla de forma adecuada mediante el tratamiento con ejercicios, el cuerpo puede "aprender" a controlar la rodilla nuevamente y, a pesar del movimiento adicional dentro de la rodilla, esta puede sentirse fuerte y capaz de soportar la fuerza. [ cita requerida ]

Por lo general, este enfoque implica visitar a un fisioterapeuta o a un profesional de la medicina deportiva poco después de la lesión para supervisar un programa intensivo y estructurado de ejercicios. Al principio, se pueden utilizar otros tratamientos, como terapias manuales, para reducir el dolor. El fisioterapeuta actuará como entrenador durante la rehabilitación, generalmente estableciendo objetivos para la recuperación y brindando comentarios sobre el progreso.

La recuperación no quirúrgica suele tardar entre tres y seis meses y depende de la gravedad de la lesión original, la condición física preexistente y el compromiso con la rehabilitación y los objetivos deportivos. Algunos pacientes pueden no estar satisfechos con el resultado del tratamiento no quirúrgico y optar por la cirugía más adelante. [ cita requerida ]

Cirugía

La cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA ) consiste en reemplazar el LCA desgarrado con un "injerto", que es un tendón tomado de otra fuente. Los injertos pueden tomarse del tendón rotuliano, del tendón de la corva o del tendón del cuádriceps de la persona que se somete al procedimiento (" autoinjerto ") o de un cadáver (" aloinjerto "). El injerto sirve como andamiaje sobre el cual crecerá el nuevo tejido del ligamento. [1] De los tres tipos diferentes de autoinjertos, los injertos de tendón del cuádriceps han demostrado producir menos dolor en el sitio de la recolección en comparación con los injertos de tendón rotuliano y de tendón de la corva. También se ha demostrado que los injertos de tendón del cuádriceps producen mejores resultados en lo que respecta a la estabilidad y la función de la rodilla. [48]

La cirugía se realiza con un artroscopio o una cámara diminuta que se inserta dentro de la rodilla, con pequeñas incisiones adicionales alrededor de la rodilla para insertar los instrumentos quirúrgicos. Este método es menos invasivo y se ha demostrado que produce menos dolor durante la cirugía, menos tiempo en el hospital y tiempos de recuperación más rápidos que la cirugía "abierta" (en la que se realiza una incisión larga en la parte delantera de la rodilla y se abre y expone la articulación). [1]

Los atletas jóvenes o cualquier persona que opte por una cirugía de LCA deben considerar retrasar la cirugía y completar un programa de rehabilitación de 4 a 6 semanas. Aunque no hay consenso sobre en qué debe consistir la rehabilitación, algunos de los parámetros básicos incluyen restaurar el rango de movimiento, disminuir la hinchazón y garantizar que haya una fuerza adecuada en el cuádriceps. Los pacientes que recibieron un programa de rehabilitación de 4 a 6 semanas tuvieron mejores resultados en las fases agudas de la cirugía, mientras que los resultados a los 3 a 6 meses o más aún no son concluyentes [49].

La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos ha declarado que hay evidencia moderada que respalda la recomendación de que la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) debe realizarse dentro de los cinco meses posteriores a la lesión para mejorar la función de la persona y proteger la rodilla de lesiones futuras; sin embargo, se necesitan estudios adicionales para determinar el mejor momento para la cirugía y para comprender mejor el efecto del momento en los resultados clínicos. [50] Sin embargo, se ha demostrado que retrasar la reconstrucción del LCA en poblaciones pediátricas y adolescentes durante más de 3 meses aumenta significativamente el riesgo de lesiones de menisco. [51]

En Estados Unidos se realizan más de 100 000 cirugías de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) al año. Más del 95 % de las reconstrucciones del LCA se realizan en el ámbito ambulatorio . Los procedimientos más comunes que se realizan durante la reconstrucción del LCA son la meniscectomía parcial y la condroplastia . [52] La asimetría en la rodilla reparada es una posibilidad y se ha descubierto que tiene un gran efecto entre las extremidades en la fuerza máxima de reacción vertical sobre el suelo, el momento máximo de extensión de la rodilla y la tasa de carga durante los aterrizajes con ambas extremidades, así como el momento medio de extensión de la rodilla y la absorción de energía de la rodilla durante los aterrizajes con ambas extremidades y con una sola. El análisis de la simetría de las articulaciones junto con los patrones de movimiento debe ser parte de los criterios de retorno a los deportes . [53]

Escala de kinesiofobia de Tampa y una pregunta de la subescala de calidad de vida de la puntuación de resultados de osteoartritis y lesiones de rodilla. Los resultados mostraron que nueve atletas sufrieron una segunda lesión del ligamento cruzado anterior. Los atletas que experimentaron una segunda lesión del ligamento cruzado anterior obtuvieron puntuaciones más altas en el ACL-RSI y en las preguntas de evaluación de riesgos del ACL-RSI, y cumplieron los criterios de RTS antes que los atletas que no sufrieron una segunda lesión del ligamento cruzado anterior. Después de la lectura, todas las segundas lesiones del ligamento cruzado anterior ocurrieron en atletas que se sometieron a un ligamento cruzado anterior primario con autoinjertos de tendón de la corva. [54]

Rehabilitación

Los objetivos de la rehabilitación después de una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) son recuperar la fuerza y ​​el movimiento de la rodilla. Si una persona con una lesión del LCA se somete a una cirugía, el proceso de rehabilitación se centrará primero en aumentar lentamente el rango de movimiento de la articulación, luego en fortalecer los músculos circundantes para proteger el nuevo ligamento y estabilizar la rodilla. Finalmente, se inicia el entrenamiento funcional específico para las actividades requeridas para ciertos deportes. Se recomienda retrasar el regreso al deporte durante al menos un mínimo de nueve meses, ya que las tasas de re-rotura se vuelven 7 veces más probables para aquellos que regresan antes de los 9 meses. Además, el LCA tarda alrededor de 2 años en madurar; sin embargo, no es realista esperar que los atletas esperen dos años para volver a hacer deporte. Otro factor a considerar es que el 30% de las tasas de re-rotura ocurren dentro de las primeras 30 exposiciones deportivas y el 50% dentro de las primeras 72 exposiciones deportivas. Por último, un paciente reduce su probabilidad de una re-rotura con cada mes que retrasa el regreso al deporte después de la marca de los 9 meses. [55] En el ámbito pediátrico, las rerupciones del ligamento cruzado anterior (LCA) posquirúrgicas son frecuentes, y el 94,6 % de ellas requieren una cirugía de revisión. Sin una rehabilitación adecuada, pueden producirse deformidades angulares o de crecimiento, que también requieren una cirugía de revisión. [56] Los pacientes deben asegurarse de que su fisioterapeuta tenga experiencia en el tratamiento de pacientes con LCA, ya que muchos fisioterapeutas pueden predisponer a sus pacientes al fracaso. Más de la mitad de los fisioterapeutas todavía utilizan técnicas de prueba muscular manual para medir la fuerza de las piernas para volver a practicar deportes, lo que es subjetivo y no es un dato fiable. [57] Además, no hay criterios consensuados para el regreso al deporte, pero hay consideraciones que un terapeuta debe hacer antes de dar el visto bueno a su paciente. Los pacientes deben pasar por una serie de pruebas durante su rehabilitación para asegurarse de que están preparados para las exigencias de su deporte. Las pruebas deben incluir un componente psicológico, pruebas pliométricas, simetría de fuerza entre ambas extremidades inferiores y diferentes evaluaciones de movimiento funcional relacionadas con el deporte del paciente. [58]

Existen numerosas directrices sobre recomendaciones e intervenciones para la rehabilitación del ligamento cruzado anterior (LCA). Se formó un Grupo de Desarrollo de Directrices (GDG), compuesto por expertos clínicos y metodológicos imparciales, y se le encargó convertir la evidencia en recomendaciones. Cada miembro calificó las recomendaciones propuestas de forma anónima y se publicó la evidencia que produjo un alto porcentaje de acuerdo. [59]

Momento y estructura de las recomendaciones de rehabilitación:

  1. Se recomienda encarecidamente la rehabilitación preoperatoria para mejorar la fuerza del cuádriceps y el rango de movimiento de la rodilla después de la operación, y puede reducir el tiempo necesario para volver a practicar deporte. Al menos una visita preoperatoria puede ser útil para determinar si hay suficiente activación muscular voluntaria y para educar al paciente sobre la vía de rehabilitación postoperatoria. Acuerdo modal: “totalmente de acuerdo” (media: 96,1 %) [59]
  2. Se recomienda el ejercicio no supervisado para los pacientes que se recuperan de una cirugía reconstructiva del ligamento cruzado anterior (LCA). Se anima a los pacientes que tienen un acceso reducido a la fisioterapia o que tienen una gran motivación y son obedientes a la hora de realizar su rehabilitación a que hagan ejercicio de forma independiente. A los pacientes que no están bien informados sobre la mecánica corporal se les deben prescribir programas de ejercicio de forma individual y se los debe controlar para garantizar la ejecución adecuada del protocolo de rehabilitación para evitar la progresión de los eventos adversos. Acuerdo modal: “totalmente de acuerdo” (media: 84,7 %) [59]
  3. La duración del protocolo de rehabilitación depende de las necesidades de cada individuo y de la demostración de su capacidad para volver de forma segura al nivel previo a la lesión. Se pueden utilizar plazos acelerados en las condiciones adecuadas y sin eventos adversos. Acuerdo modal: “totalmente de acuerdo” (media: 97 %) [59]

Modalidades Recomendaciones:

  1. El movimiento pasivo continuo no ofrece beneficios adicionales para el dolor, el rango de movimiento o la hinchazón en comparación con los ejercicios de movimiento activo. Se recomienda no utilizar esta modalidad debido a esto, además de que requiere mucho tiempo y es costosa. Acuerdo modal: “totalmente de acuerdo” (media: 75,5 %) [59]
  2. La crioterapia es económica y fácil de usar. Además, genera un alto nivel de satisfacción del paciente y rara vez tiene efectos adversos. El uso de esta modalidad está justificado en la fase temprana del tratamiento posoperatorio. Se debe educar a los pacientes sobre cómo aplicar la crioterapia de manera segura para prevenir lesiones. La crioterapia compresiva puede ser más efectiva, si está disponible. Acuerdo modal: “totalmente de acuerdo” (media: 97%) [59]
  3. La estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) se recomienda encarecidamente en la fase más temprana después de la cirugía. Esta modalidad estimulará la activación muscular al tiempo que reduce la atrofia muscular por desuso esperada. En la fase temprana, la NMES se puede utilizar durante actividades funcionales para desarrollar aún más la fuerza. Acuerdo modal: “totalmente de acuerdo” (media: 93,4%) [59]
  4. Se recomienda una restricción del flujo sanguíneo (BFR) de baja carga, junto con una atención estandarizada, en la fase temprana de la rehabilitación. Esta modalidad puede mejorar la fuerza del cuádriceps y los isquiotibiales, especialmente en personas que experimentan un mayor dolor de rodilla y/o no pueden tolerar las cargas aplicadas a la articulación de la rodilla. Antes de que un médico decida incorporar BFR, debe conocer las contraindicaciones. Acuerdo modal: “totalmente de acuerdo” (media: 92,6 %) [59]
  5. La punción seca no se recomienda para la fase temprana de rehabilitación, ya que puede aumentar el riesgo de hemorragia. Acuerdo modal “totalmente de acuerdo” (media: 67,6%) [59]
  6. La vibración de cuerpo entero es eficaz como intervención adicional para mejorar la fuerza del cuádriceps y el equilibrio estático. Sin embargo, se han reportado complicaciones de dolor e hinchazón debido al uso de esta intervención. Se recomienda abstenerse de utilizar esta modalidad debido a las complicaciones y el alto costo. Acuerdo modal “de acuerdo” (media: 83,2%) [59]

Regreso al deporte

Intervenciones con ejercicios para ayudar a prevenir lesiones secundarias en el retorno al deporte. Las intervenciones con ejercicios consisten en entrenamiento neuromuscular, entrenamiento de fuerza, ejercicios de agilidad y pliometría. Los ejercicios que se eligen son complementarios a los factores de riesgo que podrían causar una lesión del ligamento cruzado anterior. Algunos ejercicios pliométricos y de equilibrio que ayudan al protocolo de retorno al deporte incluyen los triple hops, tuck jumps y box jumps, ejercicios de isquiotibiales nórdicos y sentadillas con abducción de cadera. El entrenamiento neuromuscular también es muy importante en el retorno al deporte. Perturbaciones progresivas en superficies inestables que ponen a prueba la postura unilateral y bilateral. [60]

Se creó un programa de rehabilitación de cinco fases para recuperarse y volver a practicar deporte después de una lesión de ligamento cruzado anterior. La primera fase consistió en aumentar el rango de movimiento y la movilidad, disminuir el dolor y la hinchazón y fortalecer los músculos cuádriceps. La segunda fase consiste en trotar en la cinta. La tercera fase comienza con ejercicios de agilidad en diferentes planos corporales y movimientos rápidos y explosivos. La cuarta fase comienza con ejercicios pliométricos, saltando con ambos pies. Finalmente, la quinta fase avanza desde los saltos bilaterales hasta los saltos unilaterales con las piernas. En las últimas etapas, el programa de rehabilitación debe adaptarse al deporte principal al que el atleta está tratando de volver. [60]

En los programas ACL-SPORTS, un atleta debe pasar una prueba predeterminada de retorno al deporte. Los requisitos son simetría de las extremidades, que la fuerza de la pierna sana sea simétrica al lado del ligamento cruzado anterior (ACLR), del 90 % en la prueba de fuerza del cuádriceps, del 90 % en cada una de las cuatro pruebas de salto con una sola pierna, del 90 % en la escala de actividades de la vida diaria de la encuesta de resultados de rodilla (KOS-ADL) y, en general, una calificación de la función de la rodilla autopercibida. Todos los atletas deben lograr una simetría de las extremidades superior al 90 % de 1RM del lado sano. [60]

Pronóstico

El pronóstico de una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es generalmente bueno y muchas personas recuperan la función de la pierna lesionada en cuestión de meses. [2] La lesión del LCA solía ser una lesión que ponía fin a la carrera de los atletas competitivos; sin embargo, en los últimos años la cirugía de reconstrucción del LCA seguida de fisioterapia ha permitido a muchos atletas volver a su nivel de rendimiento previo a la lesión. [61]

Las complicaciones a largo plazo de la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) incluyen la aparición temprana de artritis en la rodilla y/o la reaparición de un desgarro del ligamento. Los factores que aumentan el riesgo de artritis incluyen la gravedad de la lesión inicial, la lesión de otras estructuras de la rodilla y el nivel de actividad después del tratamiento. [9] No reparar los desgarros del LCA a veces puede causar daño al cartílago dentro de la rodilla porque con el LCA desgarrado, es más probable que la tibia y el fémur se froten entre sí. [1] Sin embargo, los desgarros del LCA por sí solos aumentan los marcadores inflamatorios en la rodilla, lo que puede influir en el desarrollo de la osteoartritis . [62]

Las atletas jóvenes tienen un riesgo significativo de volver a romperse un injerto de ligamento cruzado anterior (LCA) o de romperse el LCA de la otra rodilla después de su recuperación. Se ha registrado que este riesgo es de casi 1 de cada 4 atletas jóvenes. [63] Por lo tanto, se debe examinar a las atletas para detectar cualquier déficit neuromuscular (es decir, debilidad mayor en una pierna que en la otra o forma incorrecta de aterrizar) antes de volver a practicar deporte. [16]

Epidemiología

En Estados Unidos, se producen alrededor de 200.000 desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA) cada año. La tasa de desgarros del LCA es de aproximadamente 69 por cada 100.000 personas al año, con una tasa de 82 por cada 100.000 en hombres y de 59 por cada 100.000 en mujeres. [64] Al desglosar las tasas según la edad y el sexo, las mujeres de entre 14 y 18 años presentaron las tasas más altas de lesiones, con 227,6 por cada 100.000. Los hombres de entre 19 y 24 años presentaron las tasas más altas de lesiones, con 241 por cada 100.000. [64]

Deportes

Las tasas de re-ruptura entre los atletas universitarios fueron más altas en los jugadores de fútbol masculino con 15 por 10.000, seguidos por las gimnastas femeninas con 8 por 10.000 y las jugadoras de fútbol femeninas con 5,2 por 10.000. [65]

Los deportistas de secundaria tienen un mayor riesgo de sufrir desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA) en comparación con los no deportistas. Entre las chicas de secundaria en los EE. UU., el deporte con el mayor riesgo de desgarro del LCA es el fútbol, ​​seguido del baloncesto y el lacrosse. En los EE. UU., el baloncesto y el fútbol femeninos experimentan la mayor cantidad de desgarros del LCA que todos los demás deportes. [66] El deporte de mayor riesgo para los chicos de secundaria en los EE. UU. fue el baloncesto, seguido del lacrosse y el fútbol. [67] En el baloncesto, las mujeres tienen entre 5 y 8 veces más probabilidades de sufrir un desgarro del LCA que los hombres. [66]

Perros

La rotura del ligamento cruzado es un trastorno ortopédico frecuente en los perros. Un estudio de datos de seguros mostró que la mayoría de las razas con mayor riesgo de rotura del ligamento cruzado eran grandes o gigantes. [68]

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